Professional Documents
Culture Documents
Metode analitice
METODA KENNY
Sora Eleonor Kenny, kinetoterapeut de origine australian, i-a desvrit metoda sa n al cincilea
deceniu n S.U.A., unde prin grija preedintelui Roosvelt i s-a construit un Institut n Minnesota, reprodus
apoi n multe ri europene. Ea introduce n tratamentul paraliziei infantile - poliomielitei - o metod
revoluionar, bazat pe o concepie cu totul original asupra acestei boli. n 1949, dr. John F. Pohl
contribuie la fundamentarea teoretic a metodei, publicnd mpreun cu sora Kenny The Kenny s
Concept of Infantile Paralysis". Citatele noastre din acest capitol sunt culese n ntregime din aceast
lucrare (124).
FUNDAMENTARE TEORETIC
Concepia clasic" asupra paraliziei infantile, bazat pe consideraii mai ales anatomopatologice, poate fi
rezumat dup cum urmeaz:
1. Muchii afectai (paralizai) sunt hipotoni i flasci (atrn ca un hamac ntre punctele lor de
inserie).
2. Lipsa posibilitii de contracie a muchiului (paralizia) este datorat distrugerii celulelor
motorii respective din coarnele anterioare ale mduvei spinrii,fapt dovedit de prezena
electronomicroscopic a virusului poliomielitic n alphaneuron.
3. Pacientul pstreaz posibilitatea normal de contracie a tuturor muchilor neinteresai.
4. Orice reluare a contractilitii muchilor paralizai este cu totul spontan i ea implic
vindecarea celulelor lezate din mduva spinrii'.
5. Muchii antagoniti, neafectai, posed un tonus crescut, din care rezult scurtarea lor.
* Aici autorii exagereaz. Concepia clasic nu susine vindecarea celulelor motorii, ci retragerea
fenomenelor supraadugatc: edem. staz sanguin etc.
6. Diformitile reprezint dezechilibrul acestui tonus muscular, tonusul muchilor normali
depind tonusul slbit al antagonitilor paralizai.
7. ncordarea nu este o caracteristic a bolii.
8. Spasmul muscular nu este explicat.
In opoziie cu aceast concepie, Pohl i Kenny enun:
1. Muchii afectai de boal sunt dureroi, hipenritabili i n spasm*.
2. Muchii flasci, care par paralizai, sunt deseori normali. Lipsa posibilitilor de contracie este
datorat disocierii controlului pe care sistemul nervos l exercit asupra funciei lor.
3. Contracia voluntar a muchilor abseni funcional poate s revin numai dup cedarea
spasmului antagonitilor, cnd, cu ncetul, se restabilete continuitatea fiziologic a conducerii nervoase
napoi ctre muchi.
4. Paralizia datorat morii celulei nervoase din coarnele anterioare este posibil, dar nu este o
condiie obinuit. Aceast presupus slbiciune este datorat spasmului i nefuncionrii muchilor
antagoniti celor n spasm, disociai.
5. n cazurile netratate se adaug cu timpul incoordonarea muscular.
6. Diformitile nu trebuie s apar. Acestea rezult din folosirea vechilor metode de tratament,
care neglijeaz spasmul muscular.
Pe scurt - spune Pohl - descoperirea d-rei Kenny const n aceea c n paraliz:infantil tulburarea
funciei sistemului nervos este mult mai important dect leziunea arhitectural.
CARACTERELE SINDROMULUI CLINIC
In aceast concepie, sindromul clinic al paraliziei infantile se caracterizeaza prin:
1. Spasmul muscular. Acesta este cel mai precoce semn al bolii. Muchiul interesat (antagonistul
celui considerat lezat n concepia clasic) este dure:hipertonie, hiperiritabil, spasmul fiind o condiie
involuntar a muchiului de a -.contracta i scurta. Spasmul poate s intereseze orice muchi striat al
corpului. De>apare n mod predominant n muchii posteriori ai corpului - ceaf, anuri vertebr..
.ischiogambieri, gastrocnemieni - el poate s intereseze i muchi anteriori: pectoctorali ,bicepsul,
abdominalii. Spasmul poate s apar ntr-un singur muchi, dar de cele mai multe ori afecteaz un grup de
muchi,, caracteristic unei micri articulare sau unei activiti a corpului.
Pentru a uura durerea i tensiunea muscular, pacientul i ia diferite atitudii care permit
scurtarea muchiului aflat n spasm. Aceasta este originea diformitii.:'* care se instaleaz n paralizia
infantil. Autorii atrag atenia c, n cazul n cai paralizia se instaleaz fulgertor, spasmul poate trece
nebgat n seam.
