CARCINOMA DE MAMA

Prof. Dr. Luis Vicioso

Profesor titular y Jefe de Seccin
Facultad Medicina. Universidad de Mlaga

Bultos en la mama femenina

Ausencia de lesiones relevantes
Patologa no-neoplsica
-Mastopata no-proliferativa
-Mastopata proliferativa y
otras lesiones benignas

Neoplasias benignas
Neoplasias malignas

30 %
53 %
40 %
13%

7%
10%

Lesin sospechosa
(palpable, mamografa, ecografa)

Mtodos diagnsticos:

-Puncin Aspiracin con Aguja Fina (P.A.A.F.).

-Biopsia con Aguja Gruesa (B.A.G.).
-Secrecin de pezn (citologa exfoliativa)

Mtodo P.A.A.F.

Mtodo Biopsia con Aguja Gruesa

Grosor de la aguja (14)

N de muestras (4-6)

Estereotaxia
Ecografa
Palpable

2 x 0,16 cm

97% diagnsticas

BAG vs. PAAF

BAG

P.A.A.F.

Sensibilidad

71-100%

65-98%

Especificidad

99-100%

34-100%

Falsos positivos

<0,1%

0,1-1,8%

Falsos negativos

Muestras inadecuadas

1%

6-15%

3-26

6-36%

Ambas tcnicas son complementarias

Categoras diagnsticas de la BAG (NHSBSP)

B1

Tejido normal

13-22%

B2 Lesin benigna

28-41%

B3 Lesin posiblemente asociada a malignidad

1-3%

B4 Lesin sospechosa de malignidad

1-3%

B5 Tumor maligno

30-55%

Indicacin de exresis quirrgica

Proliferaciones no neoplsicas y

neoplsicas no invasoras del

epitelio mamario

UDLT

H L atpica

CLIS

CDIS
alto grado

Hiperplasia
ductal

CDIS
bajo grado
Hiperplasia
ductal atpica

Riesgo de ca. mama invasivo

Mastopata no-proliferativa
RR=0 Fibrosis, quistes, metaplasia apocrina, ectasia ductal, hiperplasia
epitelial leve (sin atipias)...

Mastopata proliferativa

RR=15-2x

hiperplasia epitelial moderada o florida, adenosis esclerosante, papiloma...

Mastopata proliferativa con atipia RR=4-5x

hiperplasia ductal atpica (borderline) e hiperplasia lobulillar atpica (NL)

Carcinoma in situ

RR=8-10x

ca. lobulillar in situ; ca. ductal in situ no-comedociano..

BAG con diagnstico de carcinoma (B5)

CIRUGA
-Ganglio centinela
-Exresis de tumor (cuadrantectoma, mastectoma).
-Linfadenectoma (vaciamiento) axilar si procede.

Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela

Base: su estado predice el del resto de los ganglios con alta fiabilidad.

Sistema linftico de la mama

Descrito por Sappey (1888)

Gnglio linftico de Sorgius

(1880)

GC ca. mama: TCNICA DE DETECCIN

Colorantes
quirrgicos y
radiocoloides

Protocolo de estudio A.P.

Intraoperatoria
Objetivos:
Decisin de vaciamiento axilar en el
mismo acto operatorio.
Preservar la muestra para estudio
definitivo.

Estudio definitivo
Objetivos:

Deteccin de metstasis (> 2mm.)

Deteccin de micrometstasis (>0,2
mm-<2mm.)
Estadiaje.

Secciones de 2 mm.

Protocolo de estudio A.P.

Inmunohistoqumica
Objetivos:
Deteccin de micrometstasis (>0,2 mm-<2mm)
Deteccin de CTA (hasta 0,2mm.)
Estadiaje.

Inmunohistoqumica (AE1-AE3)
1

Siguiente corte de cada H-E.

Se realiza cuando no se observen
clulas neoplsicas en H-E.
200-500 m

Detecta mayor nmero de CTA

til en la deteccin de metstasis de Ca lobulillar

200-500 m

IHQ

HE

Estadificacin ganglionar para el cncer de mama

N

(6 edicin TNM).

