LA HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA

1.

Introduccin.

2.

Anamnesis psiquitrica.

3.

Exploracin fsica y psicopatolgica.

4.

Pruebas complementarias.

5.

Orientacin diagnstica y pronstica.

6.

Orientacin teraputica.

7.

Evolucin y epicrisis.

1) INTRODUCCIN:
Podemos definir la historia clnica como aquel documento elaborado, a travs de la
relacin mdico-paciente y dems agentes teraputicos, con la finalidad de extraer datos que
indiquen el rea y las caractersticas de la dolencia del paciente.
La evaluacin del paciente con trastornos psiquitricos va a depender fundamentalmente de
la entrevista clnica en la que, adems de establecer el marco de relacin mdico-paciente y del
proceso teraputico, se procede a la elaboracin de una historia clnica que ha de incorporar, al
menos, una exploracin del estado mental del paciente, una formulacin diagnstica y un
planteamiento teraputico y pronstico.
La historia clnica psiquitrica tiene varias partes: una narrativa, otra crtica y una
ltima reflexiva. La anamnesis y la exploracin del estado mental forman parte de la primera, y
en ambas se encontrarn datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos
subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte crtica de la
historia clnica hace referencia al diagnstico global, al pronstico y al tratamiento. La parte
reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el
documento.
Uno de los instrumentos ms tiles de los que dispone el mdico es la capacidad para
entrevistar a sus enfermos de forma eficaz. Un entrevistador hbil es capaz de obtener la
informacin necesaria para comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el
conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboracin y cumplimiento
de las indicaciones del mdico.
El mdico quiere que el paciente abandone la entrevista sintindose comprendido y
respetado, y con el convencimiento de que toda la informacin pertinente y de relevancia ha
sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha emptica. Podemos
remarcar los objetivos ms relevantes de una entrevista clnica:

 Establecer una relacin emptica con el paciente.

Obtener una historia clnica completa que recoja toda la informacin necesaria para el
diagnstico.
Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.
Observar el comportamiento no verbal del paciente (tono de voz, postura, gestos,
movimientos, expresin facial, etc.).
Explorar el estado mental.
Realizar una formulacin diagnstica que tome en consideracin los factores etiolgicos
implicados en cada caso.
Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana
(a nivel familiar, social, laboral, etc.).
Establecer una alianza teraputica con el paciente y elaborar el plan de manejo y
tratamiento.

Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera

adecuada una entrevista:
Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.
Saludo y presentacin personal del mdico.
Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto.
Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
No emitir crticas ni juicios de valor moralizantes.
Controlar respuestas de enojo ante comentarios crticos del paciente.
Prestar atencin a la comunicacin no verbal.
Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.
Fijar lmites con firmeza cuando sea preciso.
No infravalorar los sntomas somticos inexplicados.
Tolerar el silencio.
Asegurar la confidencialidad.
No mostrar pesimismo.

Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. La

entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la informacin deseada, pero
puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia
valoracin y opiniones sobre lo que le ocurre. Puede ser muy til en pacientes muy pasivos o
con poca capacidad de introspeccin. La entrevista libre, espontnea, suele ser preferida por
muchos pacientes, ya que les hace sentirse ms cmodos y confiados. Sin embargo puede

dificultar la obtencin de datos fundamentales y facilita la recoleccin de informacin

irrelevante. La entrevista ideal comenzara con preguntas abiertas, se ira haciendo ms
especfica y terminara con preguntas directas sobre aspectos concretos.
Es preciso sealar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es, a
menudo, absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no slo nos aporta informacin
sobre los sntomas, conductas y evolucin del paciente, sino que tambin nos permite valorar
sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener informacin relativa a factores
desencadenantes o mantenedores de la enfermedad.
Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los servicios de
urgencias o en la prctica de interconsulta psiquitrica, que requieren modificar las
caractersticas de la entrevista.
Los apartados de la historia clnica psiquitrica son:

Anamnesis:
-

Motivo principal de consulta.

Datos de filiacin.

Antecedentes familiares psiquitricos.

Antecedentes personales o psicobiografa.

Antecedentes patolgicos: no psiquitricos y psiquitricos.

Enfermedad actual.

Exploracin:
-

Exploracin fsica.

Exploracin del estado mental o psicopatolgica.

Pruebas complementarias.

Orientacin diagnstica y pronstica.

Orientacin teraputica.

Evolucin y epicrisis.

