Evolutions

Sachez-le aussi

La rdaction a retenu dans la presse franaise

et internationale 15 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.

Des transfusions a minima

sont au moins aussi efficaces

4
Survie (%)

* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Transfusions conomes

HTA : soyez plus agressifs

Transfusions plus nombreuses

Pourquoi de nombreux patients hypertendus

ne sont-ils pas contrls ? Gnie volutif de la
maladie, ou plus simplement manque de persvrance des praticiens ? Des chercheurs de Boston
sont alls se rendre compte sur le terrain, c'est-dire dans un centre de soins du Department of Veterans Affairs. Ils ont analys les soins reus par
800 hypertendus sur une priode de deux ans.

Lhypertension de 40 % des patients tait mal

contrle. Les patients recevant le traitement
le plus intensif avaient un meilleur contrle
tensionnel que les autres (p < 0,01). Chez les

patients dont le traitement tait renforc, le

contrle tensionnel tait amlior.
Conclusion des auteurs : de nombreux mdecins ne sont pas suffisamment agressifs
(sic) dans leur stratgie thrapeutique de lhypertension.
Berlowitz D. R. et al. N Engl J Med,
1998, 339 : 1957-63.

Jours
Lcart de survie est particulirement net chez les patients les moins
atteints (score APACHE < 20, ci-dessus), mais des transfusions plus
nombreuses napportent rien mme aux patients les plus atteints.

Dyspepsie non ulcreuse :

faut-il ou non radiquer H. pylori ?

Sil ne fait aucun doute que lradication dHelicobacter pylori est bnfique chez les patients
atteints dulcre gastrique ou duodnal, son intrt dans les dyspepsies non ulcreuses ne
semble pas faire encore lunanimit. Preuve en est
deux articles, parus rcemment dans le New England Journal of Medicine, dont les rsultats sont
pour le moins contradictoires.
Une quipe cossaise dirige par K. McColl
(Glasgow) a ralis chez 318 patients dyspeptiques
prsentant une infection H. pylori sans ulcre
une tude randomise contrle contre placebo
comparant les effets sur la dyspepsie soit de
lomprazole administr seul (20 mg 2 fois par

Tous ces patients taient des consultants rguliers,

nayant aucun problme pour se procurer les mdicaments prescrits.

jour) pendant deux semaines, soit dune trithrapie dradication dH. pylori : omprazole,
amoxicilline (ou ttracycline en cas dallergie
la pnicilline) et mtronidazole. Un an plus tard,
la dyspepsie avait disparu chez 21 % des patients ayant bnfici dune trithrapie contre
7 % des patients sous omprazole seul
(p < 0,001). Efficacit de lradication relle, donc,
mais loin dtre parfaite.
La seconde tude rapporte est une multicentrique en double aveugle ralise chez des patients prsentant une infection H. pylori et des
symptmes dyspeptiques. Sur les 328 patients inclus, 164 ont reu 40 mg/j domprazole seul (20 mg

Des chercheurs de lUniversit de Yale viennent de

dmontrer que le VIH tait capable de survivre un mois,
voire plus, dans une seringue usage laisse temprature ambiante. Cette dcouverte devrait avoir dimportantes implications dans les programmes de rcu-

Le repos est inutile pour la sciatique

et nocif pour les adducteurs

Le repos au lit, et mme le repos strict, est

depuis toujours une mesure souvent recommande aux patients souffrant dun syndrome radiculaire lombo-sacr. Le conseil semble de bon sens,
mais son efficacit na pourtant jamais t tablie.
Une quipe nerlandaise a donc valu les effets
de cette mesure chez des patients souffrant dune
sciatique svre.
Ceux-ci ont t randomiss en deux groupes :
lun constitu de patients soumis au repos au
lit pendant deux semaines, lautre de patients
tmoins, pour lesquels tait observe une expectative vigilante . Lvaluation des rsultats reposait sur les valuations damlioration tablies par
linvestigateur et les patients 2 et 12 semaines
(critres principaux). Les critres secondaires taient
lvolution de ltat fonctionnel, les scores de douleur, labsentisme et le recours la chirurgie.
Les rsultats ne montrent aucune diffrence significative entre les deux groupes :
deux semaines, 70 % des patients mis au repos rapportaient une amlioration, contre 65 % des patients du groupe tmoin. A 12 semaines, le pour-

