Infecciones de

transmisin sexual. 2da. parte

PAUTAS TERAPUTICAS

Dra. N. Y. Arvalo, Dra. M. Dahbar,

Dr. R. Casco y col.
Act Terap Dermatol 2013; 36: 50

Infecciones de
transmisin sexual.

(2da parte)

Dra. Nini Yesenia Arvalo*, Dra. Myriam Dahbar**, Dr. Ricardo Casco**,
Dra. Lucila Donatti**, Dr. Miguel Allevato****
*

MDICA BECARIA EXTRANJERA

**

MDICO DE PLANTA

*** JEFE DIVISIN DERMATOLOGA.

DIVISIN DERMATOLOGA. HOSPITAL DE CLNICAS "JOS DE SAN MARTIN" (UBA).

HERPES GENITAL

El herpes genital es una infeccin crnica producida

por los herpes virus humanos tipo 2 y menos frecuentemente por el tipo 1, comn en la poblacin sexualmente
activa. La primoinfeccin no siempre se presenta con la
clnica tpica; algunos sntomas pueden ser: mal estado
general, cefaleas, estados gripales o inflamaciones genitales inespecficas.1, 2
La frecuencia de recurrencia es mayor para el VHS-2
que el VHS-1, cuando la infeccin afecta el rea genital.
Se caracteriza por vesculas que se rompen en pocas
horas dejando erosiones aisladas o confluentes, con sensacin de ardor; puede haber adems otras lesiones inespecficas como eritema y fisuras. Hay que considerar que
el contagio puede ocurrir aun sin manifestaciones clnicas, principalmente en el primer ao de la infeccin.1

La terapia tpica con medicamentos antivirales ofrece

beneficio clnico mnimo, y su uso no es aconsejable.
Primoinfeccin1
Medicamento
Aciclovir
o
Aciclovir

Dosis
diaria

Va de
administracin

1200 mg

oral

1000 mg

oral

Frecuencia

Duracin

400 mg c/8 h 7-10 das

200 mg 5
veces/da

7-10 das

Valaciclovir

2g

oral

1 g c/12h

7-10 das

Famciclovir

750 mg

oral

250 mg c/8h

7-10 das

Dosis
diaria

Va de
administracin

Frecuencia

Duracin

1200 mg

oral

400 mg c/8 h

5 das

1600 mg

oral

800 mg c/12 h

5 das

2400 mg

oral

800 mg c/8 h

2 das

1g

oral

500 mg c/12h

3 das

Episodios recurrentes1

TRATAMIENTO

Medicamento

La terapia antiviral ofrece beneficios clnicos a los

pacientes ms sintomticos y es el pilar del tratamiento.
Pueden controlar parcialmente los signos y sntomas de
los episodios de herpes cuando se utiliza para el tratamiento de primeros episodios clnicos y recurrente, o
como terapia supresora diaria. Sin embargo, estos frmacos no erradican el virus latente, ni influyen en el riesgo,
en la frecuencia o severidad de las recurrencias despus
de que la droga se interrumpe. En todos los casos deber comenzarse el antiviral dentro de las primeras 24 a 36
horas del brote.2
50

Tres medicamentos antivirales proporcionan en el inicio

un beneficio clnico para el herpes genital: aciclovir, valaciclovir y famciclovir.

| Act Terap Dermatol | 2013 | 36

Aciclovir
o
Aciclovir
o
Aciclovir
Valaciclovir
Valaciclovir

1g

oral

1 g c/ 24 h

5 das

Famciclovir

250 mg

oral

125 mg c/12h

5 das

Famciclovir

2g

oral

1 g c/12 h

1 da

Tratamiento supresor
La terapia supresiva reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes genital en un 70% -80% en pacientes
con recurrencias frecuentes.2
Cuando hay ms de 6 episodios por ao o si lo solicita
el enfermo, considerando la diseminacin asintomtica, se
puede recurrir al empleo de antivirales durante perodos
prolongados. Las dosis diarias aconsejadas pueden ser
aumentadas en caso de brotes durante el tratamiento,
hasta conseguir el control de las lesiones y luego se regresa a las dosis aconsejadas.1, 3

