Cardiologie

A suivre

Syndromes coronaires aigus :

le clopidogrel approuv par la FDA

Gastro-entrologie

RGO, ulcre : encore mieux soulager,

cicatriser, et prvenir les rcidives
somprazole (INexium,
Laboratoires AstraZeneca)
est le premier inhibiteur
de la pompe protons (IPP)
isomre unique, ce qui lui confre
des proprits pharmacocintiques
spcifiques. De nouvelles modalits
de traitement des pathologies lies
lacidit gastrique peuvent ainsi tre
envisages.
Le reflux gastro-sophagien (RGO) de ladulte est aujourdhui
une question de sant publique : 30
45 % de la population occidentale
ont un pisode de pyrosis au moins
une fois par mois, 5 10 % une fois
par jour. Lsomprazole facilite la prise
en charge au long cours des formes
sans sophagite, avec le concept
du traitement la demande en
fonction des symptmes .
Aprs un traitement initial de quatre
semaines par IPP en continu, le malade adapte ses prises mdicamenteuses selon ses symptmes. Avec
six mois de recul, la prise moyenne
dsomprazole est infrieure ou gale
un comprim tous les trois jours
pour plus dun malade sur deux, avec
un bon contrle des rcidives symptomatiques. 85 % des patients sont
satisfaits de cette thrapeutique (alors
que 52 % des patients sous placebo
refusent de poursuivre). Lsompra-

zole 40 mg nest pas suprieur

lsomprazole 20 mg dans cette stratgie.
Ce traitement la demande favorise une relation mdecin-malade plus
quilibre, base sur la responsabilisation du patient et la fonction ducatrice du mdecin, au mme titre
que dans lasthme.
Dans le traitement de lulcre
gastroduodnal Hp+, lsomprazole, associ une antibiothrapie approprie, permet la cicatrisation de prs
de 90 % des ulcres en une seule
semaine de traitement, modalit
que lon retrouve dans son AMM. En
effet, une tude sur 446 patients traits par trithrapie (somprazole et
deux antibiotiques) pendant une semaine, puis soit par un IPP, soit par un
placebo pendant trois semaines, ne
retrouve pas de diffrence significative
entre les deux groupes, aussi bien sur
la cicatrisation que sur lradication de
H. pylori (voir histogramme ci-dessous).

Dr P. B.
Source : confrence de presse
dAstraZeneca, avec le Pr M.A. Bigard
(Nancy) lors des Journes Francophones de Gastro-Entrologie,
Nantes.

(E+A+C) 7 jours

% de patients

(O+A+C) 7 jours + O 21 jours

100

80
60

91 %

E : somprazole 20 mg x 2
A : amoxicilline 1 g x 2
C : clarithromycine 500 mg x 2
O : omprazole 20 mg x 2

92 %

86 %

eu avant le congrs de
lACC,
Bristol-Myers
Squibb et Sanofi-Synthlabo ont annonc que le clopidogrel (Plavix) avait reu lapprobation
de la FDA pour une nouvelle indication : les syndromes coronaires
aigus (angor instable et infarctus
sans onde Q). Cette indication
succde lanalyse des rsultats
de ltude CURE (N Eng J Med,
aot 2001). Celle-ci avait dmontr que lajout de clopidogrel laspirine lors dun syndrome coronaire
aigu rduisait de 20 % le risque
dinfarctus, dAVC ou de dcs
cardiovasculaire.
Lors du congrs de lACC,
un symposium organis par BMS
et Sanofi-Synthlabo et modr
par le Pr Michel Bertrand (Lille) a
permis lannonce du lancement de
ltude CHARISMA : Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk

Hpatologie

Un nouvel interfron contre lhpatite C

e traitement de lhpatite C peut aujourdhui faire appel un nouvel
interfron alpha, Infergen (Chiesi), fabriqu par gnie gntique.
Cet interfron est dit consensus , car sa mise au point a tenu
compte de la structure des diffrents interfrons humains naturels de type 1.
Infergen est indiqu dans le traitement de lhpatite C chronique histologiquement prouve, chez des patients gs dau moins 18 ans, avec marqueurs sriques du VHC, et en particulier en cas de transaminases leves
sans maladie hpatique dcompense. Comme les autres produits de sa
classe, il est soumis prescription initiale hospitalire.
Lactivit antivirale intrinsque dInfergen est apparue suprieure, in vitro, celle
des autres interfrons. Sa tolrance est similaire.
Dr F. T.
Source : communiqu du Laboratoire Chiesi.

