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OBRA / OFICINA:
EMPRESA:
D Y D CONTRATISTAS GENERALES
Tipo de Incidente:
Accidente
ACTP
ASTP
Atenci n
Cuasi
M dica
Da o
Accidente
Material
: 12/06/14
AREA DE TRABAJO
: CORTE DE FIERROS
HORA:10:45
1.- NINGUNO
3
4
5
3
4
5
A HORAS 10:45 DE LA MAANA EL TRABAJADOR SR. DENNIS RIOS BARBOZA SE ENCONTRABA REALIZANDO SUS TAR
SOLDADURA) EN EL COMPLETO USO DE SUS EPPS. LO CUAL NO IMPIDIO QUE LAS EXQUIRLAS DE LA AMOLADORA
DERECHO. CAUSANDOLE IRRITACIONES Y MOLESTIAS POR LO QUE FUE TRASLADADO A LA CLINICA AMAZONICA
COBERTURA DEL SCTR.
FOTOGRAFIA
APLICA
cidente
Da o
Ambiental
erial
Falla
Operacional
AM PM
MBIENTAL
APLICA NO
APLICA
TILLO
MA DE OBRA
2. RUC:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL
Accidente Fatal
TIPO DE INCIDENTE
(Marcar con una X)
4. TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
Accidente Incapacitante
Accidente Ambiental
6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA AS
8. RUC:
12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA AS
16. AREA
17.PUESTO DE TRABAJO
18. ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO
14. DN/CE
20.TURNO D/T/N
21.TIPO DE CONTRATO
AO / HORA
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
MORTAL
MES
PARCIAL TEMPORAL
26.LUGAR EXACTO
AO
PARCIAL PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE
Adjuntar: Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo, declaracin de testigos, Procedimientos, planos, registros entre otros que ayuden a la investigacin
de ser el caso.
33.DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Cada empresa entiedad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presen
POSIBILIDAD DE REPETICION DEL INCIDENTE (Probabilidad que vuelva
a ocurrir)
Muy Alta
Alta
Media
Leve
7 Mediano
Analisis de Causas
Actos Subestndares
Condicio
Inmediatas
Factores Personales
Facto
Bsicas
Factores de la Organizacin
Control
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
FECHA DE EJECUCIN
DD/MM/AA
REALIZADO
PENDIENTE
1
2
3
4
5
Fecha:
Cargo:
Fecha:
Fecha:
HYHE-P05-FR09
Accidente Leve
Cuasiaccidente de Alto Potencial
ALTO RIESGO
OMBRE DE LA ASEGURADORA
ALTO RIESGO
OMBRE DE LA ASEGURADORA
15. EDAD
22TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL PUESTO DE TRABAJO
23.NUMERO DE HORAS
TRABAJADAS EN LA JORNADA
LABORAL ( ANTES DEL
ACCIDENTE)
investigacin
TO
Muy Baja
Alto
Condiciones Subestndares
Factores de Trabajo
NTO
EN EJECUCION
COMENTARIOS
Firma:
Firma:
Firma:
Lugar de la Reunin:
Fecha:
DD/MM/AA
Hora Inicio:
Indicaciones Obligatorias:
Los testigos deben ser interrogados en presencia del Jefe de rea o del representante de seguridad y salud.
El representante de Seguridad y Salud y el investigador cuidarn que las preguntas no sean condicionales.
Declaracin:
Diga usted cul fue la orden de trabajo?
Diga usted cuales cree que fueron las causas de este Incidente/accidente?
Diga usted cmo cree que se podra hacer para evitar la repeticin de Incidente/Accidente?
HYHE-P05-FR12
Hora Trmino:
idad y salud.
ondicionales.
del Investigador
(Ao)
:
:
:
:
Accidente
ACTP
ASTP
Atenci n
M dica
Durante el Incidente
Posteriores al Incidentes
:
:
:
:
La empresa informa que al trabajador se le entrego su Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupa
Entrega de elementos de seguridad personal: (En obra)
La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
Charla
Charlas
Diaras
Charla
Integral
Instrucci n
Capacitaci n
Capacitaci n en temas de MA
Cursos impartidos por
Aseguradora
Siendo las ___:___ horas del _____ de _________________ del ________, se puso trmino a la presente sesin
(Da)
(Mes)
(Ao)
HYHE-P05-FR10
Lima
__ de _______.
(Mes)
ASTP
Atenci n
(Ao)
M dica
Cuasi Accidente
Da o Material
Da o
Falla
Ambiental
Operacional
involucrados en el accidente:
rlas de seguridad:
HYHE-P05-FR10
P05-FR10
pia.
P05-FR10