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INTRODUCCION..........................................................................................1
1.
INMUNOTERAPIA....................................................................................
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....3
2.
REACCIONES A LA INMUNOTERAPIA...................................................
....4
.....4
4.
PRETRATAMIENTO.................................................................................
....8
5.
...8
6.
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7.
EL ACCIDENTE BOTROPICO....................................................................10
EL ACCIDENTE CROTALICO.....................................................................13
EL ACCIDENTE LAQUESICO.....................................................................15
INTRODUCCION
Estos sueros permiten ofrecer un tratamiento eficaz y especfico para 99.5 % de los
accidentes ofdicos.
Prximamente, el Suero AntiElapdico (SAE) permitir atender la totalidad de los
accidentes ofdicos producidos sobre el territorio nacional.
Para elaborar esta Gua para el Tratamiento Antiofidico se seleccionaron los
aspectos ms importantes del accidente ofdico y el tratamiento antiofdico
contenidos en el Manual de Ofidismo, actualmente en fase de elaboracin, con la
intencin de orientar al personal de salud y a las personas que por distintos motivos
desean o necesitan conocer mejor las serpientes ponzoosas, el accidente ofdico y
el tratamiento antiofdico.
La mejor forma de enfrentar el ofidismo es compartir los conocimientos que sobre el
tema tienen los miembros de las diversas comunidades que conforman nuestro pas,
divulgar la importancia de disponer de suero antiofdico especfico y encaminar los
accidentados lo ms rpidamente posible a un centro de asistencia y finalmente
definir una estrategia de lucha contra el ofidismo adaptada a cada comunidad.
Nuestro sincero deseo es que la informacin contenida permita aliviar el dolor y
restablecer la salud de las vctimas del ofidismo en Bolivia.
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1. INMUNOTERAPIA
sueros
heterlogos
antiofdicos
son
soluciones
de
inmunoglobulinas
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1.1. INDICACIONES Y DOSIS
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2. REACCIONES A LA INMUNOTERAPIA
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2.2. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TEMPRANAS
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Para una crisis asmatiforme:
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2.4. REACCIONES TARDIAS
Vacuna antitetnica.
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4. PRETRATAMIENTO
En caso de optarse por el pretratamiento, se debe administrar 10 a 15
minutos antes de iniciar la inmunoterapia:
a) antihistamnico :
b) corticoesteroides:
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6. CARACTERISTICAS DEL VENENO
El veneno inoculado al ser humano por una serpiente ponzoosa, al ser absorbido
por el organismo provoca reacciones diferentes, de acuerdo con la actividad del
veneno de la especie involucrada en el accidente.
La actividad de los diferentes venenos y sus manifestaciones en accidentes con los
distintos gneros de serpientes tienen caractersticas especficas y mediante su
observacin, se logra determinar el gnero de la serpiente que provoc el accidente
y administrar el tratamiento adecuado.
Es de fundamental importancia que el personal de salud pueda discernir los
signos y sntomas propios de cada accidente ofdico.
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7. EL ACCIDENTE BOTROPICO
Causado por: Bothrops sp.
Nombre comn: yoperojobobo, yope, yarar, dormilona.
Argentina: yarar, Brasil: jararaca, Per: jergn.
Descripcin: posee una cabeza triangular, bien diferenciada del cuerpo cilndrico y
robusto, la cola es corta y fina. El ojo es pequeo, con una pupila vertical. Las
escamas de la cabeza son numerosas y dispuestas de forma irregular. Las escamas
dorsales son carenadas (rugosas). Posee una foseta loreal situada entre la nariz y
el ojo.
El gnero Bothrops (Porthidium y Bothriopsis incluidos) es el ms diversificado dentro
de los vipridos de Bolivia.
Est compuesto por numerosas especies y subespecies que presentan diseos y
colores diferentes en su cuerpo, desde el verde hasta el negro. Tambin son
variados los hbitos de estas serpientes, pueden encontrarse colgando de las ramas,
encuevadas, a la orilla de ros o en el agua. Pueden alcanzar 1,5 metros de longitud.
Se encuentran distribuidas en todos los departamentos del pas (excepto Oruro).
Algunas especies son muy agresivas, se estima que es el gnero de mayor
importancia epidemiolgica en el pas, responsable en 90 % de los accidentes.
La capacidad glandular media de Bothrops neuwiedi es de 30-100 mg de veneno
seco.
La capacidad glandular media de Bothrops atrox es de 50-200 mg de veneno seco.
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7.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO BOTROPICO
ACTIVIDAD PROTEOLITICA
Provoca lesiones locales: edema, ampollas y necrosis, atribuidas a la actividad
proteoltica posiblemente mediada por la actividad de enzimas como: proteasas,
hialuronidasas y fosfoslipasas.
