Metodologa SOAP

Historia orientada por problemas

Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de la historia
clnica denominado historia orientada por problemas. En los mtodos utilizados con
anterioridad, cada profesional del rea de la salud haca sus propias anotaciones
de acuerdo con la dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas
notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse
algn procedimiento, el resultado del mismo .La historia clnica orientada por problemas es
un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una
mayor comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo
largo de sus procesos patolgicos. La esencia de la historia clnica orientada al
problema consiste en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del
paciente, lo cual ayudara al mdico pueda elaborar hiptesis de diagnostico
o confirmar el diagnostico. La informacin recibida consiste en sntomas y signos, por
ejemplo frente a un paciente que consulta por disnea, o por dolor a nivel de hombro,
o porque presenta parestesia en uno de sus miembros, lo cuales ayudaran a
tomar una decisin diagnostica.
Estructura:
La historia clnica orientada al problema est conformada por tres partes:

Base de datos

Listado de problemas

Notas de evolucin.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son:

establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.

ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS

En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente
obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas
diagnsticas, etc.
La informacin que debe recogerse es aquella que es relevante para el
paciente especfico al que estamos monitorizando. En lneas generales la informacin a
recoger incluye:
Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura.
Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior, historia social.
Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento
de los tratamientos prescritos.
Pruebas de laboratorio, constantes vitales.
Farmacoterapia que est recibiendo o ha recibido.
La forma en cmo se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales.
Lo ms idneo es la utilizacin de impresos diseados para este fin los cuales
deben ser lo ms completos y al mismo tiempo lo ms sencillos posible, a fin de que
permitan recoger toda la informacin necesaria, pero que sean de fcil utilizacin
en el trabajo diario. En ella deben detallarse aquellos datos relevantes de la anamnesis y
del examen fsico. Los elementos fundamentales:

Datos de filiacin:

Nombre y apellido
Fecha de Nacimiento.
Domicilio
Telfono particular y laboral
Seguro medico.

Estado civil

- Ocupacin
Antecedentes personales de importancia:

Problemas de salud.

Factores de riesgo.
Cirugas hbitos.
Alergias, etc.

Antecedentes familiares

Diabetes mellitus.
Hipetension arterial. Etc.

Medicamentos

En ese rubro pueden enumerarse los frmacos utilizados por el paciente enumerarse
los frmacos utilizados por el paciente o bien implementar una tabla donde figuren los
medicamentos prescriptos las dosis y las fechas de inicio y de suspensin.

Examen fsico:

Datos de laboratorio o exmenes complementarios relevantes.

1.- Estado General
2.-Piel Tejido celular subcutneo
3.- Pulso
4.- Presin arterial
5.- Peso
6.- Talla
7.- ndice Masa Corporal
Lista de problemas
Un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un
problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una
limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo
nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran
cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.
Es la parte ms importante de la historia clnica orientada al problema, entendiendo
por problema todo trastorno o alteracin que motiva la consulta o evaluacin
mdica. No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida,
sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen fsico (dolor a la palpacin
en la insercin del musculo deltoides) o una anomala encontrada en un estudio de

laboratorio (RX de columna con artrosis encontraremos formacin de osteofitos

disminucin del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral) o bien e un
situacin dentro de lo psicosocial (divorcio o perdida laboral). Tambin se
identifica como problemas a los factores de riesgos como el tabaquismo,
la hipertensin arterial o el aumento del colesterol srico.
Todos los problemas deben expresarse en su mximo nivel de
comprensin; por ejemplo sise sabe que la causa del dolor de hombro
es producto

la

tendinitis

del

manguito

rotador

la

cual

llevara

una disminucin del rango articular, esto debe anotarse como problema. A su
vez, estos problemas se clasifican en dos categoras: activos y pasivos, segn
se encuentren en actividad o estn resueltos en el momento de la evaluacin.
Obtencin de informacin de las historias clnicas
El Mdico debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clnicas,
toda la informacin que puede tener relacin o influir en el plan teraputico que reciben los
pacientes y debe obtenerla de la forma ms eficiente. El estar familiarizado con cada
apartado o seccin de la Historia Clnica y su contenido, hace la documentacin de la
informacin y la recogida u obtencin de datos ms eficiente. Debe tenerse en
cuenta que cierta informacin puede obtenerse en ms de un apartado de la historia
clnica, siendo a veces necesario obtener dicha informacin de los profesionales sanitarios
que atienden al paciente o del propio paciente.
El objetivo principal del mdico al obtener informacin de la historia clnica, es
plantear un plan mdico de rehabilitacin que debe recibir el paciente. El
sistema de la historia clnica orientada por problemas ha demostrado ser tambin un
sistema idneo para el profesional de la salud.

SOAP
Esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del
paciente. Es un acrnimo De las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos)

O: objective (datos objetivos)

A: assessment (valoracin)
P: plan (plan a seguir)
Datos subjetivos
Segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son
datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos
se obtienen observando cmo se comporta el paciente, escuchando cmo describe
sus sntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la
revisin por sistemas.
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen
fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente
tambin puede incluirse en este apartado.
Valoracin
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el
estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe .El
evaluador debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente
puede ser debido a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le
pueda predisponer a desarrollar algn problema. As mismo debe evaluar si la terapia que
recibe es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la
medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente.
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer
un plan mdico para resolver el estado del paciente.
Ejemplo: rea Respiratorio
Subjetivo: Tos, aumento de expectoracin, fiebre, disnea.
Objetivo: T axilar: 38,5 C hace 3 das.
Frecuencia respiratoria por minuto,
esputo mucupurulento abundante despus de la KTR.

Assement (valoracin): Antes de la kinesioterapia respiratoria a la auscultacin: MP (+),

estertores abundantes bilaterales.
Plan: Antibitico: Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 horas por 7 das.
KTR diaria.
Ejemplo: rea musculo Esqueltico
Subjetivo: Dolor articular de hombro
Objetivo: ROM disminuidos en todos los planos de movimientos.
Assement: Evaluacin Goniomtrica: Flexin 90
Abduccin: 80
Rotacin externa: 30
Rotacin Interna: 50
Plan: Disminuir el dolor Recuperar rangos articulares Fortalecer musculatura
periarticular de hombro.
A travs de fisioterapia y ejercicios teraputicos.