2) ANAMNESIS PSIQUIATRICA: Se trata del instrumento ms importante de la prctica

psiquitrica, junto con la exploracin psicopatolgica, para orientar el diagnstico y el
tratamiento.
a) Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que
se desea que visitemos al enfermo. Siempre que sea posible se debe describir con las
propias palabras del paciente.
b) Datos de filiacin: Incluyen el nombre y apellidos, la edad, el domicilio, la lengua
materna, el estado civil, la raza, el nivel cultural y educativo, la profesin y situacin
laboral y socioeconmica. Esta primera toma de datos nos da informacin sobre el nivel

de colaboracin y voluntad de respuesta del paciente, y nos ayuda a valorar el nivel de

funcionamiento global del paciente.
c) Antecedentes familiares psiquitricos: Confeccionar el rbol genealgico, en el que
se har constar el nmero de hermanos e hijos, la edad, las enfermedades mdicas en
cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. Con este
diagrama obtenemos una visin rpida y sinttica de la composicin de la familia del
paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. Es fundamental recoger los
antecedentes familiares psiquitricos, preguntando directa y detalladamente sobre
conductas suicidas, trastornos psiquitricos, tratamientos psicofarmacolgicos, ingresos
psiquitricos, hbitos txicos. Tambin es interesante comentar la valoracin que hace
el paciente sobre su ambiente familiar, las relaciones afectivas entre sus miembros y la
situacin econmica.
d) Antecedentes personales o psicobiografa: Es importante que el paciente nos aporte
informacin sobre su historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas ante las
diversas circunstancias de su vida. Los aspectos ms destacables seran:
Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.
Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento, comportamiento),
acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis,
encopresis, tics, etc.
Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas emocionales, identidad
sexual, relaciones familiares y sociales, adaptacin y resultados escolares.
Edad adulta: acontecimientos vitales, situacin familiar, historia profesional y laboral,
actividades de ocio, relaciones sociales, historia sexual.
Personalidad premrbida: El paciente debe describir con sus propias palabras los
rasgos de su carcter y temperamento (extroversin-introversin, optimismopesimismo, dependencia, inseguridad, pasividad, perfeccionismo, hipocondriasis,
tolerancia a la frustracin, autoestima, etc.) intentando diferenciarlos de su estado
actual. En ocasiones se deben perfilar los rasgos del paciente utilizando tests o
entrevistas adecuadas (MMPI, Millon, u otras), aunque slo nos aportarn informacin
sobre los rasgos de personalidad actual, sin poder separar la influencia del estado
psicopatolgico del paciente.
Adaptacin previa: Es importante conocer la adaptacin global del paciente durante el
ao previo al inicio de la enfermedad, considerando generalmente la mejor situacin
alcanzada.

e) Antecedentes patolgicos:
No psiquitricos: En este apartado se recoger la historia y el estado mdico del
paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades somticas, hospitalizaciones,
alergias, tratamientos habituales y tratamientos actuales, estado somtico actual, etc. Es
muy importante profundizar en la historia de consumo de txicos, preguntando
detalladamente sobre cada uno de ellos.
Psiquitricos: Se deben describir los episodios previos que hayan requerido atencin o
tratamiento psiquitrico o psicolgico, haciendo constar su diagnstico, duracin, los
tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si
se trata de una enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el curso
evolutivo, los episodios de agudizacin y las pocas asintomticas, el grado de
incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de
actividad de la enfermedad, los ltimos tratamiento prescritos, etc.
f) Historia de la enfermedad actual: Pretendemos conocer aspectos como:
Precipitantes: Circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han
coincidido con el inicio del cuadro actual (intervenciones, accidentes, prdidas, etc.).
Sntomas y signos: Clnica referida por el paciente, su orden de aparicin (Ej.: cuadro
iniciado en forma de sntomas depresivos a los que se suman sntomas paranoides
secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatologa depresiva reactiva), su
intensidad y relacin que existe entre ellos. Evolucin del cuadro desde sus prdromos,
duracin, fluctuaciones de la clnica y estado actual.
Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en el estilo de vida, hbitos y
costumbres del paciente. Repercusin sobre su capacidad e independencia, sobre su
familia y entorno prximo. Repercusin del cuadro psiquitrico sobre sus posibles
enfermedades somticas, el cumplimiento teraputico, etc.
Tratamientos e ingresos: Es importante obtener informacin detallada sobre los
tratamientos recibidos (dosis, duracin, efectos indeseables, cumplimentacin), los
ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a servicios de urgencias.

