Infeções Respiratorias

TERAPUTICA DAS
INFECES RESPIRATRIAS
Infeces respiratrias
FACTOS:
So a principal causa de morbilidade derivada de doena aguda
nos pases desenvolvidos
Uma das principais causas razes de queixa apresentada pelos
doentes
Prof. Doutor Bruno Miguel Sepodes

bsepodes@ff.ul.pt
Infeces Respiratrias
Infecces do tracto respiratrio superior
Constipao comum
Constipao comum
Infeces do tracto
respiratrio superior
Otite mdia
Diagnstico diferencial
Faringite
Sinusite
Epiglotite
Laringite
A constipao comum na maior parte dos casos uma Infeco
Gripe
Bronquite (aguda, crnica)
Infeces do tracto
respiratrio inferior
Bronquiolite
Pneumonia
(Caso especial: fibrose qustica)
viral, por Rinovirus (30-40%)

Outros: Coronavirus, vrus sincicial respiratrio, Coxsackie, Echovirus,
Influenza A e B, Parainfluenza e Adenovirus
O farmacutico tem de distinguir entre infeces virais e outras

patologias que apresentam a mesma sintomatologia (e.g. gripe e
rinite aguda e crnica)
Questes especficas e orientadas podero ajudar a determinar
se o doente deve ou no ser referenciado para a consulta
mdica
Constipao comum
Constipao comum
Questes especficas a observar perante o doente

Questes
Incio dos sintomas
Relevncia
- O pico da incidncia da gripe nos meses de inverno; a
constipao comum ocorre em qualquer altura do ano
- Os sintomas de gripe tendem a instalar-se de forma mais
abrupta que os da constipao numa questo de horas
em vez de 1 a 2 dias
- As constipaes de vero so comuns mas devem ser
diferenciadas da rinite alrgica sazonal (febre dos fenos)
- Mialgia, arrepios de frio e sensao de mal estar
Natureza dos sintomas generalizado so mais proeminentes na gripe do que na

constipao comum. Perda de apetite comum na gripe.
Factores precipitantes
- Cefaleias/dor agravada pelo espirrar, tossir e curvar para

a frente, sugere complicaes ao nvel dos sinusides. Se
dor do ouvido estiver presente, em especial nas crianas,
provvel o envolvimento do ouvido mdio.
Gripe (influenza) vs Constipao comum
Gripe (influenza) vs
Constipao comum
Apresentao
Gripe
Constipao
Clnica
Sistmica
Local nariz e gargante
Incio dos sintomas
Sbito
Gradual
Febre
Em geral elevada
Usualmente ligeira
Sintomatologia
Arrepios, mialgia, mal-estar

geral, tosse, garganta inflamada
Sneezing, nasal
congestion, sinusitis
Gravidade
Prostrao
Usualmente ligeira
Curso
Pode ser prolongado
Usualmente ligeira
Complicaes
Pode ser graves, e.g.

pneumonia, exacerbao de
outras patologias latentes
Usualmente ligeiras
Diagnstico diferencial
Tipos de vrus influenza e influenza-like
Tipos de vrus
Serotipos diferentes
Influenza virus
Parainfluenza virus
RSV
Adenovirus
33
Rhinovirus
> 90
Coronavirus
45
Enterovirus
> 70
Sumrio do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011

(incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)
Sumrio do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011

Sumrio do aconselhamento para a profilaxia aps

exposio para a gripe sazonal 2010/2011
Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza
January 2011
Figure 2 Choice of antiviral therapy for influenza-like illness
Propriedades dos principais activirais utilizados
13
Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza
January 2011
Figure 3 Choice of antiviral prophylaxis following exposure
Respiratory tract infections

antibiotic prescribing
Implementing NICE guidance
14
Recomendaes:
Disponibilizar uma avaliao
clnica
Em primeiro lugar, no contacto cara-a-cara os
doentes que nos cuidados primrios se
apresentem com uma histria clnica das
seguintes dever sofrer uma avaliao clnica:
- Otite mdia aguda
- Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite
aguda
- Constipao comum
- Rinosinusite aguda
- Tosse aguda/Bronquite aguda
Recomendaes:
Acertar com o doente qual a
estratgia para prescrio do
antibitico
As preocupaes e
expectativas do doente ou
pais do doente/prestadores de
cuidados de sade devem ser
determinadas e avaliadas
quando se concorda quanto
ao uso das 3 estratgias de
prescrio de antibiticos:
- No prescrio
- Prescrio posterior
- Prescrio para utilizao imediata
Recomendaes:
Dar aconselhamento
Para todas as estratgias de prescrio
de antibiticos dever ser fornecido ao
doente:
Aconselhamento quanto histria natural

