LILIANA PAOLA LARREA FERNNDEZ

Breve Resumen de la Historia Clnica

El presente caso se trata de una Paciente mujer, de 81 aos, viuda, natural y procedente de Lima, con
antecedentes: de Hipertensin Arterial hace 30 aos, en tratamiento irregular con enalapril, que
ingresa el 11 de Junio 2014 con Dx Cncer Gstrico para una ciruga electiva. Contaba con estudios
tomogrficos que evidenciaba ndulos pulmonares compatibles con secundarismo El da 12-6-14 es
sometida a Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR
permaneciendo hospitalizada hasta el 21 6 -14.

El da 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia por dolor abdominal difuso progresivo asociado
a distensin abdominal, evaluada por Ciruga calificndola como Abdomen Agudo, es sometida a
Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con
reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake, dentro de los hallazgos operatorios se encontr
dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal, con salida de contenido gstrico con presencia de restos
alimenticios y lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc, adems presencia de aire.
Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.
1. FILIACIN
Edad: 81 aos Estado civil: Viuda
2. ANTECEDENTES
a. Familiares: Padre fallecido (no indica causa), madre fallecida (no indica causa), 12 hermanos, 3
fallecidos; 11 con antecedente de Hipertensin Arterial, 1 hipertiroidismo
b. Patolgicos: No se registra ningn dato
c. Hospitalizacin: No indica datos.
d. Operatorios: Operada de Prolapso genital hace 50 aos
e. Ginecolgicos: G9 P6036, no registra otros datos
f. Alergias: Penicilina Medicacin habitual: Enalapril
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 1 ao No indica forma de inicio, ni tipo de curso.

Sntomas y Signos Principales: Dolor

Enfermedad Actual: Manifiesta llenura gstrica, distensin abdominal y flatulencia. (No indica
relato cronolgico)
Funciones Biolgicas:
Sed conservada
Sueo alterado
Apetito disminuido
Peso: prdida de 3 Kg en 1 mes
Orina oscura
Deposiciones conservadas.
4. EXAMEN CLNICO
Signos Vitales: PA: 110/70, FC: 85X, FR: 18X
Examen Fsico: Paciente en REG, BEH, REN, LOTEP, piel normotrmica, ojos y pupilas CIRLAS,
cuello sin alteraciones.
Cardiovascular: RCR, no soplos
Respiratorio: MV pasa en ACP, no ruidos agregados.
Abdomen: A la inspeccin Globuloso, no circulacin colateral;
Auscultacin RHA (+) Palpacin: B/D, no doloroso, no visceromegalia.
Aparato Genitourinario: Diferido, Tacto rectal: Diferido.
5. EVOLUCIONES MDICAS
11-6-14 (No indica hora) S: Paciente refiere nuseas, vmitos, orina cargada
O: LOTEP, Llenado capilar < 2 , mv pasa bien en ACP, no ruidos
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin, dolor epigstrico
PPL - PRU
A: Paciente con Dx Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
11-6-14 18: 00 Hr
Se procedi a lavado gstrico, obtenindose 600 cc de solucin gstrica y se us 1300cc para lavado
con NaCl9% , lquido gstrico color pardo oscuro.
12-6-14 08: 00 Hr INFORME OPERATORIO
Tipo de Anestesia: General
Ayudantes: Figura nombre de mdico asistente, residente e interno de medicina.
Medicacin anestsica usada: (No llenado)
Tiempo Operatorio: 3 horas 40 minutos
Fecha: 12-6-14
Hora: (No llenado)
Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga abierta o endoscpica (No marcado)
Diagnstico Pre operatorio: NM Gstrico
Diagnstico Post operatorio: Confirmado
Operacin Realizada: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun
Complementario+ DPR.

Posicin de paciente: DDO

Hallazgos Operatorios: tumoracin gstrica en regin antropilrica en curvatura menor de aprox 3
x 3 x 4 cm que infiltra mesocolon transverso.
No se aprecia adenomegalias, ni tumoraciones hepticas.
Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No marcado)
Procedimiento Quirrgico:
1. AA + CCE
2. Incisin mediana supra infraumbilical
3. Apertura de pared por planos. Identificacin de hallazgos
4. Abordaje de transcavidades de epiplones
5. Liberacin de tumoracin de mesocolon transverso.
6. Clamplaje y reseccin gstrica a nivel antropilrico y sutura de muon duodenal en 2 planos con
PDS 3/0
7. Clampaje , reseccin gstrica a nivel de cuerpo gstrico, cierre parcial de mucosa gstrica con
PDS 3/0.
8. Anastomisis gstrica y yeyuno a 60 cm con PDS 3/0 en 2 planos.
9. Anastomosis yeyuno yeyunal a 40 cm de anastomosis previa con PDS 3/0
10. Verificacin de hemostasia, lavado de cavidad, recuento de gasas (completas)
11. Colocacin de Dren pen rose por contravertura en (ilegible) duodeno y gastroyeyuno
anastomosis.
12. Cierre de pared por planos.
No cuenta con firma, ni sello de Cirujano principal
Tiempo Operatorio: 3 horas y 40 minutos.
13-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios, refiere nuseas
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 113/53 FC: 86X FR 20X SaO2: 95%
Abdomen: B/D, levemente distendido, doloroso a la palpacin en ambos hipocondrios, RHA
disminuidos
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO1 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: IC a cardiologa
Firma y sello de asistente
14-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega vmitos
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 120/60 FC: 78X FR 18X T: 37C
Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA disminuidos

PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO2 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
Firma y sello de asistente
15-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega vmitos
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 110/60 FC: 78X FR 19 X T: 36.5C
Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA (-), H.O no flogosis,drenaje
serohemtico
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO3 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
No Firma , ni sello de asistente
16-6-14 (No indica hora)
S: Paciente refiere dolor en zona operatoria, adems ha presentado un vmito borrceo post ingesta
de agua de ans.
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 140/70 FC: 80X FR 20X T: 37C
CV: RCR, no soplos
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin profunda, RHA aumentados.
A: Paciente con Dx PO4 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Alimentacin enteral
Firma y sello de asistente.
17-6-14 8:00 Hr
S: Paciente refiere 02 vmitos biliosos presentados por la maana
O: REG,REN, REH, LOTEP
PA: 120/70 FC: 80X FR 20 X T: 37C
Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales
Abdomen: Distendido, globuloso, B/D, timpnico en hemiabdomen izquierdo, doloroso a la
palpacin profunda en hipogastrio, RHA disminuidos.
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO5 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
Colocacin de Sonda nasoyeyunal
Firma y sello de asistente
18-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos . Enfermera no reporta intercurrencias

O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++

PA: 130/70 FC: 85X FR 20 X T: 36.5C
Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales
Abdomen: B/D, distendido, globuloso, doloroso a la palpacin en zona operatoria. Dolor a la
palpacin profunda en lado izquierdo, NO reporta RHA.DPR Sero hemtico.
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO6 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas
Firma y sello de asistente
19-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 150/80 FC: 80X FR 20 X T: 36.5C
Ap Resp: MV pasa en ACP. No rales
Abdomen: B/D, distendido, globuloso, dolor a la palpacin superficial. H.O no signos de flogosis.
RHA (+).DPR Seroso
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO7 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
20-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+) . Enfermera no reporta intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 120/60 FC: 80X FR 20 X T: 37C
Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo
Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).
PPL - PRU
A: Paciente con Dx PO8 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente
21-6-14 ( No hora)
S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+), deposiciones (+) . Enfermera no reporta
intercurrencias
O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++
PA: 110/60 FC: 80X FR 18 X T: 36.5C
Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo
Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).
A: Paciente con Dx PO9 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico
P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente.
En evolucin mdica no indica que esta de alta, ni en sus indicaciones.
Pero esta formato de epicrisis con fecha del 21-6-14

INTERCONSULTA A UCI (12-6-14)

Hora 12:00 Hr . Paciente con HIPERTENSA, CON NUSEAS Y VMITOS pon M Gstrico. SS
Evaluacin para manejo del medio interno
UCI a las 17:30 hr No tributaria por el momento de cuidados crticos
Plan : Extubacin, continuar indicaciones del servicio. Se reevaluar asolicitud
INTERCONSULTA CARDIOLOGA ( 13 6-14)
Para manejo de HTA con tratamiento irregular
Conclusin HTA Controlada, al momento actual no requiere tratamiento antihipertensivo
Captopril 25 SL PRN 150/90
INTERCONSULTA NUTRICIN ( 16 6-14)
Dx Ca Gstrico operado, al momento requiere inicira tolerancia oral con lquidos claros y posterior
nutricin enteral por lo que se solicita bomba de infusin
Conclusin Peso estimado 47 Kg Talla 143 cm IMC 23. Dx Delgadez I
HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA
N Historia: XXX
Fecha de Ingreso: 25-6-14 Hora: 19:09:49
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 8 horas
Hora de Evaluacin Mdica: (No llenado)
Motivo de Ingreso a Emergencia: Hijo de paciente refiere que aprox 8 horas paciente inicia con
dolor abdominal difuso, distensin abdominal, no vmitos, no nauseas, no SAT, elimina flatos.
Paciente en su PO 13 gastrectoma subtotal.
ANTECEDENTES:
Mdicos: HTA
Quirrgicos: (No llenado)
Medicina Habitual: Enalapril.
Estado basal, FUR, RAM: (No llenado)
FUNCIONES VITALES
PA: 130/60 FC: 114 FR: 34X
Peso, Talla, SC, HGT: (No llenado)

T: 37 C GLASGOW (No llenado) Sat: 97%

EXAMEN FSCO
AREG, LOTEP
Cardiolgico: RCR regulares, no soplos.
Respiratorio: MV disminuido en ambas bases de AHT a predominio derecho, subcrepitantes.
Abdomen: RHA disminuidos, distendido a predominio de hemiabdomen inferior, no blando, no
depresible, dolor difuso a la palpacin, blumberg (+), rovsing (+). Herida operatoria limpia,
afrontada. No signos de flogosis.

Problemas Diagnstico de Ingreso:

Sd Doloroso Abdominal
PO13 Gastrectoma Subtotal (No CIE 10)
Hoja firmada y sellada por Interno de medicina, mdico residente y mdico asistente
Plan de Intervenciones Teraputicas Inmediatas
SS: Hemograma, electrolitos, urea, creatinina, PCR
SS: Tomografa con contraste (No especifican rea solicitada)
SS: RQ
Reevaluacin con resultados
25-6-14 (No detalla hora): Se comunica a anestesilogo de turno sobre la gravedad de cuadro clnico
de paciente y la condicin de ser madre de colega, negndose a la aceptacin de la programacin
hasta se complete requerimientos rutinarios.
Nota: Cirujano de turno conversa personalmente con anestesilogo Dr A.
Firma y sello de mdico cirujano asistente.
25-6-14
21:40 hr

EVALUACIN PRE ANESTSICA

Enfermedad actual: TE: 10 hr con evolucin progresiva Sntomas principales: dolor abdominal,
distensin, no vmitos.
Antecedentes: HTA (+) con enalapril, alergia a penicilina, transfusiones 01 unidad.
Niega EPOC, infarto MA, DM, EPOC.
Ingesta de alimentos : a las 13:00 hr ltima ingesta
Examen Clnico: PA: 100/60 Pulso:100 X FR:30X, Peso:48Kg
Grado de deshidratacin: Moderada
Ap respiratorio: MV (+) ACP, disminuido, subcrepitantes en bases de AHT.
Sistema Digestivo: Distendido, RHA (disminuido), doloroso a la palpacin.
Neurolgico: Glasgow: 14/15
Moviliza extremidades
Indicaciones
NPO > 8 horas
Firma de Consentimiento informado
Pagar derecho de sala de operaciones
Pago de paquete quirrgico
Solicitar IC a Medicina por Hipoalbuminemia
Receta de anestesia general N04
Comunicar al completar anlisis, medicinas de anestesia y ciruga:
- Evaluacin por clnico para RQ y creatinina aumentada
- Reponer protenas por hipoalbuminemia severa
- Realizar pruebas cruzadas
- Se otorgar ayuda con paquete de anestesia

- Actualmente SOP con paciente de emergencia. Paciente debe entrar lo pronto posible a SOP
- Coordinar con anestesiologa.
Firma y sello de residente y asistente de anestesiologa.
25-6-14
MEDICINA DE EMERGENCIA
22:06 hr
Paciente mujer de 81 aos, operada hace 13 das de Cncer gstrico, paciente reingresa por dolor
abdominal, asociado a distensin
Con medicacin anti HTA (enalapril). Alergias a penicilina.
PA 80/40, FC 80X, Sa02 98%
Al Examen paciente en MEG, MEH, MEN, piel plida, no signo del pliegue
MV disminuido en ACP, roncantes difusos
CV regulares, no soplos, IY (-),
Abdomen distendido, B/D, doloroso difusamente ,RHA (-),
Paciente con discreta tendencia al sueo.
Impresin Dx:
1. Shock sptico
2. Abdomen agudo
3. D/ Hemoperitoneo
4. IRA
5. Hiperklemia
6. Hipoalbuminemia
EKG FC 78X QRS 0.08 (No legible)
RQ III IV (Firma y sello de asistente)
Sugerencias:
1. Fluidoterapia
2. Posibilidad de Inotrpicos
3. IC a UCI
4. Monitorizar diuresis

25-6-14
22:15 hr

NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE TRAUMA SHOCK

Indica claramente nombre y apellido de paciente, Lugar de nacimiento: Lima, procedencia: Lima,
grado de instruccin: Primaria completa, estado civil: Viuda, religin: Catlica, ocupacin: su casa.
Estado basal: Independiente
Antecedentes : HTA (+) Enalapril, RAM PNC

Hospitalizaciones: Junio 2014 por gastrectoma Subtotal por NM Gstrico, Colporrafia ms 15 aos
por distopia genital.
Relato de Enfermedad: TE: 2 das
Familiar de paciente refiere que present vmitos tipo alimenticios, espordicos en 2 oportunidades,
malestar general, luego dolor abdominal difuso, distensin abdominal, por lo que acude por
emergencia.
Pasa a Ciruga donde la encuentran en MEG, catalogndose con Dx de Sd doloroso abdominal,a la
TAC Abdominal se evidencia segn ciruga lquido en cavidad abdominal.
Paciente presenta encefalopata, palidez con PA 80/40 por lo que pasa UST, donde se le encuentra:
PA:70/40, FC 122X, FR:32X, T:36C,SaO2: 97%, palidez marcada trpida, somnolienta, IY (-).
Respiratorio: MV pasa bien en ACP,
CV: RCR, Taquicardicos, No soplos.
Abdomen: Con grapas abundantes en pared abdominal, No signos de flogosis, abdomen distendido,
signos peritoneales a la palpacin.
Neurolgico: RM:6, RO:4, RV:4 (14/15), no signos de focalizacin.
Paciente en mal estado general. Pronstico malo.
Se procede a intubacin endotraqueal para proteccin de va rea y manejo de shock previa
preparacin.y premedicacin.
Se coloca TET 8.0 , se deja a 21 cm
Se procede a colocacin de CVC, acceso a Vena yugular Izquierda para manejo de shock , para
manejo de vasoactivos.
Se deja Rx trax control.
Se brinda. Apoyo de oxigenoterapia, vasoactivos
26-6-14
PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%
00:35 hr
Al momento va a ir a SOP
Firma y sello de mdico asistente de emergencia y desastre
INFORME OPERATORIO
HC: XXXXX
Servicio : Ciruga
Piso: (No llenado)
Cirujano: N
Nombre de Anestesiologo: L
Tipo de Anestesia: General
Ayudantes: Figura nombre de mdico residente e interno de medicina.
Medicacin anestsica usada: (No llenado)
Tiempo Operatorio: 2 horas 50 minutos
Fecha: 26-6-14
Hora: 01: 20 hr
Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga. Abierta

Diagnstico Pre operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico : D/ Dehiscencia de Anastomosis

Diagnstico Post operatorio: Confirmado + Peritonitis Qumica Generalizada+ Sd Adherencial
Operacin Realizada: Laparatoma Exploradora + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de
Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake.
Posicin de paciente: (No llenado)
Hallazgos Operatorios:
1. Dehiscencia de anastomosis cara anterior gastroyeyunal 3 cm a travs de la cual se evidencia
salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios.
2. Lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc de apariencia griscea, con presencia de restos
alimenticios en cuatro cuadrantes, adems presencia de aire.
3. Adherencias firmes y laxas de epipln a estmago , pared anterior e interasas.
Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No marcado)
Procedimiento Quirrgico:
1. AA + CCE
2. Apertura de cavidad peritoneal a travs de incisin anterior
3. Identificacin de hallazgos, liberacin de adherencias, aspiracin de aire y lquido libre en
cavidad.
4. Lavado con 35 litros de SF
5. Rafia de Dehiscencia con puntos separados de PDS 3/0 + refuerzo, colocacin de SNY.
6. Revisin de hemostasia, conteo de gasas completas, colocacin de dren Blake en trayecto que va
desde PCD, subheptico hasta la zona de rafia de dehiscencia.
Cuenta con firma y sello de Cirujano principal
Tiempo Operatorio: 2 horas y 50 minutos.
HOJA DE ANESTESIOLOGA
Indica sexo femenino, peso de 48 kg, Glicemia 171.8, ASA III, RQCV: III
PA: 100/60 P: 130 X, R: VM, Hb: 10.1, Hto: 28.4 , Grupo sanguneo y factor Rh: No llenado.
Diagnstico: Abdomen Agudo Quirrgico
Procedimiento: LE
Complicaciones Pre Operatorias: Paciente ingresa con noradrenalina + TET c/ amb
Monitorizacin
ECG visto
SP02 Flucta de 90, 95 , 99 y 100%
C02 No llenado
PAM Flucta entre 80,75,70 y 85.
Premedicacin Fentanilo 100 mg EV 1: 10 hr
Mtodos de anestesia: General balanceada

Metoclopramida
10 mg EV
volutrol
6:30 hr
7:00 hr

8:00 hr

8:30 hr
9:00 hr

8:00 hr

182/148
79
121/47
77 de
Inhalacin

121

12/12

NR

10

100

120 2%
100?
35.6
12
100
Contina con
Sevorane
vasoactivos y
Endovenosos: Racuronio, Metoclopramida 10 mg, Ranitidina 50 mg, Tramadol 150 mg. Contina
VM Evolucin
con noradrenalina
estacionaria
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
NAD
=
60
Paciente
Se utiliz 300cc de Sangre (PG)
postoperado de
Hidratacin con, Solucin salina 1000 cc, Poligelina 1000 cc.
LPE de cavidad
peritoneal +
Observaciones de Induccin: Satisfactoria, tranquila, apnea
rafia de
Posicin decbito dorsal
deshicencia,
portadora de
BHE: Ingresos 2300 cc egresos 2200 cc, dficit: 800 , PI AM: 600+300, Diuresis: 300cc,
SNY + SNG a
Sangrado: 100 cc Total 100 cc
gravedad con
ALDRETE AL SALIR: Score 7/10
tubo traqueal
100/44
65
123
12/12
NR
11
99
Tiempo operatorio:
2122
h 50 min 12/12
90/42
61
NR
11
99
Se le toma
Tiempo Anestesia: 3 h 20 min
muestra de
sangreresidentes
para
Se registra nombre y apellidos de mdico asistente anestesilogo, asi como de dos
de
hemograma
anestesiologa.
132/53
84
122
12/12
35.5
11
91
NAD = 60
Paciente
postoperado de
Toda la hoja ocupada con anotaciones.
LPE de cavidad
peritoneal +
rafia de
deshicencia,
portadora de
SNY + SNG a
gravedad con
tubo traqueal

8:30 hr
9:00 hr

HOJA DE UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICO

Fecha: 26-6-14
Hora de Ingreso: 4:20 hr
No indica UR Emergencia
Diagnstico
Abdomen
Agudo
100/44
65 Pre Operatorio:
123
12/12
NRQuirrgico
11
99
90/42
61 Realizada:
122 LE+ lavado
12/12 de cavidad
NR peritoneal
11 + rafia C/C+
99
le tomaDren Blake
Intervencin
SNY+ Se
SNG+
muestra de
Indica Cirujano principal, anestesilogo, y Tipo de Anestesia.
sangre para

8:00 hr

132/53

84

122

12/12

35.5

11

91

8:30 hr
9:00 hr

100/44
90/42

65
61

123
122

12/12
12/12

NR
NR

11
11

99
99

Hora
10:00 hr
4:30 hr
10:30 hr
11:00 hr

hemograma
NAD = 60

Paciente
Evaluacin Al Ingreso a la unidad
postoperado de
de cavidad
Anestesiologo de Turno: No llenado CMP: No llenado Enfermera: No llenado CEP: NoLPE
llenado
peritoneal +
Aldrete : Conciencia : 0, respiracin:1, Mov Muscular: 0, Circulacin:1, Color:1, Total 3/10.
rafia de
Va Area : tubo Endotraqueal
deshicencia,
portadora de
Apoyo ventilatorio: Ventilacin Mecnica
SNY + SNG a
Escalofros como sntoma llenado en el cuadro de Signos y Sntomas.
gravedad con
tubo traqueal
Controles Vitales Seriados En La Unidad De Recuperacin

Se le toma
muestra de
sangre para
hemograma
PA
PAI
FC
FR
T
NAD cc/h
Sp02%
Teraputica
Observaciones
91/42
62
120
12/12
NR
15
98
132/35
54
110
12
35.6
13 cc
95
200cc de
Paciente
96/43
69 (Tratamiento:
118 300cc, Dextrosa
12/12
100 cc ,NAD: 218) Egresos
BHE: Ingresos
5%:NR
300 cc, Reto 15
de NaCl 9% 500
Paquete
ingresa dormida
100/43
110 -, SNG: -,12/12
88
Se
toma
AGA
( Diuresis:61
30 cc, Apsitos:
Dren: 75 cc,NR
No calculado15prdidas insensibles,
No BHE
total
Globular
I ) Paciente
de POI de LPE
presenta
haemacell
800 hr
de de
cavidad
Observaciones: Impresiona modificacin de Sp02 a las 11:00 hr 98 a 88; 11:30 hr de 96 a 86%
y 12:30
96distal
a
cianosis
cc
peritoneal
+
las 86 %, asi como de FC a las 13:00 hr de 106 a 166. Letra ilegible en observaciones.
Ciprofloxacino rafia de
No se registra BHE en cuadro de formato, sino en otra zona con letra ilegible.
200mg
deshicencia,
I Hoja de recuperacin Postanestsica no cuenta con firma, ni sello de anestesilogo
Metronidazol portadora de
500mg
SNY + SNG a
II Hoja de recuperacin Postanestsica s cuenta con firma y sello de anestesilogo
Omeprazol 40 gravedad con
mg
tubo traqueal, se
conecta a
INTERCONSULTA DE SERVICIO DE CIRUGA DE EMERGENCIA A UCI
Ventilacin
Fecha 26-6-14 Hora 8:00 Hr . Paciente con Shock sptico de foco abdominal. SS Transferencia
a
Mecnica Modo
UCI.
Volumen A/L
FR 12 PEEP 5
Herida
operatoria con
apsitos secos,
Infusin de

UCI a las 06:00 hr (No concordancia en hora de pedido y contestacin de IC)

Se reevala a paciente vista anteriormente en Trauma Shock. En su PO inmediato de LE+ rfaia de
gatroeneteroanastomosis (PO14) + lavado de cavidad + DPR.
Al momento Shock Distributivo, sptica, estabilizada con NAD 0.24 mgr/kg/min con TOT y VM.
Al Examen: PA: 100/60, FC 90X, T: ? SaO2: 97% FiO2: 40%
Bajo efecto residual de sedoanalgesia, con TOT y VM estabilizado, RASS -4 -5
Diuresis 40cc/h
Plan: Pasar a UCI segn disponibilidad de camas
Firma y CMP, no cuenta con sello
NOTA DE INGRESO DE DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA SERVICIOS CRTICOS
Fecha de ingreso a UCI: 26-6-14
Hora : 14:50 hr
Procedencia: Sala de Recuperacin postanestesica central
Persona Responsable (No llenado) Telefono: (No llenado)
ANTECEDENTES NM Gstrico
ENFERMEDAD ACTUAL
Procedente de sala de recuperacin central postanestesica.
Ciruga realizada por Dehiscencia de anastomosis + Peritonitis Qumica generalizado+ Sd
Adherencial.
EVALUACIN CLNICA POR SISTEMAS
PA: 0
FC : 0
FR VM
T (No llenado)
Neurolgico:
GCS:3
Hemodinmico: P: 0/0
Digestivo: SNG a gravedad
Hematolgico: (No llenado)
Medio Interno: (No llenado)
SISTEMAS PRONSTICOS: (a las 24 horas)
APACHE III (No llenado)
TISS (No llenado)
PROBLEMAS
Parada Cardiaca C/ Soporte VM
PLAN DE TRABAJO
RCP Avanzado x equipo UCI

SOFA (No llenado)

11. Captopril 25 mg SL PRN PA

150/100

8. Se
11.
Retirar
programa
sondapara
foley
SOP
12.9.CFV + BHE 12. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN
Ciprofloxacino 400 mg EV C/ 12 h
vmitos 13. Ejercicios respiratorios 14.
Deambulacin asistida 15. CFV + BHE

14:50 HR UCI (No se consigna fecha)

REPORTE DE EQUIPO DE UCI AISLADO
26-6-14 (04:55 hr) PO inmediato Firma 26-6-14 (08:00 hr) Firma y sello de
26-6-14 (09:00 hr) Firma y sello de
Paciente ingresa trada por
personal de enfermera y mdico anestesilogo
desde sala de
y Sello de Asistente
Asistente
Residente
recuperacin
postanestesia
central.
16-6-14
(No
indica hora)
Firma
y Sello
17-6-14
(No
indica
hora)
Firma
Sello Se
18-6-14
indica hora)
Firma
Sello
1.
NPO 2.
Dextrosa5%
1000cc
+ Cl
Na 1.
NPO 2.
Dext
5% AD
1000
cc +y NaCl
agrega(No
Imipenem
250 mg
EVyc/6h
Antes
de
ser
trasladada
a
cubculo
de
UCI
personal
de
enfermera
de
UCI
reporta
que
paciente
de
Asistente
de
Asistente
de
Asistente
Vancomicina
1gr
EV
c/24h.
20% 01 amp ] 40 gtas/min 3. Imipenem 20% 01 amp ] 40 gtas/min 3.
ausencia
cianosis.
1. Toleranciapresenta
oral 200 cc
SNG + de pulso
1. yNPO
2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} 1. Tolerancia oral c/ 300 cc si tolera dieta
250
mg EV
c/6h500
(Suspendido)
4.
Ciprofloxacino
200 mg10%
EV c/12hcc EV 4. lquida amplia 2. Dextrosa 10% + H(2) +
Lquidos
claros
cc/24 ah ofertar
2. Dextrosa
I, II 3. Aminoplasmal
Se
procede
reanimacin
cardiaca
bsica 1000
avanzada,
segn protocolo de RCP avanzado
Vancomicina
1g
EV
c/24
h
(Suspendido)
(Suspendido)
4.
Metronidazol
5005.mg K(1)}
15% + H(2) +
K(1)}
I,
II
3.
Ciprofloxacino
400
mg
EV
c/12h
I, II 3. Aminoplasmal 10% 1000
internacional (adrenalina
bicarbonato
- atropina).
EV
c/8h (Suspendido)
5. Omeprazol
40 cc EV 4. Ciprofloxacino 400 mg EV
5.
Tramadol cardiaco
100400
mgmg
+ Metoclopramida
Ciprofloxacino
EV
c/12h
4.
Metronidazol
500
mg
EV
c/8h
6.
Se9%
objetiva
asistolia
persistente
pesar
RCP pasados
20 minutos aproximadamente. Equipo de
EV ac/24
h100mg
6. de
Tramadol
100
10
mg + Cl Na
100
c/8h
Ketoprofeno
100 mg
EVcc]
c/8h
5. EV 6. mg
Ketoprofeno
EV c/8h
7. mg +
c/12h 5. Ketoprofeno 100mg EV c/8h 6.
Metoclopramida
10
mg
+
NaCl
9%
reanimacin
suspende
trabajo
respectivo
en
presencia
de
Jefe Omprazol
de UCI. 40mg EV c/24h 7.
Omeprazol 40mg EV c/24h 8.
Metoclopramida
c/8h 6.
Ranitidina
50 mg10
EVmg
c/ EV
8h (Suspendido)
Se8.constata
15:20] hr.EV con
100cc
c/8h10
7. cc
Noradrenalina
Omeprazol
40mg
EV
7.
Nebulizacin
SF c/8h 9.
Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 8.
7. CFV + BHE
IC ac/24h
UCIfallecimiento
9.
Jefe
del
Servicio
UCI
comunica
a
familiares
el
deceso,
se
hace
pase al25
mortuorio.
Nebulizacin
con
10
cc
SF
c/8h
8.
Captopril
25
mg
SL
PRN
PA
>
150/100
mg SL PRN PA > 150/100
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 h 10.
titulable 8. CFV+BHE 9. Evaluacin Captopril
Captopril
25
mg
SL
PRN
PA
>
150/100
10.
Metoclopramida
10
mg
EV
c/
8h
11.
9.
Metoclopramida
10 mg EV c/ 8h 10.
Se
rellenar
certificado
de
defuncin.
Metronidazol 500 mg EV c/8h 11.
por UCI
9.
Petidina
20
mcg
PRN
Dolor
10.
Dimenhidrinato
50
mg
EV
PRN
vmitos
Dimenhidrinato
50
mg
EV PRN vmitos
Omeprazol 40 mg EV c/24h. 12. SS:
Ejercicios
respiratorios
11.
Iniciar
12.
Ejercicios
respiratorios
13.
11.
Ejercicios
respiratorios
12.
6. HOJA
TERAPUTICA
hma,
urea,
creatinina,
AGA
y electrolitos
11-6-14
(Ingreso)
Firma
y Sello
de
11-6-14 18: 00 hr Firma y Sello de
12-6-14 12:10 hr PO INMEDIATO

deambulacin 12. CFV + BHE

Deambulacin asistida 14. CFV + BHE Deambulacin asistida 13. CFV + BHE
Asistente
Asistente
Firma y Sello de Asistente
1. Lquidos claros 2. Enalapril 10 mg VO 1. NPO 2. Cefazolina 1 gr EV 30
1. NPO+SNY 2. CFV+BHE 3. Dext 5%
c/24 h 3. Lanzoprazol 15 mg VO c/24 h minutos Pre SOP 3. Ranitidina 150 mg AD 1000cc+ H(1)} I,II,III 4.
4. Ensure 2 medidas VO c/12 h 5. CFV VO 8 pm y 6 am Pre SOP 4. Alprazolam Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 5.
Metronidazol 500 mg EV c/8h 6.
0.5 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP 5.
Metoclopramida 10 mg VO 8 pm 6am Tramadol 100 mg + metoclopramida
9% 100cc}
7. , ni
Pre
SOP(No
6. CFV
alergia
a penicilina
19-6-14 (19:20 hr) Firma y Sello de
20-6-14
indicaPor
hora)
Firma
y Sello 10mg+
21-6-14NaCl
(No indica
hora,EV
no c/8h
firma
se
modifica
por
Ciprofloxacino
500
mg
Ranitidina
50
mg
EV
C/8h
8.
Captopril
con
sello,
ni
firma.
Kardex
de
Asistente
de Asistente
sello)
VO
8pm
y
8
am
Pre
SOP
25
mg
SL
PRN
PA

150/100
19:00
Hr
enfermera
llenado
1. Dieta lquida + vital 300 cc 2.
Alta
mdica
1. Dieta blanda + vital 600 cc en 6 tomas
50 mg en 100cc SF pasar en
adecuadamente
Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 3.
2. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 3. 9. Peptidina
30
cc
PRN
Dolor
EVA > 5
Ketoprofeno 100mg EV c/8h 4.
Ketoprofeno 100mg EV c/8h 4.

HOJA DE ENFERMERA DE SHOCK TRAUMA DEL 25-6-14 (No indica fecha)

Omeprazol 40mg EV c/24h 5.

Omeprazol 40mg EV c/24h 5.
Nebulizacin20:30
con 10hrccPaciente
SF c/8h 6.ingresaNebulizacin
10 cc SFde
c/8h
6.
procedente con
de Tpico
ciruga
en AMEG, hipotensa, chocada. Se realiza
Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100 Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100
atencin
de enfermera:
realiza intubacin,
asiste,
7. Metoclopramida
10 mg
EV c/ 8h 8. Mdico
7. Metoclopramida
10 mg EV se
c/ 8h
8. mdico coloca CVC 3 lmenes.
Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos
hr Se 10.
inicia NAD, se
toma muestra
para pruebas
cruzadas
9. Ejercicios 23:30
respiratorios
9. Ejercicios
respiratorios
10.
Deambulacin
asistida
11.
CFV
+
BHE
Con
edemas
en
4
extremidades,
con
equiosis
en
ambos
miembros superiores.
Deambulacin asistida 11. CFV +

BHE
13-6-14 (No indica hora) Firma y Sello 14-6-14 (No indica hora) Firma y Sello 15-6-14 (No indica hora) Firma y Sello
de Asistente
de Asistente
de Asistente
1. NPO+SNY 2. CFV+BHE 3. Dext 5% 1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h 2. 1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h 2.
AD 1000cc+26-6-14
H(1)} I,II,III 4.
Dextrosa
15% + H(2)
+ K(1)}
Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II 3.
PA: 104/58,
FC:120X,
SaO2:
95%I, II 3.
Ciprofloxacino
400
mg
EV
c/12h
5.
Ciprofloxacino
400
mg
EV
c/12h
4.
Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 4.
00:35 hr
Al momento va a ir a SOP
PAMetronidazol
PAM 500FC
FR 5. T Metronidazol
SaO2 500 mg EV c/8h 5.
mg EV c/8h
Metronidazol 500 mg EV c/8hHora
6.
Tramadol
100
mg
+
metoclopramida
10
Tramadol
100
mg
+
metoclopramida
Tramadol
22:50
hr89/40
58
122
32
36
89 100 mg + metoclopramida 10
25-6-14 (19:20 hr) Firma y Sello de
25-6-14 Reevaluacin (No indica hora)
25-6-14
(22:15
hr) 6. Ketoprofeno
mg
+
NaCl
100cc}
6.
Omeprazol
40mg
10mg+
NaCl
9%
100cc}
EV
c/8h
7.
mg
+
NaCl
100cc}
23:00 hr92/46
129
31
NR
97
Asistente
Firma y66
sello de Residente
EV c/24h
7. Nebulizacin
con
10 cc NR
SF 100mg
Omeprazol 40 mg EV c/24 h 8.
7. Omeprazol2.40mg EV
1. Apoyo
oxigenoterapia,
104/49
72
1261000 cc
31] 40
96 EVdec/8h
1.
NPO 2. NaCl
1000
cc ]24:00
40
1.
NPO
2. NaCl 9%
gotas/
c/8h
8. Captopril
25 mg SL PRN
PA
> c/24h
8.
Nebulizacin
10100
cc SF
Nebulizacin
10 9%
cc SF
9. Ejercicios
Noradrenalina 2 amp +con
Dext
cc c/8h
} 10
HR
gotas
/min 3. con
Ranitidina
50 mg
EV
C/ 8 hmin
3. Ranitidina
5020
mgmcg
EVPRN
c/8h Dolor
4.
150/100
9. Petidina
9. Captopril
mg SL PRN
respiratorios
espirmetro
10.
Petidna
cc
/h 3. Nacl25
9%1000cc
I- II-PA
III>4.
4.
Metronidazol
mg EV c/ 8h 5.
10. Ejercicios 500
respiratorios
150/100
10.500
Petidina
PRN Dolor
20CFV
mg PRN dolor
Haemacell
cc EV205.mcg
Metronidazol
Aminoplasmal 500 ml EV stat 6.
11.
Metoclopramida
10
mg
EV
c/ 8h400
500 mg EV C/8h 6. Ciprofloxacino
Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8h 7. CFV
mg EV c/12h

Plaquetas
187000
Protenas
Totales
Albmina BT
BD Fosfatasa
Exmenes Prequirrgicos
(10-6-14): Tem
Completo Con
7. EXMENES
DEAbdomen
LABORATORIO
Alcalina
TGO
Contraste
(6-6-14):
TGPmuy
GGT
TP: 14.4 INR: 1.05. T. Sangra: 130 Estmago
distendido, se observa
Glucosa nodulares de 1.2cm de
TTPA 36.3 seg, Fibringeno 436
02 formaciones
Urea
mg/dl Glucosa 113 Urea 58.46
dimetro
mayor que capta
TSangriala sustancia de contraste
Creatinina 0.77. P. Heptico: PT: 6.74 irregularmente
TProtrombina
gr/dl, Albmina 4.01 gr/dl, Globulina localizadas
en la curvatura menor
Control INR
2.73 gr/dl, BT 0.83, BD 0.27, FAL 80, comprometiendo
la regin antro
TTPA
TGO 27, TGP 24, GGT 12 Hma: Leuc pilrica.
Se observa adems pequeas
Fibringeno
6850, Hb 10.7, Segm 5950, Plaquetas adenopatas
menores de 1 cm de
Creatinina
211000 Ex Orinal: Normal ELISA VIH dimetro
mayor localizadas en el
Protena
C
479
(-) GS Y Factor RH: O (+) HVB (-)
trayecto
de la curvatura
menor del
8. HOJA DE ALTA
Reactiva
estmago
hallazgos sugestivos de
Nainflamatorio
K Cl
130 5.19
120
proceso
crnico
vs NM.
Resto de la evaluacin del abdomen y
ANTECEDENTES
pelvisde
dentro
de lo normal.
NN, Paciente mujer,
81 aos.

165000
3.67 1.61 2.16
1.96 82 34 25 53
Endoscopia Alta (7-6-14):

Anatoma Patolgica (9-6-1

Esfago:Lquido turbio en luz esofgica, Carcinoma de clulas en anillo

171.80
se
aspira desde los 25 cm ADS mucosa infiltrante de estmago
149.48
erosionada,
UEC 30 cm, plicatura
Nocm
valor
17.7
33
Estmago:
lago mucoso con
13.90 1.37 restos
35.1 alimentarios que
abundante
626
dificulta
exploracin, se aspira
parcialmente. Fondo: mucosa explorada
hipermica. A la retroversin signo de la
2.56
campana
(+). Antro: En curvatura menor
lesin ulcerada 15 mm de dimetro
profundo lecho con fibrina que retrae
tejido adyacente, causando estenosis
parcial de canal pilrico, se toma
Biopsia Duodeno: Normal Conclusin:
Lesin ulcerada
Antral
D/ Pptica vs
Fue hospitalizada el 11 Junio de 2014 para ciruga electiva
por cncer
gstrico.
NM Gstrico Bormann III Esofagitis
HTA en tratamiento irregular con Enalapril.
erosiva por reflujo Hernia Hiatal Tipo I
De ocupacin ama de casa
Pangastritis eritematosa Estmago
Antecedente quirrgico de prolapso genital hace 50retencionista
aos.
por estenosis pilrica
No se consigna peso, ni talla de paciente.
parcial.
TEM
TRAX
CONTRASTE
Sometida a ciruga
electiva
porCON
cncer
Gstrico EC IV: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo
(11-6-14):
Se
observa
03
formaciones
Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo hospitalizada hasta el 21 6 -14.
de 1.4 cm 1.2cm y 1.1 cm
El 25-6-14 en sunodulares
PO 13 ingresa
por emergencia con Dx Abdomen Agudo, es sometida a
distribuidas en lbulo inferior de
Laparotoma Exploratoria
+
Lavado
de Cavidad
Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con
pulmn derecho compatibles
con
reforzamiento +secundarismo.
SNY + SNG + Dren Blake,
Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.
Rx Trax (10-6-14): Parnquima
pulmonar normal.
RQ Cardiolgico:II
DIA
12-6
12-6
13-6
14-6
15-6
18-6-14
HORA
15:16
20:54
03:42
01:48
21:38
12:44 hr
HB y Hto
11.7/34.6
12.7/36.4
11.7/33.9
10.2/29.9
11.7/32.5
11.4/31.6
Leucocitos
10170
12030
11080
7320
9560
8860
Abastonados 0
360
221
0
0
0
Segmentados 8746
10827
9750
6368
8412
7353
Plaquetas
141000
165000
170000
140000
143000
117000
Ex Orina
Leuc 1 2 xC
Hemats 1620 xC
Na K Cl
136.9 3.71 109
140.3 3.64 112

DIA
HORA
HB y Hto
Leucocitos
Abastonados
Segmentados

25-6
20:33
10.1/28.4
8980
1796
6824

25-6
21:07
12.7/36.4
12030
360
10827

reas donde estuvo la paciente: Piso de Ciruga, sala de operaciones, Recuperacin Anestsica,
Tpico de Ciruga de Emergencia, Unidad de Shock Trauma, Sala de operaciones de emergencia,
Recuperacin anestsica de Emergencia, UCI.
1. INFORMACIN CLNICA

PLANIFICACIN
El 06/10/14, se ubic la Historia Clnica y se envi a foliar y fedatear.
El 08/10/14, se pidi los descargos a los profesionales que brindaron la atencin.
El 09/10/14, se envi fotocopias de la Historia Clnica foliada y fedateada al Comit de Auditora
del Hospital.
El 10/10/14, se revis el Libro de Registro de Patologa (pieza operatoria)
El 13/10/14, se revis el Libro de Registro de la Jefatura Ciruga.
El 14/10/14, se revis el Libro de registro de Sala de Operaciones.
El 15/10/14, se revis el Libro de Registro de atenciones de Sala de Recuperacin.
El 15/10/14, se solicit a Laboratorio los resultados de exmenes que se le hicieron a la paciente.
RESUMEN DE HALLAZGOS
Sobre Exmenes Prequirrgicos realizados:
No se consigna en historia clnica si paciente ingresa por consultorio externo.
Estaba pendiente completar estadiaje con TAC de trax, previo a su hospitalizacin.
Planteamiento de Ciruga de Gastrectoma :
- Se realiz ciruga en una paciente senil, con Cncer Gstrico avanzado EC IV.
- Consentimiento Informado para ciruga realizada no fue firmado por cirujano.
En las evoluciones mdicas Post Gastrectoma:
- Existe incongruencia en los hallazgos fsicos

- No se evalu adecuadamente sintomatologa presentada por paciente el da 17 -6-14 vmitos y

nauseas, adems examen fsico indicaba abdomen distendido, timpnico, doloroso en hemiabdomen
izquierdo, MV disminuido en HTI.
- No se solicit estudios de imagen (ni Rx Trax, ni Rx abdomen, ni TAC abdominal).
En la relacin al Ingreso por Emergencia del 25-6-14:
- No se consigna evoluciones mdicas posteriores por Ciruga de Emergencia pese a que se trata de
una paciente senil postoperada con Dx Abdomen Agudo Quirrgico
- Ciruga de Emergencia no consign en historia clnica resultados de exmenes de laboratorio
solicitados, ni de TAC abdominal solicitada
- No se dio cobertura antibitica amplia desde su ingreso.
- Demora en dar el Pase para Ciruga de Laparatoma Exploratoria por parte de Anestesiologa.
Ciruga de Laparatoma Exploradora
Consentimiento informado para procedimientos anestsicos e intervencin quirrgica fueron
firmados y sellados por mdicos residentes en formacin.
Se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal donde se evidenciaba salida de contenido
gstrico y lquido libre en cavidad peritoneal con presencia de restos alimentarios en cuatro
cuadrantes y presencia de aire.
Post Ciruga de Laparatoma Exploradora
Pese a hallazgos operatorios encontrados y estado de paciente se continua con cobertura de
ciprofloxacino y metronidazol, cambindose recin 23 hr despus de su ingreso a emergencia a
imipenem y amikacina.
Demora en su pase a UCI, donde finalmente llega fallecida.