Les premiers rsultats de ltude FIT (Fracture Intervention Trial) ont montr que lalendronate augmente
la densit osseuse et quau bout de trois ans de traitement, il rduit de 50 % le risque dapparition de
nouvelles fractures, chez les femmes mnopauses
ayant des antcdents de fracture ostoporotique.
Dans le cadre de cette mme tude, les investigateurs ont cherch savoir si lalendronate pouvait diminuer le risque de fracture vertbrale chez les femmes

Score de douleur de la jambe

centage, identique dans les deux groupes, slevait 87 %. De mme, les rsultats concernant les
critres de jugement secondaire taient similaires.
Contrairement aux ides reues, le repos au
lit napparat donc pas plus efficace quune
simple surveillance chez les patients souffrant de sciatique.
De mme, le repos ne semble pas tre la
meilleure des mesures prconiser des sportifs
souffrant de douleurs des adducteurs. Une quipe
danoise compose de radiologues, de rhumatologues et dorthopdistes a en effet dmontr, dans
un essai randomis, les bnfices dun programme physique visant amliorer llongation et la coordination des muscles adducteurs chez des sportifs souffrant de douleurs
des adducteurs depuis plusieurs semaines.
Le critre principal tait le retour la pratique
sportive au niveau initial. Sur les 29 patients
ayant suivi ce programme, 23 ont t capables
datteindre cet objectif contre seulement 4 sur
30 dans le groupe des patients traits par repos et physiothrapie passive.

Expectative vigilante
Repos au lit

RISQUE DE FRACTURE VERTEBRALE

en fonction de la densit osseuse de dpart (prvention primaire)

Jours de traitement

Semaines
de suivi

5,8 %

Malgr une bonne observance (21 23 heures de lit par

jour), le repos au lit pendant 14 jours ne confre pas
damlioration notable de la sciatique par rapport au
maintien de lactivit.

Placebo
Alendronate

RR = 0,50

RR = 0,54

3,6 %
2,9 %

RR = 0,82

1,9 %
Vroomen P.C. et al. N Engl J Med
1999 ; 340 : 418-23.
Hlmich P. et al, Lancet 1999 ; 353 : 439-43.
A.I.M. 1999 N 56

Densit
osseuse

pration de seringues et daiguilles usages et leur remplacement par du matriel strile.

Abdala N. et al., J of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 1999 ; 20 : 73-80.

Prvention primaire des fractures

ostoporotiques : lalendronate
efficace chez les femmes fragiles

McColl K. et al. N Engl J Med, 1998, 339 : 1869-74.

Blum A.L.et al. N Engl J Med, 1998, 339 : 1875-81.

Hebert P.C. et al., New Engl. J. Med

1999 ; 340 : 409-17.

Le VIH peut survivre

plus dun mois dans une seringue

2 fois/j), les 164 autres ont bnfici dun traitement

associant lomprazole une antibiothrapie compose de 2 g damoxicilline par jour associs 1 g
de clarithromycine. A 12 mois, le pourcentage
de patients dont les troubles dyspeptiques ont
disparu nest pas significativement diffrent
entre les 2 groupes (respectivement 21 % et 27 %).
Quels que soient les rsultats considrs, en
faveur ou non de lradication dHp dans les dyspepsies non ulcreuses, on constate que le bnfice, lorquil existe, reste modeste.

Pour les patients dont ltat ncessite une hospitalisation en unit de soins intensifs, la rgle gnralement observe en matire de transfusion est
de pratiquer une transfusion globulaire partir
du seuil de 10 g dhmoglobine/100 ml de sang,
avec pour objectif de maintenir lhmoglobinmie
entre 10 et 12 g/100 ml.
Selon les rsultats dun travail canadien, une stratgie transfusionnelle plus conome consistant transfuser des globules rouges partir dune concentration dhmoglobine infrieure 7 g/100 ml
et maintenir cette concentration entre 7 et
9 g/100 ml, semble au moins aussi efficace voire
mme suprieure chez les patients dont ltat est
critique, sauf peut-tre chez des patients atteints dinfarctus aigu du myocarde et dangor instable.

