FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

pakai

Tidak memberikan benda tajam habis pakai

keorang lain

Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air )

Kotak limbah benda tajam jika

penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN

LIMBAH RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Pemisahan limbah dilakukan segera

oleh penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukan ke dalam

kantong plastik kuning

Limbah non infeksius dimasukan

kedalam kantong plastic hitam

Limbah cytotatika ke dalam Kantong

plastik ungu

Limbah setelah penuh diikat

Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih

7
8

Pembersihan tempat sampah

menggunakan desinfektan setiap hari

Pembersihan tempat penampungan

sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH

YA ( A )

X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDA
K

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
Tersedia tempat sampah dengan
kamtong plastic kuning
Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic hitam
Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic ungu
Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

2
3
4
5
6
7

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI
( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Memandikan pasien

Vulva /Penis Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Pengisapan lendir

Mengambil darah vena

Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

10

Perawatan luka infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan penyuntikan

13

Pemasangan CVC line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

16

Memasang Dawer Catheter

17

Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
Membersihka peralatan habis pakai

18

YA

TIDA
K

KETERANGAN

19

Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI
( APD ) MASKER RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Memandikan pasien

Vulva /Penis Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Pengisapan lendir

Mengambil darah vena

Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

10

Perawatan luka infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan penyuntikan

13

Pemasangan CVC line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

16

Memasang Dawer Catheter

17

Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
Membersihka peralatan habis pakai

18

YA

TIDA
K

KETERANGAN

19

Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI
( APD ) TOPI RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Memandikan pasien

Vulva /Penis Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Pengisapan lendir

Mengambil darah vena

Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

10

Perawatan luka infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan penyuntikan

13

Pemasangan CVC line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

16

Memasang Dawer Catheter

17

Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
Membersihka peralatan habis pakai

18

YA

TIDA
K

KETERANGAN

19

Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI
( APD ) GAUN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Memandikan pasien

Vulva /Penis Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Pengisapan lendir

Mengambil darah vena

Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

10

Perawatan luka infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan penyuntikan

13

Pemasangan CVC line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

16

Memasang Dawer Catheter

17

Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
Membersihka peralatan habis pakai

18

YA

TIDA
K

KETERANGAN

19

Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

(APD )
RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia sarung tangan on steril dan
steril di ruangan ,intensifdan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia topi di ruang perawatan
,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
Tersedia sndal yangtertutup bagian
depan di ruang tindakan

2
3
4
5
6

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Ada kebijakan tentang kebersihan

tangan di RS
Ada handrub berbasis alcohol di setiap
pintu masuk ruang perawatan
Ada handrub di nurse station ruang
perawatan
Ada handrub di setiap trolley tindakan

2
3
4
5

11

Ada handrub disetiap tempat tidur

pasien ICU
Ada handrub di setiap tempat tidur
ruang intermediate
Ada wastafel dengan air mengalir di
setiap ruang perawatan
Ada wastafel setiap 6 tempat tidur
ruang intensif
Ada wastafel disetiap kamar mandi
umum
Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11

Ada handuk kertas di setiap wastafel

6
7
8
9
10

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN

KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Malakukan kebersihan tangan setiap

datang ke rumah sakit
Melakukan kebersihan tangan sebelum
kepasien
Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan invasif
Melakukan kebersihan tangan setelah
melakukan tindakan invasif
Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
Melakukan kebersihan tangan sesudah
melepas sarung tangan
Melakukan kebersihan tangan sesudah
menyentuh darah dan cairan tubuh
pasien
Melakukan kebersihan sebelum
menyentuh pasien
Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh pasien
Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyentuh permukaan lingkungan
yang ada di sekitar pasien
Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan
yang ada di sekitar pasien
Mellakukan kebersihan tangan diantara
dua pasien dan dua tindakan

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL JUMLAH YA ( A )

YA

TIDAK

KETERANGAN

 X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )