Antibiothrapie ORL : les bons choix en 1999

Angines, otites aigus, sinusites

aigus : ces infections font partie
du quotidien du gnraliste.
Mais le choix dun traitement
antibiotique bien adapt est
devenu dlicat, notamment
en raison de la multiplication
des rsistances microbiennes
certains des mdicaments
les plus couramment utiliss.
Le Pr Pierre Gehanno
(CHU Bichat-Claude Bernard,
Paris), nous aide nous orienter.
AIM La microbiologie de nombreuses infections a beaucoup volu ces dernires annes.
Est-ce le cas pour les angines ?
Pr Pierre Gehanno
Ce nest pas tellement
la microbiologie qui a
chang ces dernires
annes que le niveau
de sensibilit aux antibiotiques des pathognes, dont lidentit reste la
mme.
Pour rpondre plus prcisment, bien entendu la
bactriologie des angines na absolument pas boug.
La plupart des angines restent dtiologie virale :
environ 85 % chez ladulte et 70 % chez lenfant.
Quant aux angines bactriennes, elles sont pour lessentiel dues au streptocoque bta-hmolytique du
groupe A.
Ds lors que lon parle dangine streptococcique
se profile acadmiquement le spectre du rhumatisme articulaire aigu (RAA). En fait, cette maladie immunologique post-streptococcique, dune part
nest pas lapanage des portes dentre pharynges,
et dautre part, un peu limage de la tuberculose,
semble lie des conditions socio-conomiques particulires. En effet, sa rgression dans les pays occidentaux a t enregistre avant mme que les antibiotiques napparaissent. Enfin, elle ne concerne pas
tous les streptocoques bta-hmolytiques du groupe
A, seules les souches muco-pidermodes, les srotypes M, sont rhumatognes. Actuellement, ces
srotypes sont devenus pratiquement inexistants
en France. Tout cela explique que le rhumatisme articulaire aigu soit devenu, sur notre territoire, une
maladie rarissime. Une enqute de prvalence me-

Angines :
les streptocoques
sont-ils
si dangereux?

Source
Le Pr Pierre Gehanno dirige le service dORL de
lHpital Bichat-Claude Bernard (Paris).

ne par la Socit Franaise de Pdiatrie et la Socit de Pathologie

Infectieuse de Langue Franaise,
coordonne par le Pr Catherine
Olivier et publie lICAAC de
1998 San Diego, a montr que
lon enregistrait environ 10 cas
de rhumatisme articulaire
aigu en France chaque anne.

de gorge, qui doit tre appuy et douloureux, et la

manipulation des tests, la sensibilit et la spcificit
des kits didentification rapide sont exPharyngite :
cellentes. On peut
un schma
considrer que, pour
dcisionnel
les plus performants,
le risque de faux nguid par un
gatif est de lordre
test rapide
de 5 %.
Dans le contexte actuel de quasi disparition du
RAA en France, ce risque est ngligeable. Nanmoins, une rflexion consensuelle organise linitiative de lAgence du Mdicament a dcid de ne
pas le courir et propose, pour le jour que lon espre
trs proche o les kits didentification rapide seront
rembourss par la Scurit sociale, le schma dcisionnel suivant :
face une pharyngite, pratiquer un test de
dtection rapide ;
sil est positif, il convient de prescrire un traitement anti-streptococcique ;
sil est ngatif, deux ventualits :
soit le patient ne prsente pas de facteur de
risque de RAA : un traitement symptomatique est
seul de mise ;

gie bactrienne. En France, nous considrons donc

que, malgr un risque de rhumatisme articulaire aigu
absolument minime actuellement, il convient de
continuer traiter par antibiotiques les angines
streptococciques, ce qui permettra malgr tout lconomie de 7 millions dordonnances dantibiotiques
pour les angines virales.
AIM Ds lors que ce principe est admis, comment reconnatre les angines streptococciques ?

AIM Certains auteurs, notamment

en Angleterre, sont alls jusqu estimer que lon
pourrait ne pas traiter les angines. Cette position
extrme vous parat-elle dfendable ?

Pr P. Gehanno Il y a certes quelques facteurs

en faveur dune tiologie streptococcique :
un dbut brutal, une dysphagie intense, une
fivre leve, labsence de signes rhinopharyngs et
labsence de toux ;
la prsence dadnopathies sous-angulo-maxillaires sensibles et un rythme pharyng intense plutt quune angine rythmato-pultace ;
la survenue plutt entre 5 et 15 ans et dans un
contexte pidmique, durant lhiver et au cours du
printemps.
En fait, aucun de ces lments, mme si ils sont
tous runis, na de valeur prdictive absolue. Seule
la mise en vidence du streptocoque dans la gorge
par culture bactrienne, ou des antignes streptococciques laide dun kit didentification rapide,
permet de poser avec certitude le diagnostic dangine streptococcique.