Allergologie

88 %

n = 446
* : NS

40

Lancement de deux tudes

sur la rhinite allergique
bastine (Kestin, Laboratoire Pharmafarm) est un antihistaminique indiqu dans
le traitement symptomatique des affections allergiques (rhinite allergique,
urticaire). Son originalit : la possibilit
donne par lAMM de recourir la posologie de 2 comprims par jour. A
loccasion de son lancement en
France, deux tudes valuant limpact de la rhinite allergique sur
la qualit de vie sont actuellement
organises.
KESTIN 2002 est une tude
de phase IV qui sera ralise par 60
ORL et pneumo-allergologues et inclura 1 200 patients atteints de rhinite allergique. Elle doit comparer de
faon randomise lefficacit sur la
qualit de vie (activits quotidiennes,
capacit de travail, sommeil) de la
prescription de Kestin selon

20
0

Cicatrisation 4 semaines

Eradication de Hp

Traitement de lulcre gastro-duodnal : comparaison somprazole/omprazole.

Cardiologie

Nouveau dosage pour Amlor : 10 mg

amlodipine, inhibiteur calcique indiqu la fois dans le traitement
de lHTA et la prvention des crises dangor, tait disponible sous forme
de glules doses 5 mg. Elle est dsormais disponible sous forme
dose 10 mg : un progrs pour les coronariens et hypertendus haut risque
chez lesquels un traitement plus forte posologie tait ncessaire pour contrler strictement la pression artrielle.
Cependant, quel que soit le patient, le traitement doit commencer 5 mg
par jour. Efficacit et tolrance seront values au bout de quatre huit semaines. Si besoin, il sera alors possible de passer dAmlor 5 mg Amlor 10 mg
(dose maximale quotidienne).
Dr F. T.

Source : confrence de presse du Laboratoire Pfizer.

N 79 2002 A.I.M.

and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance. Il sagit de

comparer le clopidogrel un placebo, on top (en plus) du traitement standard, pour la prvention de la morbimortalit
cardiovasculaire (dcs cardiovasculaires, infarctus du
myocarde, AVC), chez 15 000
patients haut risque cardiovasculaire. La dfinition du
haut risque recouvrira aussi bien
les patients ayant une affection cardiovasculaire, une affection crbrovasculaire, ou une affection vasculaire priphrique, que les
patients ayant simplement deux
facteurs de risque majeur, ou trois
facteurs de risque mineurs. Ces
patients seront suivis trois ans.
Dr F. S.

les recommandations du
consensus international ARIA
et lefficacit dune prise en
charge pragmatique selon les
habitudes du spcialiste investigateur. Les traitements seront
prescrits pour 15 jours.
KALITE est une enqute pidmiologique qui inclura 3 000 patients recruts par des gnralistes.
Elle doit explorer les liens entre rhinite allergique, asthme et tabac, laltration de la qualit de vie selon les
symptmes, les ventuelles disparits rgionales et les possibles diffrences entre la prise en charge par
un spcialiste et par un gnraliste.

Dr F. T.
Source : confrence de presse
organise par Pharmafarm.

