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ENFERMERIA
EMERGENCIA
INTERNA DE ENF: CASTAEDA NOMBERTO,
VILMA
CASO CLINICO
1. VALORACIN
Se realiz el da 14/10/14 en el rea de emergencia del hospital apoyo Chepn.
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre
: E.G.F.M
Edad
: 42 aos
Sexo
: Femenino
Estado Civil
: conviviente
Grado de instruccin :
Primaria completa
Ocupacin
: casa
Modo de ingreso
: caminando
: Paciente
Direccin
Religin
Catlica
Nombre de la Institucin
Servicio
emergencia
Fecha de ingreso
14/10/14
Hora
10.15 am
Patrones Alterados
VALORACN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
movimiento, malestar general, fatiga, por tal motivo acude al servicio de emergencia.
Paciente se encuentra en observacin en el servicio de emergencia recibiendo hidratacin parenteral. Na
cl. 9%- 50gotas por minuto.
Dx: Mdico: apendicitis aguda
Tto: Mdico:
Na Cl 9% (50 gts x)
Reposo en cama
NPO
CFV c/4 hrs.
Exmenes Auxiliares:
Ecografa de abdomen
Glucosa
HB
P: 100x
Paciente de religin catlica, pero refiere no participar de prcticas religiosa, ni espirituales, muestra poco
inters.
EXMEN FSICO:
Apariencia General:
Mujer madura de contextura delgada, estatura media, tono de voz alta, habla despacio, no presenta
dificultades en la modulacin, permanece acostado, presenta movimientos involuntarios en extremidades
inferiores, en regular estado de higiene, se le observa plida.
Signos vitales:
Temperatura: 36.8 C
Pulso: 100x
Presin Arterial: 120/80 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 22x
Medidas antropomtricas:
Peso: 45.Kg
Piel:
A la inspeccin, presenta abdomen simtrico plano, blando, ausencia de cicatrices, sin erupciones ni
lesiones, ombligo parte central e integro. A la palpacin blando, depresible con dolor a la palpacin
profunda.
I.DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
PATRN PERCEPCIN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Datos Significativos:
Paciente presenta facies de dolor.
Refiere dolor constante en fosa iliaca derecha.
DX.MEDICO:APENDICITIS AGUDA.
Anlisis:
El patrn percepcin/mantenimiento de la salud. Como fenmeno personal es muy complejo y se forma
procesando informacin y sensaciones en el contexto fsico, mental y cultural en el cual tienen lugar;
percibir es dar significado a las sensaciones, lo que se logra cuando a stas se incorporan imgenes de
experiencias pasadas o cuando se iluminan con informacin pertinente. En s est determinado por
experiencias previas, influencias socioculturales, nivel de desarrollo y conductas en la enfermedad.
Cada persona es un individuo nico, e interpreta su estado de salud y enfermedad desde su punto de vista
muy particular, pero todo esto depende del estado socioeconmico y su grado de educacin, ya que
influyen directamente en la manera que perciben su salud. Adems para estudiar la salud del individuo es
importante comprender en el contexto en que vive (Du Gas), ya que esto puede afectar a la percepcin de
la persona de su estado de salud.
La promocin de la salud es un proceso activo, es decir no se trata de algo que se pueda prescribir o dictar.
Est en manos de la persona decidir si efecta los cambios que el ayudaran a mejorar su salud y lograr un
nivel ms alto de bienestar. La promocin de salud se define como el conjunto de actividades que, al
acentuar los aspectos positivos, ayudan a que la persona desarrolle los recursos que conservan o mejorar
su bienestar general, as como su calidad de vida (Brunner)
Los conceptos bsicos de bienestar incluyen la auto responsabilidad, un objetivo, un proceso dinmico de
desarrollo, la toma diaria de decisiones en el rea de nutricin, control de estrs, buena forma fsica,
cuidados preventivos, salud emocional y otros aspectos de la salud, predominantemente la totalidad del
individuo. Entre las variables que influyen en el estado de salud, tenemos los factores internos y externos.
