2014

Fisiologa Renal

ndice
Fisiologa renal

02

Anatoma funcional del rin

03

Circuito

03

Circulacin renal

04

Relacin entre Filtracin Glomerular y FSR

05

Funcin tubular

09

Tbulo distal y conducto colector

15

Reflejo de miccin

20

Glomerulonefritis

23

Insuficiencia Renal

25

Sndrome Urmico

29

Sndrome Nefrtico

29

Sndrome Nefrtico

29

Hemodilisis

30

Litiasis Renal

30

Pielonefrtis

35

Retencin de Orina

38

Fisiologa Renal
Funciones
1.- Regulacin contenido acuoso
2.- Equilibrio electroltico: Na+, K+, Cl- , fosfatos, bicarbonato, sulfatos
3.- Equilibrio cido-base: excreta radicales libres y reabsorbe bicarbonato
4.- Excreta productos de desechos: urea, cido rico, creatinina, creatina
5.- Reabsorcin: glucosa, aminocidos

Excrecin
Filtracin glomerular: mb glomerular
Reabsorcin: tbulos

Anatoma funcional del rin

1.200.000 nefronas
El rin se divide en:
1.-Corteza
2.- medula
Existiendo nefronas:
1.- corticales
2.- yuxtaglomerulares
En la corteza renal:
1.- Glomrulos
2.- Tubo contorneado proximal
3.- Tubo contorneado distal
4.- Tbulos de unin
5.- Conducto colector
En la medula:
1.-Porcin recta tbulo proximal
2.- Porcin recta tbulo distal
3.- Diferentes segmentos del asa de Henle
CIRCUITO
Sangre capilares glomerulares (arteriola aferente) FILTRADO espacio capsular
tbulo contorneado proximal parte recta porcin delgada y ascendente (asa henle)
porcin gruesa del asa tbulo contorneado distal tbulo de unin conducto
colector pelvis renal (1%)

En todos los segmentos se va reabsorbiendo agua y solutos a travs del epitelio tubular,
excepto en la rama ascendente del asa
El lquido reabsorbido va al sistema venoso
Circulacin renal
Aorta arteria interlobulares arteria
arciforme arteria interlobulillares arteria
Aferente arterias glomerulares
La presin de los glomrulos es mayor que en otros lechos vasculares debidos:
1.- Arteriolas de gran calibre
2.- Arteriolas cortas
Segn ley de Laplace
Capilares glomerulares arteriolas eferentes red peri tubular (irriga a los tbulos)
En el asa de Henle toma el nombre de vasos rectos
En el rin humano la arteriola aferente aumenta su capa , las que al unirse a las clulas
del tbulo distal forman el APARATO YUXTAGLOMERULAR
Clulas macula densa + clulas yuxtaglomerulares aparato yuxtaglomerular
Flujo sanguneo renal
Flujo sanguneo renal es de 1200 ml/min/gr. de tejido
4

80% circula por la corteza renal

Inervacin especial simptica: accin vasoconstrictora inervando de preferencia la arteriola
aferente
Fibras simpticas colinrgicas: arteriola eferente de nefronas yuxtaglomerulares y esfnter
de los vasos rectos
Ambas inervaciones participan en reflejos que regulan el flujo sanguneo renal

Factores endocrinos que regulan el flujo sanguneo renal

Adrenalina
Noradrenalina
Angiotensina II
Acetilcolina
Bradiquinina
Serotonina
Prostaglandinas
En situaciones fisiolgicas se modifica el flujo sanguneo renal (FSR):
En ejercicio el FSR disminuye 20- 50%
El individuo de pie (posicin ortosttica) hay vasoconstriccin renal
Relacin entre Filtracin Glomerular y FSR
La tendencia a la constancia del FSR se denomina AUTORREGULACION
CIRCULATORIA (acta aun sin innervacin)
Existen 2 teoras de la autorregulacin circulatoria:
1.- teora miognica
2.- teora metablica
Teora miognica
5

Existe una reactividad dinmica (caracterstica del msculo liso vascular) frente a cambios
de presin arterial sistmica
El FSR si la presin arterial , 30 a 60 segundos despus el FSR disminuye a valores
normales a pesar de que la presin arterial sigue alta (control de arteria aferente)

Teora metablica
Se basa en la accin de 2 componentes:
Sistema renina-angiotensina
Prostaglandinas
Pared capilar glomerular tiene una capa de clulas endoteliales que descansa en la
membrana basal, la que se encuentra rodeada por epitelio capsular
El citoplasma de las clulas endoteliales tiene fenestraciones
Las clulas epiteliales poseen proyecciones o pies que descansan en la membrana basal
La ruta del agua se cree que es:
Fenestracionesmembrana basal poros epiteliales.
Barrera de filtracin, probablemente la membrana basal glomerular
Permite pasar solutos de menos de 42 A
No atraviesan la mb:
1.- glbulos rojos
2.- glbulos blancos
3.- plaquetas
4.- protenas
No existe evidencia que la MBG posea poros, por lo que las molculas a traviesan la MBG
de acuerdo a:
1.- forma
2.- carga elctrica: la MBG posee sustancia polianionicas, las que repelen cargas negativas
y atraen cargas positivas
Las caractersticas de la membrana basal glomerular determina la composicin del filtrado
glomerular
Dinmica de la filtracin glomerular
125 ml/min por ambos riones = intensidad de filtracin glomerular
Valor modificable de acuerdo a las condiciones fisiolgicas de los factores que determinan
la filtracin
Estos factores son:
7