da doena
Aconselhamento quanto ao tratamento
sintomtico, incluindo a febre
Recomendaes:
Opes de prescrio de
antibiticos
Dependendo da avaliao clnica da gravidade,
os doentes dos subgrupos que se seguem
podem tambm ser considerados para
prescrio imediata de antibiticos :
- Crianas com idade menor que 2 anos com otite mdia
aguda bilateral
- Crianas com otorreia que tm otite mdia aguda
- Doentes com dores agudas de garganta/faringite
aguda/amigdalite aguda quando 3 ou mais critrios
Centor esto presentes: presena de exsudado,
linfoadenopatia ou linfadenite cervical anterior mole
palpao, histria de febre e ausncia de tosse.
Recomendaes:
Opes de prescrio de
antibiticos
Uma estratgia de no prescrio do
antibitico ou uma estratgia de
prescrio posterior do antibitico dever
ser utilizada para a maioria dos doentes
com as seguintes patologias:
- Otite mdia aguda
- Dores agudas de garganta/Faringite
aguda/Amigdalite aguda
- Constipao comum
- Rinosinusite aguda
- Tosse aguda/Bronquite aguda
Recomendaes:
Quando no prescrito
antibitico
Oferecer aos doentes:
- A segurana que os
antibiticos no so
necessrios de imediato
- Uma nova avaliao clnica
se existir agravamento da
patologia ou se esta se
torna prolongada
Recomendaes:
Quando se concorda com a prescrio
posterior
Oferecer aos doentes:
- A segurana que os antibiticos no so necessrios
de imediato
- Aconselhamento sobre a prescrio posterior se os
sintomas no se iniciam de acordo com o curso
natural esperado
- Aconselhamento sobre o regresso consulta se
existir um agravamento significativo dos sintomas
apesar da medicao previamente prescrita
Recomendaes:
Considerar a prescrio imediata de
antibiticos nos doentes em risco de
desenvolver complicaes
- Se o doente tem mais de 65 anos com tosse aguda e
dois ou mais dos sintomas seguintes (ou 80 anos de
idade com tosse aguda e 1 ou mais dos seguintes
sintomas):
Hospitalizao no ano prvio
Diabetes tipo 1 ou tipo 2
Histria de insuficincia cardaca congestiva
Utilizao actual de corticosterides
Recomendaes:
Considerar a prescrio imediata de
antibiticos nos doentes em risco de
desenvolver complicaes
Prescrio imediata de antibitico e/ou mais
pesquisas ou outras abordagens apenas nos
adultos e crianas nas seguintes situaes:
- Se o doente est persistentemente mal do ponto de
vista sistmico
- Se o doente tem sintomas e sinais de doena grave
e/ou complicaes
- Se o doente est em elevado risco de complicaes
srias devido existncia de comorbilidades prexistentes.
Infeces bacterianas vs. virais

Porque no funcionam os antibiticos nas infeces virais?
MicrobeLibrary.org; Jean-Yves Sgro, University of Wisconsin
Polio Virus
http://www.microbelibrary.org/microbelibrary/files/ccImages/A rticleimages/simonson/Images/Streptococcus%20sobrinus%20fig1.jpg
Streptococcus
Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of

Harvard College.
Consegue identificar patologias causadas por bactrias e vrus?
Infeces Bacterianas
Infeces virais
Amigdalite bacteriana
Gripe
Gastroenterite
Constipao
Clera
SIDA
Tuberculose
Hepatite
Envenenamento alimentar
Varicela
Botulismo
Gastroenterite
Gangrena
Sarampo
Fascete necrosante (Sndroma de

Fournier)
Papeira
Ciclo de vida do vrus

virus liga-se clula hospedeira
virus entra na clula via endocitose
Nucleo
Ribosoma
degradao da cpsula
hospedeiro transcreve DNA viral
ribosomas fazem traduo do RNA
viral
Golgi
montagem dos novos virus
Clula
Hospedeira
Pneumonia
Pneumonia
Meningite
Virio
Ebola
Granulomas, abcessos
Acne
Propriedades dos vrus
Febre do Nilo
Adapted from: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Virus_Replication.svg#file
Cancro do crvix
lceras
Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.
Tratamento das Infeces Bacterianas com Antibiticos

So bactericidas ou bacteriostticos
So produzidos naturalmente por fungos e bactrias
Produzidos em escala maior atravs de culturas de microrganismos
protectores
Porque motivo produzem os microrganismos antibiticos na
natureza?
Para impedir o crescimento de microrganismos competidores
Staphyloccocus
aureus
Mecanismo de Aco dos Antibiticos

Inibio da sntese proteica bacteriana
Alguns antibiticos ligam-se subunidade maior e menor dos
ribosomas bacterianos
Exemplos: neomicina,
estreptomicina,
azitromicina,
eritromicina,
tetraciclina
antibiotico
http://en.wikipe dia.org/wiki/Image:Staphylococcus_aure us_%28AB_Test%29.jpg

Mecanismo de Aco dos Antibiticos

Inibio da sntese da parede celular
Alguns antibiticos inibem a sntese do peptidoglicano
Exemplos: vancomicina,
amoxicilina, ampicillina,
penicillina
Constipao comum
Constipao comum
Entrada do vrus
Replicao
Lise celular
Activao dos mecanismos

inflamatrios de defesa
Mediadores pr-inflamatrios:
Cininas (bradicinina)
Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8)
Hipermia
permeabilidade vascular
secreo glandular
Estimulao das vias
nervosas sensoriais
EDEMA
Congesto
Rinorreia
Irritao
Infiltrao leucocitria
Constipao comum
Constipao comum
PONTOS DE ALERTA para referncia

consulta mdica: constipao comum
Envolvimento agudo dos sinusides
Dor do ouvido com origem no ouvido mdio
Doentes com sintomas que indiquem gripe
Grupos mais vulnerveis (idosos e crianas)
Teraputica farmacolgica
Analgsicos e anti-inflamatrios sistmicos
Descongestionantes sistmicos
Descongestionantes tpicos
Anti-histamnicos
Antibiticos, antisspticos e anti-inflamatrios tpicos
Essncias e mentol
Vitamina C
Constipao comum
CASCATA DO
CIDO ARAQUIDNICO
MEMBRANAS CELULARES
(fosfolpidos)
FOSFOLIPASE A2
Anti-inflamatrios, Analgsicos e Anti-pirticos
CIDO ARAQUIDNICO
CICLOOXIGENASE
Indicao: febre, mal estar generalizado, cefaleias

DOR
VASOCONSTRIO
Paracetamol*
SINTETASE DO
TROMBOXANO
A.I.N.E.
ENDOPERXIDOS CICLICOS
PGG2
PGH2
SINTETASE DAS
PROSTAGLANDINAS
SINTETASE DA
PROSTACICLINA
Ibuprofeno
TROMBOXANO A2
Naproxeno
Ac. Acetilsaliclico
PGE2
AGREG.
PLAQUETRIA
VASOCONSTRIO
INFLAMAO
PGF2
CONTRACO
UTERINA
VASODILATAO
PROSTACICLINA
PGI2
INIB. AGREG.
PLAQUET.
VASODILATAO
*Nota: anti-pirtico e analgsico
10
Febre
Febre
Regulao trmica
Mecanismo de produo da febre
Temperatura corporal mdia

36,6C 37,5C
Hipertermia
elevao da temperatura corporal independentemente da causa
Ciclo circadiano
Temperatura mxima (entre as 17h e 19h)

Temperatura mnima (entre as 3h e as 5h)
Considera-se febre:
- temperatura rectal superior a 37,6C
- temperatura oral superior a 37,1C
- temperatura axilar superior a 37,2C
Estmulo
Febre
elevao da temperatura corporal derivada da alterao no

mecanismo de regulao (termostato) hipotalmico.
Na febre ocorre:
- aumento da temperatura corporal acima de 37C
- aumento da sudao
- vasodilatao cutnea
FEBRE
Objectivos teraputicos
Febre
Hipotlamo regula a temperatura corporal. Mecanismos de controlo impedem que esta
suba acima dos 41,1C
Em determinadas condies (ex.: infeces bacterianas ou virais) h formao de
citocinas (IL-1, TNF, etc.) que induzem a formao de PGE2 em vasos situados na regio
pr-ptica do hipotlamo
Injeco de PGs, especialmente PGE2, directamente no hipotlamo febre
Febre efeito secundrio frequente quando se administram PGs para a induo do
aborto
Febre induzida pela administrao directa de PGs no hipotlamo no afectada pelos
AINE, ao contrrio da febre induzida pela administrao de IL-1 ou outras citocinas.
Melhorar o estado
do doente
Evitar
complicaes
A maioria dos estados febris so autolimitados e de

baixo risco
A utilizao de MNSRM no controlo da febre s deve
perdurar at 3 dias
se a situao se mantiver h indicao clnica
11
Febre
Febre
Grupos de frmacos e frmacos capazes de induzir febre
Complicaes da febre
Desidratao
Delrios
Convulses (+ frequentes em crianas at 5 anos)
Leses neurolgicas
Leses musculares
+ raras
Coma
Febre
Referncia ao mdico (1)
crianas at 2 anos de idade
gravidez
temperatura superior a 39C
febre h mais de 3 dias
febre contnua, ondulante ou recorrente
doentes imunodeprimidos
Febre
Referncia ao mdico (2)
febre associada a sinais/queixas sugestivas de doena que
requer avaliao clnica (ex. vmitos, diarreia, dificuldade
respiratria, exantema, petquias, disuria, confuso mental,
rigidez da nuca, desidratao e convulso)
ineficcia a todos os antipirticos de dispensa sem receita
mdica quando utilizados na posologia indicada
com manifestao de reaces adversas aos antipirticos de
dispensa sem receita mdica
com contra-indicao para a toma de antipirticos de dispensa
sem receita
12
Febre
Medidas no farmacolgicas (MNF)
banho com gua tpida
Febre
Indicao Farmacutica de MNSRM para a Febre
Deciso de acordo com os critrios de teraputica
(25/30C indicado ao fim de 30 minutos da toma do
sem prescrio mdica:
antipirtico)
Medicamentos aprovados para automedicao
(segurana e eficcia)
utilizao de roupa ligeira
ingesto de gua ou outros liqudos no
alcolicos em abundncia, por forma a repor as
perdas por transpirao e prevenir uma eventual
desidratao
Medicamentos monofrmacos (preferencialmente)

Avaliao individual das contra-indicaes
Avaliao individual das precaues
Avaliao das interaces
13
Constipao comum
Constipao comum
Anti-inflamatrios, Analgsicos e Anti-pirticos
Descongestionantes nasais sistmicos
Adjuvantes (associaes):
Cafena
Codena
Grupos especiais e efeitos laterais:
Grvida paracetamol (frmaco de escolha)
Pediatria ibuprofeno e naproxeno (AAS contra-indicado)
Aminas
simpticomimticas
Pseudoefedrina
(+ triprolidina ACTIFED, DINAXIL)
agonista dos receptores adrenrgicos alfa

efeitos vasocontritores
alivia a congesto nasal
Surgem principalmente sob a forma de combinaes
(com paracetamol, clorofenamina, dextrametorfano, etc...)
Efeitos laterais perturbaes gstricas e renais
14
Constipao comum
Constipao comum
Reaces adversas:
- Elevao da presso arterial
- Hiperglicmia
- Estimulao SNC (nervosismo, tremores, alucinaes, cefaleias, insnias)
reduz-se com anti-histamnicos
- Estimulao cardaca (taquicardia, palpitaes)
Aminas
simpticomimticas
Fenilpropanolamina
Efeitos adversos
Interaces
taquicardia, palpitaes
IMAOs
presso arterial
bloqueadores adrenrgicos
nervosismo, insnia, ansiedade
antidepressivos tricclicos
podem glicmia na diaetes Tipo I
quinidina
Contra-indicaes:
HTA, hipertiroidismo, diaetes, doena isqumica cardaca,
hipertrofia prosttica, glaucoma, insuficincia renal
Pseudoefedrina
ergotamina
Nota: desaconselhados a idosos e

doentes com perturbaes do sono!
digitlicos
Constipao comum
Constipao comum
Descongestionantes nasais tpicos
Aminas simpticomimticas
(agonistas dos receptores alfa)
- Aplicao local na mucosa nasal
- Actuao rpida ( 5 min)
- Durao do efeito: varivel com o frmaco
- Taquifilaxia (por aplicao repetida e prolongada)
- Algum efeito antagonista dos anti-hipertensores
- Irritao local
Aminas
simpticomimticas
aplicadas directamente na
mucosa
Contra-indicaes:
Lactentes
Grvidas
Actuao mais rpida

Sem efeitos sistmicos
Interaces:
IMAO
Anti-HTA
Doena mental grave
15
Constipao comum
Constipao comum

M tcnica de
aplicao
Reaces
adversas
sistmicas
Possibilidade
de deglutio
No aconselhamento a prestar ao doente:

- Gotas recomendadas para crianas (2-6 anos de idade)
- Spray recomendado a partir dos 6 anos (aplicao + fcil; contaminao)
- O frasco de gotas ou o spray no devero ser partilhados
- O medicamento no dever ser utilizado mais de 3 a 5 dias
- Informar sobre tcnica de aplicao, e assoar antes de aplicar:
Gotas inclinar a cabea para trs, rodar a cabea para um lado e
para o outro para espalhar a soluo pela mucosa
Spray manter a cabea direita, deixar o ar encher c fora, lavar aplicador,
deitar fora frasco aps a constipao

Durao de aco
Frmacos
curta
4 horas
(+ codena SEDOTUSSE;
+ dextrametorfano IPESANDRINE)
efedrina
fenilefrina (s uso oftlmico)
nafazolina
mdia
6 horas
(+ clorofenamina + gramicidina e outras associaes

GRAMIXINA, Naso-PRIEULINA)
longa
8 a 12 horas
(NASAROX, NASEX, RINERGE,

NASORHINATIOL, BISOLSPRAY)
oximetazolina
xilometazolina
(OTRIVINA)
Constipao comum
Constipao comum
Anti-histamnicos
Anti-histamnicos
Pela sintomatologia da constipao ser anloga rinite

Associam-se aos descongestionantes sistmicos e
analgsicos
Reduzem a rinorreia e os espirros
Anti-histamnicos de 1 gerao
Etanolaminas
difenidramina (BENYLIN)
Etilenodiaminas
Alquilaminas
Reaces adversas:
Contra-indicaes:
tonzilamina (+ lisozima + isobenzidrina NARIZIMA)

bromofeniramina
(+ c. ascrbico + cafena + paracetamol ILVICO)
dexbromofeniramina
(CONSTIPAL)
- anticolinrgicos
- sedao
- sonolncia
- reduo dos reflexos
- glaucoma
- hipertrofia prosttica
- obstipao
- gravidez e aleitamento
No aconselhamento a prestar ao doente:

- Cuidado com a conduo ou ateno
- Tomar preferencialmente noite
- Teste a sua reaco ao medicamento
16
Constipao comum
Constipao comum
Anti-histamnicos
Antibacterianos tpicos
Anti-histamnicos de 2gerao
- Loratadina
Usados principalmente no alvio das laringites

No so usados sistemicamente
Sem eficcia porque a infeco usualmente viral
(CLARITINE , ALERTRIN)
Tirotricina
- Desloratadina
(AERIUS, AZOMYR )
Desaconselhados!
Pastilhas
Spray
(HYDROTRICINE)
Gramicidina
(DROPCINA + combinaes)
- Baixa incidncia de sedao

- Baixa incidncia de efeitos antimuscarnicos
Origem viral
Fusafungina
[ ]s irrisrias
de AB
(LOCABIOSOL)
Constipao comum
Constipao comum
Antisspticos tpicos
Anestsicos tpicos
Alguns so virucdas; actuam em Gram + e Gram -
Hexetidina
Clorohexidina
lcool diclorobenzlico
Compostos de amnio quaternrio
Benzocana
Pastilhas
Spray
(cetilpiridnio, dequalnio, domifeno)
Reaces adversas:
- alteraes do paladar
- reaces de
hipersensibilidade retardada
(DENTISPRAY + combinaes)
Tetracana (DRILL)
Oxibuprocana
Pastilhas
(MEBOCANA em combinao)
Contra-indicaes:
- hipersensibilidade
Reaces adversas:
- reaces de
hipersensibilidade retardada
Contra-indicaes:
- hipersensibilidade a
anestsicos locais
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Constipao comum
Constipao comum
Outros componentes das pastilhas
Outros componentes das pastilhas
Benzidamida:
- alvio da dor e inflamao da boca e faringe (AINE)
- Pode provocar dormncia transitria da boca
Vitamina C
- Pode reduzir a sintomatologia
- Grande variabilidade interindividual
- Doses superiores a 5g podem ser prejudiciais
- DDR: 30-60mg; DDR (fumador): 100mg
Mentol, eucaliptol, cnfora e essncias:

Interaces:
- Mentol: aco anestsica passageira e descongestionante
- Eucaliptol e cnfora: aco balsmica e expectorante
- alvio da faringite
- emoliente
- ADRs: hipersensibilidade, apneia, colapso
- Aumento da absoro de ferro

- Interferncia com glicosria (interfere com
testes laboratoriais)
Contra-indicaes:
- Oxalria
- Deficincia em G6PD
- Perturbaes TGI
Constipao comum
Otite mdia
Teraputica no farmacolgica
- Aumento do consumo de lquidos
- Chupar rebuados com mel, essncias
- Soro fisiolgico nasal
- Descanso
- Lavar as mos frequentemente
- Usar lenos descartveis
- Inflamao do ouvido mdio

- Diagnstico mais comum em crianas ( anatomicas)
- Manifestaes clnicas:
otalgia, perda de audio (otite mdia com efuso),
febre, irritabilidade
18
Otite mdia
Otite mdia
Microbiologia
Streptococcus
pneumoniae
(20-35%)
Haemophilus
influenzae
(20-30%)
Moraxella
catarrhalis
(20%)
Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia

coli, Pseudomonas aeruginosa, streptococci grupo B
Otite mdia
Otite mdia
1980s
Problema de resistncia aos AB -lactmicos
(e.g. amoxicilina)
As estirpes de H. Influenzae e M. catarrhalis produtoras de lactamases triplicaram na ltima dcada:
- Resistncia passou de 15 a 55% para H. influenzae
- Resistncia passou para praticamente 100% para M. catarrhalis
Objectivos gerais da teraputica

Controlo da dor
Erradicao da infeco
Preveno de complicaes
Evitar antibioterapia desnecessria
Minimizar os efeitos adversos do tratamento
% significativa de crianas curada apenas com

tratamento sintomtico, no entanto a antibioterapia
permanece uma abordagem comum
19
Otite mdia
Otite mdia
Teraputica no-farmacolgica
Alvio sintomtico
Na criana a aplicao de calor local alivia e conforta

No tratamento cirrgico de episdios recorrentes:
- miringotomia
- insero de tubos de timpanostomia
paracetamol
ibuprofeno (ou AINEs)
descongestionantes
anti-histamnicos
corticosterides tpicos
expectorantes
Alvio da
dor, inflamao e mal-estar
NO so eficazes na otite
mdia aguda
Otite mdia
Otite mdia
Antibioterapia
Antibioterapia
Frmaco de escolha: amoxicilina (40 a 45 mg/kg/dia)

2,8g/dia
Se houver suspeita de infeco por S. pneumoniae resistente,
ou doente de alto risco para infeces resistentes:
- amoxicilina em doses elevadas (80 a 90mg/kg/dia)
5,6g/dia
Se falhar amoxicilina, escolhem-se frmacos contra:
H. Influenzae
M. catarrhalis
produtores de -lactamase
S. pneumoniae resistentes
Amoxicilinac.Clavulnico
Cefuroxima
Ceftriaxona i.m.
Em doentes alrgicos penicilina:

cefalosporinas
(se hipersensibilidade no do tipo imediato)
macrlidos:
- azitromicina,
- claritromicina,
- eritromicina,
- sulfisoxazol,
- sulfametoxazol-trimetoprim
se identificado S. pneumoniae resistente: clindamicina
20
Otite mdia
Otite mdia
Antibioterapia para profilaxia de infeces recorrentes
Efeitos adversos
Otite mdia recorrente:

3 episdios em 6 meses, ou 4 episdios ou mais em 12 meses
Teraputica a iniciar no inverno ou primavera e continuada por 3
meses ou at ao aparecimento de novo episdio:
amoxicilina (20-30mg/kg/dia) 1x dia (deitar) ou 2x (12/12h)
sulfisoxazol (80-100mg/kg/dia) 1x dia
TMP/SMX (equivalente a 4mg/kg/dia de TMP) 1x dia
vacinas anti-pneumococci
vacinas anti-H.influenzae
Gastrintestinais
amoxicilina maior incidncia de diarreira
amoxicilina-cido clavulnico aumento diarreira, nuseas, vmitos
Cutneos
cefalosporinas
Hematolgicos
Faringite
Faringite
- Inflamao da garganta de incio sbito, em geral autolimitada

- Febres e sintomas constitucionais que melhoram em 3 a 5 dias
- Manifestaes clnicas:
Inflamao da garganta
Dor deglutio
Febre
Cefaleias, nuseas, vmitos e dor abdominal (crianas)
Eritema e inflamao das amgdalas e da faringe
Gnglios linfticos aumentados e doridos
vula vermelha e edemaciada, petquias no palato mole
* Tosse, conjuntivite, diarreia, rinorreia
( infeco no causada por estreptococos do grupo A)
21
Faringite
Faringite
Microbiologia
Questes especficas a observar perante o doente
Streptococcus
pyogenes
(-hemoltico Grupo A)
15 30%
Questes
Vrus
Causam maioria das
faringites agudas!
rinovirus (20%)
coronavirus (5%)
adenovirus (5%)
influenza (2%)
parainfluenza (2%)
Epstein-Barr (<1%)
Outros: Pneumococci patognicos (Grupos A, C, G), Corynebacterium
diphtheriae, Clamydia pneumoniae, H. influenzae, Neisseria gonorrhea
Idade
Gnglios cervicais
Presena de exsudado
nas amigdalas
Ulcerao
Relevncia
- A causa da inflamao da garganta influenciada pela
idade. Embora na maior parte dos casos esta infeco
seja de origem viral (incluindo nos adultos), a infeco por
Streptococcus mais prevalente nas crianas em idade
escolar
- A febre glandular mais prevalente nos adolescentes
Os gnglios esto marcadamente aumentados nos
doentes com infeco por estreptococos e febre glandular.
Este aspecto menos evidente quando a infeco de
origem viral
A presena de ps nas amigdalas sugere infeco
bacteriana
Ter em ateno que as infeces a herpes simplex podem
originar ulceraes herpticas na zona posterior da boca
podendo originar manifestaes clnicas semelhantes
Faringite
Faringite
PONTOS DE ALERTA para referncia consulta

mdica: faringite
Alguma reaco adversa a um medicamento
Rash cutneo associado
Durao superior a 2 semanas
Disfagia
Marcada presena de exsudado nas amigdalas
com febre elevada e edema gnglionar
Frmacos susceptveis de induzir agranulocitose

(que se pode manifestar por dores de garganta)
captopril
carbimazole
Citotxicos
Neurolpticos (e.g. clozapina)
penicilamina
sulfasalazina
Antibiticos contendo grupos com enxofre
22
Faringite
Faringite