Nutrition

A suivre

Perdre du poids avec Succs Poids

Asthme

Miflazone : un corticode en glule

inhaler pour accompagner Foradil
e traitement de fond de
lasthme comporte ds le
stade 2 (persistant lger) un
corticode inhal puis, partir du
stade 3 (modr), un bta 2 mimtique de longue dure daction (1). Do la rcente mise sur le
march de deux associations fixes :
Seretide (fluticasone et salmtrol),
de GSK, et Symbicort (budsonide
et formotrol), dAstraZeneca, avec
dindniables arguments de simplicit et dobservance. Mais, comme
dans dautres pathologies, lHTA en
particulier,il y aura toujours des partisans des associations fixes et ceux
des associations libres .Et des mdecins qui utiliseront les unes ou les
autres, en fonction du patient.
Cest dans cette optique que Novartis vient de sortir Miflasone, la
premire bclomtasone en glule inhaler, pour complter
le bta 2-mimtique Foradil
(formotrol), galement en glules inhaler : les deux produits
peuvent tre utiliss avec un mme
systme dinhalation.

Trois types darguments sont

prsents en faveur de cette association libre .
D'abord, le principe de la
flexibilit des doses en fonction
du patient. Lasthme peut tre variable non seulement dune anne
lautre, explique le Pr Molimard
(Bordeaux), mais aussi dune saison lautre, et il convient dadapter la pression thrapeutique en
fonction de la symptomatologie.
Cest le bta 2 mimtique daction
rapide la demande qui sert de
thermomtre et permet de savoir comment marche le traitement de fond.Et cest la pression
thrapeutique minimale capable
de contrler les symptmes qui
permet destimer le stade de
lasthme.Si le patient va bien pen-

dant une priode de trois mois, on

envisage de diminuer le traitement, sil va mal on envisage linverse. Cest dans cette perspective
que Miflasone est disponible en 3
dosages (400, 200 et 100 g).
Ensuite, le choix des principes actifs et en particulier du
bta 2 mimtique :le formotrol apparat comme le seul de cette classe
qui soit actif en moins de trois minutes et pendant 12 heures. La glule est dose 12 g.
Enfin, le systme dinhalation, simple utiliser : on place la
glule dans linhalateur ; on referme : la glule est perce ; on aspire : une faible pression daspiration suffit pour faire tourner la
glule et crer un flux permettant
une bonne pntration bronchique
du principe actif. Mais le grand
avantage tient sans doute lemploi
de la glule transparente de Foradil ou semi-transparente de Miflazone : au moment de la retirer, on
voit tout de suite si toute la dose a
bien t inhale (ce qui est particulirement rassurant pour les parents dun jeune patient) et, dans le
cas contraire, il suffit dinspirer
nouveau.A noter que chaque produit est fourni avec son inhalateur.
Alors, association fixe ou association libre ?
Impossible dattendre juin 2003
et les rsultats de ltude Alliance
pour traiter ! Cette tude comparera, chez 2 250 asthmatiques, une
association fixe lassociation Foradil + Miflazone en termes defficacit, de tolrance et dobservance.
J.-P. H.
(1) Ds le stade 2 sil existe une symptomatologie nocturne.

Sources : confrence de presse

organise par Novartis.

Stade de lasthme
1
Intermittent

2
Persistant lger

3
Persistant modr

4
Persistant svre

Bta 2-mimtiques inhals daction rapide la demande

1/semaine
3 4/jours
3 4/jours
selon besoins
200 500 g/jour

Corticodes inhals*
500 g/jour
800 2 000 g/jour
Bta 2-mimtiques
de longue dure daction

* Doses diviser par 2 pour la fluticasone (RCP)

N 79 2002 A.I.M.

