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Demande de certificat de slection TRAVAILLEUR QUALIFI

Requrant principal / poux ou conjoint de fait

A-0520-AF
(2014-11)

INSTRUCTIONS
Message important
Des rgles ont t adoptes relativement au processus de rception et de traitement des demandes de certificat de slection
prsentes par les candidats de la sous-catgorie des travailleurs qualifis. Consultez le site Internet du Ministre au
www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/regles-procedures-immigration avant de remplir votre demande.
Comment remplir le formulaire
Rpondez avec prcision toutes les questions. Si vous manquez despace, utilisez une feuille spare et inscrivez-y le numro
de la question du formulaire laquelle vous dsirez faire rfrence.
Qui doit remplir le prsent formulaire
Le requrant principal de la sous-catgorie des travailleurs qualifis et, sil y a lieu, lpoux ou le conjoint de fait qui laccompagne
au Qubec qui soumettent une demande.
Lenfant qui nest pas charge doit remplir le prsent formulaire titre de requrant principal (voir la section Dfinitions la page 4).
Pices justificatives et lieu du dpt de la demande
Vous devez remplir et joindre votre demande de certificat de slection les pices suivantes :
Le formulaire Documents soumis lappui de la demande de certificat de slection (A-1520-AF) que vous trouverez ladresse
www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/dcs-travailleurs;
Le Contrat relatif la capacit dautonomie financire (A-0522-OF) que vous trouverez ladresse www.immigration-quebec.
gouv.qc.ca/caf;
Lattestation de rsultat un test ou le diplme, reconnus par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion (MIDI),
confirmant vos connaissances linguistiques en franais et en anglais. Voir la question 16 sur les connaissances linguistiques en
franais et en anglais la page 2 ou consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/connaissanceslinguistiques;
Le formulaire Procuration Mandat de reprsentation (A-0525-AF) si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprs
du Ministre, que vous trouverez ladresse suivante : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/mandat. Voir la question 23 sur le
recours aux services dune personne rmunre.
Pour plus de renseignements sur limmigration au Qubec, consultez le site Internet du Ministre au www.immigrationquebec.gouv.qc.ca. Pour accder aux pages du bureau qui couvre votre pays de rsidence, slectionnez votre pays dans le site
Internet du Ministre.
Paiement des droits
Vous devez payer les droits exigibles au moment de la prsentation de votre demande, sinon le dossier vous sera retourn. Pour
connatre les frais exigs, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/frais. Divers modes de paiement sont
accepts par le Ministre. Ils varient en fonction du pays de rsidence.

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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Question 6: Offre demploi valide au Qubec

Si vous avez une offre demploi valide au Qubec, vous devez vous assurer que votre employeur a fait approuver cette offre par
le Ministre. Pour plus dinformation consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/demande-embauche-permanent.
Question 7: Diplme du Qubec ou lquivalent
Indiquez si vous tes titulaire dun diplme du Qubec ou lquivalent. Voir la dfinition de diplme sur le site suivant :
www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/diplome-quebec. Pour plus dinformation sur les arrangements de reconnaissance mutuelle
(ARM), consultez le site suivant : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/entente-france-quebec.
Pour des informations sur les professions ou mtiers rglements au Qubec, consultez le site suivant : www.immigrationquebec.gouv.qc.ca/professions-metiers.
Questions 8: Domaine de formation
Pour identifier votre domaine de formation inscrit la Liste des domaines de formation, consultez la page Web www.immigrationquebec.gouv.qc.ca/domaines-formation. Votre formation sera value au moment du traitement de votre demande. La Liste des
domaines de formation et les critres dvaluation des tudes peuvent en tout temps tre modifis par le Ministre.
Question 12: tudes
Indiquez le titre du diplme ou, dfaut, celui de lattestation de la dernire anne scolaire russie. Le document doit avoir t
dlivr par les autorits officielles comptentes en matire dducation dans le pays o il a t dlivr. Si vous poursuivez au
Qubec des tudes sanctionnes par un diplme dlivr par un tablissement qubcois lgalement autoris, indiquez le titre du
diplme vis et la date prvue de la fin de ces tudes.
Question 13: Expriences de travail
Indiquez les expriences de travail acquises temps plein ou temps partiel dans des emplois rmunrs au cours des cinq
dernires annes, y compris le service militaire et les emplois occups dans le cadre de programmes dchange jeunesse (ex.:
programme vacances-travail). Indiquez les stages de travail effectus temps plein ou temps partiel en cours dapprentissage,
de formation ou de spcialisation sanctionns par un diplme, quils soient rmunrs ou non, au cours des cinq dernires annes.
Questions 15.1 et 15.2 : Connaissances linguistiques en franais et en anglais
Vos connaissances linguistiques seront values uniquement en fonction de la pondration confirme sur les attestations de rsultats
et les diplmes reconnus. Pour lvaluation de vos connaissances linguistiques en franais oral (requrant principal et conjoint),
en franais crit (requrant principal seulement) et en anglais oral et crit (requrant principal seulement), joignez votre demande
une attestation de rsultats dun test ou dun diplme reconnus par le Ministre. Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats
ou de diplmes pour vos connaissances linguistiques en franais et en anglais, vous nobtiendrez aucun point ces critres
dvaluation. Pour plus dinformation, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/connaissanceslinguistiques.
Les originaux des attestations de rsultats ou de diplmes doivent tre joints la prsente demande. Les rsultats doivent dater
de moins de deux ans la date de la prsentation de la demande. Si vous ne soumettez pas une attestation de rsultats ou
un diplme reconnu, vous devez lindiquer dans le formulaire en cochant la case prvue cet effet.
Remarques :
Pour les connaissances linguistiques en franais, les tests et diplmes reconnus par le Ministre sont les suivants : le Test
de connaissance du franais pour le Qubec (TCFQ), le Test de connaissance du franais (TCF), le Diplme dtudes en langue
franaise (DELF), le Diplme approfondi de langue franaise (DALF) tous du Centre international dtudes pdagogiques ou
le Test dvaluation du franais adapt pour le Qubec (TEFaQ), le Test dvaluation du franais (TEF) et le Test dvaluation
du franais pour le Canada (TEF Canada) de la Chambre de commerce et dindustrie de Paris-le de France.
Ces tests et diplmes valuent la comprhension orale, la comprhension crite, lexpression orale et lexpression crite. Les points
la grille de slection sont accords selon les rsultats indiqus sur les attestations de rsultats des tests standardiss ou, le cas
chant, au verso des diplmes DELF et DALF. Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats ou de diplme pour lune de
ces comptences en franais oral ou en franais crit, vous nobtiendrez aucun point pour ce critre dvaluation linguistique.
Seules les pices justificatives dlivres par les organismes fournisseurs de ces tests (Centre international dtudes pdagogiques,
Chambre de commerce et dindustrie de Paris-le de France) sont reconnues par le Ministre. Les rsultats doivent dater de moins
de deux ans la date de la prsentation de la demande.
Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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 Si vous choisissez le TCF ou le TEF, vous devez joindre les rsultats des preuves obligatoires (comprhension orale et
comprhension crite) ainsi que les rsultats des preuves complmentaires (expression orale et expression crite).
Pour les connaissances linguistiques en anglais, vous devez joindre votre demande les rsultats dun test du International
English Language Testing System (IELTS) : comprhension et production orale et crite (requrant principal seulement).
Pour connatre les centres qui offrent ces tests, consultez les adresses suivantes :
Tests TCFQ, TCF, DELF et DALF : www.ciep.fr/tcf_quebec/index.php et www.ciep.fr/delfdalf/annuaire_centres.php
Tests TEFaQ, TEF et TEF Canada : www.francais.ccip.fr/tefaq-et-e-tefaq et www.francais.ccip.fr/tef
Test IELTS : www.ielts.org
Question 21: valuation prliminaire dimmigration (PI)
Lvaluation prliminaire dimmigration vous permet dobtenir en ligne une valuation sommaire gratuite de vos chances dtre
slectionn par le Qubec. Elle ne conduit cependant pas une dcision formelle, mais vous permet dobtenir un avis positif
ou ngatif sur votre candidature. Vous pouvez effectuer cette valuation partir de la page Web www.immigration-quebec.
gouv.qc.ca/epi.
Question 22: Recours aux services dune personne rmunre
Les formulaires et les instructions ont t conus de manire permettre aux personnes dsireuses dimmigrer au Qubec de
remplir les formulaires sans aide. Il nest donc pas ncessaire de recourir aux services dune personne rmunre pour
entreprendre vos dmarches.
Le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion naccorde aucun traitement prioritaire ou particulier au dossier dun candidat
qui retient les services dune personne rmunre. Tous les dossiers de candidature sont traits de la mme faon.
Si vous dcidez de retenir les services dune personne rmunre, vous devez savoir que pour mieux protger les candidats contre
les pratiques douteuses ou illgales, le Ministre ne traite quavec :
les membres en rgle du Barreau du Qubec ou de la Chambre des notaires du Qubec;
les personnes titulaires dune autorisation spciale dlivre par ces derniers;
les consultants en immigration reconnus par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion et inscrits au Registre
qubcois des consultants en immigration.
Pour savoir si un consultant en immigration est reconnu par le Ministre, consultez le registre ladresse www.midi.gouv.qc.ca/
consultant.
Si vous avez recours aux services dun consultant en immigration pour vous conseiller, vous assister ou vous reprsenter dans le
cadre de cette demande, vous devez en aviser le Ministre et identifier cette personne. Noubliez pas de fournir votre adresse
de rsidence personnelle (incluant votre numro de tlphone et votre adresse courriel) en plus de celle de la personne
qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente.
Procuration : Si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprs du Ministre, vous devez transmettre au bureau
responsable du traitement de votre demande une procuration originale signe par vous et par cette personne.
Section Photos
Le requrant principal doit joindre sa photo de mme que celles de son poux ou conjoint de fait et de ses enfants charge qui
laccompagnent. Lorsque lpoux ou conjoint de fait remplit un formulaire, il ny joint que sa photo.
Section Valeurs communes de la socit qubcoise
Le Qubec accueille des personnes immigrantes avec leur savoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion.
Le Qubec offre des services ces personnes pour faciliter leur intgration et leur pleine participation la socit qubcoise.
Sintgrer la socit qubcoise, cest tre prt connatre et respecter ses valeurs communes. Pour plus dinformation sur les
valeurs communes de la socit qubcoise, consultez le site www.valeurscommunesduquebec.gouv.qc.ca.

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Section Dclarations
Lisez attentivement cette section avant de signer le formulaire. Vous tes personnellement responsable des renseignements
contenus dans le formulaire, les annexes et les documents que vous fournissez lappui de votre demande, que vous ayez ou non
recours aux services dun tiers pour prparer votre dossier. Assurez-vous que tous les renseignements fournis sont complets et
exacts. La prsentation de renseignements faux ou trompeurs peut entraner de graves consquences sur votre demande
dimmigration et celle des membres de votre famille qui vous accompagnent.
Signatures
Il est trs important de signer le formulaire aux endroits indiqus, sinon le dossier vous sera retourn.
Valeurs communes de la socit qubcoise (page 7) : cette section doit tre signe par le requrant et par tout enfant charge
de 18 ans ou plus qui laccompagne;
Dclaration (page 8) : cette section doit tre signe par le requrant principal et, sil y a lieu, par son poux ou conjoint de fait qui
laccompagne;
Dclaration des poux ou conjoints de fait (page 9) : cette section doit tre signe par le requrant principal et son poux ou
conjoint de fait qui laccompagne si le requrant principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.

DFINITIONS
Membre de la famille
Il sagit :
de lpoux ou du conjoint de fait g dau moins 16 ans;
de lenfant charge et, le cas chant, de lenfant charge issu de cet enfant.
poux
Personne marie ge dau moins 16 ans :
qui ntait pas, au moment du mariage, lpoux dune autre personne;
qui nest pas conjoint de fait dune autre personne, alors quelle vit spare de son poux depuis au moins un an.
Conjoint de fait
Personne ge dau moins 16 ans :
qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe diffrent ou de mme sexe ge dau moins 16 ans; ou
qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, tant perscute ou faisant lobjet de contrle
pnal, ne peut vivre avec elle.
Enfant charge
Enfant biologique de lun ou lautre de ses parents et qui na pas t adopt par une personne autre que lpoux ou le conjoint de
fait de lun de ses parents; ou enfant adopt de lun ou lautre de ses parents.
Cet enfant est dans lune des situations suivantes :
il a moins de 19 ans et il nest ni mari (il est clibataire, veuf ou divorc) ni conjoint de fait; ou
il na pas cess de dpendre pour lessentiel du soutien financier de lun ou lautre de ses parents et est g de 19 ans ou plus et,
au moins depuis la date o il a eu 19 ans, est incapable de subvenir ses besoins en raison dune incapacit physique ou mentale.
Lenfant dun enfant charge est inclus dans cette dfinition.
Travailleur qualifi
Ressortissant tranger venant stablir au Qubec pour occuper un emploi quil est vraisemblablement en mesure doccuper.

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Demande de certificat de slection TRAVAILLEUR QUALIFI

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Requrant principal / poux ou conjoint de fait

Je remplis cette demande titre de :

Requrant principal
poux ou conjoint de fait qui laccompagne

Rserv ladministration

Date de rception de la demande

N de rfrence individuel :
N de dossier :
Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions
utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

1. Renseignements sur lidentit

Prnom

Nom de famille la naissance

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Sexe
Fminin

Autre nom que vous utilisez ou sous lequel vous tes connu

Date de naissance
anne
mois jour

Lieu de naissance
Ville

Masculin

N de passeport ou de carte didentit

Province / Rgion

Pays

Citoyennet / Nationalit

2. tat matrimonial actuel (si votre situation change, avisez-nous immdiatement; pour la dfinition de conjoint de fait, voir les instructions)
Clibataire

Mari

Conjoint de fait

Vous tes-vous mari plus dune fois?

3. Adresse de rsidence
Numro
Rue

Tlphone au domicile

Oui

Appartement

Tlphone au travail

Spar

Divorc

Mariage annul

Veuf

Non

Ville

Province / Rgion

Code postal

Pays

Courriel (e-mail)

Adresse de correspondance, si elle est diffrente (indiquez le nom de la personne qui y rside si cette adresse ne se rapporte pas directement vous)
Numro
Rue
Appartement
Ville
Province / Rgion
Code postal
Pays

Numro de tlphone

Courriel (e-mail)

Nom de la personne

Votre lien avec cette personne

4. Membres de la famille qui vous accompagneront ou non au Qubec. Le requrant principal doit dclarer obligatoirement tous les membres de sa
famille. (pour la dfinition de membre de la famille, dpoux, de conjoint de fait et denfant charge, voir les instructions)
Vous
Nom de famille
Prnom
Lien de parent
Date de naissance
Ville et pays de
accompagneront
la naissance
naissance
anne
mois jour
Oui Non

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5. Nom et adresse de vos enfants charge qui vous accompagnent (indiquez ladresse si elle est diffrente de votre adresse de rsidence)
Numro de
Nom
Adresse
Pays
tlphone

6. Avez-vous une offre demploi au Qubec ayant t valide par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion du Qubec?
(voir les instructions)
OUI
NON
Si oui, prcisez le titre de lemploi ainsi que le nom et ladresse complte de votre employeur :

7. tes-vous un rsident temporaire au Qubec?

OUI
NON
(Si oui, rpondez aux questions suivantes. Si non, passez la question 8.)
a) Quel est le motif de votre sjour au Qubec? (cochez la case approprie)
Travail
tudes
Permis Vacances Travail

autre (prcisez) ______________________________________________________

Accompagnement de mon conjoint

b) Avez-vous dj t citoyen canadien?

Tourisme

Oui

Non

c) Est-ce que le but principal de votre sjour au Qubec est ltude?

Si oui, indiquez le niveau dtudes :
Secondaire:
gnral
Collgial:
DEC gnral
Universitaire:
certificat

Oui

Non

professionnel, dure : ____ heures

DEC technique
baccalaurat

Attestation dtudes collgiales (AEC), dure : ____ heures

DESS, matrise ou doctorat

Autre programme (prcisez): ______________________________________________________ dure: ____ heures

Date de dbut du programme :

Date de fin du programme :

anne

mois

d) Travaillez-vous au Qubec actuellement?

jour

Oui

anne

Non

Si oui :

Temps plein

mois

jour

Temps partiel

8. Indiquez le titre et le code de votre domaine de formation sanctionne par un diplme, tel quil apparat dans la Liste des domaines de formation:
(voir les instructions)

Titre

Code

Date dobtention du diplme :

anne

mois

jour

9. tes-vous titulaire dun ou de plusieurs des diplmes suivants? (cochez les cases appropries: voir les instructions)
Diplme
Diplme
Diplme
Diplme

du Qubec
canadien
ou formation reconnu quivalent par un organisme qubcois de rglementation (sauf diplme de mdecine)
tranger faisant lobjet dun arrangement de reconnaissance mutuelle (ARM)

tes-vous titulaire dune autorisation dexercice dlivre par un organisme qubcois

qui rglemente une profession ou un mtier?

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

OUI
OUI
OUI
OUI

NON
NON
NON
NON

OUI

NON
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10. Avez-vous dj prsent:

Non

une demande de sjour temporaire au Canada?

Oui

Province

Date

Accepte
une demande dimmigration permanente
pour le Qubec?

Non

une demande dimmigration permanente

pour le Canada (sauf Qubec)?

Non

une demande dasile au Canada?

Non

Oui

Oui

Accepte
Dans quel programme?
Programme rgulier

En attente dune dcision

Refuse

En attente dune dcision

Autre

Province
Accepte

Oui

PEQ

Refuse

Date
Refuse

Province
Accepte

En attente dune dcision

Date

Refuse

En attente dune dcision

11. Indiquez les endroits o vous avez rsid au cours des dix dernires annes (au besoin, utilisez une feuille spare)
Dure
De
anne

mois

Ville
(numro et rue)

anne

Province / Rgion

Pays

mois

12. tudes, sauf primaires (en commenant par le diplme le plus rcent : voir les instructions)
De
anne

mois

anne

Nom de ltablissement /
Pays

mois

Titre du diplme obtenu

(voir les instructions)

1
2
3
4
5
6
Anne
dobtention
du diplme

Spcialisation

Principale langue denseignement

1
2
3
4
5
6

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13. Emploi(s) au cours des cinq dernires annes, (en commenant par le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille spare) (voir les instructions)
Exprience

De
anne

mois

jour

anne

mois

jour

Nom de lentreprise y compris la vtre,

et pays o elle est situe
(crivez le nom au complet, sans abrviation)

1
2
3
4
5
6
Titre de lemploi

Experience

Heures
travailles par
semaine

Principale langue de travail

1
2
3
4
5
6

13.1 Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions (en commenant par lemploi le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille spare)
Exprience

Titre de lemploi

Tches accomplies dans le cadre de vos fonctions

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14. Sjour au Qubec au cours des

dix dernires annes

De
anne

mois

jour

anne

De
mois

jour

anne

mois

jour

anne

mois

jour

tudes temps plein

Travail temps plein, y compris les programmes
dchange jeunesse (ex.: programme vacancestravail)
Pour affaires

____________
__________________________________

Pour un autre motif (prcisez)

15.1 Connaissances linguistiques en franais (voir les instructions sur la partie dtachable)
Preuve de connaissances en franais oral dpose avec votre demande (requrant principal et conjoint) :
Nom du test :
TCFQ

TCF

TEFaQ

TEF

TEF Canada

DELF

DALF

Rsultats confirms (score) :

Comprhension orale :
________

niveau :

A1, A2 (dbutant)

B1, B2 (intermdiaire)

C1, C2 (avanc)

________

niveau :

A1, A2 (dbutant)

B1, B2 (intermdiaire)

C1, C2 (avanc)

Production orale :

____________________

Date de passation :

Centre agr :

____________________________________________________________

anne / mois / jour

ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats ou de diplme pour mes connaissances linguistiques orales en franais :
en comprhension orale
en production orale
(Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats ou de diplme pour lune de ces comptences en franais oral, vous nobtiendrez aucun point ce critre
dvaluation)
Preuve de connaissances en franais crit dpose avec votre demande (requrant principal seulement) :
Nom du test :
TCFQ

TCF

TEFaQ

TEF

TEF Canada

DELF

DALF

Rsultats confirms (score) :

Comprhension crite :
________

niveau :

A1, A2 (dbutant)

B1, B2 (intermdiaire)

C1, C2 (avanc)

________

niveau :

A1, A2 (dbutant)

B1, B2 (intermdiaire)

C1, C2 (avanc)

Production crite :
Date de passation :

____________________

Centre agr :

____________________________________________________________

anne / mois / jour

ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats ou de diplme pour mes connaissances linguistiques crites en franais :
en comprhension crite
en production crite
(Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats ou de diplme pour lune de ces comptences en franais crit, vous nobtiendrez aucun point ce critre
dvaluation)

15.2 Connaissances linguistiques en anglais (voir les instructions sur la partie dtachable)
Rsultat du test danglais IELTS dpos avec votre demande (requrant principal seulement) :
Rsultats confirms (score) :
Comprhension orale :
________

niveau :

1.0 4.5 (dbutant)

5.0 7.5 (intermdiaire)

8.0 9.0 (avanc)

Production orale :

________

niveau :

1.0 4.5 (dbutant)

5.0 6.5 (intermdiaire)

7.0 9.0 (avanc)

Comprhension crite :

________

niveau :

1.0 3.5 (dbutant)

4.0 6.5 (intermdiaire)

7.0 9.0 (avanc)

Production crite :

________

niveau :

1.0 4.5 (dbutant)

5.0 6.5 (intermdiaire)

7.0 9.0 (avanc)

Date de passation :

____________________
anne / mois / jour

Centre agr :

____________________________________________________________
ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats pour mes connaissances linguistiques en anglais (Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats pour vos
connaissances linguistiques en anglais, vous nobtiendrez aucun point ce critre dvaluation)

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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16. Famille au Qubec (rsidents permanents ou citoyens canadiens domicilis au Qubec)

Lien de parent

Nom, prnom

Adresse complte

Numro de tlphone

17. Dans quelle ville ou dans quelle rgion du Qubec dsirez-vous vous tablir?

18. Principale profession envisage au Qubec:

________________________________________________________________________________________________________________
Cette profession est-elle relie ou apparente (cochez, le cas chant, une ou les deux rponses):
Votre domaine dtude

19. tes-vous actuellement:

Oui

Non

aux tudes

Votre exprience professionnelle

en emploi

sans emploi

Oui

Non

autre (prcisez)

20. Comment avez-vous obtenu de linformation sur limmigration au Qubec? (cochez une ou plusieurs rponses)
Parents ou amis
Sance dinformation du
gouvernement du Qubec

Milieu scolaire
Association professionnelle
Site internet, blog ou groupe de discussion

Avocat ou consultant en immigration

Ambassade ou gouvernement du Canada
Employeurs du Qubec

Reportage
Publicit
Montral International

21. Avez-vous fait une valuation prliminaire dimmigration avant de remplir cette demande?
Oui
Non

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22. Avez-vous, dans le cadre de la prsente demande, recours une personne rmunre qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente?
(voir les instructions)
Oui
Non
Si oui, sagit-il :
dun avocat membre du Barreau du Qubec?

Oui

Non

dun notaire membre de la Chambre des notaires du Qubec?

Oui

Non

dune personne titulaire dune autorisation spciale dlivre

Oui

Non

dun consultant en immigration?

par le Barreau du Qubec ou la Chambre des notaires du Qubec?

Oui

Non

dune autre personne rmunre?

Oui

Non

Sil sagit dun consultant en immigration ou dune autre personne rmunre, indiquez :
Nom

Prnom

Numro dinscription (tel quil apparat au Registre qubcois des consultants en immigration)

Pour connatre le numro dinscription du consultant, voir le registre ladresse www.midi.gouv.qc.ca/consultant

Photos
Joignez ici une photo format passeport de vous-mme et des membres de votre famille qui vous accompagnent (votre poux ou conjoint de fait, vos enfants
charge, les enfants charge de votre poux ou conjoint de fait et les enfants charge issus de ces enfants).

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DCLARATION SUR LES VALEURS COMMUNES DE LA SOCIT QUBCOISE

Le Qubec est une socit pluraliste qui accueille des personnes immigrantes venues des quatre coins du monde avec leur savoirfaire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion.
Le Qubec offre des services aux personnes immigrantes pour faciliter leur intgration et leur participation pleine et entire la
socit qubcoise afin de relever les dfis dune socit moderne tels que la prosprit conomique, la prennit du fait franais et
louverture sur le monde. En retour, les personnes immigrantes doivent sadapter leur milieu de vie.
Tous les Qubcois, quils soient natifs ou immigrs, ont des droits et responsabilits et peuvent choisir librement leur style de vie,
leurs opinions ou leur religion; cependant tous doivent respecter toutes les lois quelles que soient leurs convictions.
Ltat qubcois et ses institutions sont laques : les pouvoirs politiques et religieux sont spars.
Tous les Qubcois jouissent des droits et liberts reconnus par la Charte des droits et liberts de la personne et dautres lois et ont
la responsabilit de respecter les valeurs qui y sont nonces.

VALEURS COMMUNES
Les principales valeurs nonces dans cette charte qui fondent la socit qubcoise sont les suivantes :
Le Qubec est une socit libre et dmocratique.
Les pouvoirs politiques et religieux au Qubec sont spars.
Le Qubec est une socit pluraliste.
La socit qubcoise est base sur la primaut du droit.
Les femmes et les hommes ont les mmes droits.
Lexercice des droits et liberts de la personne doit se faire dans le respect de ceux dautrui et du bien-tre gnral.
La socit qubcoise est aussi rgie par la Charte de la langue franaise qui fait du franais la langue officielle du Qubec.
En consquence, le franais est la langue normale et habituelle du travail, de lenseignement, des communications, du commerce
et des affaires.

DCLARATION
COMPRENANT la porte et la signification de ce qui prcde
et
ACCEPTANT de respecter les valeurs communes de la socit qubcoise,
JE DCLARE vouloir vivre au Qubec dans le cadre et le respect de ses valeurs communes
et vouloir apprendre le franais, si je ne le parle pas dj.

Signature du requrant ou signature de lpoux ou du conjoint de fait

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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A-0520-AF (2014-11)

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire et, le cas chant, dans les documents qui doivent y tre annexs sont
ncessaires au traitement de votre demande de certificat de slection et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglement
sur la slection des ressortissants trangers, du Rglement sur les consultants en immigration et des rgles administratives qui en dcoulent.
Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le ministre des fins dtude, de statistique, dvaluation de programme ou pour vous
communiquer toute information susceptible davoir une incidence sur votre demande.
Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement moins que la loi
ne lautorise. La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements personnels sans consentement si cette
communication est ncessaire :
lapplication dune loi au Qubec;
lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Qubec ou du gouvernement du Canada, notamment les autorits
canadiennes de limmigration;
la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre;
aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence.
Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes qui ont qualit pour les recevoir lorsque ces
renseignements sont ncessaires lexercice de leurs fonctions.
lexception des sections facultatives, tout refus de rpondre ou toute omission peut entraner le rejet de votre demande ou occasionner des
dlais dans le traitement de votre dossier.
Vous pouvez tre inform des renseignements vous concernant dtenus par le Ministre et, sil y a lieu, en demander par crit la rectification.
Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de vous fournir
les renseignements demands, adressez-vous au responsable ministriel de la protection des renseignements personnels au Secrtariat
gnral du ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion, situ ladresse suivante : difice Grald-Godin, 360, rue McGill,
4e tage, Montral (Qubec), H2Y 2E9.

Dclaration
Je dclare que les renseignements contenus dans la prsente demande et, le cas chant, les documents annexs sont complets et exacts
et que javiserai le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion de tout changement aux rponses indiques dans ce formulaire
dans les trente (30) jours suivant ce changement.
Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels la section prcdente.
Je reconnais galement tre inform :
que je pourrais avoir des difficults obtenir au Qubec un emploi correspondant ma formation ou mon exprience et que, tenant compte
des dlais prvisibles jusqu mon arrive au Qubec, la situation du march du travail pourrait stre modifie;
quil est de la responsabilit du requrant principal dassumer les charges financires lies son tablissement et, le cas chant, celui
des membres de sa famille.
Je comprends que le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion peut:
vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au
vrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de certificat de slection,
je commets une infraction la loi et je suis passible dune amende;
rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;
refuser dexaminer une demande de certificat de slection de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information
ou un document faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec;
annuler un certificat de slection lorsque la demande contient une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t
dlivr par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.

En foi de quoi, jai sign

Ville et pays

anne

mois

jour

Signature
Requrant principal ou poux ou conjoint de fait

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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DCLARATION DES POUX

Dclaration du requrant principal
Je ______________________________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux
Prnom et nom de famille

de

_________________________________________________________.
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation.

Oui
Non
Au moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne.
Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
anne

En foi de quoi, jai sign

mois

jour

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays

anne

mois

jour

____________________________________________________________________
Signature du requrant principal

Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal

Je

________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

de

_________________________________________________________.

Prnom et nom de famille

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation.

Oui
Non
Au moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne.
Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
anne

En foi de quoi, jai sign

mois

jour

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays

____________________________________________________________________

anne

mois

jour

anne

mois

jour

anne

mois

jour

anne

mois

jour

anne

mois

jour

anne

mois

jour

anne

mois

jour

Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT

Je

Dclaration du requrant principal

_______________________________________________________________________ dclare que :
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation.

Non
Oui
Je vis maritalement et cohabite avec

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille

Jai une relation maritale

__________________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays

____________________________________________________________________
Signature du requrant principal

Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Je

_______________________________________________________________________ dclare que :

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation.

Oui
Non
Je vis maritalement et cohabite avec

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille

Jai une relation maritale

______________________________________________________

depuis le

Prnom et nom de famille

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays

____________________________________________________________________
Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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