ACTIVIDAD COAGULANTE
La mayora de los venenos botrpicos acta activando de forma aislada o
simultnea, el factor X y la protrombina. Tiene tambin una accin tipo trombina,
convirtiendo el fibringeno en fibrina, estas acciones producen alteraciones de la
coagulacin, caracterizada por el consumo de sus factores, generacin de productos
de degradacin de fibrina y fibringeno, que pueden impedir la coagulacin
sanguinea.
Los venenos botrpicos pueden ocasionar tambin alteraciones en la funcin
plaquetaria asi como plaquetopenia.
ACTIVIDAD HEMORRAGICA
Las manifestaciones hemorrgicas son consecuencia de la accin de enzimas,
como las hemorraginas que lesionan la membrana basal de los capilares, unida a la
plaquetopenia y a las alteraciones de la coagulacin.
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7.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE BOTROPICO
DIAGNOSTICO
CASO LEVE
Dolor, edema y
hemorragia en el lugar
de la mordedura.
Tiempo de coagulacin:
hasta15 minutos.
CASO MODERADO
Dolor, edema y
hemorragia en el lugar de
la mordedura,
edema ascendente,
hemorragia sistmica.
Tiempo de coagulacin:
hasta 60 minutos.
CASO GRAVE
Dolor, edema y sangrado
en el lugar de la
mordedura,
edema ascendente,
hemorragia sistmica
abundante, ampollas,
necrosis, oliguria, anuria,
insuficiencia renal aguda.
Tiempo de coagulacin:
superior a 60 minutos.
TRATAMIENTO
* INMUNOTERAPIA
* INMUNOTERAPIA
* INMUNOTERAPIA
SABC,SABL
SABC,SABL
SABC,SABL
2 - 4 ampollas
6 - 8 ampollas
+ de 10 ampollas
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma. Recuento de plaquetas. Creatinina. Urea. Orina.
Tiempo de Coagulacin (TC): es un indicador de la gravedad del accidente y
permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofdico.
La prueba del Tiempo de Coagulacin se describe en la pgina 18.
TRATAMIENTO GENERAL
Hidratacin adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo:
1-2 ml/kg/hora en nios. En adultos: 30-40 ml/hora.
Garantizar un buen acceso venoso, verificar la presin arterial, controlar el volumen de
orina. Administrar analgsicos para aliviar el dolor, antibioticoterapia de amplio espectro,
profilaxis antitetnica.
* SABC: Suero Antiofdico Botrpico Crotlico
* SABL: Suero Antiofdico Botrpico Laqusico
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8. EL ACCIDENTE CROTALICO
Causado por: Crotalus durissus terrificus
Nombre comn: cascabel, cascabel chonono.
Argentina: cascabel, viborn, mbi-chini, Brasil: cascabel, Per: cascabel.
Descripcin: posee un cuerpo cilndrico, macizo. Su cabeza triangular, destaca
ntidamente del cuerpo que finaliza por un apndice crneo: el cascabel o chonono
que produce un sonido caracterstico cuando el animal se excita y lo agita. Las
escamas dorsales son carenadas (rugosas). Posee una foseta loreal situada entre
la nariz y el ojo.
Las cascabeles prefieren los campos abiertos, regiones secas y pedregosas. Las
pampas y los pastos son sus lugares preferidos.
Se puede encontrar en los campos de los departamentos amaznicos. Su tamao
puede llegar a 1,6 metros.
Estas serpientes relativamente agresivas son responsables por aproximadamente 8
% de los accidentes ofdicos, pero este porcentaje puede variar en algunas regiones
como los Yungas del Departamento de La Paz
ACTIVIDAD MIOTOXICA
Produce rabdomilisis o sea, lesiones de las fibras musculares esquelticas
liberando enzimas y mioglobina que son eliminadas por la orina.
ACTIVIDAD COAGULANTE
Proviene de la actividad de tipo trombina que convierte el fibringeno en fibrina. El
consumo de fibringeno puede impedir la coagulacin sanguinea.
Generalmente no se produce reduccin del nmero de plaquetas. Las
manifestaciones hemorrgicas cuando existentes son discretas.
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8.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CROTALICO
DIAGNOSTICO
CASO MODERADO
Ausencia o ligero dolor y edema
en el lugar de la mordedura.
Facies neurotxica, ptosis
palpebral, diplopa, anisocoria.
Mialgia discreta o ausente.
Orina: puede estar oscura,
sin anuria ni oliguria.
