Hospital Nacional Guillermo Almenara - EsSalud

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

EsSALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA ESPECIALIZADA II

SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA

GUIA DE PRCTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

AGOSTO 2010

Hospital Nacional Guillermo Almenara - EsSalud

GUIA CLINICA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ELABORADO POR EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA DEL DEPARTAMENTO

DE MEDICINA ESPECIALIZADA II DEL HNGAI

- DR. JUAN TORREBLANCA NAVA

COORDINADA CON:

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

CENTROS ASISTENCIALES DE LA RAA

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HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA
GUIA DE PRACTICA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
K92.2 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
K92.0 HEMATEMESIS
K92.1 MELENA

1. ndice..1
2. Introduccin2
3. Objetivo, definicin del problema de salud y la poblacin objetivo................2
4. Manejo: ..4
4.1 Actividades de promocin, prevencin y deteccin.......4
4.2 Actividades y criterios de diagnstico4
4.3 Actividades de tratamiento incluyendo todos los recursos teraputicos
con eficacia demostrada, adems de los farmacolgicos. 7
5. Actividades para el seguimiento y control ....9
6. Flujogramas del proceso de atencin y algoritmos de las decisiones clnicas11
7. Criterios de alta, referencia y contrarreferencia13
8. Niveles de atencin ..13
8.1 Capacidad resolutiva por niveles ..................13
8.2 Mapas globales de los procesos.14
9. Recursos Humanos, de infraestructura y equipamiento.15
10. Bibliografa..... ..15
11. Anexos. ..16
12. Declaracin de ausencia de conflicto de intereses. .. 16
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2. INTRODUCCION
La hemorragia digestiva alta se define como la prdida de sangre en el tracto digestivo por
encima del ngulo de Treitz.
La hemorragia digestiva alta es una de las causas ms frecuentes de atencin en emergencia,
con una incidencia en los pases occidentales de 100-150 casos por 100,000 habitantes-ao.
Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad despus del
cncer, asocindose a enfermedades concomitantes, la edad y el uso de frmacos gastrolesivos.
La prevalencia de mortalidad va del 14% hasta el 39% en pacientes mayores de 60 aos con co
morbilidades.
La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer (70% vs 30%) y se incrementa esta
patologa con la edad (edad media 62 aos). El 16% requiere ciruga urgente.

3. OBJETIVO
Objetivo general.
Esta Gua pretende resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que
ingresan al Hospital por presentar un cuadro de HDA.
Objetivos especficos.

Uniformizar los criterios de diagnstico y tratamiento.

Disminuir las cifras de morbi-mortalidad.
Mejorar la utilizacin de recursos.
Disminuir los costos.

DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD

Se considera hemorragia digestiva alta (HDA), cuando el punto de sangrado es proximal al
ngulo de Treitz.
En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas.

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Etiologa:

Ulcera gastroduodenal.
Lesiones erosivas: esfago, estomago, duodeno.
Hipertensin portal: Varices esofgicas, gstricas, gastropata hipertensiva.
Neoplasias: Carcinoma, linfoma, etc.
Sndrome de Mallory-Weiss .
Malformaciones vasculares: ectasias vasculares, lesin de Dielafoy,
aortoentrica.

fstula

Formas de presentacin:

Hematemesis: vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos.

Melena: heces negras, brillantes, pastosas y malolientes; requiere que la sangre permanezca
en tubo digestivo al menos 8 horas y volmenes mayores a 100-200 ml.
Hematoquezia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica hemorragia digestiva baja,
aunque puede aparecer en HDA con transito rpido y prdidas importantes
Anemia.
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: sncope, hipotensin,
disnea, angor, taquicardia, etc.

POBLACIN OBJETIVO
Es la poblacin asegurada de la Red Hospitalaria Almenara con uno o ms de los signos y/o
sntomas mencionados en el prrafo anterior y que puedan presentar los siguientes factores
de riesgo para hemorragia digestiva alta:

Ulcera gastroduodenal.
Frmacos (AINES, corticoides, alcohol).
Lesiones neurolgicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatas.
Insuficiencia respiratoria.
Sepsis.
Hipertensin portal.
Sndrome urmico insuficiencia renal.
Colonizacin por H.Pylori.
Internacin en unidades criticas.
Episodios previos de hemorragia digestiva.