Corticodes per os
en cas de pousse
plus svre

n savait dj Roche Pharma particulirement impliqu dans le traitement de lobsit depuis la commercialisation,dans plus de cent
pays, de lorlistat (Xenical). Ce mdicament agit localement au
niveau de lintestin, en empchant labsorption de 30 % des graisses alimentaires ingres.Aujourdhui, Roche franchit une nouvelle tape dans
la prise en charge de lobsit et du surpoids avec la cration dun programme daccompagnement personnalis,complmentaire de la prescription de Xenical. Les principaux objectifs de ce Programme Succs
Poids sont de favoriser le bon usage de Xenical et doptimiser la perte
de poids chez les patients obses (IMC 30 kg/m2) ou en surpoids (IMC
28 kg/m2) avec facteurs de risque, en aidant les mdecins stimuler la
motivation de leurs patients pour modifier progressivement leurs habitudes, tant sur le plan de lalimentation que de lactivit physique.
En pratique, ce programme sadresse aux patients traits par Xenical
ou susceptibles de ltre. Le patient inscrit est suivi par un ditticien durant tout son traitement, sans limite de temps, personnellement et rgulirement. Le rle du ditticien est de confirmer et renforcer les objectifs de perte de poids dfinis par le mdecin et le patient, de conseiller
concrtement celui-ci pour quil adapte son alimentation selon les recommandations de son mdecin, enfin de le motiver et de laider rsoudre les problmes rencontrs au quotidien.Ainsi, le mdecin reste
matre de la prise en charge de son patient, mais il est assur dun suivi
rgulier entre les consultations, qui devrait favoriser la modification
durable des habitudes alimentaires.
Conu et ralis par des experts, le programme Succs Poids Xenical
est conforme aux objectifs prioritaires du PNNS (Programme National
Nutrition Sant) et a reu le soutien officiel de lObservatoire des Habitudes Alimentaires et du Poids, organisateur de ltude Fleurbaix Laventie Ville Sant. Face au problme de sant publique que constitue laugmentation rgulire et importante du nombre dobses en France
(actuellement 9,6 % de la population), le PNNS, dcid en 2000 et mis en
uvre en 2001, a pour ambition denrayer lpidmie actuelle dobsit
en agissant sur lun de ses dterminants majeurs, la nutrition. La dure
prvue est de 5 ans. Lobjectif est de rduire de 20 % la prvalence du
surpoids et de lobsit chez ladulte et dau moins la stabiliser chez
lenfant son niveau actuel. Pour y parvenir, tous les acteurs de la sant
sont mobiliss. Un guide alimentaire national va tre largement diffus au grand public et aux professionnels de sant et laccs aux consultations de nutrition et dittique doit tre facilit.
Dr P. L.

Confrence de presse organise par Roche Pharma avec la participation des Dr C. Serfaty-Lacrosnire (Paris), J-M. Borys (Lille) et J-L. Mirguet (Metz).

Neurologie

Parkinson : une IMAO-B supradisponible

es IMAO-B sont des inhibiteurs de la destruction de la
dopamine par la mono-amine
oxydase de type B. Ils sont apparus
dans le traitement symptomatique de
la maladie de Parkinson il y a une dizaine dannes, avec la slgiline.
Celle-ci a dabord t utilise en adjonction la L-Dopa,afin de diminuer
les doses unitaires de L-dopa ou dviter la pulsatilit dopaminergique. Puis,
elle a t indique en monothrapie
chez le parkinsonien naf .
Mais la slgiline, dont les proprits multiples observes en exprimentation animale expliquent
que ce produit ait t essay dans
dautres indications,possde une biodisponibilit mdiocre et peut gnrer des mtabolites nocifs (l- et damphtamine).
Le lyophilisat oral de chlorhydrate de slgiline (Otrasel

1,25 mg) est une IMAO B supradisponible . Cette nouvelle forme

galnique de la slgiline est administre par voie sublinguale sans
quune boisson soit ncessaire. Mais
surtout, par rapport la slgiline
standard (10 mg), 90 % des mtabolites napparaissent pas la
dose de 1,25 mg (posologie requise
pour avoir des taux plasmatiques de
slgiline correspondant ceux recherchs en clinique). Enfin, les
concentrations plasmatiques sont
beaucoup plus stables, compte
tenu de labsence de premier passage
hpatique, optimisant lefficacit.
Dr F.T.
Source : Confrence de presse organise par Cephalon, avec le Pr
Herv Allain (pharmacologue,
Rennes) et le Dr Marc Zigler (neurologue, Paris).