1.-presin sangunea glomerular: 60 mmHg

2.- presin del lquido capsular: 18 mmHg
3.- presin onctica plasmtica: 32 mmHg
Por lo tanto la presin efectiva de filtracin:
PFG = PSG (P caps+P onc)
60 - 18 + 32
PFG = 10 mmHg

La filtracin glomerular multiplicada por el Kf o cuociente de filtracin que es de 12.5

ml/min/mmHg nos da el INDICE DE FILTRACION
IFG= 125 ml/min
Cualquier cosa que altere algn de estos factores modifica el IFG:
1.- grado de constriccin de arteriola aferente
2.- grado de constriccin de arteriola eferente
3.- efecto estimulacin simptica
4.- presin arterial
5.- presin onctica plasmtica
6.- permeabilidad MBG
7.- presin hidrosttica cpsula de Bowman
8

Funcin tubular
El filtrado glomerular tiene una composicin diferente a la orina. La composicin de la
orina es el resultado de la funcin de resorcin y secrecin de los tbulos renales

La funcin de conservar los solutos tiles y desechar los solutos txicos, es realizada en
diferentes lugares de los tbulos
A trabes de mecanismos de transporte activo y pasivo
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Numerosas transformaciones sufre el filtrado glomerular para transformarse en orina.

La mayora de ello ocurre en el tbulo proximal.
El 70% del agua, Na+ y bicarbonato se resorben en esta zona.
En los tbulos proximales la mb es libremente permeable al agua por lo que difunden por
diferencia de presin y por otro lado siguiendo al Na+ y bicarbonato, los que son
trasladados por transporte activo
Otros solutos resorbidos son: K+, Ca++, Mg+, glucosa, aminocidos
Resorcin de glucosa
En condiciones normales la carga tubular de glucosa es de 125 ml /min
La glucosa se resorbe por transporte activo
Glucosa carrier TP circulacin
Como transporte activo la capacidad del carrier es limitada y se satura.
Cuando se alcanza el umbral de retorsin, parte de la glucosa es eliminada por la orina. No
alcanzando su limite de capacidad de transporte (por aumento de la glicemia y no por dao
renal)

El mecanismo de resorcin tubular de glucosa es un proceso de co-transporte de Na+ y

glucosa, a nivel de la mb luminar
En cambio la salida se realiza por un fenmeno de difusin facilitada
Aminocidos: los aa son resorbidos tambin por transporte activo. Por lo tanto siguen la
misma situacin de la glucosa
Protenas: diariamente pasan al filtrado glomerular 30 gr. de protenas
Se resorben por el tbulo proximal
El mecanismo de retorsin es por pinocitosis (donde la protena es transformada en aa)

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Productos nitrogenados: como urea, uratos y creatinina. Son resorbidos en menor

proporcin que el agua. Por lo que su concentracin en la orina es mayor que el plasma.
Su resorcin es por simple difusin
La creatinina es resorbida en 1%
Los uratos (degradacin de ncleos proteicos), son retenidos 86% en los tbulos gracias a
un proceso de transporte activo
Resorcin de iones:
La mb peri tubular tiene un voltaje de 70 mV
Mb luminar 67 mV
La diferencia de potencial de 3 mV hace que el lumen quede (-)
En el tbulo proximal hay retorsin de cationes
La unin intercelular del epitelio tubular proximal es relativamente permeable al agua y
algunos iones
Resorcin de sodio
Cada da llegan 26.000 meq de Na+
De esto se resorbe el 99 %
La mayor parte es resorbida en el tbulo proximal (75%)
El resto es retenido en el asa ascendente, tbulo distal, conducto colector
Solo en el asa descendente (porcin delgada) ocurre movimiento transtubular de Na+ hacia
el lumen (secrecin)
En la mb luminar existe una diferencia de de concentracin y potencial elctrico que
favorece la difusin de sodio desde el lumen al LIC
Lumen citoplasma mb basolateral ATPasa Na/K liquido peri tubular