mayores a las habituales. Se debe aconsejar abstinencia

sexual durante el episodio.2
Tratamiento episdico en VIH
Medicamento

Dosis
diaria

Va de
administracin

1200 mg

oral

400 mg c/8 h 5-10 das

Valaciclovir

1g

oral

500 mg c/12h 5-10 das

Famciclovir

1g

oral

500 mg c/12h 5-10 das

Aciclovir

La calidad de vida ha mejorado en muchos pacientes

con recurrencias frecuentes que reciben terapia de supresin ms que el tratamiento episdico.2

Tratamiento supresivo en VIH

Medicamento

Valaciclovir
Famciclovir

Medicamento
Aciclovir

Aciclovir

Dosis
diaria

Va de
administracin

Frecuencia

800 mg

oral

800 mg/da

Valaciclovir
o
Valaciclovir

1g

oral

1 g/ da

500 mg

oral

500 mg/da

Famciclovir

250mg

oral

250 mg/da

Enfermedad grave
Los pacientes con enfermedad grave (infeccin diseminada, neumonitis o hepatitis) o complicaciones del sistema nervioso central (meningoencefalitis) por VSH que
requieran hospitalizacin deben recibir aciclovir por va
intravenosa (IV).2
El rgimen recomendado es aciclovir 5-10 mg / kg IV
cada 8 horas durante 2-7 das o hasta que se observe
mejora clnica, seguida de la terapia antiviral oral para
completar por lo menos 10 das de tratamiento total. Se
recomienda el ajuste de la dosis de aciclovir en pacientes
con deterioro de la funcin renal.2

PACIENTES INFECTADOS CON EL VIH

Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener episodios prolongados o severos de herpes genital, perianal
u oral. Las lesiones causadas por el VHS son comunes
entre los pacientes infectados por VIH y pueden ser graves, dolorosas, y atpicas. La eliminacin del VHS es
mayor en personas infectadas con VIH.
Las manifestaciones clnicas del herpes genital podran
empeorar durante el sndrome de reconstitucin inmune
despus del inicio de la terapia antirretroviral.
Las drogas son igualmente efectivas, pero las dosis son

Frecuencia

Duracin

Dosis
diaria

Va de
administracin

Frecuencia

1200-2400 mg

oral

400-800 mg c/8h

1g

oral

500 mg c/12h

1000 mg

oral

500 mg c/12h

En el caso de no poder utilizar la va oral (intolerancia,

gravedad del cuadro, falta de absorcin), se puede administrar el aciclovir, va intravenosa 5 a 10 mg/kg peso
cada 8 horas, durante 10 das.2, 4
Resistencia al aciclovir
Si las lesiones persisten o reaparecen en un paciente que
recibe tratamiento antiviral, se debe pensar en resistencia
al aciclovir y las cepas resistentes al aciclovir lo son tambin al valaciclovir, y la mayora al famciclovir.
Se recomienda utilizar: foscarnet, 40 mg / kg IV cada 8
horas hasta la resolucin clnica.2, 5
Cidofovir por va intravenosa de 5 mg / kg una vez por
semana tambin puede ser eficaz. Imiquimod es una alternativa tpica, al igual que el cidofovir 1% en gel, que no
est comercialmente disponible pero puede realizarse preparacin magistral. Deben aplicarse una vez al da durante 5 das consecutivos.2