Melhorar os sinais e sintomas clnicos
Circunscrever e erradicar a infeco
Preveno de complicaes (e.g. febre reumtica)
Minimizar a transmisso a pessoas prximas
Dever-se- utilizar antibioterapia apenas em doentes
com caractersticas clnicas e epidemiolgicas de
faringite por estreptococos do grupo A e exame
laboratorial positivo
Faringite
Faringite
Alvio sintomtico
paracetamol
ibuprofeno (ou AINEs)
Alvio da
dor, inflamao e mal-estar
Antibioterapia
Penicilina o frmaco de escolha no tratamento da faringite
por estreptococos do grupo A
Em doentes alrgicos penicilina usam-se:
- macrlidos (como a eritromicina, azitromicina, claritromicina)
- cefalosporina de 1 gerao (como a cefalexina)
Se via oral no vivel benzilpenicilina benzatnica i.m.
23
Faringite
Faringite
Antibioterapia
Antibioterapia
Faringite
Sinusite
Inflamao ou infeco da mucosa dos seios perinasais
Repouso e dieta mole
Rinossinusite (quando tambm envolve mucosa nasal)
Pastilhas para alvio sintomtico
Maioria das infeces so de origem viral
Gargarejos com gua e sal
A sinusite bacteriana pode ser aguda ou crnica
Hidratao para reposio de lquidos

Lavar as mos vrias vezes
Aguda < 30 dias

Crnica > 3 meses + sintomas respiratrios persistentes
24
Sinusite
Sinusite
Sinais e sintomas
Agudos
Adulto
- Corrimento e congesto nasal
- Dor nos dentes, maxilares, na face ou nos seios da face com possvel
irradiao (em especial unilateral), e que piora aps uma melhoria inicial
- Sinais e sintomas graves e persistentes (por mais de 7 dias) tm maior
hiptese de ser de origem bacteriana antibioterapia
Criana
- Corrimento nasal e tosse por mais de 10 a 14 dias
- temperatura acima de 39C
- edema facial
- dor
indicao para
antibioterapia
Sinusite
Sinusite aguda bacteriana

Microbiologia
Sinais e sintomas:
Crnicos
Adulto
Streptococcus
pneumoniae
(30-40%)
Haemophilus
influenzae
(20-30%)
Moraxella
catarrhalis
(12-20%)
- Sintomas semelhantes aos da sinusite aguda, porm menos especficos

- Rinorreia associada a exacerbaes agudas
- Tosse crnica no produtiva, laringite, cefaleias
- As infeces crnicas recorrentes ocorrem 3 a 4 vezes ao ano e no
respondem ao vapor de gua ou a descongestionantes
Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (15-20% nas

crianas), bactrias anaerbias, vrus (15%) rinovirus, influenza,
parainfluenza, adenovirus
25
Sinusite
Sinusite
Alvio sintomtico
Restaurar e melhorar a funo dos sinusides
Preveno de complicaes intracranianas
(e.g. celulite periorbital, meningite, osteomielite facial)

Prevenir a progresso da sinusite crnica
Erradicar os patognios causadores
Alvio sintomtico
Descongestionantes inalatrios
(vasoconstritores)
fenilefrina
* Podem tambm ser utilizados

descongestionantes sistmicos (via oral)
oximetazolina
Irrigao cavidade nasal com soro fisiolgico e inalao de vapor

restaurar funo mucociliar e aumentar humidade da mucosa
Mucolticos ajudam a diminuir a viscosidade das secrees nasais
Muitos dos sintomas de sinusite aguda desaparecem

por si em 48 horas sem necessidade de teraputica!
Anti-histamnicos NO devem ser utilizados na sinusite bacteriana

aguda porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de
secrees a partir da mucosa
Sinusite bacteriana aguda
Antibioterapia
Cerca de 40% dos doentes com sinusite recuperam de forma
espontnea!
Amoxicilina
TMP/SMX
Tratamento de 1 linha
* Se houver elevada resistncia ao S. pneumoniae a
dosagem de amoxicilina dever duplicar!
- Pode ser ineficaz nas infeces por estreptococos do
Grupo A
- De 1 linha nos doentes alrgicos penicilina
10 a 14 dias de antibioterapia, pelo menos 7 dias, aps os sinais

e sintomas estarem sob controlo
Antibioterapia
Amoxicilina - c.Clavulnico
Azitromicina
Claritromicina
Cefuroxima axetil
Cefixima
Cefaclor
Eritromicina - Sulfisoxazole
efeitos comparveis
Antibiticos -lactmicos so tratamento de 2 linha

1 Gerao efeito reduzido sobre H. Influenzae
2 Gerao
excelente actividade (exceptuando S. pneumoniae)
3 Gerao
Flouroquinolonas levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina

activas sobre os principais m.o. patognicos (resistentes ou no), para alm de uma
excelente penetrao tecidular ao nvel dos sinusides
26
Antibioterapia
Sinusite Aguda Bacteriana
Infecces do tracto respiratrio inferior
Epiglotite
Epiglotite
Epiglote uma das principais cartilagens da laringe que

bloqueia a entrada para a glote durante a deglutio
Emergncia ventilatria obstruo aguda das vias areas
Maioria das infeces causadas por Haemophilus influnzae
tipo b (HIB)
Mais prevalente nas crianas com idades entre 2 a 6 anos
(incidncia decresceu com a vacina HIB)
Manifestaes clnicas: alteraes respiratrias, hipersecreo
salivar, disfagia e disfonia
epiglote normal
epiglotite
27
Epiglotite
Epiglotite
Restaurar a ventilao (desobstruir vias areas)

Evitar manipulao do doente, mantendo-o sentado
No tentar o exame garganta
Se a criana se apresentar com insuficincia
respiratria oxignio em atmosfera hmida
Aps restabelecimento das vias areas:

cefuroxima (150mg/kg/dia, 8/8h)
cefotaxima (150-225mg/kg/dia, 6/6h)
ceftriaxone (80-100mg/kg/dia, 12/12h)
Antibioterapia emprica
dirigida a HIB
*Uma vez observadas melhoras, o doente desentubado, e inicia-se a

teraputica antibitica por via oral (pelo menos 10 dias)
Corticosterides (dexametazona)
para reduo do edema da laringe
Laringite
Laringite
- Ligeira, moderada, grave

-Tratamento depende do tipo
de laringite
Adrenalina racmica (na laringite moderada a grave)
Agonista adrenrgico e
- causa vasoconstrio e diminui o edema subgltico (efeitos )