Tiempo de coagulacin: normal o
prolongado.
Estado general: conservado.
CASO GRAVE
Sntomas del caso moderado
incrementados con prostracin,
somnolencia, vmitos, mialgias
intensas, boca seca.
Facies neurotxica, ptosis
palpebral, diplopa, anisocoria,
oftalmopleja, visin oscura.
Orina oscura, oliguria, anuria,
insuficiencia renal aguda.
Tiempo de coagulacin: prolongado.
Estado general: comprometido.
TRATAMIENTO
* INMUNOTERAPIA
* INMUNOTERAPIA
SAC, SABC
SAC, SABC
8 -12 ampollas
+ de 15 ampollas
EXAMENES DE LABORATORIO
Tiempo de Coagulacin (TC). Hemograma. AST. CPK. LDH. Urea. Creatinina y
Potasio. Gasimetra
Orina: El color de la orina es un indicador de la gravedad del accidente y
permite monitorear la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO GENERAL
Hidratacin adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo:
1-2 ml/kg/hora en nios. En adultos: 30-40 ml/hora.
Mantener el pH de la orina arriba de 6,5, administrar bicarbonato de sodio y
monitorear por gasimetra.
Diurticos: manitol 20 % (5 ml/kg en nios y 100 ml en adultos), en caso persista la
oliguria, administrar furosemida por la va IV (1mg/kg/dosis en nios y 40mg/dosis
en adultos). Dilisis peritoneal. Asistencia respiratoria.
Antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis antitetnica.
*SAC: Suero Antiofdico Crotlico
*SABC: Suero Antiofdico Botrpico Crotlico
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9. EL ACCIDENTE LAQUESICO
Causado por: Lachesis muta muta
Nombre comn: pucarara, cascabel puga, sica, jarapa.
Per: shushupe, Brasil: surucuc.
Descripcin: son serpientes de gran tamao, pudiendo alcanzar 3.5 metros, de
cuerpo grueso, la cabeza esta bien diferenciada del cuerpo, la cola es corta, con
escamas erizadas en forma de espiga finalizada con un espoln. El ojo es pequeo,
la pupila vertical. Posee una foseta loreal situada entre la nariz y el ojo. Las
escamas dorsales son particularmente rugosas. En Bolivia se conoce una sola
especie: Lachesis muta muta . Se encuentra en los bosques primarios de la regin
amaznica y en el bosque seco chiquitano del Departamento de Santa Cruz. La
nica serpiente crotlida de Bolivia que pone huevos.
Aunque su ponzoa no es muy txica, su capacidad para inocular grandes
cantidades de ponzoa justifica su gran peligrosidad para el hombre.
La capacidad glandular media de Lachesis muta muta es de 200-1200 mg de
veneno seco.
9.1. CARACTERISTICAS DEL VENENO LAQUESICO
ACTIVIDAD PROTEOLITICA
Mecanismos de lesin de los tejidos semejantes a la ponzoa de Bothrops.
Se comprob la presencia de proteasas en ensayo in vitro.
ACTIVIDAD COAGULANTE
Se logr caracterizar una fraccin con actividad tipo trombina.
ACTIVIDAD HEMORRAGICA
Se demostr que la presencia de enzimas tipo hemorraginas est relacionada con la
actividad hemorrgica.
ACTIVIDAD NEUROTOXICA
Se ha descrito una actividad relacionada con la estimulacin vagal, sin conocerse
aun la fraccin responsable.
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9.2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE LAQUESICO
DIAGNOSTICO
CASO MODERADO
Dolor y edema en el lugar de la
mordedura, edema ascendente,
hemorragia local, hemorragia
sistmica.
Sntomas vagales:
Diarrea, dolor abdominal, bradicardia.
Tiempo de coagulacin: normal o
prolongado.
Estado general: conservado.
CASO GRAVE
Dolor y edema en el lugar de la mordedura,
edema ascendente intenso, hemorragia local,
hemorragia sistmica intensa, ampollas,
necrosis local, shock hipovolmico.
Sntomas vagales:
Diarrea, Dolor abdominal, bradicardia,
hipotensin, shock.
Tiempo de coagulacin: prolongado.
Estado general: comprometido.
TRATAMIENTO
* INMUNOTERAPIA
SABL
8-12 ampollas
* INMUNOTERAPIA
SABL
+ de15 ampollas
EXAMENES DE LABORATORIO
Orina. Hemograma. Recuento de plaquetas. Urea. Creatinina.
Tiempo de Coagulacin (TC): es un indicador de la gravedad del accidente y permite
monitorear la respuesta al tratamiento antiofidico.
