Ttulo: Estudio Epidemiologico de las Malformaciones Congnitas
Ao. 2002 Lugar de Realizacin: Servicio de Neonatologa de la U.N.C. Resumen En este estudio se analiza el patrn epidemiolgico de las malformaciones congnitas en una poblacin de 84.491 recin nacidos vivos examinados en el Hospital Universitario de Maternidad y Neonatologa durante el perodo 1972-1991. Se determinan las tasas de incidencia de las malformaciones congnitas mayores (n=1.369), su distribucin anual y global, y se investigan las relaciones con diversos factores de riesgo. Adems se consignan datos obtenidos de 784 malformaciones congnitas menores utilizados como grupo comparativo. Para el anlisis estadstico se utiliza el programa Epi-Info versin 5.01 (CDC Atlanta), se extrae con un valor de p <0,05 y se utiliza la estimacin de Odds ratio (OR) como medida de efecto, con 95% de intervalo de confianza (IC). Resultados: Se detectan 1.369 recin nacidos con malformaciones congnitas mayores, dando una tasa de incidencia general de 1,62%(1.369/84.491), o sea 1,62 por cien recin nacidos vivos 16,20 por mil recin nacidos vivos. Son agrupados en 8 categoras malformativas, siendo las cardiopatas congnitas las de mayor prevalencia, con el 4,5%(384/84.491). Le siguen en frecuencia las malformaciones msculoesquelticas con el 3,7%(316/84.491); sistema nervioso central:1,9%(168/84.491); craneofaciales: 1,8%(157/84.491); genitourinarias 1,4%(123/84.491); gastrointestinales: 1,3%(115/84.491); epidrmico-vascular: 0,2%(25/84.491); cromosmicas abarcando el sndrome de Down aislado: 0,9%(81/84.491). La incidencia total para sindrome de Down, aislado ms asociado a otras malformaciones, es del 1,3%(116/84.491), mientras que el sindrome de Edwards presenta una incidencia del 0,2%(22/84.491); sindrome de Patau: 0,1%(9/84.491); sindrome de Turner: 0,07%(6/84.491); triploida: 0,01%(1/84.491). Entre las cardiopatas congnitas se observa la mayor prevalencia para la comunicacin interventricular con el 54,1%(208/384); le siguen en frecuencia ductus arterioso permeable: 11,7%(45/384); coartacin de aorta: 7,8%(30/384); estenosis pulmonar: 5,9%(23/384); tetraloga de Fallot: 5,7%(22/384); transposicin de los grandes vasos: 4,9%(19/384); canal aurculoventricular: 2,8%(11/384); dextrocardia: 2,3%(9/384); comunicacin interauricular: 2%(8/384). Malformaciones msculoesquelticas: pi bot: 36%(114/316); polidactilia: 21,8%(69/316); anomalas por reduccin de miembros: 10,7%(34/316); sindactilia: 8,2%(26/316); displasia de cadera: 8,2%(26/316); displasia esqueltica: 6,3%(20/316); artrogriposis mltiple congnita: 5,6%(18/316). Malformaciones del sistema nervioso central: espina bfida: 35,7%(60/168); anencefalia: 22,6%(38/168); encefalocele: 7,1%(12/168); hidrocefalia: 18,4%(31/168); microcefalia 13%(22/168). Malformaciones craneofaciales: labio leporino/paladar hendido: 54,7%(86/157); paladar hendido: 14%(22/157); microtia: 17,1%(27/157); microftalma: 8,9%(14/157); craneosinostosis: 2,5%(4/157).