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4. MANEJO
4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN
La HDA es una de las urgencias digestivas ms frecuentes en la prctica clnica hospitalaria
y requiere una atencin precoz y multidisciplinaria.
PROMOCION
Educar a la poblacin asegurada en el uso racional de frmacos gastrolesivos
evitando la automedicacin, sobre todo en pacientes mayores de 65 aos con
antecedentes de enfermedad ulcero pptica, enfermedades comorbidas.
PREVENCION

Prevencin de HDA por hipertensin portal:

Profilaxis primaria: betabloqueadores (propanolol).

Prevencin de recidiva hemorrgica: betabloqueadores, tcnicas endoscpicas
(esclerosis o ligadura de varices esofgicas), tcnicas derivativas (TIPS).

Prevencin de resangrado ulceroso: terapia endoscpica (para el resangrado agudo);

tratamiento anti H.Pylori y/o cese del uso de AINES (para el resangrado tardo).
Recomendacin A. Evidencia I

DETECCION
En todos los pacientes que presenten algunas de las formas de presentacin anteriormente
mencionadas.
4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO
4.2.1

HISTORIA CLNICA:
Se realizara antes, durante o despus del manejo inicial, dependiendo de la
gravedad del paciente. Se llevara a cabo una anamnesis y una exploracin fsica
detalladas, dirigidas a la investigacin etiolgica de la hemorragia.

Anamnesis:
- Descartar hemoptisis
- Antecedente de HDA.
- Antecedentes de pirosis: hernia de hiato, reflujo y esofagitis.
- Antecedentes de ulcera pptica.
- Traumatismo, cirurgia, desorden vascular cerebral, enfermedad renal crnica.
- Hepatopatia crnica.
- Consumo de alcohol.
- Coagulopatas.
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- Ciruga del tracto gastrointestinal alto.

- Uso de frmacos gastrolesivos: AINES, antiagregantes plaquetarios
anticoagulantes, corticoides.
- Administracin de K+, Fe++ o tetraciclinas asociado a esofagitis, ulceras
esofgicas.
- Prtesis de aorta abdominal: fstula aortoentrica.

4.2.2

Exploracin fsica:
- Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen otorrinolaringolgico.
- Tacto rectal: confirmar melena.
- Buscar estigmas de hepatopata crnica e hipertensin portal.
- Descartar neoplasias digestivas: palpacin de adenopatas y masas.
- Acantosis nigricans: cncer de estmago.
- Prpura palpable: vasculitis sistmica.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Los siguientes exmenes se solicitaran de acuerdo al criterio clnico:
Dosaje de: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su nivel
ms bajo a las 24-72 hrs.), perfil de coagulacin, pruebas cruzadas. Urea y
creatinina ( urea/creat >100).
Radiografa de trax y abdomen (para descartar perforacin).
ECG
Sonda nasogstrica (lavado y aspiracin):

Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa).

Aspirado en posos de caf (confirma HDA y orienta a inactividad).

Aspirado limpio (descarta HDA activa en esfago y estmago, pero no en
duodeno).
Endoscopia digestiva alta de urgencia (dentro de las 12 hora de iniciado el
cuadro de hemorragia):
- Indicaciones:
o Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemtico).
o Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas.
o Toda hemorragia grave.
- Previa estabilizacin hemodinmica.
- Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar
el riesgo de recidiva (clasificacin de Forrest).

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Clasificacin de Forrest

FORREST

HEMORRAGIA

ENDOSCOPIA

RESANGRADO

Sangrado a chorro

90 %

Ib

Sangrado en napa

60 %

II a

Ulcera con vaso visible

40-50 %

Coagulo adherido

20-30 %

Ia
Activa

Reciente
II b
II-c

Reciente

Ulcera con base sucia

III

Inactiva

Lesin limpia sin estigmas

10-15%
<5%

Arteriografa:

Indicada en HDA grave, masiva o persistente, con endoscopia no
diagnstica.

Permite tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de
vasopresina).

Laparotoma:

Indicada en HDA grave, masiva o persistente, cuya hemostasia no se
consigue con endoscopia y/o arteriografa. Recomendacin B. Evidencia
II-2

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4.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
4.3.1

MANEJO INICIAL
El objetivo inicial en toda HDA es la valoracin del estado hemodinmico y la
estabilizacin del paciente. Recomendacin B. Evidencia II-2
a. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO:

Severidad

% prdida
de volemia

Volumen
cc

PAS
(mmHg)

FC

Clnica

b. E
Leve S
< 10 %
500
> 100
< 100
Normal
T
Moderada
10-20 %
500-1000
> 100
> 100
Frialdad, palidez
A
Grave
20-35 %
1000-1750
< 100
> 100
Agitacin, oliguria
B
Masiva
> 35 %
> 1750
< 100
> 100 Shock, estupor, coma
I
Recomendacin A. Evidencia I.
VALORACIN HEMODINMICA INICIAL:
Se sugiere tomar la presin arterial y la frecuencia cardiaca en posicin decbito
y despus de 10 minutos de tenerlo de posicin sentada.
De acuerdo a la valoracin hemodinmica inicial se podrn tomar las siguientes
medidas.
Medidas generales:


Va area:

Intubacin endotraqueal (hematemesis masiva, disminucin del nivel de
conciencia).

Oxigenoterapia.

Va endovenosa:

Canalizar 1-2 vas venosas perifricas gruesas (16-18G).

Va venosa central (HDA grave-masiva, cardiopata, nefropata).

Sondaje vesical (control de diuresis).

Sonda nasogstrica (solo de inters diagnostico).

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Reposicin de la volemia:

Objetivo: PAS> 100 mmHg, FC< 100x, diuresis >30 ml/hr.

Reponer volemia con cristaloides o coloides. Ritmo de infusin segn
estado hemodinmico (1000-2000 ml/h en casos graves).

Uso de hemoderivados:

Transfusin de concentrado de hemates (consentimiento informado):

- Iniciar en forma precoz en HDA masiva, persistente o con hipotensin, a
pesar de fluido terapia o presencia de sntomas graves de anemia.
- Valorar en pacientes previamente saludables con Hb=/<8 g% . En
pacientes con enfermedades graves o pacientes mayores de 65 aos y
Hb < 10 g%.
- Objetivos: Hb> 10 g%, Hto> 30%. En sangrados por hipertensin portal
los controles post transfusionales no deben sobrepasar de 8-10 gr%.

4.3.2

Transfusin de plasma fresco congelado (1U/10-15 Kg. de peso); o

plaquetas (1U/10 Kg. peso) si hay alteraciones graves de la coagulacin,
transfusin masiva o trombocitopenia severa (< 50,000/mm3).

MANEJO SEGN ETIOLOGA

a. HDA NO VARICEAL:

Tratamiento mdico: Ulcera pptica: omeprazol o esomeprazol o pantoprazol (80
mg IV en bolo + 8 mg / hora idealmente con bomba de infusion).
Recomendacion A. Evidencia I.

Tratamiento endoscpico (inyectoterapia con adrenalina y/o soluciones
esclerosantes, argn plasma, probeta caliente, hemoclips): indicado en lesiones
Forrest I-a, I-b, II-a, en algunos casos de lesiones IIb. Recomendacin A.
Evidencia I.

La inyectoterapia con adrenalina debe asociarse a otro tratamiento endoscpico.
Se puede repetir en caso de recurrencia.
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Tratamiento quirrgico: Indicado en HDA grave con inestabilidad hemodinmica

persistente, hemorragia grave recidivante luego de tratamiento endoscpico (al
menos dos intentos) o perforacin de viscera hueca.

Tratamiento angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina):
en hemorragia grave persistente con fracaso de tratamiento endoscpico y alto
riesgo quirrgico.
b. HDA POR VARICES GASTROESOFGICAS:

Generalidades: asociada a hipertensin portal; mortalidad elevada (30-50%);
elevado riesgo de encefalopata heptica; recidiva hemorrgica frecuente.

Tratamiento mdico con Terlipresina u Octeotride

Tratamiento endoscpico con ligaduras o Polidocanol o etano lamine o
cianacrilato mas lipiodol

Taponamiento con sonda-baln

TIPS

Tratamiento quirrgico
5. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL
Luego de evaluacin endoscpica y de acuerdo al pronstico tomar decisiones:
A. GRUPO DE PRONSTICO FAVORABLE: ALTA PRECOZ (< 24 H) Recomendacin A.
Evidencia I
Tipo de lesiones en endoscopia:
- Esofagitis pptica
- Hemorragia por Hernia del Hiato
- Lesiones agudas de mucosa gastroduodenal.
- Duodenitis sin sangrado activo
- Sindrome de Mallory Weiss (excepto S. Boerhave o estigmas
de sangrado reciente)
Estigmas de sangrado de la ulcera encontrada

- Forrest III (Ulcera con fondo de fibrina)

- Forrest IIc (Ulcera con fondo de fibrinonegruzco o punto de hematina
o mancha negra)

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B. GRUPO DE PRONSTICO DESFAVORABLE: INGRESO EN SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGIA O CIRUGIA. Recomendacin C. Evidencia II
Factores clnicos
- Ancianos > 80 aos: uso de gastroerosivos con ms frecuencia,
enfermedades concomitantes, mayor necesidad transfusional por
efectos neurologicos cardiolgico, peor tolerancia a la depleccin
(sncopes, ortostatismo), mayor recidivas HDA. Recomendacin A. Evidencia I.
- Enfermedades asociadas: hepatopata crnica, IRC en dilisis no,
transtornos concomitantes importantes (DM, EPOC, ICC, C Isqumica,
alteraciones neurolgicas).
- Consumo de ACO
- Presentacin de la HDA: sncope, hematemesis hematoquezia,
necesidad de transfusin de > 5 CH, inestabilidad hemodinmica al
ingreso con Pas<90 y/o pulso>120.
Factores analticos:
- Hb al ingreso <10
- INR elevado
- Elevacin al ingreso de la urea y creatinina.
Factores endoscpicos:
- Ulcera de gran tamao (> 1 cm) en cara post de bulbo duodenal
en parte superior de curvatura menor
- Varices E-G ( los pacientes con HDA con HTP tienen siempre
criterio de ingreso en Servicio de Digestivo).
- Ulcera de Dieulafoy y otras malformaciones vasculares
- Neoplasias del tracto E-G
- Origen no filiado de la hemorragia o endoscopia no concluyente
- Signos de sangrado de la lcera pptica: Forrest Ia, Ib, IIa y IIb

Es importante el seguimiento a largo plazo despus del xito de un tratamiento endoscpico.

Una segunda mirada endoscpica a las 24 horas, se reserva a los casos de pacientes con
alto riesgo endoscpico y en los pacientes en los que no haya cesado la hemorragia.
Recomendacin C Evidencia III

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6. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIN
ALGORITMO 1
Hemorragia Digestiva Alta

Valoracin del estado

hemodinmico:
(PA, FC, Clnica)

Estabilizacin Hemodinmica Inicial:

 Medidas generales: va area, y va EV.
 Reposicin de la volemia.
 Uso de hemoderivados.

Confirmacin del sangrado y localizacin:

 Historia Clnica.
 Exploraciones complementarias

Endoscopia digestiva alta

Disponible

No disponible

Estable

M. Interna
Gastroenterol
oga
ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLINICAS
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Inestable

UCI

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7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

Se considerara alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento endoscpico,
asintomtico, que progresivamente esta tolerando dieta, sin evidencia de sangrado.

Los centros de nivel I II realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor

nivel, siempre en coordinacin con los servicios de emergencia (o Unidades de Hemorragia
digestiva) respectivos.

Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor
nivel, una vez que el paciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo
por los profesionales mdicos de nivel I, y II.

8. NIVELES DE ATENCIN
8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Es fundamental tratar a los pacientes con HDA en centros que dispongan del personal y
los recursos necesarios para tratar adecuadamente a estos pacientes.

Si est Hemodinamicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida

medicalizada. Si esta Hemodinamicamente estable se valorar el traslado en
ambulancia asistida o no (convencional).

En el nivel I y II, se realizara el manejo inicial del paciente con HDA, antes de su
traslado; lo que incluye la estabilizacin hemodinmica inicial con cristaloides o coloides.

El manejo final debe realizarse en un Hospital Nivel III, que cuente con un servicio de
gastroenterologa, con banco de sangre y unidad de cuidados intermedios (o cuidados
intensivos), idealmente en una Unidad de Hemorragia Digestiva.

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8.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS
ADMISIN

Paciente con
HDA referido de
la red, niveles de
atencin I II

SHOCK TRAUMA

TPICO DE MEDICINA
O SALA DE
PACIENTES

Estabilizacin
final, luego del
manejo inicial en
los primeros
niveles

Endoscopia y
tratamiento
endoscpico
inicial

HOSPITALIZACIN

Evaluacin
Final:
diagnstica
y
teraputica.

Monitoreo y
observacin

ALTA

Contrareferencia

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9. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atencin, en la que se

incluye personal administrativo, tcnico, de ambulancia, de enfermera, del equipo mdico
multidisciplinario (mdicos generales, internistas, emergencistas, gastroenterlogos,
intensivistas).
Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atencin adecuadamente
equipados para prestar la atencin correspondiente.
Disponibilidad de un banco de sangre, y de un servicio de gastroenterologa para la atencin
final.
El servicio de gastroenterologa deber contar adems de endoscopio, con frmacos como
inhibidores de secrecin de cido as como inhibidores de bomba de protones (tanto va oral
como parenteral). Adems de contar con frmacos que disminuyan la presin portal como
betabloqueadores y octreotide.
Aguja de inyectoterapia para tratar endoscopicamente las hemorragias digestivas. Para las
hemorragias por varices esfago-gstricas debe contar con una sonda de SengstakenBlackmore o una sonda de Minessota.
Otros recursos para la hemostasia, como sistemas de termocoagulacin (probeta caliente, o
argn plasma), sistemas mecnicos como clips endoscpicos.
El nivel de mayor complejidad debe contar con todos los recursos para realizar investigacin
incluyendo el intestino delgado (capsula endoscpica, intestinoscopia). Adems debe tener
un servicio de radiologa intervencionista que brinde el servicio de gammagrafia y
arteriografa.

10. BIBLIOGRAFIA
Fernndez E, Concepcin. Gua de Urgencias: Hemorragia Digestiva Alta; Hospital Virgen de
la Concha, Zamora. Octubre 2002.
Bauelos M, Rodrigo. Protocolo de Hemorragia Digestiva Alta: Servicio Navarro de Salud.
2001.
Solano M, Jaime. Hemorragia Digestiva Alta. Departamento de Ciruga. Fundacin Santa Fe
de Bogota. 2002.
Montero P, F. Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta en Urgencias. Emergencias 2002, 14:
S19-S27.
Paez R, Oscar. Guia Prctica Clinica: Hemorragia Digestiva Aguda. Salud Uninorte, juliodiciembre, ao/vol.22, nmero 002, Universidad del Norte, Colombia.
Solera, Javier; Alamillo, Antonio. Protocolos Clnicos del Servicio de Medicina Interna del
Complejo Hospitalario de Albacete. Segunda edicin. Enero 2000.
Espejo R, Hernn. Gastroenterologa. Instituto Peruano de Seguridad Social. Red de
informacin cientfica, Lima-Per, 1995.
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11. ANEXOS
12. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:
La presente Gua de Prctica Clnica no presenta conflicto de intereses alguno con los autores.

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