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El transporte activo de Na+ se realiza en contra de gradiente electro qumico y con gasto de
energa
Adems se transportan simultneamente molculas de glucosa, aminocidos, fosfatos,
lactatos etc.
Por lo tanto la bomba de Na+ permite mantener un nivel intracelular de Na+ bajo, logrando
un mejor gradiente desde el lumen a la clula
La entrada de glucosa y Na+ a la clula tubular ocurre por un proceso de transporte activo
secundario
La retorsin de Na+ en los diferentes segmentos es igual al descrito, pero la diferencia de
potencial y concentracin son menores
En la rama ascendente del asa (porcin gruesa) ocurre cotransporte de Na+ y Cl- a travs de
la mb luminar
Resorcin de fosfatos, sulfatos y calcio
Todos son resorbidos en el tbulo distal
Todo el fosfato inorgnico filtrado es retenido en los tbulos mediante un mecanismo de
cotransporte con el Na+ en la mb lumilan
Pequeos incrementos en la concentracin plasmtica inducen un aumento de su excrecin
urinaria
Hormonas paratiroideas y corticoides disminuyen la retorsin de fosfatos
Los sulfatos son resorbidos por un proceso de transporte mediado por carriers (son de baja
eficiencia)
Resorcin de potasio
La mayor parte del K filtrado es resorbido en el tbulo proximal
En el tbulo distal, puede ocurrir secrecin pasiva de este ion (dieta con exceso de potasio)
Solo cuando existe dficit de K+ puede ocurrir resorcin de K+ en los tbulos distales
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Secrecin tubular
Proceso que puede ser:
1.- pasivo
2.- activo:
2a.- bases orgnicas
2b.- cidos orgnicos
2c.- iones hidrogenotes
Secrecin pasiva
La sustancia difunde hacia el lumen tubular impulsado por diferencia de concentracin o
diferencia de carga elctrica
Por ejemplo el amoniaco, formado en las clulas tubulares y el K+ a nivel de los tbulos
distales
Secrecin activa
1.- bases orgnicas: histamina, gradinina y colina secretadas a nivel de los tbulos
proximales
cidos orgnicos: son secretados en los tbulos proximales
Iones hidrogenotes: secretados en los tbulos proximales y distales y en los conductos
colectores.
La secrecin H+ constituye un mecanismo fundamental en la regulacin del equilibrio
cido-base
Interaccin en los procesos de resorcin de Na+ y secrecin K+, H+
En el tbulo proximal y tbulo distal opera un sistema de cotransporte de H/Na
Por cada H+ secretado al lumen se mover un Na+ al interior de la clula
Este mecanismo es independiente de la retorsin de Na+ acoplada a la glucosa y del Na+
que es resorbido por simple difusin
A su vez la retorsin de K+ ocurre por un proceso de transporte activo
En el tbulo distal y colector adems de ser secretados protones (por cotransporte) son
secretados iones K+, los que intercambian con Na+ (en base a movimiento de cargas
positivas) sin participacin de un mecanismo de contra transporte
Por ejemplo: si hay aumento de H+ (acidosis), las clulas tubulares aumentan la produccin
y secrecin de H+ (eliminan el exceso). Por lo tanto hay mayor retorsin del ion
cotransportado tanto en los tbulos proximales como distales
Pero a nivel distal disminuye adems la secrecin de K+, ya que son los H+ los que por su
gran nmero van a intercambiar con los Na+. Resultado de ello es que la acidosis
persistente puede producir hiperkalemia
Por otro lado un incremento significativo de la carga tubular de Na+ (por aumento de la
ingesta), provoca un aumento de la secrecin de H+ y K+ y por ende su excrecin urinaria
Excrecin de agua
180 litros diarios
1.4 litros orina al DIA
Solutos excretados son 700 miliosmoles
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Osmolaridad de la orina 500 miliosm/litro

Si bien la carga de solutos a excretar se mantiene mas o menos constante .El volumen
diario de orina puede variar de 500 ml (1400 mosm/L) hasta 23 litros (30 mosm/L)
Lo que demuestra 2 hechos:
1.- por lo menos el 87 % del agua filtrada puede ser resorbida aun cuando el volumen de
orina sea 23 litros
Aun cuando la retorsin tubular de agua es mxima (99%) no afecta en forma significativa
la excrecin renal de solutos
Por lo tanto la orina esta muy concentrada lo que quiere decir que el agua esta siendo
retenida en exceso
Cuando la orina esta muy diluida significa que el cuerpo esta perdiendo agua en exceso
Resorcin proximal de agua
El 75% del filtrado glomerular (el cual es isosmtico) es resorbido a nivel de los tbulos
proximales
En este segmento el agua sale pasivamente siguiendo al soluto resorbido (manteniendo as
la isosmolaridad)
En el tbulo proximal el agua es resorbida constantemente por osmosis a medida que se va
resorbiendo soluto por que el epitelio del tbulo proximal es permeable al agua
Asa de Henle
Incremento graduado en la Osmolaridad del liquido intersticial de la pirmides alcanzo en
la cspides de la papilas valores superiores a los del plasma
El asa de henle es impermeable al agua y el Na+ es bombeado junto al Cl- desde el lumen
al intersticio
Por lo tanto en la rama ascendente el lquido se torna menos concentrado y cuando llega a
la parte superior de la rama es hipotnico con respecto al plasma
A su vez el lquido se vuelve hipertnico en la rama descendente del asa a medida que el
agua se mueve al intersticio hipertnico
(resorcin)
En el proceso de atravesar el asa, el volumen del lquido decrece otro 5%, de manera que
cuando llega al tbulo distal, cerca del 80 % del filtrado ha sido resorbido

