ANAMNESIS

I.

Datos de Identificacin

Nombre
RUT
Fecha de Nacimiento
Sexo
Lugar de Nacimiento
Edad
Direccin
Madre
Edad
Escolaridad
Fecha de Nacimiento
Estado Laboral
Telfono
Padre
Edad
Escolaridad
Fecha de Nacimiento
Estado Laboral
Telfono
Fecha de Entrevista
II.

Motivo de Consulta

III.

Antecedentes Personales
1. Historia Pre-natal
a) Embarazo deseado
b) Medidas anticonceptivas

Si. No
Si. No
Cules?.....................................
c) Dificultades en la concepcin
Si. No
Cules?.....................................
d) Control mdico durante el embarazo Si No
Particular Consultorio
A partir de que mes..
e) Enfermedades sufridas durante el embarazo
Anemia
Accidentes
Sarampin
Alcohol
Desnutricin

Trastornos Renales
Vmitos
Problemas emocionales
Tabaco
Eclampsia

Hemorragias
Trastornos Cardiacos
Drogas, cuales
Rubeola
Sntomas de Aborto

Informacin Relevante
2.- Historia Peri-natal
a) Parto normal

Parto anormal

Observaciones.
b) Condiciones del parto
Adecuadas
Insuficientes
Sin atencin
c) Duracin del parto
d) Presentacin del parto
Cabeza
Cara
Traverso
Pies
e) Accidentes del parto

Nalgas
otra

-Asfixia
-Aspiracin lquido amnitico
-Aspiracin de meconio
-Cordn umbilical alrededor del cuello

Observaciones
f) Test Apgar
g) Algunas dificultades destacadas del nio
3.- Historia del recin nacido
Peso:
Talla:
Permetro craneal:
Ictericia neonato
Incubadora
Imposibilidad de succin
4.- Historia del Desarrollo
a) Desarrollo Psicomotor
Afirmo la cabeza
Se sent solo
Se par solo
Camin solo

b) Control de esfnteres
Vesical
Diurno
Nocturno

Anal
Diurno
Nocturno

c) desarrollo del Lenguaje

Primeras palabras
Primeras Frases
Hablo bien
Alteraciones actuales del lenguaje
Actitud del nio frente a su dificultad
5.- Antecedentes Patolgicos
a) Problemas de alimentacin

Si

No

b) Epilepsia

Si

No

c) Problemas auditivos

Si

No

d) Problemas oculares

Si

No

e) Patologas del sueo

Si

No

f) Enfermedades
Peste cristal
Varicela
Rubeola
Intoxicaciones
Traumatismos
Encefalitis
Meningitis
Alergias
Cirugas
Otras
g) Problemas neurolgicos
Dolor de cabeza
Vmitos
Visin doble
Entumecimiento
h) Datos menos relevantes
6.- Antecedentes psico-emocionales
Sociable
Sensible
Llorn

Meticuloso
Nervioso
Temor critica

Tmido
Apatico
Dependiente

Destructivo
Peleador

Carioso
Desanimo fcil

Obsesivo
Miedos

Detalles
7.- Historia Familiar
a) Grupo familiar

padres con unin legal

padres separados
padres con unin libre
vive con otros familiares

Observaciones
b) Detalles del grupo familiar
Nombre
N
de
integrantes

Edades
Nivel
estudios

de

Ocupacin
Relacin
enfermedades
Detalles
c) Antecedentes Morbidos

Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Diabetes

Ceguera
Sordera
Deficiencia mental
Alteraciones del lenguaje
Patologas neuropsiquiatrcas
Problemas motores
Dificultades para aprender a leer
Dficit atencional
Otros, especificar:

8.- Antecedentes educacionales

Asistencia a sala cuna

Si

No

Dificultades
Asistencia a jardn infantil
Cmo se integro a la educacin bsica?
Cambios de escuela

Si

No

Donde y Por qu
Interconsulta
Relacin con profesor y compaeros
Sus gustos
Su desarrollo psicomotor en el area instrumental como ha sido
Tratamiento con especialistas
Actividades recreativas

Atencin

Si

No

Impulsibilidad

Si

No

Autocontrol

Si

No

Agresividad

Si

No

Tolerancia a la frustracin Si

No

Le desagrada
Es hbil para
Comportamiento y rendimiento escolar

TABLA DE CONDUCTA DE ENTRADA

Nombre:
AREA FUNCIONES BASICAS

Detalles

Psicomotricidad
COORDINACION
EFICACIA MOTRIZ
ESQUEMA CORPORAL
ESTRUCTURACION ESPACIAL
ESTRUCTURACION TEMPORAL
Percepcion
VISUAL
HAPTICA
AUDITIVA
Lenguaje
CONCORDANCIA FONICA
COMPRENSION ORAL
COMPREMSION DE VOCABULARIO
COMPRENSION SEMANTICA
EXPRESION ORAL
CATEGORIAS VERBALES
SERIACION VERBAL
Pensamiento
ESTADIO SENSOMOTOR
ESTADIO DE LAS OPERACIONES
CONCTRETAS
ESTADIO DE LAS OPERACIONES
FORMALES
ATENCION
CONCENTRACION
MEMORIA
AREA LECTURA
Tipo de lectura
NO PRESENTA
SILABICA
VACILANTE
SEMI FLUIDA
FLUIDA
Nivel lector
1 nivel
2 nivel
3 nivel
FLUIDEZ
LECTURA PALABRA POR PALABRA
LEE MONOTONAMENTE
PRESENTA DUDAS Y
VACILACIONES
REPITE PALABRAS CONOCIDAS
LEE LENTAMENTE
LEE EN FORMA RAPIDA Y
ESPASMODICA

PIERDE EL LUGAR AL LEER

ERRORES ESPECIFICOS
OMISIONES
SUSTITUCIONES
INVERSIONES
ADICIONES
ROTACIONES
CONEXIONES
REALIZACION DE LETRAS
ADECUADAS
CONGLOMERADOS
CONTRAMINACIONES
Primer nivel
Dominio inicial de la lectura a nivel
palabra y oraciones simples
Segundo nivel
Dominio comprensin de oraciones
Tercer nivel
Dominio de la comprensin de
prrafos a nivel de textos simples
Cuarto nivel
Dominio de la comprensin de trozos
y textos complejos
Quinto nivel
Capacidad de hacer inferencias a
partir de textos complejos
Sexto nivel
Relaciones significativas entre los
elementos de textos narrativos con
hechos estructurados
Sptimo nivel
Capacidad de comprender en su
conjunto textos narrativos y
descriptivos
Octavo nivel
Dominio del conjunto de habilidades
de los otros niveles aplicndolas a
textos ms complejos que los
anteriores
AREA ESCRITURA
COPIA
DICTADO
ESPONTANEA

Calidad grafo-motriz
BUENA
REGULAR
TERCIARIA
Ortografa
CLAVE PRIMARIA
CLAVE SECUNDARIA
CLAVE TERCIARIA
Escritura espontanea
Contenido
Concreto-descriptivo
Concreto-imaginativo
Abstracto-descriptivo
Abstracto-imaginativo
Produccin lingstica
Sintaxis
Concordancia genero y n ms
coherente
Puntuacin
Orden de las palabras en la oracin