13,8%(17/123); hernia inguinal:13,8%(17/123); rin poliqustico: 12,1%(15/123); hidronefrosis: 9,7%(12/123); agenesia renal: 7,3%(9/123). Malformaciones gastrointestinales: ano imperforado: 20%(23/115); hernia diafragmtica: 15,6%(18/115); atresia de esfago: 12,1%(14/115); atresia de duodeno: 11,3%(13/115); hipertrofia de ploro: 10,4%(12/115); atresia de intestino medio: 8,6%(10/115); onfalocele: 6%(7/115). En relacin a las tendencias a travs del tiempo de las malformaciones congnitas mayores, se detecta la presencia de picos epidemiolgicos. As, las malformaciones msculoesquelticas presentan una tasa de incidencia en el ao 1986 del 7,69%, duplicando la tasa de incidencia global del 3,74%. Las anomalas genitourinarias presentan una tasa de incidencia del 2,89% en el ao 1991, duplicando la tasa de incidencia global del 1,45%. Las malformaciones gastrointestinales presentan una tasa de incidencia del 2,64% en el ao 1982, duplicando la tasa de incidencia global del 1,36%. Las malformaciones congnitas del sistema nervioso central presentan un pico epidemiolgico en el ao 1984, en donde la tasa de incidencia del 4,74% casi triplica a la tasa de incidencia global del 1,98%. Se seala como hecho sobresaliente que los defectos del tubo neural presentan un pico epidemiolgico en el ao 1984 con una tasa de incidencia del 2,89%, que duplica la tasa de incidencia global del 1,30% en forma estadsticamente significativa (p<0,001). Coincidentemente, se observa en ese mismo ao 1984 un pico epidemiolgico para el sindrome de Down aislado y aislado + asociado, donde la tasa de incidencia es de 2,37% y 2,89% respectivamente, que duplica la tasa de incidencia global del 0,95% y 1,37% en forma estadsticamente significativa (p<0,001). Otras concordancias detectadas en el comportamiento de las tendencias a travs del tiempo son las que presentan en el mismo ao 1984 las cardiopatas congnitas con la mayor tasa de incidencia del 13,16% que triplica la tasa de incidencia global del 4,54%, y las malformaciones craneofaciales con la mayor tasa de incidencia del 3,42% que duplica la tasa de incidencia global del 1,85%. En cuanto a la variacin estacional de las malformaciones congnitas mayores se observa que de acuerdo a la fecha probable de concepcin la mayor prevalencia es en primavera para cardiopatas congnitas y malformaciones genitourinarias; verano para craneofaciales y msculoesquelticas; otoo para las malformaciones gastrointestinales; invierno para sistema nervioso central. La variacin estacional de acuerdo a la fecha de nacimiento indica una mayor prevalencia en invierno para cardiopatas congnitas, malformaciones craneofaciales y genitourinarias; otoo para el sistema nervioso central; primavera para msculoesquelticas; verano para gastrointestinales. Es importante destacar que la variacin estacional tanto para los defectos del tubo neural como para sindrome de Down indica una mayor prevalencia estacional en otoo para los nacimientos e invierno para la concepcin . Estas sorprendentes concordancias epidemiolgicas indican la existencia de factores etiolgicos comunes, constituyndose los mismos en poderosas pruebas indirectas de recientes estudios que asocian mutaciones 677CT en el gen de la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y 66AG en el gen de la metionina sintasa reductasa (MSRR), las que generan variantes enzimticas termolbiles causantes de un metabolismo anormal del folato, con riesgo aumentado para defectos del tubo neural y sindrome de Down.