14

Tbulo distal y conducto colector

Los cambios de Osmolaridad y volumen del lquido en el tbulo distal y conducto colector
dependen de la ADH (vasopresina)
La Adh incrementa la permeabilidad para el agua
Cuando aumenta la ADH disminuye el agua y aumenta la concentracin de la orina
(concentrada)
Cuando disminuye la ADH aumenta el agua y disminuye la concentracin de la orina
(diluido)
ADH normal el lquido tbulo distal es isosmtico
El liquido isotnico pasa a los tbulos colectores y baja a las pirmides medulares
hipertnicas, done el agua sale por el gradiente osmtica
15% del lquido filtrado es resorbido en el tbulo distal por retorsin isosmotica
15

4 % es resorbido en los tbulos colectores

Por lo que el 99% del lquido filtrado es resorbido en los tbulos y conductos colectores
Por lo que el volumen de orina excretado por minuto es de 1ml
Al disminuir el agua corporal aumenta la retorsin tubular agua y la orina aumenta su
concentracin hasta 1200 mOsm (en el perro 1500, rata 3200, roedores desierto 5000)
Al disminuir la ADH el epitelio se hace impermeable al agua
Formando lquido hipotnico y llegando a una Osmolaridad de hasta 30 mOms/L
(La aldosterona aumenta la retorsin de Na+ y secrecin de K+, adems de resorber agua)
Mecanismo de contracorriente
Contracorriente: proceso en el cual un lquido fluye por un tubo en U, con ramas
paralelas, saliendo de una rama para entrar en la otra
Si los solutos se mueven desde la rama de eflujo hacia la de influjo se crean grandes
concentraciones osmticas en la parte inferior de la U
En la rama ascendente (eflujo) ocurre retorsin activa de Na+ y Cl- lo que concentra el
intersticio (pared tubular impermeable al agua)
En la rama descendente (influjo) que es permeable al Na+ Cl- Y agua siguen sus
respectivos gradientes

Por este motivo entra NaCl al lumen del asa descendente (secrecin), mientras el agua es
resorbida

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Por lo tanto el Nacl se mueve de rama ascendente a rama descendente (aumenta su

Osmolaridad) movindose el agua en direccin contraria y aumentando la concentracin de
sal en la parte baja del asa (medula)
Este mecanismo de contracorriente es ayudado por 2 mecanismos adicionales:
1.- adicin de urea al lquido peri tubular, por retorsin pasiva de urea en tbulos
colectores. Debido a que la orina en el tbulo colector se va concentrando por retorsin de
agua (aumentando la concentracin de urea)
2.- en los vasos rectos existe un mecanismo de contracorriente de modo que el NaCl y urea
captado por la sangre (desciende en la medulahiperosmotico) es eliminado en la otra
rama del vaso sanguneo (rama ascendente, de la zona medular a la corteza)
Regulacin de la Osmolaridad y volumen del LEC
Los mecanismos de la regulacin son complejos y variados
Cualquier ganancia o prdida de soluto se acompaa de variaciones de solvente (agua) y
por tanto de volumen extracelular
Por otro lado el aumento o disminucin de agua afecta la concentracin osmtica de los
lquidos

Mecanismos regulatorios del LEC:

1.- propios del sistema cardiovascular
2.- sistema antidiuretico (hipotlamo neurohipofisis)
Propios del sistema cardiovascular:
Sobrehidratacin disminuye la presin onctica aumentando la presin efectiva de
filtracin en los capilares glomerulares aumentado la diuresis
Sistema antidiuretico:
La neurohipofisis secreta ADH, ocitocina y encefalina
La ADH tiene actividad antidiuretica
Hormona antidiurtica, ADH:
- Vida media = 16 - 20 minutos
- Funcin = aumenta la reabsorcin de H2O al final de los
TCDs y los
tbulos colectores.
- Es secretada en el hipotlamo por los ncleos
Suprapticos y paraventriculares.
- Es transportada por la neurofisina a la hipfisis posterior (neurohipfisis).
El centro formador de ADH es el ncleo supraoptico de donde salen fibras que terminan en
la neurohipofisis
En el ncleo se sintetiza una protena llamada preofisina que es la precursora de la ADH
La actividad del centro esta regulada por osmorreceptores
17

Los osmorreceptores se ubican en las cercanas del ncleo supraoptico y del centro de
ingesta acuosa
Aumentando su actividad a medida que aumenta la Osmolaridad del LEC
Por lo tanto al aumentar o disminuir la Osmolaridad del LEC tenemos:
La secrecin de ADH tambin es regulada en forma secundaria por descargas que llegan
de:
1.- preceptores: pared arterial
2.- volorreceptores : pared venas
3.- pared auricular (*)
Nota : cirugas de tumores cercanos a la hipfisis, lesionando el quiasma ptico produce lo
que se llama diabetes inspida.
Se caracteriza por la disminucin de la ADH aumentando la diuresis hasta 15 litros diarios
Sistema retenedor de Na+
Tambin llamado sistema renina angiotensina aldosterona
La aldosterona controla la retorsin de Na+ en el tbulo distal en la zona glomerular de la
corteza adrenal
Acta en diferentes epitelios promoviendo el movimiento de Na+ desde el lumen a la
sangre

Retiene Na+ ( y Cl-) en :

1.- intestino
2.- glndulas salivales
3.- glndulas sudorparas
Su mecanismo de accin es :

18

Se distinguen las siguientes etapas:

1.- la hormona difunde rpidamente a la clula epitelial por ser soluble en los lpidos
2.- en el citosol se une a un receptor proteico (4s) formando un complejo que penetra el
ncleo
3.- el complejo (5s) se une a la cromatina y estimula la sntesis de RNA mensajero
especfico
4.- el RNA mensajero se moviliza desde el ncleo al poliribosoma donde sintetiza protenas
llamadas protenas inducidas por aldosterona (PIA)
La PIA aumenta la permeabilidad de la membrana luminar al Na+ aumentando la
concentracin intracelular de Na+ aumentado la actividad de la bomba Na/K en la
membrana peri tubular
Los principales factores que regulan la secrecin de aldosterona son :
1.- Na+
2.- K+
3.- angiotensina
La angiotensina es secretada cuando en el plasma disminuye la concentracin de Na+ o
sube la concentracin de K+ o de angiotensina II
La angiotensina II : hormona relacionada con la secrecin y funcin de la aldosterona,
formada por accin de la renina
La Renina es secretada por el aparto yuxtaglomerular , acta sobre
angiotensinogenoangiotensina I a trabes de la enzima de conversin
(plasma,rion,pulmon) angiotensina II estimula secrecin de aldosterona aumenta la
contraccin arteriolar aumenta la ingesta acuosa aumentando la resorcin de Na+, Cly agua en los tbulos renales
Los factores que estimulan la liberacin de Renina son :
1.- disminucin de Na+ plasmtico
2.- hipovolemia
3.- hipotensin arterial
A travs de 3 mecanismos:
1.- activacin barorreceptores
2.- disminucin tubular de Na+
3.- aumento de descargas simpticas
1.- Activacin de barorreceptores : ubicados en las arteriolas aferentes las que descargan
cuando cae la presin arterial renal ( cadas bruscas por hemorragias)
2.- Disminucin del Na+ tubular : las clulas de la macula densa activan a las clulas del
aparato yuxtaglomerular liberando Renina

19

3.- Al aumentar las descargas simpticas aumenta la noradrenalina activando las clulas
yuxtaglomerulares liberando renina
Las descargas simpticas aumentan estimuladas por receptores de baja presin o
volorreceptores auriculares o barorreceptores arteriales ( alta presin)
Por lo tanto este mecanismo responde frente a un descenso de volumen sanguneo con o sin
hipotensin arterial
La disminucin plasmtica de Na+ o el aumento del K+ activan la secrecin de aldosterona
en la corteza adrenal
Una disminucin de volumen extracelular ,al disminuir la volemia produce :
1.- hipotensin arterial
2.- se estimula la secrecin de renina (aparato yuxtaglomerular)
3.- se activa la angiotensina II
4.- activando la aldosterona
5.- aumentando la resorcin de Na+, Cl- y agua

Reflejo de miccin

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21

22

23

Glomrulonefritis
Es un trmino diagnstico genrico aplicado a un conjunto de entidades clnicas y
anatmica de predominante afeccin glomerular-inflamatoria que se exteriorizan
principalmente con:
Hematuria
Proteinuria
Hipertensin arterial
Grado variable de compromiso funcional
Signos y sntomas
- Hematuria macroscpica.
- Hipertensin arterial.
- Insuficiencia renal:
A.- Oliguria
B.- Edema
C.- Sntomas neurolgicos y cardiovasculares como manifestacin de hipervolemia
Examen fsico
Peso.
Talla.
Presin arterial.
Edemas (tipo, grado).
FC.
FR.
Lesiones cutneas (infecciones, rush, prpuras).
Palidez.
Otoscopa y examen farngeo
Semiologa respiratoria (crepitos), signos de
Edema pulmonar, cianosis.
Ritmo de galope, ingurgitacin yugular, hepatomegalia dolorosa.
Trastornos del sensorio, signos neurolgicos focales (parlisis facial, paresias).
Fondo de ojo.
Control y cuantificacin de diuresis.
Diagnostico laboratorio
Sedimento de orina
Hemograma
Creatinina
Uremia
Electrolitos plasmticos
Cultivo farngeo o de lesiones drmicas
ASO
Orina de 24 (proteinuria)
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Anti DNA (lupus)

Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecografa renal
Biopsia renal
Tratamiento
Reposo
Restriccin de sodio y potasio
Restriccin de protenas de acuerdo a los valores de urea
Control estricto de diuresis
Control de peso
Dieta seca si existe edema
Dilisis si no responden a furosemida
Medicamentos
Foco estreptoccico: penicilina 50.000 U por kilo / DIA
Estreptomicina si existe alergia a PNS
Control de familiares para erradicacin de estreptococo
(en situaciones de imptigo
por ej.)
Frmacos
Diurticos: en situaciones de edema, oliguria, hipervolemia, ICC:
1.- Furosemida: 1-2 mg/kg
Antihipertensivos:
1.- Nifedipino: 0.5 mk/kg dosis
2.- Enalapril:
0.5 mg/kg da
3.- Nitroprusiato: 0.5 8gamas/kg/min
4.- Propanolol: 2 mg/kg da
Anticonvulsivantes:
1- Diazepam: 0.1-0.5 mg/kg dosis
Corticoides:
1.- Metilprednisolona: 15 mg/kg/dosis
2.- Prednisona: 60 mg/da por 4 sem.
3.- Ciclofosfamida: 2 mg/da por 8 sem

