INFORME MEDICO - PSICOLOGICO

I.- DATOS GENERALES

PACIENTE
EDAD
HISTORIA CLINICA
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCION
OCUPACION
FECHA

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21 AOS
N 98612 - HDAC
14/08/1994
TRUJILLO
CONVIVIENTE
SECUNDARIA COMPLETA
SU CASA
12-01-2015

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de sexo femenino, purpera de 15 das, acude en compaa de su pareja referida
por el Puesto de Salud del distrito de San Juan de Milpo Cerro de Pasco. Acompaada
por la Lic. En Enfermera y Obstetra de dicho establecimiento, por intento de suicidio y
peligro de la integridad de su menor hijo de 15 das de nacido.
III.- EVALUACIONES REALIZADAS
Observacin clnica.
Entrevista psicolgica y familiar
Evaluacin mdica.
IV.- RESULTADOS DE LA EVALUACION PSICOLOGICA
De acuerdo a la evaluacin psicolgica realizada se aprecia estado de nimo
decado, cansancio, prdida del inters y disfrute de las actividades diarias (como
levantarse, dar de lactar a su hijo), preocupaciones constantes, sensacin de
descontrol, presentando ideacin suicida. De acuerdo a la evaluacin de
personalidad se puede evidenciar conductas manipuladoras, de comunicacin
cerrada y evasiva, dependencia emocional lo que la lleva a intentos desesperados
para impedir ser abandonada, de persistente inestabilidad y sentimiento de vaco.
De autoimagen inadecuada con sentimientos de inferioridad, necesidad de que
otros asuman la responsabilidad de asuntos importantes en su vida. De procesos
neurodinmicos lentos. En cuanto a la dinmica familiar se evidencia
disfuncionalidad en los roles, comunicacin poco asertiva y actitudes hostiles por
parte del esposo.
V.- EVALUACION MDICA
Paciente mujer joven de 21 aos de edad purpera mediata por cesrea quien
acude al servicio de Salud mental del Hospital Daniel Alcides Carrin Pasco
acompaado por personal de salud y familiares quienes refieren que paciente
presenta conducta de indiferencia y rechazo a menor hijo desde el parto y
manipulacin psicolgica a la pareja con la premisa de quitarse la vida y matar a
su bebe, no da cuidados adecuados a menor ni lactancia materna. Intentando fugar
del servicio con intento de agredir al personal.

Al examen fsico se encuentra:

Ectoscopia: paciente joven con fascie plida y desorientada, AREG, AREN,
AREH.
Antecedentes Patologicos/Psiquiatricos:
No refiere antecedentes de hospitalizacin, cirugas o enfermedades de
importancia, poca informacin familiar.
Examen Fsico:
Piel y Faneras: piel , mucosas y escleras plidas, llenado capilar mayor a 2.
Ap. Respiratorio: MV pasa bien ambos hemitorax, no estertores.
Ap. CV: RCR buen tono no soplos , no tercer ruido.
Abd: B/D RHA(+) poco doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio, con
TCSC en regular cantidad. Cicatriz post cesrea infraumbilical.
Neurolgico: Paciente con respuestas evasivas, muestra cierto grado de
agresividad al personal de salud, no se evidencia signos de focalizacin, no signos
menngeos.
Examen Mental:
Apariencia General: paciente con respuestas evasivas, se limita a responder
al interrogatorio.
Conciencia: paciente lucida, no mantiene atencin y no responde de forma
coherente.
Lenguaje: velocidad disminuida, habla pero no responde a las preguntas.
Animo: refiere tristeza.
Afecto: Paciente muestra rechazo e indiferencia.
Pensamiento: presenta ideacin suicida pasiva.
Percepcin: no presenta alucinaciones.
Conciencia de la enfermedad: no tiene nociones de su enfermedad.
V.- CONCLUSION DIAGNOSTICA
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
TRASTORNO DE PERSONALIDAD
RASGOS DE PERSONALIDAD BORDELINE Y DEPENDIENTE
VIOLENCIA PSICOLOGICA
SOPORTE FAMILIAR INADECUADO.
VI.- TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACION
HALOPERIDOL 5MG/ML 1amp IM C/ 8 horas x 2 das
DIAZEPAM 10MG/ML 2amp IM STAT
FLUOXETINA 20MG tab maana x 3 das
VALPROATO DE SODIO 500MG tab noche x 1 da
CLONAZEPAM 0.5 MG tab maana y noche x 1 da
VII.- SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES
Evaluacin de organicidad
Recibir atencin psicoteraputica y farmacolgica especializada
Atentamente.