En cuanto al tipo de presentacin clnica se observa que el 52,5% (719/1.369) de las
malformaciones congnitas mayores se presentan en forma aislada, mientras que el 47,4%(650/1.369) son polimalformados, con una tasa de incidencia general del 0,7% 7,6%(650/84.491). El 49,5%(322/650) de estos polimalformados son cuadros inespecficos, mientras que el 50,4%(328/650) forman parte de entidades reconocidas: cromosmicas 46,9%(154/328); gnicas 22,8%(75/328); asociaciones y secuencias 18,9%(62/328); embriopatas 11,2%(37/328). De acuerdo a la etiologa de las malformaciones congnitas mayores, las tasas de incidencias generales por mil recin nacidos vivos son: cromosmicas 1,82%(154/84.491); mendelianas gnicas 0,88%(75/84.491); multifactoriales 13,49%(1.140/84.491) que incluyen el resto de malformaciones congnitas mayores en forma de asociaciones y secuencias: 0,73%(62/84.491), embriopatas: 0,43%(37/84.491), polimalformados inespecficos: 3,81%(322/84.491) y malformaciones consideradas aisladas: 8,5%(719/84.491). Con respecto a los factores de riesgo estudiados, se observa que el polihidramnios se encuentra asociado significativamente a defectos del tubo neural (p<0,0001) OR: 7,16 (IC95%: 4,53 - 11,31) y a malformaciones gastrointestinales (p<0,0001) OR: 3,80 (IC95%: 2,35 - 6,13) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. El oligohidramnios se asocia en forma estadsticamente significativa a anomalas genitourinarias (p<0,01) OR: 3,36 (IC95%:1,27 8,50) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores, estando asociado significativamente a nivel individual en la agenesia renal ( p<0,001) OR: 13,75 (IC95%:1,88 102,97) en comparacin con las dems malformaciones genitourinarias. El antecedente de amenaza de aborto y parto prematuro se asocia significativamente al grupo de las malformaciones mayores (p<0,01) OR: 1,50 (IC95%: 1,06 2,14) en comparacin con el grupo de las malformaciones menores. A nivel individual se asocia significativamente a anencefalia (p<0,05) OR: 2,28 (IC95%: 0,89 5,56), a encefalocele (p<0,05) OR: 3,31 (IC95%: 0,70 13,54), a hidrocefalia (p<0,05) OR: 2,41 (IC95%: 0,87 6,34), y a displasia esqueltica (p<0,001) OR: 4,35 (IC95%: 1,46 12,38), en comparacin con el resto de malformaciones mayores. La metrorragia se asocia significativamente al grupo de las malformaciones mayores (p<0,05) OR: 1,45 (IC95%: 0,98 2,15) en comparacin con el grupo de malformados menores. El antecedente de vmitos se asocia significativamente al grupo de malformaciones mayores (p<0,001) OR: 1,38 (IC95%: 1,12 1,70) en comparacin con el grupo de malformados menores. La preeclampsia se asocia significativamente a paladar hendido (p<0,01) OR: 3,45 (IC95%: 1,19 9,59) y a coartacin de aorta (p<0,05) OR: 2,69 (IC95%: 0,97 7,19), en comparacin con el resto de malformaciones mayores. La diabetes materna se asocia significativamente a cardiopatas congnitas (p<0,01) OR: 2,43 (IC95%: 1,06 5,54), coartacin de aorta (p<0,0001) OR: 11,44 (IC95%: 3,50 35,24), transposicin de grandes vasos (p<0,01) OR: 5,99 (IC95%: 0,0 29,17), y sndrome de Down (p<0,01) OR:3,79 (IC95%: 1,22 10,94) en comparacin con el resto de malformaciones mayores. La diabetes gestacional se encuentra asociada significativamente a malformaciones gastrointestinales en comparacin con el resto de malformaciones mayores (p<0,01) OR: 2,95 (IC95%: 1,14 7,30), y en comparacin con el grupo de malformaciones congnitas menores (p<0,01) OR: 3,84 (IC95%:1,35 10,60).