< 2,5 DS

2,5 2 DS

N 56 1999 A.I.M.

1,5 % 1,3 %
2 1,6 DS

ayant une faible densit osseuse mais sans antcdents de fracture vertbrale. Pour cela, 4 432
femmes ges de 54 81 ans, prsentant une densit
osseuse du col fmoral infrieure dau moins 1,6 dviation standard (DS) aux valeurs de ladulte jeune sain,
ont t randomises en deux groupes et traites pendant 4 ans. Les patientes du premier groupe ont reu
de lalendronate (5 mg/j pendant 2 ans, puis 10 mg/j
jusquau terme de lessai) et celles du second groupe
un placebo.
Les rsultats montrent que le traitement par alendronate rduit significativement (50 %) le risque
de fracture vertbrale chez les femmes qui ont
la plus faible densit osseuse (plus de 2,5 DS en
dessous des valeurs de rfrence). Ce bnfice est
moindre (36 %) sur lensemble des fractures. Il
nest pas retrouv chez les femmes dont la densit osseuse est plus leve que 2DS (pour les fractures vertbrales) et 2, 5 DS (pour lensemble des
fractures). Comme le souligne lditorialiste R.P. Heaney, il apparat quavant dutiliser lalendronate en prvention primaire, un travail de slection simpose
afin didentifier les patient(e)s susceptibles de tirer
bnfice de ce traitement.
Cummings S.R. et al, Jama 1999 ; 280 : 2077-2082.
Heaney R. P. Jama 1999 ; 280 : 2119.

Pourquoi le bta-carotne est

mauvais pour le poumon
Deux tudes rcentes (CARET et
ATBC) ont montr une augmentation du
risque du cancer du poumon chez des
fumeurs supplments en bta-carotne.
Une tude ralise chez le furet, animal
qui mtabolise le bta-carotne de faon
trs proche de celle de lhomme, apporte
une explication ces rsultats.
Ladministration de fortes doses de
bta-carotne exogne des furets provoque lapparition de mtaplasies bronchopulmonaires, surtout marques chez
les animaux soumis la fume de tabac.
De plus, on constate sous bta-carotne forte dose des troubles mtaboliques responsables dune rduction des
concentrations sanguines de btacarotne et dacide rtinoque (inhibiteur de
la division cellulaire, driv du bta-carotne). Il sensuit une perte de lexpression
dun gne suppresseur de tumeur (gne
du rcepteur bta lacide rtinoque) et
laugmentation de lexpression de deux
gnes promoteurs de tumeurs.
Ces effets dltres ne sappliquent
quau bta-carotne de supplmentation,
prcise lauteur de ce travail, le bta-carotne alimentaire est quant lui totalement inoffensif !
X-D. Wang et al., J Nat Cancer Inst
1999 ; 91 : 60-66.

mais bnfique
pour le cur
Un rgime riche en bta-carotne
pourrait protger des maladies cardio-vasculaires. Cest la conclusion des travaux
mens par le Dr K. Klipstein-Grobusch
(Universit Erasmus, Rotterdam) auprs
de 4 802 sujets gs de 55 95 ans. Selon lquipe nerlandaise, une consommation quotidienne leve de bta-carotne diminuerait de 45 % le risque
dinfarctus.
Cette rduction du risque vasculaire
pourrait sexpliquer par la capacit du
bta-carotne capter les radicaux libres
produits par lorganisme. Pour le Dr C. Rosenbloom, de lAmerican Diabetic Association, les meilleures sources de bta-carotne alimentaire sont les patates douces,
les carottes, les mangues, les pinards,
les papayes, les piments rouges, les abricots et les melons Bon apptit !
Am J of Clin Nutrition 1999 ; 69 : 261-6.