EMBARAZO
La mayora de las madres de recin nacidos que contraen herpes neonatal carecen de antecedentes de herpes
genital clnicamente evidente.
El riesgo de transmisin al recin nacido de una madre
infectada es alta (30% -50%) entre las mujeres que adquieren herpes genital cerca del momento del parto y baja
(<1%) entre las mujeres con antecedentes de herpes recurrente, o que adquieren VHS genital durante la primera
mitad del embarazo.2, 5

| Dra. N. Y. Arvalo y col. |

51

PAUTAS TERAPUTICAS

La seguridad del aciclovir sistmico, valaciclovir, famciclovir y terapia en las mujeres embarazadas no se ha
establecido en forma definitiva. Los estudios disponibles
no indican un mayor riesgo de malformaciones congnitas importantes en comparacin con la poblacin general
en las mujeres tratadas con aciclovir durante el primer trimestre.2, 6
El aciclovir se puede administrar por va oral en las
embarazadas con herpes genital o el primer episodio de
herpes recurrentes severos y por va intravenosa a las
mujeres embarazadas con infeccin grave por el VHS.2
Las mujeres seronegativas para VHS debern evitar
relaciones sexuales (genitales y orales) el ltimo trimestre
con hombres seropositivos o con nueva pareja.1
Terapia supresiva en embarazo1
Aciclovir y valaciclovir tienen actividad selectiva sobre
clulas infectadas por VHS.
En pacientes con 36 semanas de gestacin y riesgo de
HSV recurrente se indica tratamiento supresivo antiviral.
No aumentan el riesgo de malformacin congnita. No
se han registrado casos de alteraciones congnitas con el
uso de aciclovir.
Disminuyen la transmisin perinatal y la cesrea.
Iniciar en la semana 36 hasta el parto con aciclovir.
Dosis: aciclovir 400 c/12 hs. Primoinfeccin 400 mg, 4
veces/da durante 7-10 das.
Recurrencia: 400 mg, 3 veces por da, durante 5 das.

basada en la probabilidad de inducir displasias intraepiteliales.

Los tipos de HPV 6 y 11 rara vez dan lugar a cncer cervical y se consideran por lo tanto subtipos de bajo riesgo.
En contraste, los tipos de VPH 16 y 18 estn fuertemente
asociados con la displasia cervical y son por lo tanto considerados como de alto riesgo. La evidencia de infeccin
por estos subtipos se encuentra hasta en el 70% de los carcinomas de clulas escamosas. Los tipos de HPV 31, 33,
45, 51, 52, 56, 58, y 59 son de riesgo intermedio, dado
que rara vez se han vinculado a carcinomas de clulas
escamosas.7
Los factores de riesgo que influyen en la adquisicin de
infeccin persistente por tipos de alto riesgo de HPV y la
progresin de los grados de lesin, corresponden a la confluencia entre factores del hospedador y del medio
ambiente que modulan el potencial oncognico viral.
Los ms conocidos son: el inicio precoz de la actividad
sexual, el nmero de contactos sexuales (en mujeres con
una nica pareja la presencia de HPV se observa en un
17-21% y asciende a 69-83% en las que tienen ms de
cinco parejas sexuales), el compromiso inmune, el tabaquismo, la accin hormonal (incluyendo el uso prolongado
de anticonceptivos orales), las carencias nutricionales,
otras infecciones de transmisin sexual (ITS), predisposicin gentica (ej. habra haplotipos del sistema mayor de
histocompatibilidad asociados con una mayor susceptibilidad a la progresin maligna).8
Pueden manifestarse como eritema mucoso, acetoblanco
positivo con puntillado vascular, ppulas y vegetaciones
(condilomas acuminados).1

HERPES NEONATAL (sospechado o confirmado)

Compromiso cutneomucoso: aciclovir 20-25 mg/kg
de peso, por 14 das.

TRATAMIENTO

Compromiso del SNC: aciclovir 20-25 mg/kg IV, cada

8 horas, por 21 das

El manejo de las lesiones depende de la extensin del

cuadro, tiempo de evolucin, forma clnica, el estado
inmunolgico y el deseo por parte del paciente de someterse a tratamiento, el objetivo del mismo es remover las
lesiones clnicas presentes.8

VERRUGAS GENITALES

No hay tratamientos que destruyan o inhiban al virus,

por lo que existen dos tipos de estrategias teraputicas1:

Infeccin producida por varios tipos de virus papiloma

humano (HPV) con tropismo mucoso.1
Las verrugas genitales son una de las formas ms comunes de enfermedades de transmisin sexual que afectan a
la poblacin general. Hasta la fecha, ms de 120 subtipos de HPV han sido identificados, con aproximadamente 40 capaces de infectar al tracto anogenital.
Estos pueden subdividirse en las tres categoras siguientes: bajo riesgo, de riesgo intermedio y de alto riesgo,

52

| Act Terap Dermatol | 2013 | 36

a) Las que actan sobre las lesiones: destruyndolas

(cido tricloroactico, electrocoagulacin, criociruga, etc.)
o inhibiendo la proliferacin del epitelio infectado (podofilina, 5 fluoruracilo). En general son realizadas en consultorio por el mdico.
b) Aumentando la respuesta inmunolgica del hospedero (interfern, imiquimod). Se usan para las lesiones externas y el imiquimod es aplicado por el paciente.1

TRATAMIENTOS REALIZADOS POR EL MEDICO

1,8

TRATAMIENTOS REALIZADOS POR EL PACIENTE2,8,9

CITOTXICOS

DESTRUCTIVOS
FSICOS

Tratamiento

Efectos
adversos

Electrocoagulacin Cicatrices
Radiofrecuencia
hipertrficas,
Ciruga
dolor.
Lser
Criociruga

Tratamiento

Efectos
adversos

Aplicacin

5-fluoruracilo
al 5%

Poco tolerado.
Ardor, dolor,
edema, durante
4 a 8 horas,
ulceraciones

Semanal, durante 3 a 8
semanas, evitando la
exposicin de la
piel escrotal.

Imiquimod al
5% crema

Eritema, erosin,
excoriacin,
descamacin
y edema

3 veces por semana en

la noche, lavar a
las 8 horas. Se aplica
solo en las lesiones,
con poca cantidad
del frmaco, durante
12 a 16 semanas.

Imiquimod al
3,75% crema

Eritema, erosin,
excoriacin,
descamacin
y edema

1 vez da en la noche,
lavar a las 8 horas,
durante 12 a 16
semanas.

Podofilotoxina al
0,5% en solucin
o crema

Irritacin local

2 veces /da x 3 das

consecutivos y 4 de
descanso

Aplicacin
Pueden ser efectivas en
una nica sesin pero
requieren anestesia
local o general

Eritema, ardor, Aplicacin semanal o

edema, ampollas quincenal (de ser
y dolor.
necesario repetir)

QUMICOS

cido
tricloroactico
al 50%, 70%, 90%

Irritacin local
y ulceracin.

Aplicacin semanal.
Evitar el uso en zona
muy cercana a orificio
anal por la posibilidad
de cicatrizacin retrctil. Se puede utilizar en
la mujer embarazada.

CITOTXICOS

Podofilina al 25-30% Irritacin

preferentemente en local y
tintura de benju
ulceracin
compuesta.

Aplicacin semanal.
Se necesitan varias
sesiones. Se debe
higienizar a las 4 horas
de su aplicacin. Est
contraindicado en el
embarazo.

INMUNOMODULADORES

Interfern alfa-2b
intralesional

Sndrome
gripal

Para lesiones
recalcitrantes como
monoterapia o en
combinacin con otros
tratamientos.
Aplicacin intralesio
nal, sistmica o
regional. La tasa de
recidiva es mucho
menor.

MOLUSCO CONTAGIOSO
Es producido por un virus miembro del gnero
Molluscipox de los poxviridae.
Es un proceso frecuente benigno y autolimitado en
nios. Tambin aparece en adultos, por lo general como
enfermedad de transmisin sexual, y se ha observado un
aumento de frecuencia en pacientes inmunosuprimidos,
sobre todo en infectados por VIH.
Se transmite por contacto piel-piel, fomites y contacto
sexual. Las lesiones de molusco contagioso son pequeas
ppulas de 1-2 mm, del color de la piel y aspecto perlado, duras y umbilicadas. Aparecen en el rea genital
(pene, escroto, vulva, perin, abdomen y muslos), pero si
no es de transmisin sexual pueden ser encontrados en
cualquier parte del cuerpo pero especialmente en los brazos, la cara, los prpados y el cuero cabelludo.10,11