Spre doesebire de spasmul muscular ntlnit n alte tulburri ale sistemuli neuro-muscular,
spasmul din paralizia infantil nu cedeaz sub anestezie generali Dac nu este tratat, el poate s distrug
esutul muscular, ducnd la scleroza muchi ui- De aici: - dei pare logic s afirmm c spasmul poate fi
iniiat n sistemul nen :deoarece anticipeaz paraliziile -, concluzia c un proces concomitent se dezvolt :
rmuchii nii pare de nenlturat. Acesta poate s fie un atac direct al muchiului dc ctre virus sau de
ctre produsele sale la nivelul jonciunii mioneurale, sau circuitul sanguin, dar, oricare ar fi modul de
producere, dac spasmul esle netratat.
(* Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior.)
rezultatul final este foarte adesea o modificare serioas a substanei musculare" (124). n aceast idee,
autorii au anticipat cercetri ulterioare: virusul poliomielitic a fost gsit n muchi i n miocard, cercetri
histologice au artat c plcile motorii pot fi interesate i primitiv.
Contractura fazei de convalescen nu reprezint altceva dect rezultatul final al spasmului
muscular netratat i indic faptul c muchiul este scurtat permanent,fibrozat. Pe de alt parte, muchiul
opus este atrofiat, pierznd, n funcie de gravitate, un numr variabil din elementele sale contractile.
Scurtarea muchiului diminueaz posibilitile sale funcionale prin aceea c el nu se mai poate contracta
din poziia lui de lungime maxim, sau mcar din poziia funcional. n sfrit, adesea, un astfel de
muchi pierde din calitatea sa de a se contracta lent, gradat, funcionnd ca o singur unitate.
2. Disocierea neuro-muscular. Aceasta este tulburarea funcional care apare n antagonistul
muchiului n spasm, care este considerat paralizat. Prin nefuncionare, acest muchi se terge din
contiina pacientului", devine nstrinat sau divorat de centrul su cortical motor". Este ceea ce
autorii numesc mental alienation".
S repetm c sora Kenny nu considera paralizia propriu-zis - prin lezarea celulelor nervoase din
coarnele anterioare ale mduvei spinrii - ca imposibil, dar arta c n aceste cazuri paralizia este
generalizat, se ntinde i la antagoniti, este ireversibil i este mai rar ntlnit.
Pentru explicarea fiziologic a disocierii, autorii ne ofer patru mecanisme posibile:
a) Inhibarea funciei musculare prin reflex dureros: percepia durerii se afl n muchiul scurtat,
care este n spasm.
b) ntinderea muchiului disociat: Muchii normali se contract dintr-un minimum de lungime
stabilit. Elongaia permanent a muchiului dincolo de lungimea sa normal, datorit scurtrii
antagonistului, se interfereaz cu abilitatea muchiului de a rspunde stimulilor i astfel de muchi pot fi
eventual abandonai de ctre centrii motori" (124).
c) Efectul mecanic de mpiedicare de ctre muchiul n spasm.
d) Intervenia reciproc a muchilor. Conform acestei legi a lui Sherrington, antagonistul
muchiului n spasm nu numai c nu va primi impulsuri pentru contracie, dar va p r i m i impulsuri
contrarii, de relaxare.
pacientului o permit i spasmul muscular a cedat mult din intensitate. Acest lucru se ntmpl de obicei
ctre a 4-a - a 5-a zi de boal pentru pacienii tratai corect de la nceput. Calea aferent senzorial
rmne intact n paralizia infantil i ea este aceea care ne furnizeaz posibilitatea de a ne apropia de
subcontient i eventual de contient, pentru restabilirea asocierii voliionale normale ntre centru i
muchi".Aceast formulare este confuz i nu tocmai conform cunotinelor generale,
dar ea exprim ideile autorilor.
Procedeul de reeducare este stimularea, prin care se excit mecanismul proprioceptor al
muchiului i tendonului disociat. Stimularea este deci procedura de excitare a reflectivitii
proprioceptive. Ea se execut cel mai bine n timpul schimbrilor compreselor umede, deci de 6-8 ori pe
zi. Exerciiul const n micarea pasiv a articulaiei n sensul exact pe care l-ar determina contracia
muchiului paralizat. Micarea se face sacadat n 3^4 secunde, urmat de pauz, dup care micarea se
repet. Numrul i frecvena secuselor micrilor de stimulare, ca i amplitudinea lor sunt variabile i vor
fi crescute, pe msur ce se nregistreaz progrese i spasmul cedeaz. Se cere s se in cont de
urmtoarele precauii:
a) Antagonismul n spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni n acest muchi.
b) Stimularea, ca i micrile pasive mai ample trebuie s ia n consideraie lungimea normal de
funciune a muchiului respectiv (vezi paragrafele urmtoare).
c) Meninerea corect a poziiei ntregului corp.
d) Se va mobiliza numai articulaia asociat cu tendonul muchiului stimulat.
e) Pacientul trebuie s fie relaxat i nu trebuie s depun nici un efort mintal sau fizic n timpul
stimulrii. El nu trebuie s se gndeasc la nimic, pentru a-i conserva energia nervoas. Participarea
voliional a pacientului ar putea produce substituia unui muchi adiacent, defavoriznd procesul de
vindecare. n unele cazuri, stimularea poate s fie fcut i altfel dect prin micri passive articulare.
