Deficiencia parcial de ACTH

Cuando se sospechan deficiencia parcial de ACTH y decremento de la reserva

hipofisaria a pesar de capacidad de respuesta normal a la prueba de
estimulacin rpida con ACTH, pueden usarse los procedimientos que siguen
para evaluacin ms directa de la funcin hipotalmica- hipofisaria.
A. Mtodos de prueba. La prueba nocturna con metirapona se utiliza en
pacientes con sospecha de trastornos hipotalmicos o hipofisarios cuando la
hipoglucemia est contraindicada y en aquellos con terapia previa con
glucocorticoide. La hipoglucemia inducida por insulina se usa en pacientes con
sospecha de tumores hipotalmicos o hipofisarios, porque puede evaluarse la
capacidad de respuesta tanto de la ACTH como de la GH.
B. Interpretacin. Una respuesta normal a la metirapona o la hipoglucemia
excluye insuficiencia adrenocortical secundaria. Las respuestas subnormales,
incluso en presencia de una respuesta normal a la administracin de ACTH,
establecen el diagnstico de insuficiencia suprarrenal secundaria.
TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
El objetivo del tratamiento de la insuficiencia adrenocortical es producir cifras
de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a las que se alcanzan
en un individuo con funcin normal del HPA en circunstancias similares.
Crisis addisoniana aguda
El tratamiento para crisis addisoniana aguda debe instituirse tan pronto como
se sospeche el diagnstico. La terapia incluye administracin de
glucocorticoides; correccin de deshidratacin, hipovolemia y anormalidades
de electrlitos; medidas de sostn generales, y el tratamiento de trastornos
coexistentes o precipitantes.
A. Cortisol (hidrocortisona). El cortisol por va parenteral en forma soluble
(hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona) es la preparacin de
glucocorticoide de uso ms comn. Cuando se administra en dosis
suprafisiolgicas, la hidrocortisona tiene suficiente potencia de retencin de
sodio, de modo que no se requiere terapia adicional con mineralocorticoide en
pacientes con insuficiencia adrenocortical primaria. Durante las primeras 24 h
se administra cortisol en dosis intravenosas de 100 mg cada 6 h. La respuesta
a la terapia por lo general es rpida; ocurre mejora en el transcurso de 12 h o
menos. Si hay mejora y el paciente se encuentra estable, se administran 50
mg cada 6 h el segundo da, y en la mayora de los pacientes la dosificacin
puede reducirse gradualmente entonces hasta alrededor de 10 mg 2 a 3 veces
al da hacia el cuarto o quinto da.

1. En pacientes muy graves, especialmente en aquellos con complicaciones

importantes adicionales (p. ej., sepsis), se mantienen dosis de cortisol ms
altas (100 mg por va intravenosa cada 6 a 8 h) hasta que el paciente se
encuentra estable.
2. En la enfermedad de Addison primaria, por lo general se aade reemplazo
de mineralocorticoide, en la forma de fludrocortisona, cuando el reemplazo de
hidrocortisona se reduce hasta cerca de cifras fisiolgicas.
3. En la insuficiencia adrenocortical secundaria con crisis aguda, el
requerimiento primario es el reemplazo de glucocorticoide y se proporciona de
manera satisfactoria mediante la administracin de cortisol, como se esboz. Si
despierta preocupacin la posibilidad de retencin excesiva de lquido y sodio
en esos pacientes, puede sustituirse por dosis por va parenteral equivalentes
de esteroides sintticos, como prednisolona o dexametasona.
B. Lquidos por va intravenosa. Se administran glucosa y solucin salina
por va intravenosa para corregir la disminucin de volumen, hipotensin e
hipoglucemia. Los dficit de volumen pueden ser graves en la enfermedad de
Addison, y la hipotensin y el choque puede no mostrar respuesta a los
vasopresores a menos que se administren glucocorticoides. La hiperpotasemia
y la acidosis por lo general se corrigen con cortisol y reemplazo de volumen; de
cualquier modo, un paciente ocasional puede requerir terapia especfica para
estas anormalidades.
Terapia de sostn
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren terapia con
glucocorticoide y mineralocorticoides de por vida. El cortisol (hidrocortisona) es
la mejor preparacin de glucocorticoide. La tasa de produccin basal de cortisol
es de aproximadamente 8 a 12 mg/m2/da. La dosis de sostn de
hidrocortisona por lo general es de 15 a 25 mg al da en adultos. La dosis por
va oral generalmente se divide hacia 10 a 15 mg por la maana al levantarse,
y 5 a 10 mg ms tarde durante el da. El cortisol en dosis dos veces al da
proporciona respuestas satisfactorias en la mayora de los pacientes; como
quiera que sea, algunos enfermos pueden requerir slo una dosis matutina
nica, y otros pueden requerir tres dosis al da (p. ej., 10-5-5) para mantener
bienestar y energa normales. El insomnio es un efecto secundario de la
administracin de glucocorticoide, y por lo general se puede prevenir al
administrar la ltima dosis temprano por la tarde. La fludrocortisona (9fluorocortisol) se usa para terapia mineralocorticoide; las dosis habituales son
de 0.05 a 0.2 mg/da por va oral por la maana. Debido a la vida media
prolongada de este agente, no se requieren dosis divididas. Alrededor de 10%
de los pacientes addisonianos puede manejarse con cortisol e ingestin
adecuada de sodio en la dieta solos, y no requieren fludrocortisona. La