La hipertensin arterial se asocia significativamente a atresia intestinal media (p<0,01)
OR: 8,04 (IC95%: 0,0 42,78) y a artrogriposis mltiple congnita (p<0,001) OR: 6,56 (IC95%: 1,44 25,48), en comparacin con el resto de malformaciones mayores. El hipertiroidismo se asocia significativamente a anomalas oculares (p<0,001) y a anencefalia (p<0,0001) OR: 24,59 (IC95%: 2,78 18,4) en comparacin con el resto de malformaciones mayores. La obesidad se asocia significativamente a malformaciones mayores (p<0,05) OR: 1,53 (IC95%: 1,03 2,29) en comparacin con las menores. La obesidad se asocia significativamente a las malformaciones genitourinarias ( p<0,05) OR: 1,92 (IC95%: 1,03 3,55) en comparacin con las malformaciones mayores. La hipertermia del primer trimestre se asocia significativamente a malformaciones del sistema nervioso central (p<0,001) OR: 5,18 (IC95%: 1,75 14,99), a los defectos del tubo neural (p<0,01) OR: 3,62 (IC95%: 0,98-12,17), a hidrocefalia (p<0,01) OR: 6,08 (IC95%: 0,0 -29,81) y a anomalas de ojos (p<0,001) OR: 11,13 (IC95%: 0,0-57,70), en comparacin con el resto de las malformaciones congnitas mayores. Las infecciones agudas del primer trimestre se asocian significativamente a sistema nervioso central (p<0,0001) OR:3,64 (IC95%: 1,91 6,89) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. Se detecta asociacin altamente significativa entre las virosis gripales y los DTN (p<0,0001) OR: 5,15 (IC95%: 2,23 11,65). La rubola se asocia significativamente a las cardiopatas congnitas (p<0,001) OR: 5,24 (IC95%:1,64 17,70) en comparacin al resto de las malformaciones congnitas mayores. La estenosis pulmonar se asocia significativamente a rubola congnita en comparacin con el resto de las cardiopatas congnitas (p<0,001) OR: 7,59(IC95%: 1,43 36,35) y en comparacin con el resto de malformaciones mayores ( p<0,0001 ) OR:16,67 (IC95%: 3,44 70,90). El antecedente de madre con serologa positiva para Chagas (MG++) se asocia significativamente a estenosis pulmonar en comparacin con el resto de las cardiopatas congnitas (p<0,0001) OR: 4,82 (IC95%: 1,87 12,41), y en comparacin con el resto de las malformaciones congnitas (p<0,0001) OR: 5,58 (CI95%: 2,26 13,73). Madre MG++ se asocia significativamente a atresia de intestino medio (p<0,001) OR: 7,08 (IC95%:1,50 33,93) en comparacin con el resto de malformaciones gastrointestinales y en comparacin con el resto de malformaciones congnitas mayores (p<0,001) OR: 5,93 (IC95%:1,48 23,82) . La toxoplasmosis se asocia significativamente a la hidrocefalia (p<0,0001 ) OR:11,51 (IC95%: 3,05 39,82) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. La ingesta de antiemticos es significativamente ms elevada (p<0,0001) OR: 8,11 (IC95%:2,80 22,34) en hipospadia con respecto al resto de malformaciones mayores. La ingesta de corticoides en perodos tempranos del embarazo es significativamente ms elevada (p<0,0001) OR: 9,87 (IC95%: 2,07 41,01) en hipospadia con respecto al resto de malformaciones mayores. El tabaquismo materno se asocia significativamente a paladar hendido (p<0,001 ) OR: 5,12 (IC95%: 1,42 16,79) y a labio leporino/paladar hendido (p<0,05) OR: 2,43 (IC95%:1,03 5,53) en comparacin con el resto de malformaciones mayores. Adems, el tabaquismo materno se asocia significativamente a estenosis pulmonar (p<0,01 ) OR: 4,85 (IC95%: 1,35 15,79), transposicin de los grandes vasos (p<0,001) OR: 6,16 (IC95%:1,67 20,70) y anencefalia (p<0,01 ) OR: 3,52 (IC95%: 1,16 9,91) en comparacin con el resto de malformaciones mayores. La frecuencia de antecedentes genealgicos es significativamente superior en el grupo de los malformados mayores (p<0,0001) OR: 4,14 (IC95%: 1,89 9,43) en comparacin con el grupo de los malformados menores.