Astfel, pentru stimularea extensorilor degetelor de la mini i de la picioare,excitaia poate fi provocat
prin presiuni repetate, n ritm rapid, asupra tendonului
extensor la nivelul articulaiei metacarpo-falangiene sau ale celei metatarso-falangiene.n aceste regiuni
tendoanele au o poziie superficial i pot fi palpate. Kinetoterapeutul va pune policele pe tendon, iar cu
indexul va prinde faa palmar sau plantar a articulaiei respective.
Un alt mod de stimulare se aplic pentru ischio-gambieri. Originea lungului extensor al degetelor
este situat n regiunea inseriei acestor muchi, astfel nct, prin stimularea acestui muchi se excit
ischio-gambierii. Bicepsul femural se reeduc prin stimularea extensorului degetelor IV i V, de cteva
ori, n succesiune rapid (genunchiul pacientului uor flectat); iar pentru semitendinos se folosete n
acelai mod degetui mijlociu.
CLASIFICAREA l TIPURILE MUCHILOR
Importana acordat clasificrii i tipurilor muchilor n procesul stimulrii i al reeducrii
constituie alt latur original a metodei Kenny. Dup criteriul lungimi: de funcionare sub care muchiul
se contract normal, muchii scheletului pot fi mprii n dou grupuri mari:
Grupul 1: muchi care sc contract optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi
intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. ptratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri
, coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul
anterior, tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic i mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai
coapsei, tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii i
solcarul, flexorii degetelor; marele fesier n aciunea sa principal dc stabilizator al femurului fa dc
bazin.
Grupul al II-lea: muchi care trebuie adui la lungimea lor dc repaus, pentru a produce o
contracie optim n aciunea lor principal. Aceti muchi sc contract eficient i peste (dincolo) dc
lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, muchii anurilor vertebrale, tricepsul
brahial, supinatorii antebraului, extensorii pumnului i ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi ai
coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor. Regulile de comportare
n stimulare i reeducarea acestor muchi reies chiar
micare, iar, la urm, toate micrile active. n tot timpul acestui process de reeducare se va urmri
ndeaproape apariia oricrui fenomen de incoordonare, ca i executarea corect a fiecrei micri. De
ndat ce apare unul din semnele expuse mai sus, micarea activ se suprim i se rencep micrile
pasive. Punctul culminant
al reeducrii este desvrit n micarea voluntar, contient. n sfrit, prin antrenament aceasta devine
susinut, ritmic i efectiv" (124).
n tot timpul tratamentului se d o atenie deosebit eventualei apariii a incoordonrii. Din aceste motive,
metoda proscrie cu energie urmtoarele mijloace ale arsenalului clasic":
a) aele gipsate sau orteze;
b) masajul (acesta nu este ngduit sub nici o form, pe nici o parte a corpului);
c) notul i reeducarea n ap, n general;
d) ntr-o faz mai trzie, folosirea crjelor axilare, skeeting-ul, mersul pe
biciclet.
4. Staiunea biped i mersul. Reeducarea acestor importante funcii ncep enumai n momentul
n care nu mai exist spasm muscular i incoordonarea micrii.
Pacientul va fi ridicat i nvat s mearg chiar nainte ca toi muchii membrelor
inferioare s-i fi revenit, cu condiia ca alinierea segmentelor corpului s fie bine meninut.
Reeducarea aceasta se face gradat ncepnd cu o jumtate de or pe zi i crescnd treptat pn la
dou ore. Mersul poate fi ajutat de crje de tip canadian. Reeducarea continu apoi ambulator, fie n
fiecare zi, fie de trei ori pe sptmn.
INDICAII METODICE
Pentru a nu ne repeta n mod inutil, ne vom mulumi cu o prezentare sumar, care s scoat n
relief toate indicaiile importante ale metodei. Vom reda, spre exemplificare, detaliile reeducrii grupului
muscular anterior al gtului, oprindu-ne apoi numai asupra elementelor deosebite n ceea ce privete
ceilali muchi.