- causa broncodilatao e alivia a obstruo das vias areas (efeitos )
Corticosterides (na laringite moderada a grave)

Dexametasona, budesonido (via inalatria)
Oxignio hmido (se SAO2 < 90%)
Atmosfera hmida (sem evidncia cientfica)
Antibiticos
Apenas utilizados quando foi feito o diagnstico de laringo-traqueite bacteriana
S. aureus
Estreptococos
HIB
*Enterobatrias
cefuroxima (1 linha)
cloxacilina + cefotaxima
vancomicina + aminoglicosido
Combinao preferida
quando laringite
contraida no hospital
28
Infeces Respiratrias
Bronquite (aguda, crnica)
Infeces do tracto
respiratrio inferior
Bronquiolite
Bronquite aguda
Doena inflamatria dos componentes maiores da
rvore traqueobrnquica
O processo inflamatrio no se estende at aos
alvolos
Bronquite aguda mais comum nos meses de inverno
Pneumonia
(Caso especial: fibrose qustica)
Climas frios e hmidos

Poluio do ar
Fumo de cigarro
Precipitam
crises da
doena
Bronquite aguda
Bronquite aguda
Microbiologia
Mais comuns: vrus respiratrios rinovirus, coronavirus, influenza,

adenovirus, virus sincicial respiratrio
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Bordetella
pertussis
Alvio sintomtico
Repouso e conforto
Prevenir a desidratao associada
Prevenir o comprometimento respiratrio
29
Bronquite aguda
Bronquite aguda
Alvio sintomtico e de suporte

analgsicos e antipirticos
Paracetamol
Adultos Mximo 4g/dia; Crianas 10 a 15mg/kg/dose, mximo 60mg/kg
Ibuprofeno
Adultos Mximo 3,2g/dia; Crianas 10 mg/kg/dose, mximo 40mg/kg
ingesto de lquidos e uso de nebulizador/vaporizador

ajudam a diminuir a viscosidade das secrees nasais
antitssicos na tosse leve e persistente dextrometorfano; na
tosse mais acentuada codena intermitente
Anti-histamnicos NO devem ser utilizados na bronquite aguda
porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de secrees a
partir da mucosa
Antibioterapia
Descontinuar o uso rotineiro de antibiticos na bronquite aguda.
S utilizar se estiver associada etiologia bacteriana: doentes com febre e sintomas
respiratrios por mais de 4 a 6 dias.
Antibioterapia dirigida aos agentes patognicos mais provveis no tracto

respiratrio: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou
contra os que cresceram em cultura da orofaringe
Se suspeita de M. pneumoniae: eritromicina (ou anlogos). Em adultos
pode utilizar-se uma fluoroquinolona (gatifloxacina, levofloxacina)
Em epidemias de virus influenza A: amantadina e rimantadina, minimizao
da sintomatologia se administradas em fases precoces da doena
Em epidemias de virus influenza A e B: zanamivir e oseltamivir, minimizao

da sintomatologia se administrados em fases precoces da doena
Bronquite crnica
Bronquite crnica
Microbiologia
Doena inflamatria dos componentes maiores da

rvore traqueobrnquica
O processo inflamatrio no se estende at aos
alvolos
Bronquite crnica mais comum nos adultos
Climas frios e hmidos
Poluio do ar
Poeiras
Infeces bacterianas
Infeces virais
Fumo de cigarro
Bactrias mais frequentemente isoladas em culturas de secrees de

doentes vtimas de uma exacerbao aguda de bronquite crnica so:
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Neisseria meningitidis
Pseudomonas aeruginosa
24 a 26% (com frequncia -lactamase +)

20%
15%
15%
(com frequncia -lactamase+)
4%
2%
2%
(com frequncia -lactamase +)
2%
Factores
precipitantes
30
Bronquite crnica
Bronquite crnica
Alvio sintomtico
Conforto
Melhorar as exacerbaes agudas
Obter longos intervalos livres de infeco
Abordagem geral do tratamento

Reduzir a exposio do doente aos agentes irritantes
Promover hbitos de higiene das vias respiratrias
No caso de exacerbaes agudas determinar os
microrganismos envolvidos antibioterapia dirigida
Histria ocupacional e
ambiental completa
Humidificar o ar inspirado
(utilizao de mucolticos em aerossol de
valor teraputico duvidoso!)
Drenagem postural (promove

eliminao secrees)
Bronquite crnica
Bronquite crnica
Alvio sintomtico
Antibioterapia
Broncodilatadores (orais ou em aerossol, p.ex. salbutamol)

Podem ser benficos durante as exacerbaes pulmonares agudas
Se existirem limitaes constantes do fluxo de ar re-avaliar broncodilatadores
Antibioterapia
O uso de antibiticos nesta situao controverso!
A antibioterapia deve:
- ser eficaz contra os patognios mais provveis ou concretamente isolados
- apresentar o menor risco possvel de interaces medicamentosas
- apresentar uma posologia que facilite a adeso ao tratamento
A ampicilina muitas vezes o frmaco de escolha nas exacerbaes agudas:

- administrao vrias doses ao dia (4x/dia)
- aumento das estirpes resistentes penicilina
- aumento das estirpes produtoras de -lactamase
Limitam o uso deste

antibitico
A azitromicina o frmaco de escolha se for detectado Mycoplasma pneumoniae

(grupo dos macrlidos)
A gatifloxacina o frmaco de escolha em doentes em que h envolvimento de
bactrias negativas ao Gram ou em doentes mais graves. Muitas estirpes de S.
Pneumoniae so resistentes s quinolonas mais antigas, como a ciprofloxacina
(grupo das fluoroquinolonas)
31
Bronquite crnica
Bronquite crnica
Bronquiolite
Bronquiolite
Infeco viral aguda afectando principalmente crianas (2-10 meses de idade)

Sazonalidade bem definida
(pico meses de inverno e persistncia at incio da primavera)
Virus sincicial respiratrio causa mais frequente (45-60%)

Virus parainfluenza a 2 causa mais comum
Bactrias: patognios secundrios em apenas alguns casos
Alvio sintomtico
Doena em geral autolimitada, cujo tratamento consiste em reconfortar o doente
e administrar antipirticos (excepto em crianas com hipxia ou desidratao)
Na criana gravemente doente:
- oxigenoterapia
- fluidos intravenosos
Broncodilatadores (em aerossol, p.ex. salbutamol)

teis em crianas com predisposio para o broncospasmo
Antibiticos no devem ser administrados por rotina!