La razn de sexos para las malformaciones congnitas mayores es:
masculino/femenino:755/614=1,2 o sea que en general presentan igual frecuencia en ambos sexos. La distribucin segn la prevalencia es: M:55,1%(755/1.369)/F:44,8%(614/1.369). La edad materna media al nacimiento del propsito es en aos de 26,3 + 6,9; mediana: 25 aos, con un mnimo de 14 aos y un mximo de 49 aos; moda: 22 aos. Se detecta prevalencia significativamente aumentada de madres de 38 aos o ms en el sndrome de Down (p<0,0001) OR: 4,79 (IC95%: 2,76-8,27) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. La presentacin fetal podlica es ms frecuente en las malformaciones mayores (p<0,0001) OR:2,25 (IC95%:1,58 3,22) en comparacin con las malformaciones menores. La presentacin fetal podlica y parto anmalo son ms frecuentes en el sistema nervioso central (p<0,001) OR:1,98 (IC95%:1,27 3,08) y (p<0,001) OR:1,68 (IC95%: 1,19 2,37) respectivamente, en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. En el orden de gestacin, la primigestacin en la hipertrofia de ploro es significativamente ms elevada (p<0,001) OR: 3,86 (IC95%: 1,10-14,08) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores. La multigestacin en la anencefalia es significativamente ms elevada (p< 0,05)OR: 2,1(0,92-4,86) en comparacin con el resto de las malformaciones mayores del sistema nervioso central. La multigestacin se presenta en la displasia renal significativamente ms elevada (p<0,01) OR:4,41 (IC95%: 1,22-17,28) y (p<0,05) OR: 2,83 (IC95%:0,86-10,31) en comparacin con las dems malformaciones genitourinarias y con el resto de las malformaciones mayores, respectivamente. El bajo peso al nacimiento se asocia significativamente a las malformaciones mayores (p<0,001) OR: 1,77 (IC95%: 1,23- 2,55) en comparacin con las malformaciones menores. El bajo peso al nacimiento se asocia significativamente al sndrome de Down en comparacin con el resto de las malformaciones mayores (p<0,01) OR: 2,07 (IC95%: 1,08-3,93) y en comparacin con el grupo de malformaciones menores (p<0,0001) OR: 3,43 (IC95%: 1,70 6,85). La prematurez en las malformaciones congnitas mayores es significativamente ms elevada (p<0,0001) OR: 2,09 (IC95%:1,65 2,65) en comparacin con las anomalas menores. La tasa de mortalidad para las malformaciones congnitas mayores en el perodo neonatal (28,5%) es significativamente ms elevada (p<0,0001) OR: 17,01 (IC95%: 10,30 28,45) comparada con las malformaciones menores (2,2%). Concluyendo, este estudio epidemiolgico es un aporte al rea de las malformaciones congnitas al describir las tasas de incidencia de las mismas, su tendencia temporal, identificacin de picos epidemiolgicos, y su relacin con factores de riesgo. Los hallazgos epidemiolgicos descriptos aportan fuertes evidencias a las recientes investigaciones sobre la hiptesis de interrelacin gen-nutriente que postula la deficiencia de cido flico en genotipos susceptibles como factor etiolgico en el sindrome de Down, tal como se confirma en los defectos del tubo neural. Las evidencias de un componente gentico de la no-disyuncin humana representa un gran avance en el conocimiento sobre la mala segregacin meitica en nuestra especie, implicando la posibilidad de estrategias preventivas relativamente simples a travs de la suplementacin periconcepcional de cido flico, cuyo efecto protector se ejercera tambin frente a la mayora de los defectos del desarrollo embrionario. Por lo tanto, se enfatiza la urgente necesidad de prevencin de malformaciones congnitas graves como
los defectos del tubo neural, sindrome de Down, cardiopatas congnitas, labio leporino, paladar hendido, anomalas urinarias y otras, a travs de polticas en salud coordinadas que implementen dichas estrategias.