Exerciii pentru muchii gtului. Grupul anterior. Acesta este alctuit din muchii sterno-cleidomastoidieni, muchi ce aparin grupului I i tipului B (muchi cu o singur origine, inserie dubl i
aciuni multiple). Aceste aciuni sunt flexia capului i rotarea lui, cnd se contract muchiul de o singur
parte. Grupul muscular trebuie s se contracte egal de fiecare parte, ncepnd cu punctele de inserie pe
apofizele mastoidiene, pentru a produce o micare ritmic.
Pentru reeducarea acestor muchi, pacientul va fi culcat pe mas n decubit dorsal. Umerii
pacientului ating colurile mesei de tratament. Capul este susinut de minile kinetoterapeutului, policele
acestora fiind aezate pe mastoidele bolnavului (punct de dirijare al contraciei musculare) .
a) Contiina mintal ". Se cere pacientului s se relaxeze i s lase ntreaga greutate a capului
n minile kinetoterapeutului. Pacientului i se explic apoi ce urmeaz s i se fac, explicndu-i-se funcia
sterno-cleido-mastoidianului i punctele sale de inserie. Kinetoterapeutul atinge uor fruntea pacientului
pentru a indica nceputul micrii de flexie, asigurndu-se c pacientul nu va mica toracele, cnd va
ncepe s se produc contracia muchiului. Se va urmri ca micarea s nceap prin contracia la nivelul
originii.
La nceput, i se cere pacientului s urmreasc mintal micarea, fr ns s fac vreun efort fizic.
Micarea pasiv se face n serii de cte trei ori. Cnd reapare contracia, micarea activ este la nceput
permis numai dup dou micri pasive.
b) Coordonarea. Micarea activ va fi atent supravegheat chiar de la nceput,pentru a urmri
coordonarea (contracie egal de fiecare parte, cu debut la origini,fr suprapunerea altui grup muscular).
Kinetoterapeutul va observa urmtoarele detalii:
- Contracia egal a ambilor sterno-cleido-mastoidieni produce o senzaie egal asupra ambelor mini ale
kinetoterapeutului. Dac contracia este inegal, pacientul va fi ncurajat s-i concentreze atenia asupra
apofizei mastoidiene de partea muchiului care reacioneaz mai slab. Spasmul muchilor posteriori ai
gtului poate fi i el cauza unei contracii inegale. n acest caz, trebuie tratat corect spasmul.
- Se vor observa comisurile buzelor, care nu trebuie s fie trase n jos, ceea ce ar trda intrarea n joc, prin
substituie, a pielosului gtului. Dac, la un moment dat, se observ aciuni de incoordonare, i se cere
pacientului s ntrerup orice effort activ i se continu numai cu micri pasive.
c) Funcia muscular. Dup restabilirea contiinei i a coordonrii, i se cere pacientului s
ndeplineasc micarea de flexie a capului.
Aciunea secundar a muchiului (rotarea capului) se reeduc n acelai fel. Dac contracia este
nesatisfactoare, se va verifica spasmul n grupul posterior sau ntr-un trapez.
Grupul posterior al gtului se reeduc n decubit ventral.
- Capul va depi marginea mesei de tratament, fiind inut n minile kinetoterapeutului, ca i n cazul
grupului anterior.
- Dac exist o interesare a romboizilor, se vor aeza sub umeri pernie sau
saci cu nisip, pentru a apropia omoplaii de linia median.
- Picioarele, pentru a se afla n poziie fiziologic, vor trebui s depeasc
masa de tratament i s fie ridicate prin aezarea sub gambe a unui sul gros (Fig. 94).
Reeducarea musculaturii gtului reprezint, n concepia acestei metode, un punct foarte
important. Micarea de flexie a capului reprezint primul gest n actul de ridicare din decubit sau din
eznd n ortostatism. Autoarea chiar susine c aceste aciuni sunt adesea imposibile din cauza lipsei
flexiei capului, dei musculature membrelor inferioare este integr sau reeducat. Corolarul acestei
afirmaii este necesitatea de a trata foarte corect spasmul musculaturii grupului posterior. Sternocleidomastoidianul aparine grupului I i, atta timp ct el se afl elongat, nu poate s se contracte efectiv.
Autoarea crede c, n ceea ce privete sterno-cleido-mastoidianul.
aproape ntotdeauna este vorba de o disociere neuro-muscular i foarte rareori de o paralizie adevrat.
Exerciii pentru muchii umrului.
Trapezul se reeduc n decubit dorsal. Asocierea la aciunea sa a muchiului ridictor al omoplatului nu
este socotit o micare duntoare. N.B. Se va avea grij s se mpiedice scurtarea acestui muchi, care
este de mare folos chirurgiei ortopedice pentru restaurarea funciei umrului, cnd deltoidul rmne
paralizat.