Descripcin

pN0

Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. No

estudio adicional para clulas tumorales aisladas.
pN0(i-)
Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. IHQ
negativa.
pN0(i+)
Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales.
CTA (HE o IHQ). No existen cmulos > 0,2 mm .
pN0(mol-) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Estudios
moleculares negativos.
pN0(mol+) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Estudios
moleculares positivos.
pN1

pN1mi

Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglio mamario interno

con enfermedad microscpica detectada en la BSGC pero no
aparentemente clnica.
Micrometstasis (mayor de 0,2 mm y menor de 2 mm).

Deteccin del GC
Intraoperatoria
Positiva

Negativa

Vaciamiento axilar
(misma intervencin)

Estudio en parafina

Positivo
Macrometstasis
Vaciamiento axilar
(2 intervencin)

Negativo

Micrometstasis
Vaciamiento axilar???
(2 intervencin)

CIRUGA

Exresis de tumor
(cuadrantectoma, mastectoma).

Linfadenectoma (vaciamiento) axilar

(si procede).

Estudio macroscpico:
-Tamao del tumor (dimetro mximo)
-Distancia a bordes de reseccin.

Toma secciones representativas:

Tumor

Tejido
normal

Tumor

Borde reseccin

Ganglios

Borde reseccin

Tumor
Tumor
+tejido
normal

Tejido
normal

Borde reseccin
Borde reseccin

Ganglios
Ganglios
Ganglios

Diagnstico:
MAMA (cuadrantectoma, CSE, mama derecha):
Carcinoma ductal invasor
Tamao: 2,5 cm.
Grado 3
Sin evidencia de afectacin cutnea.

Sin evidencia de afectacin de pezn (enf. de Paget).

Presencia de invasin vascular
Bordes de reseccin no afectados (margen de 0,9 cm. respecto a
borde interno).
Receptores hormonales:
RE: 95% positivo
RP: 90% positivo
Herceptest (determinacin inmunohistoqumica de HER2/neu):
negativo
GANGLIOS LINFTICOS (vaciamiento axilar): metstasis de
carcinoma (en 2 de 15 ganglios aislados)

Diagnstico:
MAMA (cuadrantectoma, CSE, mama derecha):

rgano

Tipo de intervencin

Carcinoma ductal invasor

Tipo de carcinoma de mama

(segn la OMS)

Localizacin

TIPO TUMORAL
WHO HISTOLOGICAL CLASSIFICATION OF TUMOURS OF THE
BREAST (WHO).
1. EPITHELIAL TUMOURS
Invasive ductal carcinoma, not otherwise especified
8500/3
Mixed type carcinoma
Pleomorphic carcinoma
Carcinoma with osteoclastic giant cells
Carcinoma with choriocarcinomatous features
Carcinoma with melanotic features
Invasive lobular carcinoma
Tubular carcinoma
Invasive cribiform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma and the other tumours with abundant mucin
Mucinous carcinoma
Cystadenocarcinoma and columnar cell mucinous carcinoma
Signet ring cell carcinoma
Neuroendocrine tumours
Solid neuroendocrine carcinoma
Atypical carcinoid tumour

8022/3
8035/3

8520/3
8211/3
8201/3
8510/3
8480/3
8480/3
8490/3

8249/3

Ductal invasor (tipo no especfico):

40-75%.
Formacin de tbulos y
pleomorfismo nuclear variable.

Lobulillar invasor: 5-15%

Crecimiento en fila india
Frec. luces intracitoplsmicas

Tubular: 2%
Luces tubulares
Escaso pleomorfismo nuclear
(bien diferenciados).

Mucinoso: 2%
Grupos de clulas nadando
en lagos de mucina.