Dermatologie

A suivre

Un anti-lymphocytes T contre le psoriasis

alefacept (Lab. Biogen) est
un nouveau traitement du
psoriasis qui rduit le
nombre de lymphocytes T
CD45RO+, les lymphocytes T
mmoire, qui jouent un rle important dans la physiopathologie de cette
maladie. Cependant, lalefacept ne
perturbe pas la rponse immunitaire
normale.
Un traitement par alefacept
(une I.V. par semaine pendant 12 semaines) induit une rduction moyenne
du score de psoriasis de 53 %, contre
21 % sous placebo (C.N. Ellis, NEJM,
345, 2001).
Aprs un tel traitement, les
patients bnficiant dune rduction
significative de leurs symptmes (au
moins 75 % sur lchelle PASI Psoriasis Area and Severity Index) ont vu
leur rmission maintenue (pas
plus de 50 % du score PASI initial)
pendant une dure mdiane de
sept mois (n = 57) (M. Lebwohl,
EADV 2001).

Dermatologie

Pensez aux onychomycoses

es onychomycoses touchent 2 6 millions
de personnes en
France. Leur frquence augmente avec lge : elles sont rares
chez lenfant, mais prs de la
moiti des personnes de plus
de 70 ans en souffrent.
Les orteils sont 7 10 fois
plus atteints que les doigts. La pratique sportive, les traumatismes rpts (chaussures inadaptes),
lhumidit, les pathologies associes
(diabte, obsit, dermatophytose
cutane, immunodpression) en
favorisent la survenue. Il existerait
aussi une prdisposition gntique.
Longle malade spaissit, devient jauntre ou blanchtre, ponctu de taches et douloureux. De
nombreux diagnostics diffrentiels
tant possibles (psoriasis, eczma,
infection bactrienne, acrokratose
paranoplasique), un examen
mycologique est ncessaire
avant tout traitement. Un dermatophyte est en cause dans 80
85 % des cas.
Le traitement est indispensable pour viter la perte de longle
et prvenir les contaminations.
Si latteinte concerne moins
des deux tiers de la tablette, un
antifongique local peut suffire
Si lamlioration est insuffisante au
bout de 3 mois pour les mains, 6
pour les pieds, on associera un
traitement oral.
Une atteinte matricielle
relve demble dun traitement la fois mcanique
(meulage, avulsion chirurgicale partielle), oral et local.
Lamorolfine (Locryl) est un
fongicide transungual qui diminue

la frquence des checs thrapeutiques et des rcidives. Elle ne

ncessite quune deux applications par semaine, ce qui en facilite lemploi et favorise lobservance.
LObservatoire National
de lOnychomycose a t cr
en 2002 linitiative des Drs Robert Baran, Edith Duhard et Martine Feuilhade de Chauvin, avec le
soutien des laboratoires Galderma.
Sa mission : sensibiliser les mdecins et le public cette pathologie, et tudier son pidmiologie.
Il vient de lancer une grande
enqute qui doit porter sur
35 000 patients recruts en mai
par 3 500 dermatologues libraux,
et 300 000 autres, recruts en
septembre par 30 000 gnralistes. Les informations recueillies
constitueront la plus grande base
de donnes au monde sur ce sujet.
Dans le mme temps, des
brochures dinformation sont
mises la disposition du public
dans les salles dattente de tous
les dermatologues et de 30 000
gnralistes. Elles incitent les patients parler de ces problmes
leur mdecin, et engagent les
praticiens examiner systmatiquement les ongles des
mains et des pieds de leurs patients. Cela permettra non seulement de les traiter mais aussi.
Patrick Cormot
Source : confrence de presse
organise par Galderma.