Abductorii i adductorii. O grij deosebit se va acorda scurtrii unuia din muchi, innd seam
de faptul c scurtarea unuia va mpiedica funcia antagonistului su. Pentru reeducarea deltoidului se va
ine seama de spasmul posibil al bicepsului brahial i al coraco-brahialului. n aceste cazuri, reeducarea se
va face cu uoara flexie anterioar a umrului i a cotului, pentru a relaxa aceti muchi.
Rotatorii umrului. Pentru restabilirea controlului contient asupra acestor muchi, atenia
pacientului nu va fi dirijat asupra inseriilor lor profunde, ci asupra extero- i proprioceptorilor din
regiunea cotului. Rotarea umrului nu se poate face fr stabilizarea cotului. Pacientul asociaz de obicei
reflex aceste aciuni. Deci, se impune concentrarea asupra regiunii interne a cotului pentru micarea de
rotaie intern i pe faa extern a cotului, pentru rotaia extern a braului.
N.B. Subscapularul, principalul rotator intern este un muchi care nu se contracta dincolo de
lungimea sa de repaus; deci, din rotaia extern pn n poziia intermediar,rotaia se face de ctre
muchiul marele pectoral, asupra cruia trebuie s se concentreze atenia bolnavului pe aceast perioad a
micrii.
Marele i micul romboid sunt greu de reeducat, din cauza apariiei incoordonrii prin contracia
concomitent fie a pectoralului, fie a trapezului. N.B. Reeducarea fcndu-se n decubit ventral, trebuie
urmrit i explicat pacientului c presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitat cu pieptul i nu
cu umerii. Metoda condamn imobilizarea umrului n abducie, att de frecvent folosit n metodele
clasice. In aceast poziie, deltoidul i trapezul se scurteaz, dezorganiznd funcia adductorilor i
disociind romboidul. Cu asemenea premise de incoordonare, reeducarea devine imposibil i tulburrile
se permanentizeaz.
combtut n tratamentul paraliziei infantile. Acest fel de contracie - spun autorii - produce genu
recurvaturr. i, mai grav, duce la disociere muscular. Contiina pacientului este astfel gre>dirijat asupra
punctului de inserie rotulian, n timp ce inseria muchiului se termini pe apofiza tibial anterioar.
Pacienii astfel tratai sunt capabili s mite rotula. D nu pot extinde complet genunchiul flectat" (124)
(Fig. 96). Dac exist scurtare;
grupului muscular posterior al coapsei contracia cvadricepsului nu se poate produc.Dac exist scurtarea
tensorului fasciei lata se va observa s nu se produc disocier.poriunii mediale a cvadricepsului
Fig. 96 - Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea ateniei pacientului trebuie s aib loc asupra apofizei
tibiale i nu asupra rotulci.
Rotatorii coapsei. Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa ca puncte de reper urmtoarele inserii:
trohanterul mare i respectiv spina pubelui (pentru adductori),sau - mai bine - ca la umr, feele interne i
externe ale genunchiului.
N.B. Spasmul fesierilor poate mpiedica rotarea intern.
Muchii gambei. Pentru tricepsul sural pacientul este aezat n decubit dorsal.Membrul inferior al
pacientului este susinut de ctre kinetoterapeut, genunchiul este semiflectat. Palma kinetoterapeutului
sprijin planta pacientului, cu indexul i mediusul de o parte i de alta a clciului, pentru a preveni
supinaia sau pronaia. Atenia pacientului este ndreptat asupra inseriei solearului. Reeducarea se face
apoi cu genunchiul extins, atenia dirijndu-se asupra apofizei posterioare a calcaneului, locului de
inserie a tendonului ahilian. Pacientul trebuie s neleag c extensia piciorului se face din toate cele trei
corpuri ale muchiului i ea trebuie s aib loc n sens strict median (Fig. 97).
ASPECTE CRITICE
Metoda Kenny este ntr-adevr original, chiar dac nu este tocmai conform datelor anatomopatologice. Autoarea nu neag existena leziunilor celulare n coarnele anterioare ale mduvei,
corespunztoare muchilor paralizai, dar se cunosc i fenomene supraadugate (reversibile), dup cum
este cunoscut astzi i localizarea miotrop a virusului poliomielitic. Este posibil ca spasmul s produc
fenomenele descrise de ctre Pohl i Kenny, iar proba lor terapeutic este convingtoare.
Vom reine trei principii pe care se sprijin metoda:
a) Participarea corticalitii n efectuarea micrii.
b) Necesitatea de a supraveghea i mpiedica continuu apariia incoordonrii i
a substituiei.
c) Lungimea de contracie util a muchilor.