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INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un
periodo que comprende desde horas hasta das
Se traduce en una incapacidad del rin para excretar productos nitrogenados y mantener
homeostasis de electrolitos y fluidos
Cabe sealar que slo un tercio de los pacientes que sobrevivan recuperar su funcin renal
normal
Otro tercio aprox., presentar una regresin parcial del cuadro, con deterioro progresivo de
sta un grupo de ellos y el grupo restante no mostrar mejora.
PRESENTACION CLINICA
Los parmetros que permiten definir una IRA son principalmente bioqumicos:
Aumento de la creatinina plasmtica 0.5 mg/dl sobre el nivel basal
Aumento de la creatinina plasmtica de 50 % del valor basal
Reduccin del clearence de creatinina en al menos 50%
Una forma de reconocer la presentacin de una IRA es por el desarrollo de oligoanuria.
La oliguria (< 400 ml/ 24 hrs) o anuria (menos de 100ml/24 hrs) siempre implican una
forma de IRA
Aunque afortunadamente, la mayora de los casos que se presentan en la prctica clnica
corresponden a la forma no oligrica.
Estudios recientes sealan que el flujo urinario en IRA, se correlaciona directamente con la
filtracin glomerular residual y escasamente con la funcin tubular.
Lo anterior es compatible con la menor severidad y morbimortalidad observada en la IRA
no oligrica
Una tercera aproximacin al diagnstico de IRA, es mediante la alteracin de otras pruebas
de laboratorio, como la presencia de:
Anemia
Hiperkalemia
Acidosis
Hipocalcemia
Hipofosfemia
Hipermagnesemia
Hiperuricemia
O la presentacin clnica caracterstica del sndrome urmico

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DIAGNOSTICO
Historia y examen fsico:
Orienta en la etiologa y pronstico conocer el estatus basal del paciente:
Edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirrgicos
La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular (diarrea,
vmitos)
Alteracin en el calibre del chorro miccional
Abuso de medicamentos
La sospecha de un cuadro infeccioso
El uso de medio de contraste endovenoso en la realizacin de estudio de imgenes, entre
otros.
Laboratorio
Se basa fundamentalmente en el anlisis de sangre:
Hemograma
Perfil Bioqumico
BUN
Creatinina
ELP
Creatin Kinasas
Gases Venosos
Determinacin del volumen urinario
Sedimento urinario caracterizndose por ser exmenes ampliamente disponibles, de bajo
costo y de alto rendimiento.
Tambin aporta informacin til la determinacin de electrolitos, creatinina y cido rico
urinarios, en conjunto con otros marcadores
Permitiendo diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis Tubular
Aguda)
Estudio de Imgenes
Permite en forma rpida descartar evaluar la presencia de obstruccin del tracto urinario, en
especial en aquellos pacientes con oligoanuria (en conjunto con la cateterizacin vesical).
La Ecotomografia Renal.
Informa sobre la presencia de ambos riones, forma y tamao.
Consistencia, aumento de volumen
Sistema excretor (urteres)
Visualiza vejiga

27

ETIOLOGIA
La insuficiencia renal se clasifica en
Prerenal
Renal
Postrenal
De acuerdo al mecanismo que la desencadena
Las causas prerenales y renales, representan el mayor porcentaje de casos.
No es infrecuente, observar que la etiologa sea multifactorial, lo que esta determinado por
la gran variedad de noxas existentes y el tiempo de evolucin desde la instalacin
IRA prerenal
Es la reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural.
Puede ser revertida, si se reconoce la causa a tiempo.
Se presenta en un 55-60% de los casos.
Puede corresponder a:
Dficit absoluto de lquidos (vmitos, diarrea, diurticos)
Dficit relativo de liquido (IC, insuficiencia heptica, sepsis, drogas hipotensoras).
Se caracteriza por presentar excrecin urinaria disminuida.
Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a esta etiologa
IRA renal
Implica dao parenquimatoso: tubular, intersticial, glomerular y/o vascular.
Se presenta en un 30-40% de los casos.
El dao tubular agudo es principalmente secundario a isquemia, que cursa con excrecin de
sodio mayor a 40 meq/lt.
Puede suceder por una falla prerenal que no fue corregida a tiempo o en forma inadecuada.
En un segundo lugar, las toxinas son responsables de esta causa: aminoglicsidos, medios
de contraste ev, quimioterapia, entre otros.
La nefritis intersticial aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reaccin a drogas
IRA postrenal
Es secundaria a la obstruccin del flujo urinario.
Implica compromiso de ambos tractos o de uno solo en el caso de pacientes monorrenos.
Se asocia frecuentemente a obstruccin prosttica, cncer cervico-uterino, compromiso del
retroperitoneo, urolitiasis bilateral.
Se plantea que no slo correspondera aun factor mecnico, sino que tambin, a cambios en
la perfusin renal.