Allergologie

Choc de lanesthsie : 70 % de femmes

e risque allergique li lanesthsie gnrale na pas disparu. On estime quun choc anaphylactique survient dans
une anesthsie gnrale sur 6 000 12 000. Dans 70 % des
cas, il sagit dune femme.
Les produits en cause sont le plus souvent les curares (62 %), de faon malheureusement imprvisible. Plus rarement, il peut sagir dun antibiotique, de protines du latex ou encore dun solut de remplissage vasculaire.
Des tests cutans raliss 4 6 semaines aprs lincident permettent didentifier le responsable.
Mais il faut savoir que ces accidents peuvent tre trs graves. Ils sont en
effet grevs de 5 7 % de mortalit et peuvent entraner des squelles
neurologiques importantes.
Patrick Cormot

Source : confrence de presse des Journes parisiennes dAllergologie 2002,

avec les Pr B. David (Institut Pasteur, Paris) et A. Grimfeld (Hpital Trousseau,
Paris).
N 79 2002 A.I.M.

Les amliorations du PASI sont

corrles avec une rduction des cellules CD45RO+.
Le traitement par alefacept na
pas deffet suppresseur sur la
production danticorps (A. Gottlieb, EADV 2001).
Lors de ces tudes, le taux dinfections ayant abouti une hospitalisation (phlegmon, abcs, pneumonie, gastro-entrite) a t de moins
de 1 %. Aucune hospitalisation
due un effet rebond (violente
pousse de psoriasis larrt du traitement) na t observe, au
contraire de ce qui est frquent avec
les traitements actuels (E. Christophers, EADV 2001).
Rappelons que le psoriasis touche
environ 2 % de la population en Europe.
Dr F. T.
Sources : interventions lors du 10e
congrs de lEuropean Academy of
Dermatology and Venereology (EADV)
et communiqu de Biogen.

Vido

Pour hypertendus
stresss
es Laboratoires Beaufour poursuivent leur srie de vidos
destines aux patients hypertendus. Aprs Faites bouger vos
hypertendus
,
voici
Dtendez vos hypertendus , qui
propose des exercices simples permettant aux patients de mieux grer leur stress.
La vido et la brochure qui laccompagne ont t ralises en collaboration avec
le Dr Jean-Jacques Mourad (Hpital Saint-Michel, Paris). Elles seront proposes
aux praticiens par courrier et par les dlgus mdicaux Beaufour-Ipsen, ainsi que
sur le site www.bipmed.com.
F. T.

Internet

Sites varis
es sites internet sur la sant
se multiplient, couvrant les
sujets les plus varis.
Cancrologie
<www.zoomcancer.com>,
cr par le Laboratoire Aventis, se prsente comme le premier portail en
cancrologie consacr aux mdecins
et aux patients. Plusieurs objectifs :
expliquer le cancer aux patients et faciliter les recherches des mdecins,
fournir des informations pratiques pour
la vie quotidienne, les droits des malades, les actions sociales, favoriser
les changes mdecin-patient
Mnopause
<www.menoweb.com> est un
site labor par Solvay Pharma et destin aux femmes, mais aussi aux professionnels de la sant. Une nouvelle
rubrique, consacre la nutrition
(conseils dittiques personnaliss,
etc.) vient dy tre cre. Quant aux
mdecins, ils pourront bientt y trou-

ver des forums thmatiques.

Herps
<www.herpes.asso.fr>, cr
par lAssociation Herps, nest pas
uniquement destin aux patients. Les
mdecins peuvent aussi y trouver de
nombreuses informations : nouvelles
des congrs, base documentaire
(avec possibilit de tlchargement),
enqutes et tudes
Trisomie et handicaps
mentaux
La Fondation Jrme Lejeune a
cr un site consacr aux trisomiques
21 et autres handicaps mentaux lgers : Plante 21, <www.
planete21.net> . Ces personnes sintressent souvent lordinateur et lutilisent de faon relativement aise. Ce
site leur est destin ainsi bien sr qu
leurs familles et leurs mdecins.
F. T.