Dentro de los niveles externos est el nivel de vida y el ingreso que cuenta la persona. Por ejemplo, la
prevencin de enfermedades puede no ser un objetivo tan prioritario entre personas con bajos ingresos,
como ganar o conservar un sueldo (Kozier)
Encontramos as que uno de los problemas relacionado con el Mantenimiento de la Salud al Mantenimiento
Inefectivo de la Salud, que segn NANDA es definido como la incapacidad para identificar, manejar o
buscar ayuda para mantener la salud. Esto se produce generalmente por el bajo nivel de conocimientos
que poseen las personas y por la falta de inters en conservar su salud.
Mi paciente no tiene un nivel de conocimientos que la orienten a tener una alimentacin adecuada para
conservar su salud; por lo que ella coma alimentos que estaban afectando su salud como son grasas
comidas saladas que han originado su problema como su APENDICITIS.
Con lo analizado llegamos a la conclusin de que el diagnstico de Enfermera para este Patrn, sera:
DX: Mantenimiento Inefectivo de la Salud R/C conocimientos inadecuados de alimentacin e/p
Paciente en reposo. Paciente refiere sentir fatiga y malestar general. Presenta limitacin de movimiento
debido a dolor en la fosa iliaca derecha.
Anlisis
El movimiento coordinado de todas las partes del cuerpo y la alineacin corporal adecuada favorecen al
funcionamiento correcto de los diferentes sistemas del organismo , poder moverse libremente es esencial
para poder llevar a cavo
un gran numero
de actividades
realiza
normalmente y que le son imprescindibles para adaptarse al medio y relacionarnos normalmente con el
entorno y con los dems
La actividad es un componente tan esencial en la vida del hombre que la perdida permanente de la
capacidad para mover alguna parte del cuerpo supone una de las peores tragedias que puedan ocurrirle a
una persona .
La perdida de movilidad, aunque es parcial o dure poco es suficiente para la persona deba modificar sus
hbitos y modo de vida, lo cual va a suponer ciertos grado de dependencia de las personas que lo rodean.
El metabolismo basal es la energa mnima requerida para el mantenimiento de estos procesos. La tasa
metablica es la tasa de metabolismo basal expresada en caloras por hora, por metro cuadrado de
superficie corporal. En clientes inmviles, la tasa metablica basal disminuye paralelamente a la
disminucin de requerimientos energticos del organismo (Kozier)
Los efectos adversos del reposo prolongado en cama, incluyen retraso del ndice metablico basal y
disminucin de la fuerza, el tono y le tamao muscular; cambios posturales; estreimiento; mayor
vulnerabilidad a infecciones pulmonares y de vas urinarias, y problemas circulatorios, como trombosis y
embolias. Cuando el individuo est acostado aumenta la frecuencia del pulso a medida que el corazn
trabaja ms para hacer frente a la cantidad adicional de sangre que regresa de las piernas a la circulacin
general (Du Gas)
Las enfermedades graves de cualquier tipo disminuyen la fuerza muscular del individuo, que puede estar
completamente imposibilitado y no ser capaz de, o quizs est semiimposibilitado, es decir, necesita de
ayuda para realizar actividades y sentarse en la cama (Du Gas)
El dolor es una sensacin originada por estmulos de naturaleza perjudicial. Es una de las causas ms
comunes de molesta en el ser humano, se trata de una reaccin casi instintiva a factores ambientales
dainos.El dolor es altamente subjetivo e individual, y que es uno de los mecanismos de defensa del
organismo que indica que existe un problema. Puede tener una causa fsica o una causa psicolgica, y
puede describirse como agudo y crnica, en funcin de su duracin e intensidad. (DU GAS)
El dolor implica una respuesta neurolgica o emocional aun estmulo causal, es muy personal que no
puede compartirse con otros, Puede ocupar todo el pensamiento de una persona, dirigir todas sus actitudes
y cambiar su vida.Entre los tipos de dolor, tenemos al dolor agudo que se caracteriza por ser de leve a
intenso, por una respuesta del sistema nervioso simptico, dndose aumento del pulso, frecuencia
respiratoria, presin arterial, diaforesis, las pupilas se dilatan, el paciente parece ansioso y refiere dolor
(Kozier).