As bactrias no so os agentes etiolgicos primrios
Ribavirina, na bronquiolite por vrus sincicial respiratrio

Em doentes portadores de doenas pulmonares ou cardacas subjacentes, ou com infeces
agudas e graves. Administrao especial (aerossol gerador de pequenas particulas).
32
Pneumonia
Atinge pessoas de todas as idades
Manifestaes clnicas mais graves em doentes muito jovens, idoses e doentes crnicos
Pneumonia
Microbiologia
Pneumonia bacteriana por Gram + e Gram Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila
Pneumonia por anaerbios

Peptostreptococcus spp., Fusobacteria, Bacteroides melaninogenicus,
Bacteroides fragilis e Peptococcus spp.
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia viral
Virus respiratrios
Pneumonia nosocomial
Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae
33
Pneumonia
Circunstncias particulares
Pneumonia em doentes infectados pelo HIV
Pneumonia do hospedeiro neutropnico
Pneumonia nosocomial
34
Pneumonia
Pneumonia
Alvio sintomtico
Erradicao do microrganismo responsvel
Promover a cura completa
Abordagem geral do tratamento
Restaurar a hidratao (via i.v. se necessrio)

Suporte nutricional
Controlo da febre
Drenagem adicional se houver reteno de secrees
Avaliar funo respiratria, doena sistmica, desidratao

ou colapso cardiovascular
Anlises para determinao dos microrganismos
causadores (excepo: pneumonia adquirida na
comunidade)
Escolha adequada do antibitico
Pneumonia
Pneumonia
Alvio sintomtico
- oxignio em atmosfera hmida
- broncodilatadores (e.g. albuterol)
- drenagem postural
- antipirticos para controlo da febre
Antibioterapia
Utilizao emprica de um antibitico (ou antibiticos) de
espectro mais amplo, eficaz contra os microrganismos
provveis.
Uma vez obtidos os resultados das culturas, dever-se-
reduzir o espectro do tratamento para cobrir patognios
especficos
35
- O sucesso do tratamento depende de concentraes de antibitico

superiores concentrao inibitria mnima (MIC) do agente patognico
nas secrees respiratrias
- No se observou um benefcio consistente com o uso de antibiticos
em aerossol ou por instilao endotraqueal directa
Pneumonia
- Vacinas contra S. pneumoniae e H. Influenzae tipo b podem prevenir a

pneumonia. A amantadina pode prevenir a infeco por influenza A.
Iniciar logo que possvel aps exposio e mant-la por pelo menos 10
dias.
Pneumonia
Antibioterapia
Pneumonia
Pneumonia
Antibioterapia
36
Pneumonia
Antibioterapia
37

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TERAPUTICA DAS

Prof. Doutor Bruno Miguel Sepodes

Infecces do tracto respiratrio superior

A constipao comum na maior parte dos casos uma Infeco

Bronquite (aguda, crnica)

viral, por Rinovirus (30-40%)

O farmacutico tem de distinguir entre infeces virais e outras

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Questes especficas a observar perante o doente

Incio dos sintomas

Natureza dos sintomas generalizado so mais proeminentes na gripe do que na

- Cefaleias/dor agravada pelo espirrar, tossir e curvar para

Gripe (influenza) vs Constipao comum

Local nariz e gargante

Incio dos sintomas

Arrepios, mialgia, mal-estar

Pode ser prolongado

Pode ser graves, e.g.

Sumrio do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011

Sumrio do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011

Sumrio do aconselhamento para a profilaxia aps

Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza

Figure 2 Choice of antiviral therapy for influenza-like illness

Propriedades dos principais activirais utilizados

Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza

Figure 3 Choice of antiviral prophylaxis following exposure

Respiratory tract infections

Aconselhamento quanto histria natural

Infeces bacterianas vs. virais

MicrobeLibrary.org; Jean-Yves Sgro, University of Wisconsin

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of

Consegue identificar patologias causadas por bactrias e vrus?

Fascete necrosante (Sndroma de

Ciclo de vida do vrus

montagem dos novos virus

Propriedades dos vrus

Tratamento das Infeces Bacterianas com Antibiticos

Mecanismo de Aco dos Antibiticos

http://en.wikipe dia.org/wiki/Image:Staphylococcus_aure us_%28AB_Test%29.jpg

Mecanismo de Aco dos Antibiticos

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Activao dos mecanismos

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

PONTOS DE ALERTA para referncia

Infecces do tracto respiratrio superior

Anti-inflamatrios, Analgsicos e Anti-pirticos

Indicao: febre, mal estar generalizado, cefaleias

*Nota: anti-pirtico e analgsico

Mecanismo de produo da febre

Temperatura corporal mdia

elevao da temperatura corporal independentemente da causa

Temperatura mxima (entre as 17h e 19h)

elevao da temperatura corporal derivada da alterao no

A maioria dos estados febris so autolimitados e de

Grupos de frmacos e frmacos capazes de induzir febre

Deciso de acordo com os critrios de teraputica

(25/30C indicado ao fim de 30 minutos da toma do

sem prescrio mdica:

Medicamentos aprovados para automedicao

Medicamentos monofrmacos (preferencialmente)