| Dra. N. Y. Arvalo y col. |

53

PAUTAS TERAPUTICAS

TRATAMIENTO
Existen diferentes modalidades de tratamiento. Se debe
elegir la forma adecuada para cada paciente dependiendo de la edad del paciente, la localizacin de las lesiones etc. El molusco contagioso evoluciona en general en
forma autolimitada y cura espontneamente despus de
algunos meses o aos. La terapia puede ser til en prevenir la autoinoculacin o la transmisin a contactos cercanos.12

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DEL MOLUSCO CONTAGIOSO

10,12

La podofilotoxina puede ser aplicado por el paciente, dos veces

al da durante 3 das.
Inmunomoduladores:
Imiquimod en crema al 5%
Cantaridina: 0,9% en partes iguales con acetona y colodin flexible, con eficacia al cabo de 1-3 sesiones separadas a intervalos de 1 semana.
Hidrxido de potasio: en solucin tpica al 10%: aplicar 2
veces/da
Otras alternativas: tretinona, cido retinoico, cido tricloroactico, solucin de fenol.

TRATAMIENTOS TPICOS

Curetaje

TRATAMIENTO CON LSER

Lser de colorante pulsado de 585 nm; CO2

Criociruga: aplicar cada 3 semanas por el mdico tratante hasta

que desaparezcan las lesiones.
Podofilina: en solucin al 25% una vez por semana aplicada por
el mdico tratante hasta la remisin de las lesiones. Lavar el rea
4 horas despus de la aplicacin.

TRATAMIENTO SISTMICO

Cidofovir (en pacientes VIH); cimetidina; griseofulvina.

En pacientes VIH interfern alfa, subcutneo

BIBLIOGRAFA

1.

Casco R, Oxilia M. Consenso sobre infecciones de transmisin sexual SAD. Pautas de tratamiento Actualizacin.
2008; 1-21

7.

Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a

comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol. 2012
Jun;5(6):25-36.

2.

Centers of Disease Control and Prevention - Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010.MMWR 2010;
59:1-116.

8.

Bermejo A, Rodrguez EA. Consenso de Papiloma Virus

Humano (HPV) y Herpes Simplex Virus (HSV). Genital.
2004; 1-34.

3.

Romanowski B, Marina RB, Roberts JN. Patients' preference of valacyclovir once-daily suppressive therapy versus
twice-daily episodic therapy for recurrent genital herpes: a
randomized study. Sex Transm Dis 2003; 30:226-231.

9.

Baker DA, Ferris DG, Martens MG et al. Imiquimod 3.75%

cream applied daily to treat anogenital warts: combined
results from women in two randomized, placebo-controlled
studies. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011:806105.

4.

Patel R, Alderson S, Geretti A y col.2010 European guideline for the management of genital herpes.

5.

Bermejo A, Leiro V. Herpes genital. Actualizacin teraputica. Dermatologa Argentina 2008; 14: 147-150.

10. Mancini AJ, Shani-Adir A. Otras enfermedades virales en

Bolognia, J.; Jorizzo J.; Rapini, R.; Dermatologa. 1a Edic.
Edit Elseiver. Espaa, 2004; 1255-1270.

6.

Diaz-Mitoma F, Sibbald RG, Shafran SD, et al. Oral famciclovir for the suppression of recurrent genital herpes: a
randomized controlled trial. Collaborative Famciclovir
Genital Herpes Research Group. JAMA 1998; 280:88792.

54

| Act Terap Dermatol | 2013 | 36

11. Adler MW.ABC of sexually transmitted diseases. Genital

warts and molluscum contagiosum. Br Med J (Clin Res Ed).
1984; 288:213-5.
12. Loyo ME, Zapata G, Santana G Molusco contagioso:
Evaluacin de diversas modalidades teraputicas.
Dermatologa Venezolana. 2003; 41: 25-28.