Cuando existe lesin en los tejidos, las clulas lesionadas liberan ciertas sustancias, algunas de las cuales
despiertan una reaccin inflamatoria. Se supone que otras excitan los receptores del dolor en el rea
lesionada (Du Gas).
El dolor visceral puede percibirse en el rgano en s o en un sitio alejado de la vscera afectada por el
mecanismo de dolor irradiado. Suele ser ms difcil de localizar, debido a que presenta menos
terminaciones nerviosas que en la piel y mucosas (Du Gas)
Uno de los problemas que se puede dar en este patrn es el Dolor Agudo, que es definido por la NANDA
como experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o
descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin menor a 6 meses.
Mi paciente presenta un dolor agudo con una EVA de 6 puntos ;por lo que se le puede evidenciar en las
fascies ya que al generar este dolor las funciones vitales se ven alteradas ya que es causada por factores
biolgicos dainos en este caso su problema que es APENDICITIS. Con lo analizado, concluimos en el
siguiente diagnstico de Enfermera:
DX. Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos e/p fascia de dolor y manifestaciones verbales.
amenaza general
Entre los problemas de afrontamiento al estrs, se encuentra el Sndrome de Estrs del Traslado, que es
definido como las alteraciones fisiolgicas o psicolgicas como consecuencia del traslado de un entorno a
otro, segn NANDA.
Mi paciente ante la situacin de la enfermedad tiene miedo por las posibles complicaciones que se puedan
presentar durante su estancia hospitalaria; tanto es as que la ansiedad se da por por la alteracin
fisiolgica que ella esta atravesando.
Con lo ya analizado anteriormente, llegamos a la conclusin del siguiente diagnstico de Enfermera:
Dx. ANSIEDAD R/C ESTADO DE SALUD E/P FASCIA DE PREOCUPACIN.
DX. ALTERACIN DEL PATRN SUEO R/C PRESENCIA DE DOLOR EN LA FOSA ILIACA DERECHA
E/P MANIFESTACIONES VERBALES.
PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS:
2. Dx dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos e/p fascies de dolor y manifestaciones
verbales.
3. DX:
FATIGA, MALESTAR
Y DOLOR EN LA FOSA
4. DX. ALTERACIN DEL PATRN SUEO R/C PRESENCIA DE DOLOR EN LA FOSA ILIACA
DERECHA E/P MANIFESTACIONES VERBALES.
Plan de cuidados
DIAGNSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONE
FUNDAMENTOS
agentes
Lograr
paciente
lesivos disminuya
biolgicos
e/p
fascies de dolor y
manifestaciones
Valorar
las
funciones vitales
progresivamente el dolor
enfermera
durante
el
El paciente puede no
verbalizar su dolor, pero
c/4hrs
la observacin de las
turno.
verbales.
que
expresiones
Valorar
la
presencia
de
indicadores
no
verbales de dolor,
tales
faciales,
como
su
agitacin,
relacin
con
la
actividad y postura.
tensin,
contorsiones,
posicin
de
Reducirn
la
defensa, etc.
probabilidad
los
algn
problema de salud.
Valorar mediante
escalas
de
La
relajacin
es
una
Ensearle
al
ende
paciente
ejercicios
de
relajacin
para
ayudarle
nervioso
conectividad
Administrar
dolor
segn
prescripcin
mdica.
Ensearle
lo
que debe
hacer
para mejorar
salud.
su
con
la
el
pierde
un momento.
medicamentos
para
sistema
disminuir el dolor.
nuestro
DIAGNSTICO
INTOLERANCIA
R/C
INTERVENCIONES
DX:
ACTIVIDAD
OBJETIVO
LA mejore
FSICA deambulacin
su
El aumento de
de la
Ayudarle
que se necesario
AL
Informar
paciente
CAMINAR
propsito
persona.
la
del
en
una
izquierdo disminuira el
dolor.
la movilizacin y los
mejorar
Colocarse
los
ejercicios
LIMITACION
con
E/P
DERECHA
FUNDAMENTOS
para
su
condicin.
