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DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521/6
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(Hoja 1/2)
Registro de presentacin
Registro de entrada
SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -SOCIOS/AS DE COMUNIDADES
DE BIENES, SOCIEDADES CIVILES, COLECTIVAS O COMANDITARIAS1. DATOS DEL SOLICITANTE
LOPEZ
RODRIGUEZ
4
Mes
Ao
ELEAZAR
FECHA DE NACIMIENTO
Da
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
1992
D.N.I.:
PASAPORTE:
06278144h
BIS ESCAL. PISO PUERTA
NM.
BLOQUE
CD. POSTAL
45710
18
REINA SOFIA
PROVINCIA
MADRIDEJOS
Toledo
CORREO ELECTRNICO
Eleazarrodriguez7@gmail.com
SI
TELFONO MVIL
NO
657372238
BAJA
11
Da
VARIACIN DE DATOS
Mes
2016
Ao
3.2 I.A.E.
6.732
TIPO DE VA
CNAE 2009
PUBPLAY
NM.
BLOQUE
NOMBRE DE LA VA PBLICA
CRISTO
CD. POSTAL
45700
PROVINCIA
CONSUEGRA
TOLEDO
TELFONO
C.I.F.
RAZN SOCIAL
P148674I
COMUNIDAD DE BIENES
DATOS DE LA CONSTITUCIN
FECHA DE CONSTITUCIN
TIPO DE REGISTRO
NMERO
02/01/2016
PROVINCIA
TOMO
LIBRO
FOLIO
SECCIN
HOJA
CNAE 2009
I.A.E.
4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES (I.T.C.C.) Y DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES (A.T./E.P.)
IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA
5.OTROS DATOS
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
NMERO DE LA AUTORIZACIN
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6)
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
TARJETA DE EXTRANJERO:
BLOQUE
OTRO DOMICILIO
NM.
CD. POSTAL
CRISTO
TELFONO
PROVINCIA
CONSUEGRA
TOLEDO
APARTADO DE CORREOS
(12-01-2015)
D.N.I.:
C.I.F.:
TARJETA
EXTRANJERO:
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PASPRT.:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN
Fecha:
D.N.I.:
D.N.I.:
FIRMA:
FIRMA:
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521/6
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(Hoja 2/2)
Registro de presentacin
Registro de entrada
06278144h
OPCIONES
4.1. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN
BASE MNIMA
BASE MXIMA
OTRA BASE
(12-01-2015)
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.
4.2. MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL QUE DA COBERTURA A LA INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
MUTUA N
NOMBRE
4.3. OPCIN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
Y/O CESE DE ACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE
RENUNCIAR
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
N DE SEGURIDAD SOCIAL
((12-01-2015)
TA.0521/6 (Resguardo)
06278144h
ALTA
BAJA
VARIACIN
DE DATOS
Da
Mes
Ao
Registro de entrada
"
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
N DE SEGURIDAD SOCIAL
06278144h
ALTA
BAJA
VARIACIN
DE DATOS
Da
Mes
Ao
(12-01-2015)
TA.0521/6 (Subsanacin)
Registro de salida