Pr P. Gehanno En
mdecine, les positions radicales ne sont
pas dfendables et
sont souvent dmenties par les faits. Il
convient de trouver une juste mesure pour corriger
la situation actuelle : sur neuf millions dangines
traites par antibiotiques chaque anne en France,
deux seulement sont streptococciques. Ce sont les
seules qui mritent dtre traites dans notre optique
acadmique de prvention du RAA, bien que le
risque en soit ngligeable. Cest la discordance entre
cet abus massif de prescription dantibiotiques et un
risque de RAA trs trs faible qui justifie la position
des auteurs anglais. Nous nirons pas jusque-l,
considrant que, si lon parvient rduire de 9
2 millions par an les prescriptions dantibiotiques
dans langine, nous aurons accompli un norme
progrs en terme dconomie et en terme dcolo-

Rduire
le nombre
de traitements
inutiles

AIM Mais les tests didentification rapide

des streptocoques sont-ils bien fiables ?
Pr P. Gehanno A condition que le mdecin
soit entran la fois la pratique du prlvement

Conduite tenir devant une pharyngite

(lorsque les kits de dtection rapide seront rembourss par la Scurit sociale)

La moiti des otites fbriles

sont dues un pneumocoque
(Streptococcus pneumoniae,
ci-contre).

Prlvement

Test de dtection rapide

Ngatif

Avec facteur de risque

Sans facteur de risque

Prlvement et culture
conventionnelle

Antibiotique

Positif

Ngatif

Traitement
symptomatique seulement

en attendant ce jour, la prescription traditionnelle dun traitement antibiotique reste admise.

Schma propos par le groupe dexperts de lAgence du Mdicament ( paratre).
A.I.M. 1999 N 56

AIM Dans ce cas, quel mdicament prfrer?

Pr P. Gehanno Si le
traitement par la pnicilline V pendant 10
jours reste la rfrence
classique, il faut
convenir quil pose
des problmes de compliance qui peuvent tre rsolus par une antibiothrapie raccourcie. Des traitements
par lamoxicilline pendant 6 jours ou par lazithromycine pendant 5 jours, qui ont fait la preuve
de leur efficacit en terme dradication du streptocoque dans des tudes comparatives avec la pnicilline administre pendant 10 jours, sont des alternatives intressantes. Ces traitements ont globalement
le mrite dune administration plus brve dantibiotiques, ce qui nest pas sans intrt en terme dcologie bactrienne et en terme de cot conomique.

Angines aigus :
lintrt des
traitements
courts

AIM Les problmes poss par les otites

moyennes aigus sont bien diffrents
de ceux des angines. Tout
dabord, quels sont les
germes en cause ?

Pharyngite

Positif

pide seront utilisables, il conviendra malgr tout de

suivre lpidmiologie du streptocoque bta-hmolytique du groupe A, afin de dtecter lventuel retour en France de souches rhumatognes, qui appellerait une nouvelle vigilance.
En attendant que les tests didentification
rapide soient la libre disposition du corps mdical et pris en charge par la Scurit sociale, la
prescription traditionnelle dun traitement antibiotique gnralis reste admise.

soit le patient prsente des facteurs de risque

de RAA (antcdent personnel de maladie rhumatismale ou ge entre 5 et 25 ans avec des facteurs
dexposition aux souches rhumatognes : multiples
antcdents dangines streptocoques, ou sjour en
rgion dendmie de RAA, ou milieu dfavoris).
Ds lors, il faut effectuer une culture microbiologique conventionnelle ensemence par un nouveau
prlvement de gorge. Si cette culture est positive,
il convient de traiter par antibiotique. Si cette culture est ngative, un traitement symptomatique seul
simpose.
Il ny a pas urgence pour prvenir un RAA :
dans cet objectif, lantibiotique garde toute son efficacit une semaine aprs le dbut de la symptomatologie.
Par ailleurs, lorsque les kits didentification raN 56 1999 A.I.M.

Pr P. Gehanno
Les bactries responsables sont avant tout
lhmophilus et le
pneumocoque. Dans
la plupart des pays (en
dehors des Pays-Bas)
existe un consensus
concernant la conduite tenir,
en faveur du traitement Mais il faut que le diagnostic dotite soit port de faon pertinente.
En effet, lexamen du tympan est difficile chez
le nourrisson, o le bombement nest pas toujours
vident, mme lorsque lotite est collecte. Il ne faut
pas pcher par excs de diagnostic et confondre le
tympan seulement congestif dun enfant qui pleure
au cours dune rhino-pharyngite avec une otite aigu. Un tympan rouge, lie-de-vin, des repres ossiculaires noys, sont de bons arguments en faveur
dune otite.
AIM Lexistence dune fivre est-elle un argument plaidant en faveur de lotite ?
Pr P. Gehanno Non : elle peut tre lie la
seule rhinopharyngite. Mieux vaut se fier aux signes
fonctionnels (lenfant pleure de douleur, il se touche
loreille). En revanche, la notion de fivre peut
aider identifier le germe en cause : la moiti des
otites fbriles sont dues un pneumocoque.

Pr S. Cinti/CNRI

Sur 9 millions dangines traites

par antibiotiques chaque anne
en France, 2 millions seulement
sont dues au streptocoque bta-hmolytique du groupe A (ci-contre, S. pyogenes)
et justifient un traitement.

A. Pasieka/Peter Arnold, Inc./CNRI

M. Kage/Peter Arnold, Inc./CNRI

Agora

Lexistence dun syndrome otite-conjonctivite est vocatrice dun hmophilus (ci-dessus, H. influenzae).

AIM Quelle est la conduite tenir devant une

otite moyenne aigu prsume pneumococcique ?
Pr P. Gehanno
Cette attitude a t dgage lors de la confrence de consensus
franaise tenue en
1996 Lyon. Quil y
ait ou non de la fivre, trois facteurs de risque font
redouter une otite pneumocoque rsistant la
pnicilline :
enfant de moins de deux ans ;
vie en crche (ou en collectivit en gnral) ;
antcdent de prise dantibiotique dans les
trois mois prcdents.
Trois mdicaments sont indiqus en premier
choix : lassociation amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) et deux cphalosporines, le cefpodoxime proxtil (Orelox) et le cfuroxime axtil (Zinnat). La posologie sera adapte en fonction
du poids, et le traitement devra durer cinq huit
jours, avec rvaluation (qui peut tre tlphonique)
au troisime jour.
Si, en labsence de facteur de risque de rsistance, une fivre fait penser un pneumocoque, on
pourra envisager dutiliser une cphalosporine de
premire gnration ou une association sulfafurazole-rythromycine (Pdiazole).

Pneumocoque :
trois facteurs
de risque de
rsistance

AIM Quels signes font plutt voquer une

otite hmophilus ?
Pr P. Gehanno
Lexistence dun
syndrome otiteconjonctivite est vocatrice dun hmophilus. La frquence des hmophilus producteurs de
btalactamases, donc rsistants lamoxicilline et modrment sensibles aux cphalosporines de premire
gnration, indique lutilisation, soit de lassociation
amoxicilline-acide clavulanique, soit dune cphalosporine hautement rsistante aux btalactamases, en
premier lieu le cfixime (Oroken), mais aussi le cefpodoxime ou le cfuroxime.

Otite +
conjonctivite =
hmophilus

Pr P. Gehanno Il faut rvaluer le traitement si,

au bout de trois ou quatre jours, les signes locaux
et gnraux persistent (douleur, anomalie du tympan, fivre, cris, troubles digestifs). Une paracentse est alors fortement conseille, afin de pratiquer
un antibiogramme.
Dans 60 % des cas,
on isolera ainsi un
Paracentse
pathogne. Il sagit
en cas dchec
une fois sur deux
dun pneumocoque (en gnral rsistant la pnicilline) et une fois sur deux dun hmophilus.
Si le germe est un pneumocoque pour lequel la
CMI de la pnicilline est infrieure 2 mg/l, une
amoxicilline est indique, la posologie de
150 mg/kg/jour. Dans les autres cas, on prfre la
ceftriaxone (Rocphine), en IM, la posologie de
50 mg/kg/jour pendant trois jours.
Lorsque ltat de lenfant impose de traiter sans
attendre les rsultats de lantibiogramme (forte fivre,
diarrhe et vomissements importants), la ceftriaxone
est indique (ou lamoxicilline forte dose si le patient na pas reu auparavant damoxicilline, associe ou non lacide clavulanique, et sil na pas
dintolrance digestive).
AIM Mais isole-t-on toujours un pathogne ?
Pr P. Gehanno Non. Dans 40 % des cas, on
se trouve devant une otite o la mise en culture
du pus rsultant de la paracentse demeure strile. La signification de cette strilit nest probablement pas univoque. Il peut sagir dune otite purement virale ou dans laquelle une bactrie associe
a t radique, de phnomnes inflammatoires postinfectieux persistants ou encore, cela a t rcemment mis en vidence, de germes intracellulaires.
En cas de ngativit de la culture, aucune antibiothrapie de relais nest ncessaire, il faut se contenter dun traitement symptomatique antalgique et
antipyrtique.
AIM Passons maintenant de lenfant
ladulte. Quels sont les germes en cause dans la
sinusite aigu ?
Pr P. Gehanno Les mmes que dans lotite :
pneumocoque, hmophilus et Branhamella catarrhalis. On voit aussi parfois certaines entrobactries, ou, plus rarement, un staphylocoque dor.
Le plus souvent, la sinusite aigu apparat au dcours dun rhume banal : lcoulement devient
unilatral et purulent, tandis que le patient commence souffrir. La gurison survient spontanment
dans la majorit des cas, mais en pratique, le risque
dvolution prolonge et de complications conduit
traiter par antibiotique. Les sinusites maxillaires
sont les plus frquentes, mais les complications graves
se voient surtout dans les formes frontales (risque orbitaire), ethmodo-frontales ou sphnodales (risque
de thrombophlbite du sinus caverneux).
AIM Comment assurer le diagnostic ?
Pr P. Gehanno Habituellement, la clinique suffit. Cependant, si la symptomatologie est bilatrale,
le diagnostic diffrentiel se pose avec un rhume dvolution prolonge, susceptible dentraner des douleurs faciales par obstruction dmateuse des ostium
sinusiens. Le diagnostic est assur par la fibroscopie nasale, qui montre du pus sous le mat moyen,
N 56 1999 A.I.M.