Educar a la paciente
acerca de la postura
y mecnica corporal
correcta
para
Advertir a la paciente
de lo perjudicial que
La
deambulacin
exagerada incrementara
el
dolor
debido
fisiopatologias
enfermedad.
de
ala
la
puede
ser
el
sedentarismo en el
para su salud.
DIAGNSTICO
MANTENIMIENTO Lograr
INEFECTIVO
INTERVENCIONES
OBJETIVO
DE
SALUD
que
LA paciente
R/C
INADECUADOS
DE
ALIMENTACIN
E/P
Control
funciones vitales
El aumento de de la
alimentacin.
Administrar
indicar
infeccin.
de
nos
puede
c/4horas.
la
Ayudar a recuperar
las
caloras
hidratacin segn
perdidas.
INGESTA INADECUADA
indicaciones
DE
necesidades.
(FRITURAS).
de
temperatura
tenga
conocimientos
adecuados
CONOCIMIENTOS
la
FUNDAMENTOS
ALIMENTO
Coordinar con
Una
alimentacin
la nutricionista
adecuada ayuda a
para
disminuir
los
proporcionar
riesgos
de
una adecuada
complicaciones
alimentacin.
adherentes a su
enfermedad.
Pa
im
ad
DIAGNSTICO
PATRN SUEO
OBJETIVO
tenga
seguro
que
Identificar
el
el patr
clido y
al paciente
especialmente
cuando se levanta de la
de sueo.
E/P
Asegurarse
ambiente sea
una
buena calidad
EN LA FOSA ILIACA
FUNDAMENTOS
Lograr que el
paciente
R/C
PRESENCIA DE DOLOR
DERECHA
INTERVENCIONES
cama.
MANIFESTACIONES
VERBALES.
DIAGNSTICO
Ansiedad
salud
r/c
OBJETIVO
estado de
e/p fascia
preocupacin.
de
El
INTERVENCIONES
FUNDAMENTOS
paciente
reducir
progresivam
ente
los
grados
de
ansiedad.
Estimular al paciente
Estas
acciones
ayudan al paciente
exprese
emociones
sentimientos.
sus
y
lograr
una
comprensin sobre
la naturaleza y las
causas
de
la
ansiedad.
Proporcionar
una
informacin
cuidadosa sobre las
complicaciones
El
compartir
preocupaciones
que
expresar
podran presentarse.
pueden
las
emociones
reducir
los
sentimientos de soledad
y situacin de ansiedad
en el paciente.
Ayudar
al
paciente
reconocer
sus
patrones
habituales
de
afrontamiento y
la
eficacia
estos.
de
El conocimiento puede
reducir la ansiedad.
EJECUCIN:
La ejecucin del plan de Enfermera elaboradas para ayudar a la paciente, se llevaron a
cabo contndose con la colaboracin del paciente.
EVALUACIN:
Valoracin: Se logr valorar los patrones funcionales y realizar el examen fsico, rescatando
los datos necesarios y significativos.
Diagnsticos: Se logr identificar los diagnsticos de acuerdo con los datos Se recurri a la
referencia bibliogrfica.
Planificacin: Los objetivos establecidos fueron reales, las estrategias diseadas fueron de acuerdo a
los problemas encontrados.
Ejecucin: Las acciones fueron ejecutadas de la forma prevista.
Evaluacin: Los objetivos fueron cumplidos en un 80%.
BIBLIOGRAFA
Elsevier,
Espaa 2003
DUGAS, Tratado de Enfermera Prctica, 4ta Edicin, Editorial Mc Graw Hill Interamericana,
Mxico 2000.
KOZIER, Fundamentos de Enfermera, 5ta Edicin, Editorial Mc Graw Hill Interamericana,
Madrid 1999.
LONG. Enfermera Mdico Quirrgico.3ra Edicin. Editorial copy right Mosby-Year Book.
Edicin en espaol Harcourt Brace en Espaa S.A., 1998
NANDA, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones, Editorial Elsevier, Espaa
2003.