Este adevrat c metoda are i exagerrile ei. Ideea contraciei singulare a muchilor pare astzi o
form de nelegere depit.Pentru producia contraciei unui singur muchi, a unui grup de fibre - cum
spun autorii - este nevoie de un act selectiv de concentrare, un efort, care nu tim n ce msur este
indispensabil reeducrii. Se tinde tot mai mult ca reeducarea s fie gndit n gesturi, n acte. Substituia
muscular apare cel mai frecvent ca o nevoie de adaptare a organismului i nu credem c ea impieteaz n
aa mare msur asupra unei corecte reeducri. Cel puin dup trecerea unei anumite perioade de timp,
aceast substituie trebuie ncurajat. Altminteri, ce rost ar mai avea ntreaga chirurgie ortopedic de
transplantare muscular?
n aceast categorie discutabil intr i toate contraindicaiile riguroase privind balneoterapia, notul,
crjele axilare.
Critica privind limitarea metodei prin descreterea n proporie impresionant a frecvenei
poliomielitei este relativ. Metoda are aceleai indicaii i rezultate i n alte leziuni ale neuronului motor
periferic. Este cert c metoda a mbogit cunotinele noastre fiziologice cu cteva noiuni de mare
importan. Metoda s-a bucurat i se bucur de unanime aprecieri,rezultatele sale practice fiind dintre cele
mai valoroase
REEDUCAREA NEURO-MOTORIE
Metode globale
METODA MARGARET ROOD
Margaret Rood, kinetoterapeut, i-a dezvoltat metoda sa de tratament la
Universitatea din Indianopolis (SUA) n anul 1940. Metoda se adreseaz
paralizie:spastice cerebrale. Dei metoda se adreseaz selectiv prin inhibare i
activare a unu;singur muchi, ea nu este una analitic, stimulii fiind gndii n
modele de posture global i micri complexe. Paralel cu dezvoltarea funciei
motorii se pune un accent
deosebit pe dezvoltarea funciilor vitale i senzoriale.Funciei motorii i se recunoate
o component mobilizatorie (fazic) i una stabilizatorie (tonic). Reeducarea
trebuie fcut n secvena dezvoltrii filogene: :senzo-motorii:
Treapta I Mobilitatea - este reprezentat prin primele trei modele:
a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea cruia sc
integreaz sc?control central reflexele tonice cervicale, permind eliberarea
micrilor bilaterale ale extremitilor
b) Rostogolirea.
c) Extensia total (postura ppuii").
Aceast treapt corespunde dezvoltrii copilului normal dc la 0 la 3 luni.
Treapta a ll-a - Stabilitatea - este reprezentat de:
a) Poziia n patru labe".
b) Ortostatismul.
Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltat pe stabilitate. Aici sc integreaz: mersul,
alerg.:prehensiunea i orice alte activiti complexe presupunnd o bun
coordonare ntre postur i micare
dezvoltarea simurilor dc orientare n spaiu.
Treapta a IV-u - ndemnarea.
Mijloace terapeutice
Multe din tehnicile de tratament ale lui Margaret Rood au fost astzi preluate
alte metode (vezi metodele Bobath, Vojta). Astfel sunt: posturile relaxante sau
fatcilitatoare, stimularea reaciilor de echilibru, trecerea activ dintr-o postur n
alta etc.
Original ni se pare stimularea proprioceptiv n tratamentul disjunciili
Astfel avem:
1. Stimulri la nivelul tegumentelor:
a) Pensularea. Se folosesc pensule moi cu mngiere rapid n zonele
cutanate corespunztoare muchiului n care vrem s facilitm contracia.
Concomitent se produce inhibarea spasmului n muchiul antagonist. Stimularea se
face 5-15 sec,efectul putnd avea o laten de pn la 30'. Tehnica necesit o bun
cunoatere a mervaiei i a dermatoamelor corespunztoare.Exemplul cel mai bun
este constituit de pensularea maleolar extern, care faciliteaz contracia
gambierului anterior i relaxeaz tricepsul sural.
Dup autoare, se contraindic pensulrile n urmtoarele cazuri: genu flexum
spastic, la copilul sub 6 ani, pe coaste (contracia muchilor respiratori), n regiunea
perianal (poate produce tulburri micionale).
b) Stimulrile cu ghea. Aceleai efecte se pot produce prin frecri dure (de
3-5 sec) cu o bucat de ghea. Autoarea spune c dup aceste stimulri pacientul
asupra acestui fapt. Pentru noi, deosebit de utile ni se par exerciiile pentru
stabilizare i construirea micrii pe stabilizare. Aceste exerciii sunt n majoritate
alctuite pe presiuni n axul longitudinal asupra articulaiilor de sprijin. De la sine
neles c aceste exerciii se adreseaz n special formelor ataxice i diskinetice.