MAMA (cuadrantectoma, CSE, mama derecha):

Carcinoma ductal invasor
Tamao: 2,5 cm.
Grado 3
Sin evidencia de afectacin cutnea.
Sin evidencia de afectacin de pezn (enf. de Paget).
Presencia de invasin vascular
Bordes de reseccin no afectados (margen de 0,9 cm. respecto a borde
interno).
Receptores hormonales:
RE: 95% positivo
RP: 90% positivo
Herceptest (determinacin inmunohistoqumica de HER2/neu): negativo

GANGLIOS LINFTICOS (vaciamiento axilar): metstasis de

carcinoma (en 2 de 15 ganglios aislados)

Factores que afectan al estadiaje

ESTADIAJE POSTQUIRRGICO
TUMOR PRIMARIO ( pT)
pTX ___ No precisable
pT0 ___ No evidencia de tumor primario
pTis ___Carcinoma ductal in situ
pTis ___Carcinoma Lobular in situ
pTis ___ Paget sin carcinoma invasivo
pT1 ___ Tumor de 2.0 cm o menos de dimensin mxima
pT1mic ___ Microinvasion de 0.1 cm o menos
pT1a ___ Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm
pT1b ___ Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm
pT1c ___ Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm
pT2 ___ Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm
pT3 ___ Tumor de ms de 5.0 cm
pT4 ___ Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared
torcica o a la piel.
pT4a ___ Extensin a la pared del trax, no incluyendo el msculo pectoral
pT4b ___Edema (incluida "piel de naranja") o ulceracin de la piel del trax o
ndulos satlites superficiales confinados a la misma mama .

ESTADIAJE POSTQUIRRGICO
GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (pN)
pNx ___No puede evaluarse (ganglios previamente resecados o no remitidos para estudio
Anatomopatolgico)
pN0 ___ No evidencia de metstasis histolgicas en ganglios regionales (excepto
metstasis no mayores de 0.2 mm). No se realizan estudios adicionales para deteccin de
clulas tumorales aisladas
-pN0(i -) ___ No evidencia de metstasis en ganglios, con estudio inmunohistoqumico (IMHQ)
adicional negativo
-pN0(i+) ___ No evidencia histolgica de metstasis en ganglios regionales, pero con IMHQ
positivo (agregados neoplsicos inferiores a 0.2 mm)
-pN0(mol - ___ ) No evidencia histolgica de metstasis en ganglios regionales, con resultados
moleculares negativos,
-pN0(mol+ ___ ) No evidencia histolgica de metstasis en ganglios regionales, pero con
resultados
moleculares positivos
pN1 ___ Metstasis en 1 a 3 ganglios regionales y/o ganglios de la mamaria interna detectadas
microscopicamente mediante diseccin del ganglio centinela, pero no evidenciadas clnicamente
-pN1mi ___ Micrometstasis (< de 0.2 mm, ninguna > de 2.0 mm)
-pN1a ____ Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares (al menos 1 metstasis tumoral mayor de 2.0
mm).
-METSTASIS A DISTANCIA (M)
pMX ___ No pueden evaluarse
pM1 ___ Metstasis a distancia * Especificar localizacin (es), si es posible: ________________

CATEGORIZACIN ESTADIO.Estadio 0
Estadio I
Estadio IIA

Estadio IIB
Estadio IIIA

Estadio IIIB
Estadio IIIC
Estadio IV

Tis N0 M0
T1# N0 M0
Los ndices de supervivencia
T0 N1 M0
relativa a 5 aos, segn el estado
T1# N1 M0
del cncer son los siguientes:
T2 N0 M0
I:
98%
T2 N1 M0
IIA:
88%
T3 N0 M0
IIB:
76%
T0 N2 M0
IIIA:
56%
T1# N2 M0
IIIB:
49%
T2 N2 M0
IV:
16%
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1

MAMA (cuadrantectoma, CSE, mama derecha):

Carcinoma ductal invasor
Tamao: 2,5 cm.
Grado 3
Sin evidencia de afectacin cutnea.
Sin evidencia de afectacin de pezn (enf. de Paget).
Presencia de invasin vascular
Bordes de reseccin no afectados (margen de 0,9 cm. respecto a
borde interno).
Receptores hormonales:
RE: 95% positivo
RP: 90% positivo
Herceptest (determinacin inmunohistoqumica de HER2/neu): negativo

GANGLIOS LINFTICOS (vaciamiento axilar): metstasis de carcinoma

(en 2 de 15 ganglios aislados)