La prueba del Tiempo de Coagulacin se describe. en la pgina 18.
TRATAMIENTO GENERAL
Hidratacin adecuada para prevenir la insuficiencia renal aguda, mantener el flujo:
1-2 ml/kg/hora en nios. En adultos: 30-40 ml/hora.
Garantizar un buen acceso venoso, verificar la presin arterial, controlar el volumen de orina.
Administrar analgsicos para aliviar el dolor. Antibioticoterapia de amplio espectro, profilaxis
antitetnica.
*SABL: Suero Antiofdico Botrpico Laqusico
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10. PRIMEROS AUXILIOS
QUE DEBE HACER CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE OFIDICO
Recuerde que:
NO todas las serpientes son ponzoosas.
NO todas las mordeduras de serpientes son fatales.
SI el accidentado necesita y recibe el tratamiento antiofdico antes de 2 horas, el
pronstico es bueno.
Cuando ocurre el accidente ofdico se deben tomar las siguientes medidas:
Tranquilizar el accidentado.
Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulacin.
Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en
posicin de descanso.
Lavar, desinfectar y colocar una gasa sobre la herida.
Mantener el accidentado hidratado.
Si es posible, llevar el animal para su identificacin.
Trasladar el accidentado al centro de salud ms cercano.
DE
LOS
VENENOS
DE
SERPIENTES,
RETRASAN
LA
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11. PRUEBA DEL TIEMPO DE COAGULACION (TC)
TECNICA
1- Obtener sangre venosa, evitando formar espuma.
2- * Distribuir 1 ml en dos tubos de ensayo (13x100 mm), secos y limpios.
3- ** Colocar los tubos en baomara a 37 C.
4- Despus de cinco minutos, cada minuto retirar siempre el mismo tubo para su
interpretacin.
5- La lectura se hace inclinando el tubo hasta la posicin horizontal, si la sangre
escurre por las paredes del tubo, se coloca de nuevo en el baomara.
El movimiento debe ser suave para evitar falso acortamiento del tiempo.
6- Se tomar como valor de TC, el minuto en el que la sangre no escurre por la
pared del tubo cuando este inclinado horizontalmente.
7- El segundo tubo deber confirmar el resultado.
8- Con esta tcnica los valores normales para TC varan entre 7 y 9 minutos.
* Los valores de TC varan poco en funcin del dimetro del tubo usado pero varan
en funcin del volumen de sangre, del nmero de inclinaciones del tubo y con la
temperatura del baomara.
** Si no se tiene baomara se puede remplazar por el calor de las manos.
Valores de referencia para el accidente ofdico:
TC normal: hasta 9 minutos
TC prolongado: de 10 a 30 minutos
TC incoagulable: ms de 30 minutos
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12. GLOSARIO
Anisocoria, desigualdad del dimetro de las pupilas de los dos ojos.
Anuria, incapacidad para orinar, interrupcin de la produccin de orina o produccin
de un volumen inferior a 100-250 ml por da.
Bolo, dosis de un medicamento inyectada de una vez por va intravenosa.
Bradicardia, alteracin circulatoria en la que el miocardio se contrae de forma
regular, pero a una frecuencia de menos de 60 contracciones por minuto.
Diplopa, doble visin, producida por la funcin defectuosa de los msculos
extraoculares o por algn trastorno de los nervios correspondientes.
Oftalmoplejia, alteracin caracterizada por la parlisis de los nervios motores del
ojo.
Oliguria, diseminacin de la capacidad para formar y eliminar orina, menos de 500
ml en 24 horas.
Ptosis palpebral, trastorno de uno o ambos prpados superiores en el que se
produce la cada de prpado.
Rabdomilisis, destruccin del msculo esqueltico.
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13. BIBLIOGRAFIA
BOLIVIA, MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. Lista Nacional de Medicamentos
Esenciales, La Paz, Bolivia, 16 p., 2003.
BRASIL, MINISTERIO DA SAUDE, FNS. Cartilha de ofidismo (Cobral). Ed. Revisada,
Brasilia, 32 p., 1996.
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XXVII, Editions
21
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LESCURE J., BOUR R., INEICH I., OLHER A. M. ORTIZ J.C., Liste indite des
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MUOZ GARCIA I. Serpientes ponzoosas de Venezuela, Universidad Central
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MUOZ GARCIA I. Contribucin al conocimiento de los ofidios de Bol
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Bol. Inf. CENETROP, vol IV, N 1-2 , p. 57-60, Santa Cruz de la Sierra,
Bolivia,1978.
PETERS JA, OREJAS MIRANDA B. Catalogue of the Neotropical Squamata
Part I.