3) EXPLORACIN:
a) Exploracin fsica: Habitualmente el psiquiatra no realiza una exploracin fsica
completa, pero es importante considerar que en determinadas situaciones (Servicios de
urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) ser necesario tener en cuenta el estado fsico
del paciente (Sdr. febril, sdr. anmico, etc.). Es conveniente conocer y saber realizar una
exploracin neurolgica detallada, ya que hay muchos sntomas psiquitricos que harn
obligado realizar el diagnstico diferencial con patologas neurolgicas.

b) Exploracin del estado mental o psicopatolgica: Este es uno de los ncleos

fundamentales de la historia clnica psiquitrica, y supone el examen de los signos y
sntomas psicopatolgicos, cuya agrupacin da lugar a sndromes. Puede ser realizada
por cualquier mdico, y para ello se debe conocer la tcnica de exploracin y el
lenguaje psiquitrico. La exploracin no se limita a una observacin pasiva sino que, al
mismo tiempo, se interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante
nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas. La exploracin requiere seguir
una sistemtica ordenada, pero flexible de las siguientes reas:
Apariencia, actitud y conducta.
Conciencia: nivel de vigilancia, campo de la conciencia, el yo psquico y corporal.
Orientacin: temporal, espacial, autopsquica.
Memoria: aprendizaje, reproduccin inmediata y lejana, reconocimiento inmediato.
Atencin: excitabilidad, fatigabilidad, movilidad, estabilidad.
Psicomotricidad: nivel de actividad, posicin y actitud, gestos, marcha, reacciones.
Lenguaje: curso y ritmo, semntica, lectura, escritura, praxis, prosodia, automatismos.
Afectividad: humor, reacciones afectivas, irradiacin afectiva, lenguaje afectivo.
Sensopercepcin: anomalas de la percepcin, caractersticas, percepciones alteradas.
Pensamiento: forma, fluidez, continuidad, contenido (ideas delirantes), fantasa.
Voluntad: impulsos volitivos, sugestionabilidad.
Inteligencia: abstraccin, clculo, habilidades visuoespaciales.
Sueo: insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueo y del despertar.
Conducta sexual: disfunciones sexuales, identidad sexual.
Alimentacin: alteraciones cuantitativas y cualitativas.
Capacidad de juicio e introspeccin: grado de conciencia y comprensin de su
enfermedad, entendimiento de la situacin.

4) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
El uso de diferentes pruebas diagnsticas en el estudio de los trastornos psiquitricos se ha
incrementado en las ltimas dcadas, quiz por el progresivo auge del empleo de tratamientos
biolgicos en psiquiatra y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas
mdicas. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medios diagnsticos puede ser necesario
por los siguientes factores:
La obligacin de detectar cualquier trastorno orgnico subyacente que puede explicar la
clnica psiquitrica o bien agravarla.

 La necesidad de monitorizar y controlar los posibles efectos de la intervencin

psicofarmacolgica sobre el paciente.
Los enfermos psiquitricos con patologa orgnica concurrente presentan un incremento de
la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgnico.
a) En ocasiones, la correcta anamnesis y una cuidadosa historia clnica son suficientes para
que se despierte una sospecha de una probable enfermedad orgnica subyacente o
concurrente a la sintomatologa psiquitrica. Sin embargo la anamnesis no siempre nos
permite detectar algn tipo de alteracin, por lo que es conveniente realizar una
batera de pruebas complementarias que faciliten la deteccin de enfermedades o
alteraciones en ausencia de manifestaciones clnicas. En general se recomienda una
serie de pruebas analticas y diagnsticas breve, que se ver ampliada en aquellos casos
que presenten signos o sntomas concretos sugestivos de una enfermedad determinada:
Hemograma completo (recuento y frmula leucocitarios, recuento de hemates y
plaquetas, hematocrito y hemoglobina, ndices eritrocticos (VCM, HCM, CHCM).
Bioqumica (sodio, potasio, calcio y fsforo, glucosa, protenas, creatinina,
nitrgeno urico en sangre, funcin heptica, fosfatasa alcalina).
Funcin tiroidea (TSH, T4).
Anlisis de orina.
En casos en los que se sospechen otras patologas orgnicas, se realizan estudios
analticos ms especficos:
Exploracin de las glndulas suprarrenales (cortisol plasmtico, test de supresin de
dexametasona,

catecolaminas

plasmticas,

catecolaminas

urinarias

sus

metabolitos).
Exploracin ms detallada de la funcin tiroidea (concentracin srica de T3 libre,
prueba de estimulacin con hormona liberadora de TSH, anticuerpos antiperoxidasa
y antitiroglobulina).
Pruebas serolgicas ante sospecha de etiologa infecciosa (Treponema palido,
Borrelia burgdorferi, Brucella, VIH, hepatitis vrica, virus Epstein-Barr, CMV).
Pruebas serolgicas ante sospecha de enfermedad autoinmune (LES, sndromes
paraneoplsicos).