SEP : nouvelles indications

officielles pour les interfrons
Comme nous le laissions prvoir dans
notre numro 54, linterfron bta 1b (Betaferon, Laboratoires Schering), vient dobtenir son autorisation de mise sur le march dans la forme secondairement
progressive de la sclrose en plaques.
Paralllement, linterfron bta-1a
(Rebif, Laboratoires Serono) sera mis prochainement la disposition des neurologues et de leurs patients. Cet interfron est indiqu chez les patients capables
de se dplacer seuls, atteints de sclrose
en plaques de type rcurrente/rmittente
(ou rmissions et rechutes) caractrise par au moins deux pousses avec atteinte neurologique au cours des deux annes prcdentes.

Le TNF, facteur prdictif de

rechute dans la maladie de Crohn

% de patients encore en rmission

TNF
< 70 pg/ml

TNF
70 pg/ml
p = 0,004
Jours
Le taux de TNF est inversement proportionnel au risque de rechute
de maladie de Crohn.

Le calcium diminue le risque

de rcidive de polype colorectal

Le cancer du clon est la plus frquente des tumeurs malignes : en France, chaque anne, 30 000 nouveaux cas sont recenss. Huit sur dix rsultent dune
dgnrescence de polypes. Selon E. Greenberg et ses
collaborateurs du Dartmouth-Hitchcock Medical Center (Lebanon, New Hampshire), les sujets qui ont eu
des polypes colorectaux peuvent diminuer leur
risque de rcidive grce une supplmentation
calcique quotidienne.
Les auteurs ont compar les effets dune prise quotidienne de 3 g de carbonate de calcium (soit 1,2 g
dlment calcium) et dun placebo chez 930 patients,
gs en moyenne de 61 ans, ayant eu un ou plusieurs
polypes coliques. Une colonoscopie tait pratique 9
mois aprs le dbut de la supplmentation, puis 3 ans
plus tard. Lanalyse des rsultats montre que le risque

La maladie de Crohn saccompagne, au

niveau de la muqueuse intestinale, dune
augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires, dont en particulier le TNF et linterleukine 1 (voir
dans notre prochain numro dAIM larticle sur cette maladie). Des chercheurs allemands ont tudi chez 137 patients atteints de maladie de Crohn, en rmission
depuis un an, la relation entre la scrtion de TNF et dinterleukine 1 par
les cellules mononucles de la muqueuse
intestinale et le risque de rechute.
Les rsultats de leurs travaux montrent
que, chez des patients en rmission grce
un traitement, laugmentation de production de ces cytokines est prdictive
dune rechute dans lanne qui suit.
S. Schreiber et al. Lancet,
1999, 353 : 459-61

de rcidive de polype chez les patients bnficiant dune supplmentation calcique est infrieur de 17 % celui des patients sous placebo.
Par ailleurs le nombre de polypes dvelopps chez les
patients du groupe calcium tait prs dun quart moins
lev que celui du groupe placebo.
Certes, dclare le Dr Greenberg, le bnfice reste
modeste mais si lon tient compte de son faible cot,
de son innocuit et de ses autres bnfices potentiels
(rduction du risque ostoporotique), la supplmentation calcique chez des patients avec antcdents de
polypes colorectaux pourrait tre utile en prvention
du cancer colique.
Baron J.A. et al, New Engl. J. Med
1999 ; 340 : 101-107.

Les cicatrices radiales, facteur

de risque de cancer du sein

Contrairement ce que suggre leur nom, les cicatrices radiales ne rsultent pas dune agression de
nature chirurgicale ou autre, mais sont en fait des lsions mammaires bnignes, dcouvertes le plus
souvent lors de lexamen microscopique dune biopsie du sein, ou dtectes la mammographie. Elles se
caractrisent sur le plan anatomopathologique par un
cur fibro-lastique duquel irradient des lobules et des

RISQUE RELATIF DE CANCER DU SEIN

(par rapport aux femmes ayant une affection non prolifrative)

Cicatrices radiales
Pas de cicatrices

5,8
3,8

3
1,5
Affection prolifrative
sans atypies

Hyperplasie
atypique

La mention de cicatrices radiales dans les comptes rendus

radiologiques et histologiques doit conduire une surveillance particulirement attentive.