insuficiencia adrenocortical secundaria se trata con las dosificaciones de

cortisol antes descritas para la forma primaria. Rara vez se requiere
fludrocortisona. La recuperacin de la funcin normal del eje HPA despus de
supresin por glucocorticoides exgenos puede requerir semanas a aos, y es
difcil predecir su duracin. En consecuencia, puede requerirse terapia de
reemplazo prolongada. Estudios recientes en mujeres han sealado los
beneficios potenciales de la DHEA en dosis de 50 mg/da en cuanto a la mejora
del bienestar, aunque persisten las controversias al respecto.
Respuesta al tratamiento
Los signos clnicos generales, como buen apetito y sensacin de bienestar, son
las guas respecto a la suficiencia del tratamiento. Es obvio que los signos de
sndrome de Cushing indican tratamiento excesivo. En general se espera que
sea preciso duplicar la dosis diaria de hidrocortisona durante periodos de estrs
menor, y es necesario aumentar la dosis hasta 200 a 300 mg/da durante
periodos de estrs importante, como un procedimiento quirrgico. Los
pacientes que reciben dosis excesivas de glucocorticoides tambin tienen
riesgo de aumento de la prdida de hueso y osteoporosis importante en clnica.
Por ende, la dosis de reemplazo de glucocorticoide debe mantenerse en la
cantidad ms baja necesaria para proporcionar al paciente una sensacin de
bienestar apropiada. Dos factores importantes han dado pie a una reevaluacin
del tema de lo apropiado y el posible exceso de reemplazo de glucocorticoide
para pacientes con insuficiencia suprarrenal. En primer lugar, hay mayor
apreciacin de los riesgos potenciales del tratamiento excesivo o insuficiente.
Evidencia reciente sugiere que el sndrome de Cushing subclnico relacionado
con incidentalomas suprarrenales contribuye al control inadecuado del azcar
en sangre y la presin arterial en diabticos, densidad sea disminuida, y
concentraciones sricas de lpido aumentadas. Las cifras de secrecin de
cortisol por muchos incidentalomas son similares a las observadas en
pacientes con insuficiencia suprarrenal que estn recibiendo reemplazo
excesivo leve de cortisol. Adems, estudios en pacientes que estaban
recibiendo terapia de reemplazo de glucocorticoide demuestran una relacin
inversa entre la dosis y la densidad mineral sea, y una correlacin positiva
entre la dosis y marcadores de resorcin sea. En segundo lugar, hay
reconocimiento de que existe considerable variacin entre los individuos en
cuanto a la concentracin plasmtica de cortisol alcanzada con la
administracin oral de hidrocortisona o cortisol. La medicin del cortisol libre
en la orina no proporciona un ndice fiable para reemplazo apropiado de
glucocorticoide. De modo similar, las mediciones de ACTH no son una buena
indicacin de la suficiencia del reemplazo de glucocorticoide; los aumentos
notorios de la ACTH plasmtica en pacientes con insuficiencia suprarrenal
crnica a menudo no se suprimen hasta el rango normal a pesar de reemplazo
suficiente de hidrocortisona. De hecho, los valores plasmticos de ACTH que
disminuyen hasta cifras normales bajas o bajas sugieren reemplazo excesivo