METODA BOBATH
Aceast metod se adreseaz tratamentului sechelelor encefalopatiilor
infantile (paraliziilor spastice cerebrale). Este vorba de ceva mai mult dect o
metod de tratament, este ceea ce unii autori numesc un concept
Fundamentare teoretic
Metoda a devenit curioscut prin seria de articole aprute ntre 19501953,apoi, n numeroase reviste medicale pn dup 1980. Autorii - soii Karel i
Bertha Bobath - i-au fundamentat teoria metodei lor pe baza unor observaii atente
asupra reflexelor primitive i posturale i a unei experiene bogate. Doctorul Karel
Bobath este un reputat specialist n neuro-psihiatrie infantil, care i-a fcut studiile
la
Universitatea Carolingian din Praga, iar soia sa, Berta Bobath, este
kinetoterapeut din Germania. Amndoi au emigrat n Anglia ca urmare a
persecuiilor naziste. ntre lunile martie 1945 i noiembrie 1953 au examinat 305
bolnavi, dintre care 160 au urmat un tratament prelungit, fiind revzui dup
perioade de 6 luni.
Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale a acestor pacieni, autorii au ajuns la
concluzia - general admis astzi - c variai factori contribuie la complexitatea
aspectelor observate, factori care pot fi clasificai dup cum urmeaz:
1. Tulburri senzoriale de grade diferite; 2. spasticitatea; 3. dezordinea
mecanismului postural
reflex; 4. lipsa modalitilor de micare selectiv.
1. Tulburrile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatea
lezional,dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut n
muchi. Acest tonus crescut, ca i micrile necoordonate pe care le produce
determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul
lor dezordinea motorie.
Tulburri ale discriminrii tactile, sensului poziiei, aprecierii micrii,stereognoziei.
percepiei spaiale i corporale au fost gsite ntr-un numr mare de cazuri. Efectele
acestor tulburri senzoriale asupra micrii sunt considerabile. Controlul posturii
normale i al echilibrului depinde de un sistem proprioceptiv integru i nimeni cu un
sim postural lezat i fr punct de orientare n spaiu nu va fi capabil s dirijeze
corect o micare" (24, 33). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cu
att mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu i-a
putut forma nc o imagine corect kinestezic.
2. Spasticitatea pacienilor este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe i
dac ea este sever, poate s sugereze cu aproximaie rigiditatea animalelor
decerebrate.Cauza disabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat
eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n
mod normal, o exercit asupra lor centrul superior al sistemului nervos central"
(24). Lipsa inhibiie:corticale elibereaz reflexele statice i reflexele tonice.
Aspectele fiziologice ale acestei
descrie aici poziiile reflex-inhibitoare n totalitatea lor, cu at: mai mult cu ct ele
sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui, de
vrsta sa. La fiecare pacient n parte trebuie cutat calea adecvat de inhibare,
poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.
Vom da totui cteva exemple.
1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezint o tendin dc ghemuirc, cu
imposibilitatea extensie
membrelor inferioare.
Aceast categoric dc copii prezint ns pn trziu un reflex Moro. Deci dac
vom lua copilu
n dccubit dorsal, pc palmele noastre i-1 vom ridica n sus, vom obine extensia
capului i a membrelor,
poziie inhibitoarc-reflex, din care membrele pot fi apoi micate mai uor.
O asemenea poziie reflex-inhibitoarc n extensie poate fi obinut i prin stimularea
reflexulu:
Landau, ridicnd copilul n poziia dc decubit ventral cu o mn aplicat sub burt
2. Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitoarc sc pol obine la copil prin
aezarea ntr-o anumii
poziie a capului. n acest caz, intr n aciune reflexele tonice ale gtului, favoriznd
n acest fc! :
extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezint o dificultate n extensia
segmentelor membri:, superior lezat. Aeznd capul rotat dc partea membrului
interesat i n uoar extensie, sc obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea
fcndu-sc mai uor. Uneori, efectul sc obine mai pregnant prin rotarca capului dc
partea invers - sntoas - dar cu capul n flexie. Dup cum sc remarc, aciunea
este dictau dc reflexele primitive tonice ale gtului, aa cum lc-a descris Magnus
(Fig. 112).
3. n dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi
spasticitatca n extensie,
manifestat prin rctracia capului i a centurii scapularc, cu extensia, adducia i
rotaia intern a membrelor inferioare i extensia accentuat a picioarelor. Dac
este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului, aspectul sc modific: capul este
ntors ntr-o parte, membrele dc partea unde este ntors capul prezint o accentuare
a tonusului extensor, n timp cc membrele dc partea opus nregistreaz o
descretere a acestui tonus i pot fi flcctatc.
Pentru a produce o poziie reflex-inhibitoarc n acest caz, capul este adus n
poziia simetrii
puternic flcctat, braele sunt ncruciate pc piept, astfel nct minile s apuce
umerii opui, pentru
contracara tendina lor la rctracic, i amndou membrele inferioare sunt flcctatc la
olduri i genunchi
n aceast poziie, micarea membrelor inferioare devine liber, fr contracie
spastic. Efectul inhibitor
poate fi mrit legnnd copilul n aceast poziie (Fig. 113).
