PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON

INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS

A. DEFINICIN:
Aunque el trmino Deshidratacin se refiere solo a la prdida de agua, en la
prctica mdica el estado de Deshidratacin (o de Contraccin o Deplecin de
Volumen del Lquido Extracelular) es el cuadro clnico resultante de la prdida
por el organismo tanto de agua como de sodio.
Las caractersticas del lquido que se pierde (proporcin entre ambos y
volumen) determinan el tipo de deshidratacin, su clnica y la actitud
teraputica.
B. CLASIFICACIN:
Deshidratacin isotnica (contraccin de volumen isotnica o deplecin de
volumen isotnica): Se pierden cantidades proporcionales de agua y sodio
(130 mmol /L < Na < 150 mmol/L)
Deshidratacin hipertnica (contraccin de volumen hipertnica o deplecin
de volumen hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor cantidad de
agua que de sales (Na > 150 mmol/L)
Deshidratacin hipotnica (contraccin de volumen hipotnica o deplecin
real de sodio o deplecin de volumen hipotnica): Se pierde
proporcionalmente ms cantidad de sales que agua ( Na < 130 mmol/L)
C. ETIOLOGA:
Se produce por dos principales causas:
a) La perdida excesiva de agua y electrolitos
b) El aporte insuficiente de estos elementos
1) Reduccin de la Ingesta

--Restriccin de lquidos
--Anorexia

2) Incremento de perdidas Gastrointestinales

--Vmito
--Diarrea
--Fstulas
--Drenajes

3) Piel y Respiratorio

--Quemaduras
--Fibrosis qustica
--Exposicin al calor

4) Renales
--Diuresis Osmtica
--Uso de diurticos
--Diabetes inspida
D. VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE LA DESHIDRATACIN

ELABORACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACIN:
1. DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Estado civil.
2. DATOS DE ENFERMERIA
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD:
CURSO:
FORMA DE INICIO:
LUGAR DE LA EMERGENCIA:
MOTIVO:

3.
4.
5.
6.

II.

III.

ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
DATOS DE VIVIENDA:
VALORACION (EXAMEN FISICO)
GENERAL :
PIEL:
CABEZA:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA:
CUELLO:
TORAX:
PULMONES:
ABDOMEN:
GENITOURINARIO:
EXTREMIDADES:
EXAMEN NEUROLGICO:
DIAGNOSTICO:
Clasificarlos segn patrones y segn datos claves para cada patrn:
Dficit de volumen de lquidos: intravascular, intersticial, extracelular r/c
perdida del volumen de liquidos y falla en los mecanismos reguladores
Perfusin tisular inefectiva: CEREBRAL, CARDIOPULMONAR y
PERIFRICA r/c deterioro del transporte de oxgeno, Interrupcin del flujo
arteriovenoso.
Deterioro del intercambio gaseoso r/c patrn respiratorio inadecuado
Temor r/c hospitalizacin y/o procedimientos invasivos
Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de
oxgeno, reposo en cama o inmovilidad debilidad generalizada
PLANIFICACIN:
DIAGNOSTICO (NANDA)
(0027)Dficit de volumen de
lquidos:
intravascular,
intersticial, extracelular
r/c
perdida del volumen de liquidos
y falla en los mecanismos
reguladores

OBJETIVO (NOC 1)
(0601) Equilibrio hdrico.

INTERVENCIONES (N

(4140) Reposicin de lqu

Administrar fluidoterap
(0602) Hidratacin
productos hemticos
El
paciente
mantendr
restablecer
vo
equilibrio hidroelectroltico y
sanguneo y evitar sho
balance hdrico positivo.
(2080) Manejo de lqui
electrolitos.
Valorar estado de hidra
del paciente (turgencia
piel, mucosas, lengua)
Canalizar via perifri
mayor calibre.

Reposicin
de
l
segn indicacin medic
Vigilar el medio por e
se
pierde
el
vo
sanguneo.
Control de Gases Arter
(590) Manejo de elimin
urinaria y control d
diuresis y sus caracters
Monitoree diuresis ho
densidad urinaria.
Controle y registre b
hdrico estricto.
(6680) Monitoree de s
vitales.
Realice
registro
enfermera.
DIAGNOSTICO (NANDA)

OBJETIVO (NOC 1)

(00024)
Perfusin
tisular
inefectiva:
CEREBRAL,
CARDIOPULMONAR
y
PERIFRICA r/c
deterioro del transporte de
oxgeno, Interrupcin del flujo
arteriovenoso

(0406) Mejorar perfusin

tisular cerebral
(0405) Mejorar perfusin
tisular cardiaca.
(0408) Mejora
perfusin tisular pulmonar

INTERVENCIONES (N

(2550) Mejorar la per

cerebral.
(2620)
Monitoriz
Neurologica.
Evaluacin de la esc
coma de glasgow
paciente mejora la perfusin (3320) oxigenoterapia.
tisular
cerebral,
cardiopulmonar y periferica
( 4260) Prevencin del sh

DIAGNOSTICO (NANDA)

OBJETIVO (NOC 1)

(0030)
Deterioro
del (402) Estado respiratorio:
intercambio gaseoso r/c patrn intercambio gaseoso
respiratorio inadecuado
Mantendr
el
intercambio
gaseoso
adecuado
y
evidenciara patrn respiratorio
eficaz.

Canalizacin de va
Monitoreo cardiaco
Administracin de
indicada

INTERVENCIONES (N

(3550)
Monitoriz
Respiratoria
control
de
respiratorio.
Monitorizacin
de
saturacin de oxgeno.
Posicin adecuada: fo
semifowler.

(6680) Monitorizacin d
signos vitales.
Control y registro, fre
de signos vitales.
Observar color, tempe
y humedad de la piel.
(3320) Oxigenoterapia.
Administracin de o
suplementario.
Vigilar el flujo de oxge
Valorar la saturaci
oxgeno.
DIAGNOSTICO (NANDA)

OBJETIVO (NOC 1)

(0148) Temor r/c hospitalizacin (1404) Control del miedo

y/o procedimientos invasivos
Paciente disminuir el temor.

DIAGNOSTICO (NANDA)
(0092)
Intolerancia
a
la
actividad r/c desequilibrio entre
el aporte y demanda de oxgeno,
reposo en cama o inmovilidad
debilidad generalizada

OBJETIVO (NOC 1)

INTERVENCIONES (N

(5230)
Aumentar
afrontamiento
Se le brindara inform
sobre rutinas del servic
Apoyo emocional
Explicar en forma c
sencilla procedimient
seguir y estado actual.

INTERVENCIONES (N

(0005)
Tolerancia
a
la (4310) terapia de activida
actividad.
Facilitar la elecci
Paciente tolerara la actividad
actividad de acuerdo
fsica
manteniendo
posibilidades
f
oxigenacin adecuada
psicolgicas y sociales
Observar si hay sign
intolerancia al leva
como nauseas, m
palidez, cambios e
signos vitales.
Educar al paciente so
beneficio de la ac
fsica.
Ayudar al paciente
actividades fsicas
bao en ducha.
Realizar ejercicios a
pasivos segn lo tolere
(1800) Ayuda al autocuid

Brindar ayuda hasta

paciente sea capa
asumir su autocuidado
totalidad.
Animar al paciente a r
actividades normale
acuerdo a su nive
capacidad.
Establecer una rutin
actividad de autocuidad

IV.
V.

EJECUCIN: Se realiza las acciones de acuerdo a lo planeado.

EVALUACIN: las actividades se desarrollaron sin ningn inconveniente.