canaux. Leur signification clinique est incertaine. Ces

lsions modifient-elles le risque de cancer du sein chez
les femmes qui ont une mastopathie bnigne ?
Une quipe de Boston a men une tude cas-tmoin
partir des dossiers de la Nurses Health Study. Elle a
examin les biopsies mammaires bnignes de 1 396
femmes, parmi lesquelles 255 avaient ultrieurement
dvelopp un cancer du sein. Des cicatrices radiales
ont t identifies dans les biopsies de 7 % des
femmes (une seule gnralement). Lanalyse des rsultats a montr que les femmes prsentant ces lsions avaient un risque de cancer du sein pratiquement multipli par deux par rapport aux
femmes sans cicatrices radiales, indpendamment
du type histologique de la mastopathie bnigne.
Les investigateurs concluent donc que les cicatrices radiales sont un facteur de risque histologique indpendant de cancer du sein. A ce titre,
leur prsence, leur taille et leur nombre devraient figurer dans les comptes rendus anatomopathologiques.
Une surveillance troite des patientes prsentant
ce type de lsions apparat aussi indique.
Jacobs T.W., N Engl J Med
1999 ; 340 : 430-6.

Sachez-le aussi
La crise de larmes dclenche
la crise de migraine
Selon le Dr R W. Evans de lUniversit
du Texas Houston, la crise de larmes serait chez certains patients un facteur dclenchant sous-estim de la crise migraineuse. Mais attention, il sagit de larmes
de tristesse ou dmotion, et non de larmes
de joie ou encore provoques par lpluchage des oignons
R.W. Evans, Headache 1998 ; 38 :
799-800.

Le tabac acclrerait
la mnopause
Si lon en croit des chercheurs de lUniversit de New York, les femmes fumant
plus de 10 cigarettes par jour sexposent
une mnopause plus prcoce. Dans une
tude mene auprs de 4 694 femmes,
suivies plus de 5 ans, ils ont constat que
la mnopause survenait chez les fumeuses
en moyenne neuf mois plus tt que chez
les non fumeuses. Les auteurs concdent
que la mthodologie de ltude nautorise
pas une extrapolation de ces rsultats
lensemble des femmes !
Journal of Clinical Epidemiology 1998 ;
51 : 1271-1276.

et diminuerait le risque
de maladie de Parkinson
Le Dr J.-M. Gorell et ses collaborateurs
de la Wayne State University de Detroit
(Michigan) publient les rsultats dune
tude qui confirment, comme dautres travaux voqus dans ces pages lont prcdemment suggr, que les fumeurs
sont moins exposs la maladie de Parkinson que les non fumeurs, et ce dautant plus que leur tabagisme est important ! Il serait intressant de savoir par
quels mcanismes sopre cette protection, pour envisager par exemple lutilisation de drivs nicotiniques comme traitement antiparkinsonien.
Neurology,1999, 52 : 115-119.

Sida : le VIH descend du SIV

A lheure o se tenait la 6e Confrence
sur les infections rtrovirus (voir
page 20), taient publis dans Nature les
rsultats des travaux du Dr B. Hahn et de
son quipe rvlant lorigine probable du
virus VIH-1. Trois des quatre souches du
virus SIV (Simian Immunodeficiency
Virus), anctre suppos du VIH-1, provenaient dune espce de chimpanz, les
Pan troglodytes troglodytes, rencontrs
en Afrique de lOuest et Centrale. La
quatrime, qui diffre gntiquement des
autres semble provenir dun autre chimpanz, le Pan troglodytes schweinfurthii,
originaire dAfrique de lEst. Toutes les
souches virales humaines de VIH semblent troitement lies celles trouves
chez les chimpanzs Pan troglodytes
troglodytes.
Certaines questions restent encore
sans rponse : quand, pourquoi et comment le SIV est-il devenu le VIH, pathogne pour lhomme ?
Gao F. et al., Nature 1999 ; 397 : 436-41.