Hypertension artrielle

Cardiologie

Vos hypertendus traits sont-ils contrls ?

enqute France HTA 2000, organise par Lipha Sant, a permis de
tracer le portrait des hypertendus traits en France et de mieux connatre
la ralit de leur contrle tensionnel.
Cette tude a port sur 9 425 patients enrls par 2 010 mdecins gnralistes en octobre 2000. Le patient type est g de plus de 58 ans. Une
fois sur trois, il souffre dune pathologie associe son HTA (diabte, coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance rnale), surtout sil sagit dun
homme g. Son traitement est une monothrapie dans plus de 50 % des
cas : IEC ou inhibiteur calcique plus souvent chez lhomme, diurtique plus souvent chez la femme.
La PA sous traitement est de 142/81, la PA pulse tant donc de
61. Mais les chiffres de PA systolique et pulse augmentent avec lge.
Le gnraliste estime la PA contrle dans 84 % des cas. Mais selon les
normes 1999 de lOMS (PAS/PAD < 140/90), seuls un tiers des patients sont bien contrls ! Ce chiffre ne dpend pas du sexe ou des
classes thrapeutiques, mais il diminue avec lge, chez le diabtique ou linsuffisant rnal. En revanche, le contrle tensionnel est meilleur chez le coronarien. Les patients non contrls selon lOMS ont une PA de 148/83, peu inquitante, mais une PA pulse de 65, facteur de risque de mortalit
coronarienne aujourdhui reconnu.
Mieux vaut sans doute utiliser les normes 2000 de lANAES, fonction de
lge et de la pathologie : PA < 150/90 chez les sujets de plus de 65 ans sans
affection cardiovasculaire associe, < 140/80 chez les diabtiques, < 130/85
chez les insuffisants rnaux On constate alors quun patient de plus de
65 ans sans affection cardiovasculaire associe est contrl dans
70 % des cas, mais que ce chiffre tombe 10 % chez les diabtiques
et les insuffisants rnaux !
Globalement, les hypertendus traits sont donc assez bien contrls, mais
des efforts importants restent faire dans certains groupes, diabtiques et insuffisants rnaux notamment.
Dr F. T.

Fonction cardiaque

Le doppler tissulaire amliore le diagnostic

de linsuffisance cardiaque diastolique
insuffisance cardiaque diastolique a t lACC le sujet dune
session trs suivie, qui a permis de rsumer ltat actuel des connaissances si elle na apport aucun fait nouveau.
Levy a soulign les difficults dune tude pidmiologique et les rsultats
variables publis dans des travaux antrieurs. La prvalence de ce type physiopathologique dinsuffisance cardiaque varie dune srie lautre de 32
58 %, en fonction bien entendu de lge des populations tudies. Dans de
courtes sries en griatrie, le pourcentage est trs lev. Encore faut-il dfinir les limites de la prservation de la fonction systolique ! Selon les tudes,
elle est fixe 50 % ou 45 %, en ne se cachant pas que systole et diastole
sont interdpendantes et qu 45 %, on ne peut pas parler de fonction systolique normale.
La clef du diagnostic est ltude soigneuse du remplissage lchodoppler. On a soulign lintrt de lanalyse du flux veineux pulmonaire et
de la vitesse de propagation du flux de remplissage en mode TM couleur.
Les progrs apports par le doppler tissulaire sont importants ;
ils permettent lanalyse de la vitesse de dplacement de lanneau mitral, la dtection de gradients de vlocit entre la base et lapex Le doppler tissulaire
apporte ainsi des critres plus sensibles et fiables que ltude du flux transmitral et peut permettre de diffrencier un profil de remplissage normal et un
profil pseudo-normal.
Le traitement demeure empirique. Les IEC et les btabloquants au
long cours paraissent utiles, mais on attend les rsultats des essais en cours :
PEP-CHF avec le perindopril et CHARM avec le candsartan.
Pr J.-P. B.

Confrence de presse organise par Lipha Sant, avec la participation du Pr

Stphane Laurent, prsident de la Socit Franaise dHypertension Artrielle, et
des Dr Richard Douge et Charles-Henry Mercier.

Prvention secondaire

Risque cardiovasculaire du diabtique : deux exercices pratiques

omment prvenir le risque
cardiovasculaire dans la population particulire des patients diabtiques ? Pour rpondre,
le Pr Ph. Moulin expose deux cas
cliniques.