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TRATAMIENTO
1.- Control de la causa responsable que desencaden la IRA
Deteccin y tratamiento temprano y agresivo de cuadros spticos, deshidrataciones,
hipotensiones mantenidas, etc.
2) Restablecer la entrega tisular de oxgeno, lo que se consigue a travs de medidas como:
Aporte de cristaloides y/o coloides para restablece volemia
Correccin de trastorno del intercambio gaseoso, mediante la temprana conexin a
ventilacin mecnica
Mantener hemodinmica estable, mediante el apoyo de drogas vaso activas
No se debe olvidar, que la reposicin de volumen tiene su rol fundamental como estrategia
preventiva de desarrollo de IRA.
3) Evitar o suspender nefrotxicos.
4) Correccin de trastorno electroltico: que se basa fundamentalmente en el manejo de la
hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de arritmias cardacas severas.
5) Correccin de trastorno cido-base, principalmente la acidosis metablica, si la
concentracin de bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH menor a 7.3
Terapia depletiva
Los diurticos adems del rol de incrementar el flujo urinario, tienen un efecto
vasodilatador venoso y estimulan la sntesis de prostaglandinas renales.
Permiten controlar el balance hdrico en un paciente crtico, pero generan hipoperfusin
renal, pudiendo acentuar la isquemia.
Los diurticos permiten transformar o mantener una IRA no oligrica, haciendo ms
sencillo el manejo global de enfermo.
Mediante la infusin continua de furosemida, se evita la reabsorcin de Na+ y eliminacin
de K+.
Terapia extracorprea
El 85 % de las IRA oligricas y 35 % de las no oligricas requieren alguna forma de terapia
extracorprea.
La introduccin de los distintos mtodos de depuracin sangunea, permiten entregar un
soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal y disminuir las
complicaciones asociadas al sndrome urmico.
Las indicaciones comunes son:
Sobrecarga de volumen
Hiperkalemia severa o refractaria a tratamiento mdico
Acidosis metablica
Sndrome urmico.
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SINDROME UREMICO
Se asocia a insuficiencia renal.
Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito,
somnolencia.
En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una fascie vultuosa.
La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha
urmica").
En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran
mioclonas.
El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico).
La respiracin es de tipo acidtica.
Existe tendencia a las equimosis.
En los exmenes de laboratorio destaca:
La elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina
Acidosis metablica
Hiperpotasemia
Anemia
SINDROME NEFROTICO
Las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a
la anasarca.
En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24
horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos.
Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl.
Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin
arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).
SINDROME NEFRITICO
Es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha
instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria.
Un ejemplo es la glomerulonefritis
En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y
pies) e hipertensin arterial.
Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria,
hematuria y cilindros hemticos.
Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.

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HEMODIALISIS
Es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la
IRA.
Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a travs de una serie
de finos tubos o capilares construidos con un material semi-permeable.
Esta red es baada por un lquido de composicin conocida en electrolitos y base llamado
dializado, que circula en sentido contrario a la sangre.
La diferencia de concentracin provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y otras
partculas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario.
Como sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no
se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el
movimiento de partculas descrito.
Aplicada durante perodos de 3-4 h/da se logra la mxima eficiencia para llevar los niveles
de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulacin de partculas vuelva
a hacer necesaria una nueva sesin.
LITIASIS RENAL
Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria.
Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente
y final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas
por la obstruccin de sta.
Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las
mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad.
Esta alta frecuencia, en poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de
salud pblica, que es an ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega
hasta un 67% a los 8 aos.
ETIOLOGIA
Hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de
los problemas.
Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del pH y
la temperatura.
Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta
lograr dimensiones clnicamente significativas.
En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico,
cistina) sino tambin diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la
cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato.
Urolitiasis clcica
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Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus
causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva: aumento de la ingesta alimentaria de calcio
b) Hipercalciuria Resortiva: aumento de la paratohormona
c) Hipercalciuria Renal: aumento de la prdida de calcio
Urolitiasis no clcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
b) Litiasis por Acido rico Puro
c) Urolitiasis por Cistina
Cuadro clnico
El clico renal es el dolor caracterstico
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente.
Se acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas.
La magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se
proyecta a los dermatomos y races nerviosas correspondientes.
Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa
lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral.
Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa
lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral.
Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.

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33

Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal
Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Ulcera pptica gstrica o duodenal
Litiasis del urter distal
Diverticulitis
Apendicitis aguda
Torsin testicular o epididimitis aguda
Enfermedad inflamatoria pelviana
Quiste ovrico complicado
Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento de
orina y slo en ocasiones es macroscpica
Estudio Diagnstico por Imgenes
La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con
mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis.
Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de
obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del
urter distal a la obstruccin.
Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos
muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).
Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria.
Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente
la situacin del urter distal a la obstruccin.
Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos
muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).
Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos
muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).
Tratamiento del dolor
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro
y aliviar el dolor.
En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgsicos puros por
va parenteral, tipo profenid, syndol, diclofenaco (im)
Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos como petidina, demerol o morfina
Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo
del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico.

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En efecto, aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes
de los 10 das.
Si miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la
indicacin de intervenir estar dado por la presencia de dolor recurrente especialmente si no
hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis.
En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy
infrecuente.