Factores pronsticos o que pueden incidir en el

tratamiento del paciente

Gradacin histolgica de Ca de mama

(modificada de Bloom-Richardson por Elston)

Caracterstica

Formacin
tbulos

Definicin

de

Pleomorfismo
nuclear

>75% del tumor

Punto
s
1

10-75% del tumor

<10% del tumor

Ncleos pequeos, regulares y

uniformes en tincin

Ncleos
de
tamao
moderadamente aumentado, y
moderada variacin en tamao y

Grado histolgico

forma. Nuclolos pequeos

Ncleos de mayor tamao y

notable variabilidad en tamao y
forma. Nuclolos claramente
visibles.

ndice mitsico

0-9

(depende del dimetro de campo

del microscopio)
En 10 cga en la periferia del
tumor.

10-19

>19

3-5 puntos Grado 1

6-7 puntos Grado 2
8-9 puntos Grado 3

Invasin vascular:
Importancia relativa.
Difcil de indentificar sin tcnicas especiales.
Muchas veces subjetivo
Correlacin con metstasis a distancia.

Estado del borde de reseccin

Muy importante.
Implicacin teraputica.
Relacionado con la aparicin de recidivas locales

Enfermedad de Paget:
-Clnicamente parece un eccema en
pezn o areola.
-Histolgicamente, se observan clulas
tumorales infiltrando y ascendiendo a
travs de la epidermis.
-En el 95% existe carcinoma
subyacente

MAMA (cuadrantectoma, CSE, mama derecha):

Carcinoma ductal invasor
Tamao: 2,5 cm.
Grado 3
Sin evidencia de afectacin cutnea.
Sin evidencia de afectacin de pezn (enf. de Paget).
Presencia de invasin vascular
Bordes de reseccin no afectados (margen de 0,9 cm. respecto a borde
interno).
Receptores hormonales:
RE: 95% positivo
RP: 90% positivo
Herceptest (determinacin inmunohistoqumica de HER2/neu):
negativo
GANGLIOS LINFTICOS (vaciamiento axilar): metstasis de carcinoma
(en 2 de 15 ganglios aislados)

Factores predictivos de respuesta a tratamiento

Receptores hormonales: estrgenos y progesterona.

Identificacin por mtodo

inmunohistoqumico

Tincin nuclear.

Frecuencia de positivos: 70-80% de Ca invasores.

Predictor de respuesta a tratamiento con antagonistas de
estrgenos

C-erb B-2/ HER2/ NEU

Receptor de EGF
producto del oncogn c-erbB

Inactivo

Activo

SOBREEXPRESIN

Activos

FORMAS
TRUNCADAS

SEAL M ITOGNICA
Transformacin celular

SEAL MITOGNICA

Identificacin tisular: IHQ o Hibridacin In Situ.

Frecuencia de positividad: 15-20%
Predice respuesta a tratamiento con Ac contra el receptor (Trastuzumab)

SISTEMA DE VALORACION (IHQ)

Tincin membranosa

Negativo

1+

Negativo

2+

Positivo

3+

Positivo

Hibridacin in situ
HER2 NEU (Cerb B2)
Amplificacin gnica
A
T
T

G
G
A CC
GC
T T
T A
A
C A
G
G G
GT A
T
C
T
T CCA A

C
T A
T
C
C AA T
G G
C
T
A
A

SISH

FISH

CISH

HER2-IHQ

2+

3+

FISH

+
Terapia con Herceptin

Estudios con microarrays de RNA

Array-fenotipos en cncer de mama:

RE+

Luminal CK7/8,18,19
A: RH+, HER2-, Diferenciacin +, Proliferacin
Pronstico: +++. Tto: endocrino.

B: RH+/-, HER2-, Diferenciacin +, Proliferacin +/Pronstico: ++/-. Tto: endocrino+QT.

RE-

HER2+, (RE-)
Pronstico: -. Tto: QT+ Herceptin

Basal CK5/6, 14, EGFR+, RE- y HER2-, (BRCA1)

Pronstico: -. Tto: QT

Estudios con microarrays de RNA

Pronstico:
-Bajo o alto riesgo de recidiva.

Prediccin de
respuesta a tto.