con glucocorticoides. Se han propuesto curvas diurnas de cortisol plasmtico

mltiples muestras para concentracin plasmtica de cortisol, pero todava
no se adoptan ampliamente. Por ende, es prudente usar evaluacin clnica de
la respuesta del paciente a la terapia, ms que criterios bioqumicos, para
valorar la suficiencia del reemplazo de esteroide. El tratamiento suficiente
origina la desaparicin de debilidad, malestar general y fatiga. La anorexia y
otros sntomas gastrointestinales se resuelven, y el peso vuelve a lo normal. La
hiperpigmentacin siempre disminuye, pero quiz no desaparezca por
completo. La administracin insuficiente de cortisol lleva a la persistencia de
estos sntomas de insuficiencia suprarrenal, y la pigmentacin excesiva
persiste. El reemplazo suficiente de mineralocorticoide puede determinarse
mediante evaluacin de la presin arterial y la composicin de electrlitos. Con
tratamiento suficiente, la presin arterial es normal, sin cambio ortosttico, y el
sodio y potasio sricos permanecen dentro del rango normal. Algunos
endocrinlogos vigilan la actividad de renina plasmtica (PRA) como una
medicin objetiva del reemplazo con fludrocortisona. Las cifras ntegras de PRA
por lo general son de menos de 5 ng/ml/hora en pacientes que reciben
reemplazo adecuado. Si la dosis de fludrocortisona es excesiva, sobrevienen
hipertensin e hipopotasemia. Por el contrario, el tratamiento insuficiente
puede llevar a fatiga y malestar general, sntomas ortostticos, y presin
arterial subnormal en posicin supina o erguida, con hiperpotasemia e
hiponatremia.
Prevencin de crisis suprarrenal
La aparicin de insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes previamente
diagnosticados y tratados es casi por completo prevenible en individuos que se
apegan a las indicaciones. Los elementos esenciales son educacin del
paciente y aumento de las dosificaciones de glucocorticoide durante
enfermedad. Es necesario informar al paciente acerca de la necesidad de
terapia de por vida, las posibles consecuencias de la enfermedad aguda, y la
necesidad de terapia y asistencia mdica aumentadas durante enfermedad
aguda. Es necesario llevar consigo una tarjeta, o llevar puesto un brazalete de
identificacin en todo momento. El paciente debe aumentar la dosis de cortisol
a 60 a 80 mg/da con la aparicin de enfermedades menores; la dosificacin de
mantenimiento habitual puede reanudarse en 24 a 48 h si ocurre mejora. No
se requiere aumento de la terapia con mineralocorticoide. Si los sntomas
persisten o empeoran, el paciente debe continuar las dosis de cortisol
aumentadas y llamar al mdico. Los vmitos pueden dar por resultado
incapacidad para ingerir cortisol por va oral o para absorberlo, y la diarrea en
pacientes addisonianos puede precipitar una crisis debido a prdidas rpidas
de lquido y electrlitos. Los pacientes deben entender que si aparecen estos
sntomas, deben buscar ayuda mdica de inmediato de modo que pueda
administrarse terapia con glucocorticoide por va parenteral.

Cobertura con esteroides para intervencin quirrgica

La respuesta fisiolgica normal al estrs quirrgico comprende un incremento
de la secrecin de cortisol. La actividad glucocorticoide aumentada puede
servir principalmente para modular la respuesta inmunitaria al estrs. As, los
pacientes con insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria programados
para intervencin quirrgica electiva requieren incremento de la cobertura con
glucocorticoide. Este problema se encuentra con mayor frecuencia en
pacientes con supresin hipofisaria suprarrenal debido a la terapia exgena con
glucocorticoide.
PRONSTICO DE LA INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
Antes de que quedara disponible la terapia con glucocorticoide y
mineralocorticoide, la insuficiencia adrenocortical primaria era invariablemente
mortal; el deceso por lo general ocurra en el transcurso de dos aos despus
del inicio. La supervivencia ahora depende de la causa subyacente de la
insuficiencia suprarrenal. En pacientes con enfermedad de Addison
autoinmunitaria, la supervivencia se aproxima a la de la poblacin normal, y la
mayora de los pacientes lleva una vida normal. En general, la muerte por
insuficiencia suprarrenal ahora slo ocurre en pacientes con inicio rpido de
enfermedad que pueden morir antes de que se establezca el diagnstico y se
inicie terapia apropiada. La insuficiencia suprarrenal secundaria tiene un
excelente pronstico con terapia con glucocorticoide. La insuficiencia
suprarrenal debida a hemorragia suprarrenal bilateral puede ser mortal;
algunos casos slo se reconocen en la autopsia.