1 Un homme de 60 ans,
diabtique et fumeur (un paquet/jour depuis longtemps), se prsente votre cabinet.
Caractristiques cliniques : Poids :
90 kg, tour de taille : 105 cm, PA :
150/90. Pas dantcdents cardiovasculaires personnels, un frre lui
aussi atteint de DNID.
Biologie : Glycmie : 1,35 g/l,
LDL-C : 1,90 g/l, HDL-C : 0,30 g/l,
triglycrides : 2,5 g/l.
Parmi ces caractristiques,
quelles sont celles qui signent lexistence dun syndrome dinsulinorsistance ?
Rponse : le tour de taille et le
taux lev de triglycrides associ
un faible taux dHDL-C.
Le syndrome dinsulinorsistance
sassocie une obsit dans 70 %
des cas et une hypertriglycridmie dans 50 % des cas. Lhypertriglycridmie est un cofacteur de
risque cardiovasculaire (fait dmon-

N 79 2002 A.I.M.

tr par ltude PROCAM), et le risque

est plus lev lorsque cette hypertriglycridmie sassocie un taux
lev de cholestrol. Il faudrait doser la CRP, qui fait partie intgrante
du tableau et merge actuellement
comme facteur de risque associ
Le mme patient revient 3
mois plus tard. Il suit difficilement vos
conseils hygino-dittiques et persiste fumer.
Glycmie : 1,30 g/l, HDL-C :
0,35 g/l, LDL-C : 1,80 g/l.
Quel est son risque cardiovasculaire absolu 10 ans ?
Entre 30 et 40 %.
Quelle est la conduite tenir
pour diminuer ce risque ?
Prescrire une association antihypertenseur, statine et metformine.
Sur ce terrain, les conseils dittiques tant inefficaces, il faut traiter lHTA constate.
Les statines diminuent la morbimortalit cardiaque du diabtique,
que le diabte soit quilibr ou non
(fait dmontr dans ltude HPS, qui
a inclus 6 000 diabtiques).
Mais elles ninfluencent ni le risque
dAVC, ni le risque de dvelopper un
ulcre de jambe ou de subir une

amputation. Do limportance
damliorer la glycmie pour viter
les complications microvasculaires.
Par ailleurs, la prescription daspirine en prvention primaire se discute
(aucun argument dcisif). En revanche, elle a dmontr son intrt
en prvention secondaire.

2 Le frre de ce patient vient

son tour vous consulter. Diabtique, mais aussi angineux
stable, trait par ramipril, atnolol,
aspirine et metformine, il ne fume
pas.
Glycmie : 1,30 g/l, LDL-C :
1,10 g/l, HDL-C : 0,30 g/l, triglycrides 2,8 g/l.
Quelle prescription lui proposer : fibrate, statine, fibrate et statine, vitamine E, acides gras omga3?
Une statine ou un fibrate.
En prvention secondaire, lintrt des statines est dmontr mais
aussi, sur un tel terrain, celui des fibrates (tude VA-HIT avec le gemfibrozil, montrant une diminution du
risque cardiovasculaire).
Lassociation fibrate + statine
nest pas lgitime.
Linefficacit de la vitamine E a

t dmontre dans cinq tudes

(30 000 patients).
Les AG omga-3 napportent
sur ce terrain quun lger bnfice.
Trois mois plus tard, sous traitement, le taux de triglycrides a diminu. Doit-on proposer une
preuve deffort ce patient ?
A priori oui.
La frquence de lischmie
myocardique silencieuse (IMS)
serait suprieure 30 % chez le diabtique. Selon les premiers rsultats
de ltude DYNAMIT, en cours (nationale multicentrique sur lintrt du
dpistage systmatique de lIMS chez
les diabtiques haut risque cardiovasculaire), le dpistage systmatique
apporterait un bnfice de 20 % par
rapport labsence de dpistage.
Dr C. J.
Daprs une communication du
Pr Philippe Moulin (Lyon) lors du symposium Quen est-il des statines ?
organis par le Laboratoire Novartis
au Salon de Cardiologie Pratique
(Paris).