Extraccin percutnea de clculos

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PIELONEFRITIS
Es una inflamacin bacteriana del rin con destruccin del tejido renal y compromiso de
la va urinaria.
La pielonefritis generalmente es focal
A veces est circunscrita a una pequea zona de un rin, pero puede extenderse a todo un
rin o a ambos
En ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o con mltiples focos supurados.
Se distinguen formas agudas y crnicas.
PIELONEFRITIS AGUDA
Se destacan microfocos purulentos o supurados
Corticales o medulares o en ambas localizaciones
Que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales.
En la mdula los focos son alargados o radiados, dirigidos a los vrtices de las papilas
renales.
FACTORES DESENCADENANTES
1. Reflujo.
Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen uretral, de manera que la
vlvula vsico-ureteral es sobrepasada en sentido ascendente.
Puede ser de diferente magnitud segn el grado de la deformacin de la va urinaria.
Causa del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o
lesiones obstructivas adquiridas.
En las infecciones urinarias recurrentes de los nios se deber descartar siempre una
malformacin.
Se denomina nefropata por reflujo a la lesin crtico-medular renal resultante del
mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con
pielonefritis crnica.
2. Obstrucciones.
Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas ltimas intrnsecas, como
litiasis o tumores, o extrnsecas, como cicatrices, hiperplasia nodular de la prstata o
tumores.
3. Factores metablicos.
Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en el mieloma.
4. Inmunodepresin.
Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras.
En estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cndida, toluropsis glabrata,
criptococo, aspergilo, histoplasma, blastomyces, nocardia, actinomyces
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5. Factores quirrgicos.
Diversos tipos de intervenciones quirrgicas de la va urinaria, riones y rganos vecinos
predisponen a infecciones urinarias, asimismo la introduccin de sondas en la va urinaria.
Vas de propagacin a los riones
Las vas por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riones son:
1) la ascendente, que es la ms comn y en que tiene gran importancia el reflujo vsicoureteral;
2) hematgena, como se da en piohemias;
3) linftica, desde el intestino y vejiga urinaria y
4) directa o por continuidad. Esta ltima es poco frecuente, se da en traumatismos con
heridas penetrantes y en procedimientos quirrgicos.
Etiologa
Los grmenes patgenos que participan en la primera infeccin de la va urinaria
generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli, en el 50 a 90% de los casos;
Menos comunes: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomona, Proteus.
En cambio, en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crnicas los ms frecuentes
son el Proteus, enterococo, Pseudomona, estfilococo, colibacilos, y entre los hongos, los
del gnero Candida.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio
El examen fsico
El examen microscpico del sedimento urinario
El urocultivo.
Las manifestaciones clnicas se traducen en:
1.- malestar general
2.- cefalea
3.- nusea
4.- vmito
5.- escalofros
6.- fiebre
7.- sntomas de compromiso vesical (dolor suprapbico, disuria, urgencia y aumento de la
frecuencia).
Puede hacer puo percusin
Puo percusin

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Ocasionalmente puede haber sntomas como dolor de localizacin epigstrica, subcostal o

hacia la base del hemitrax, lo que obliga al diagnstico diferencial con apendicitis,
colecistitis o procesos neumnicos.
El anlisis de orina seala piuria y bacteriuria.
La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscpico de la orina localiza la
infeccin a nivel del rin.
Tratamiento ATB
En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son:
Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs.
Cefalosporinas de tercera generacin como el Acantex 2 gr. C/24
Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V
Evolucin
Curso de la pielonefritis aguda.
1. Curacin con cicatriz. Cuando las cicatrices son grandes pueden comprometer la funcin
renal, favorecer nuevas infecciones y complicarse de hipertensin arterial o litiasis.
2. Extensin en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, o en forma de
perinefritis, abscesos perinefrticos, pioemia u otras septicemias.
3. Transformacin en pielonefritis crnica.

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RETENCION DE ORINA
La retencin de orina es una afeccin de consulta frecuente en los servicios de urgencia.
Se caracteriza por la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente.
Puede ser aguda o crnica.
Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad, en funcin de la alta prevalencia de
adenoma de prstata de este grupo etario.
Los cuadros de retencin de orina ms frecuentes son los de origen crnico, generalmente
causados por obstrucciones al paso de la orina a nivel prosttico o a nivel de la uretra.
Entre las causas orgnicas ms comunes se encuentran el adenoma y el cncer prosttico;
Otras menos frecuentes son clculos localizados en la uretra o el cuello vesical,

Las estenosis uretrales

Las estreches de cuello vesical postciruga prosttica.
Estos obstculos se producen en forma progresiva hasta obstruir en conducto urinario
completamente
La retencin de orina tambin puede ser secundaria a causas funcionales, como afecciones
neurolgicas, que pueden ser de origen central o perifrica (la ms frecuente es la
neuropata diabtica), lo que determina un baja contractilidad del detrusor.

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Tratamiento
Extraccin de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia.
Cistostoma, usada cuando la estrechez es infranqueable o cuando est contraindicada la
introduccin de catteres en la uretra, por ejemplo en los procesos inflamatorios uretrales o
periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior por fractura de
pelvis.

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