b) Determinacin de los niveles plasmticos de psicofrmacos: Es un mtodo til para

la monitorizacin del tratamiento. Se hace especialmente til en determinadas
situaciones:
Cuando los niveles txicos y teraputicos del psicofrmaco sean muy prximos, como
por ejemplo el Litio, la carbamacepina, el valproato.

 En los pacientes en que se sospeche un abandono del tratamiento.

En pacientes que presenten efectos secundarios a dosis muy inferiores a las teraputicas.
En pacientes susceptibles de presentar efectos secundarios (ancianos, enfermedad
orgnica concomitante).
c) Otras exploraciones complementarias: En los pacientes en los que tenemos la
sospecha de otras patologas orgnicas subyacentes podemos utilizar otras pruebas
diagnsticas, como: radiografa de trax, electrocardiografa, examen del lquido
cefalorraqudeo, EEG, potenciales evocados, polisomnografa.
d) Neuroimagen: Las tcnicas de neuroimagen son un mtodo para lograr informacin
sobre el SNC, y estn adquiriendo una gran importancia en el estudio de las
enfermedades psiquitricas. Podemos diferenciar entre:
Neuroimagen estructural: nos permite obtener informacin sobre la estructura cerebral
(Radiografa craneal, tomografa computarizada o TC, resonancia magntica o RM).
Neuroimagen funcional: nos proporciona directamente una visin del funcionamiento
del cerebro humano in vivo. Se incluyen las tcnicas de PET, SPECT, resonancia
espectroscpica y resonancia funcional, que aportan datos sobre estructuras corticales y
subcorticales (flujo sanguneo, metabolismo cerebral, monitorizacin farmacolgica).

Conviene recordar que tambin disponemos de instrumentos de evaluacin psiquitrica y

psicolgica, que pueden completar el estudio del paciente y ampliar la informacin de la
historia clnica. Entre ellos estaran incluidos los tests de inteligencia, tests de personalidad,
pruebas de evaluacin de deterioro de las funciones superiores y las tcnicas de evaluacin
conductual.

5) ORIENTACIN DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA:

Con la informacin recogida ser posible configurar un cuadro clnico susceptible de un
determinado diagnstico. El mdico deber razonar los argumentos que le conducen a ese
diagnstico apoyndolo en los datos que aparecen en el historial clnico de su paciente. En
determinados casos pueden concurrir uno o ms diagnsticos. Una vez establecido el
diagnstico, se realizar una orientacin pronstica, teniendo en cuenta las posibilidades
teraputicas, y el conocimiento adecuado de los posibles factores de mantenimiento. En muchos
casos y cuando se trata de procesos recurrentes habr que prestar especial atencin al riesgo de
recadas y a la prevencin de las mismas.

6) ORIENTACIN TERAPEUTICA:
El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones teraputicas
farmacolgicas, psicolgicas, sociales, educativas y rehabilitadoras que el paciente precise,
orientadas a la resolucin de los distintos problemas que presente. Tambin hay que tener en
cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o a la pareja (terapia
familiar, grupos psicoeducativos, etc.). Se anotar el tratamiento administrado al paciente, as
como las razones en las que se apoya tal indicacin. Es preciso establecer desde el principio los
objetivos del tratamiento (curacin, mejora, adaptacin a situaciones de cronicidad, etc.).

7) EVOLUCION Y EPICRISIS:
Se ir registrando la evolucin durante las sucesivas entrevistas, as como los cambios de
medicacin, de diagnstico y de pronstico si los hubiera. Por ltimo cuando se d el alta
mdica, realizaremos una valoracin general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la
evolucin, hasta el momento del alta, denominada epicrisis. Este es un buen momento para
analizar posibles errores diagnsticos,

la confirmacin o no del pronstico, la eficacia y

tolerancia de determinadas medicaciones, etc.