Clinica Claros/CNRI

AIM Quelle est la conduite tenir en cas

dchec ?

Cette radiographie en incidence de Blondeau objective une sinusite maxillaire aigu bilatrale, avec niveaux liquides. Une ponction vacuatrice peut tre ncessaire en cas de douleurs violentes et persistantes (sinusite bloque).

ou, dfaut, par les radiographies de sinus, notamment en incidence nez-menton-plaque (Blondeau)
pour ce qui concerne les sinus maxillaires.
AIM Comment choisir lantibiothrapie ?
Pr P. Gehanno
Il nexiste pas pour les
sinusites aigus de
corrlation anatomoclinique permettant
dorienter le traitement antibiotique. Fort heureusement, un pneumocoque rsistant est rarement en cause. Le choix
du traitement est donc plus ouvert : il se porte le plus
souvent sur une cphalosporine de premire gnration ou sur lassociation amoxicilline-acide clavulanique, mais aussi sur les cphalosporines de 2e
ou 3e gnration ou sur la pristinamycine. La dure
de ce traitement sera de huit jours. Cependant, cinq
jours suffisent habituellement.

Sinusite aigu :
un traitement
plus ouvert

AIM Et, l encore, que faire en cas dchec

au bout des premiers jours ?
Pr P. Gehanno Si la rhinorrhe persiste sous
antibiotique et que la symptomatologie fonctionnelle
ne samende pas, il convient de vrifier ladquation entre lantibiotique prescrit et le germe responsable. Il faut donc faire un prlvement de pus pour
identification bactrienne et antibiogramme.
Si des douleurs insupportables surviennent, il
sagit trs probablement dune sinusite bloque qui
ne sera soulage que par une ponction de sinus vacuatrice.

Propos recueillis par le Dr Frank Stora

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un

cadre exprimental ne correspondant pas aux indications
de lAMM. Se reporter au Vidal.

QUELLE EST LA PLACE DES TRAITEMENTS LOCAUX ?

Les traitements locaux nont quune place purement symptomatique dans le traitement des angines et
des sinusites, estime le Pr Gehanno.
En revanche, les gouttes auriculaires, essentiellement de fluoroquinolones, sont dune grande efficacit dans le traitement de la surinfection des otites chroniques qui demeurent malgr tout chirurgicales, des
otites externes, et des otorrhes sur arateurs trans-tympaniques.

Antibiothrapie ORL courante en bref

Angine

Dans lidal, il faudrait ne traiter que les angines

streptocoques (place du test didentification rapide). En attendant cette possibilit, le traitement
le plus commode actuellement reconnu est ladministration damoxicilline ou dazithromycine pendant 5 6 jours.
Otite moyenne aigu

En cas de facteurs de risque de pneumococcie

rsistante la pnicilline (vie en collectivit, enfant
de moins de 2 ans, antibiothrapie rcente) : amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, cfuroxime.

En labsence de facteurs de risque, si une fivre

voque un pneumocoque : cphalosporine de premire gnration ou sulfamide-macrolide.
Devant un syndrome otite-conjonctivite, voquant un hmophilus : amoxicilline-acide clavulanique, cfixime, cefpodoxime, ou cfuroxime.
En cas dchec, faire paracentse et antibiogramme et prescrire, selon les rsultats, ceftriaxone
ou amoxicilline forte dose.
Sinusite aigu

Amoxicilline-acide clavulanique, cphalosporine, ou pristinamycine.