4. Pentru a uura dezvoltarea tonusului dc extensie n musculatura cefei i a
anurilor vertebrale,
sc poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu membrele inferioare n extensie, n
abducie i n rotaie
extern, picioarele fiind n extensie (Fig. 114).
cteva secunde.
Ceea ce nici ali autori nu reuesc s neleag foarte bine este modul n care
eventualele ctiguri realizate n poziiile reflex-inhibitoare pot fi transferate n
poziiile funcionale.
Judecarea metodei n sine trebuie s in seama mai ales de experiena practic a
autorilor. Este foarte greu s obinem rezultate comparabile fr ndemnarea
ctigat n timp i prin munc. Tardieu mrturisea la un moment dat c a fost
impresionat de felul n care dna Bobath mnuia aceti copii i de ce reuea s
obin de la ei. O asemenea tehnic nu se nva uor, iar metoda nu poate s fie
judecat fr ctigarea desvririi acestei tehnici.
Procesul de reeducare n general, bazat pe buna cunoatere a dezvoltrii neuromotorii normale impune un tratament judicios condus, un program care trebuie s
stea la baza oricrei metode de tratament a acestor deficieni.
Cu aceste limite i puncte de ntrebare metoda soilor Bobath rmne
preioas
i de folosit n reeducarea infirmilor motori cerebrali, n special a celor foarte mici.
METODA VOJTA
K. Vojta, neuropsihiatru pediatric, de origine ceh (din 1968 a lucrat la
Munchen), este astzi un nume cunoscut n tratamentul sechelelor motorii ale
encefalopatiilor infantile. Am pomenit deja numele su n legtur cu originala
concepie asupra dezvoltrii neuro-motorii a copilului mic.
Autorul consider deosebit de important diagnosticul precoce (are descris un semn
de leziune piramidal), care ar permite nceperea unui tratament precoce. n cadrul
acestui tratament, un rol deosebit l joac rostogolirea i trrea, care sunt cheia
obinerii succeselor ulterioare.
n kinetoterapia acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de referin
principale i patru puncte auxiliare.
La membrul superior - pentru rostogolire i trre - se folosesc: condilul
humeral intern (epitrohleea) i apofiza stiloid a radiusului, ca puncte principale,
i:marginea anterioar a acromionului i latura medial a omoplatului, ca puncte
auxiliare.
La membrul inferior, cele dou puncte principale sunt: condilul femural intern
i calcaneul (prin imprimarea unei devieri n valg), iar cele auxiliare: capul femoral
n plic inghinal i marginea posterioar a marelui trohanter.
Cu copilul n decubit ventral, acionnd asupra acestor puncte, putem
impulsiona micrile de trre sau de rostogolire. n primul stadiu, ca i n metoda
lui Temple Fay, se pretinde o micare homolateral, amfibian. Punctele principale
ale membrului superior vor fi folosite pentru a duce nainte braul semiflectat.
Capul trebuie s se ntoarc de partea membrului superior mobilizat. Este de
ateptat ca, n acelai timp, s se produc flexia membrului inferior de aceeai
parte.Dac acest lucru nu se produce, vom folosi punctul condilului femural intern i
vom flecta cu ajutorul lui oldul i genunchiul (vezi figura 120).
Vom prinde apoi braul opus cu dou degete de sub apofiza stiloid a radiusului i
vom executa o micare ampl de rotaie prin napoi n afar a ntregului membru
superior, pn n poziia deasupra capului. Prin traciune pe scalen i sternocleidomastoidian - nu reflex - faa se va ntoarce de aceast parte. Concomitent membrul
semiflectat; capul este rotat de aceast parte, cu gura n dreptul plicii cotului.
Cellalt membru superior este dus la spate i kinetoterapeutul trage distal de mn,
n timp ce cu cealalt mn exercit o uoar presiune pe gonion n sens proximal.
Se observ c piciorul de partea minii de care se trage distal execut o micare
activ de flexie dorsal. Prin poziionarea capului de cealalt parte i schimbarea
poziiei membrelor superioare se lucreaz asupra celuilalt picior
Aspecte critice
Metoda Vojta nu este o metod chiar att de original cum se pretinde. n
fond.ea respect principiile metodei Bobath. Modul de mnuire a copilului n
exerciiile de rostogolire i trre este interesant, dar nu se poate pretinde c
punctele de sprijin sunt puncte de stimulare reflex. Provocarea micrii se face prin
efecte biomecanice. n schimb, ntinderile pe regiunea cefei - ca n ultimele
procedee - ar putea avea un rol relaxant asupra musculaturii membrelor inferioare.