APENDICITIS AGUDA: VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA

POR VIA LAPAROSCOPICA SOBRE LA APENDICECTOMIA

ABIERTA CONVENCIONAL
Azucena del Carmen Casse, Ramn Antonio Mendieta, Eyke Astrid de Belaustegui
Dr. Andres Vizcano

RESUMEN:
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice cecal, constituyendo la entidad
quirrgica ms frecuentemente intervenida por el cirujano general en la urgencia. El diagnostico se
basa fundamentalmente en la clnica, siendo los estudios complementarios mas usados la ecografa,
recuento leucocitario, radiografa y la videolaparoscopa la cual tambin puede ser teraputica. El
tratamiento es la apendicetoma, que es la extraccin del apndice cecal, la cual puede realizarse
con ciruga convencional o con laparoscopia.
El objetivo es demostrar las ventajas de la apendicectoma por va laparoscpica sobre la tcnica
quirrgica convencional y reconocer sus beneficios. El mayor porcentaje de las publicaciones
coincide que el abordaje laparoscpico presenta ventajas sobre la tcnica quirrgica convencional,
en trminos de disminucin del dolor, mas rpida recuperacin, menos complicaciones
postoperatorias y mejor resultado esttico, por lo que podemos concluir que los resultados son muy
alentadores con respecto a la posibilidad de que la ciruga laparoscpica podr ser aceptada en un
tiempo no muy lejano como tcnica de eleccin para el tratamiento de la apendicitis aguda.
Palabras claves: Apendicitis aguda, apendicectoma, apendicectoma laparoscpica
SUMMARY:
Appendicitis is an acute inflammation of the cecal appendix; making previous surgery more
frequently intervened by the surgeon general urgency. The diagnosis is mainly based on clinical
studies being complementary most used ultrasound, WBC count, radiography and videolaparoscopic
which also can be therapeutic. Treatment is the appendectomy, which is the extraction of cecal
appendix, which can be done with conventional surgery or laparoscopic.
The goal is to demonstrate the benefits of Laparoscopic appendectomy on the conventional
surgical technique and recognize its benefits. The highest percentage of publications agrees that the
laparoscopic approach the technique has advantages over conventional surgery, in terms of reduction
of pain, faster recovery, less postoperative complications and better aesthetic result, we can conclude
that the results are very encouraging with respect to the possibility that laparoscopic surgery may be
accepted in a not too distant time as a technique of choice for the treatment of acute appendicitis.
Keywords: Acute Appendicitis, appendectomy, laparoscopic appendectomy
INTRODUCCION:
Se denomina Apendicitis Aguda a la
inflamacin del apndice cecal, constituyendo
uno de los cuadros de urgencia de origen
abdominal ms frecuentes. Se estima que
ocurren 1,33 casos de apendicitis aguda cada
1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso
cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de
la vida de mayor incidencia es entre 10 y 20
aos de edad. (1)
La historia y sucesin de los sntomas son
las
caractersticas
diagnsticas
mas
importantes en la apendicitis. El sntoma inicial
casi siempre es el dolor abdominal,
inicialmente de tipo visceral, localizado en las
regiones periumbilical o epigstrica, suele
persistir 4 a 6 horas. A medida que la
inflamacin se extiende
a la superficie
peritoneal, el dolor se hace somtico,
constante y ms intenso, agravado por
movimientos y por la tos, y se localiza en la
fosa iliaca derecha. En el 50 a 60 % de los
casos aparecen nauseas y vmitos, aunque
estos suelen cesar espontneamente, y es

raro que precedan al dolor abdominal. (2) Esta

secuencia de dolor periumbilical o epigstrico
(dolor visceral), nauseas o vmitos, y dolor
focalizado en la fosa iliaca derecha (dolor
somtico) es conocida como cronologa de
Murphy y se la encuentra en el 55% de los
casos.(1)Los signos tpicos son el dolor a la
palpacin y descompresin, y defensa muscular
sobre la fosa iliaca derecha. El punto de
mximo dolor (punto de Mac Burney) esta entre
3,5 a 5 cm. de la espina iliaca anterosuperior en
la lnea imaginaria que la une con el ombligo. El
dolor a la descompresin se provoca al retirar
en forma brusca la mano, despus de una
palpacin profunda y sostenida en el punto de
Mac Burney (Signo de Blumberg) (1)
El diagnstico se basa fundamentalmente en
los hallazgos clnicos. El laboratorio suele
mostrar leucocitosis superior a 10000/mm3 con
desviacin a la izquierda en un 70 % de los
casos aunque un 30% presenta recuento
leucocitario normal. (1) El estudio radiolgico no
suele ser til, salvo cuando muestra un fecalito
radiopaco en la fosa iliaca derecha. (2) La

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tomografa computada es muy exacta para

detectar complicaciones en la apendicitis
aguda,
como
flemn
o
absceso
periapendicular,
obstruccin
intestinal,
absceso heptico o trombosis mesentrica,
pero esta especialmente indicado para
diferenciar entre flemn y absceso en
pacientes con masa palpable en fosa iliaca
derecha. La ecografa y la laparoscopas
pueden confirmar o excluir el diagnstico
presentando excelentes cifras de sensibilidad
y especificidad, siendo capaces de reducir las
laparotomas negativas a cifras menores al
5%(1)
El tratamiento consiste en la extraccin del
apndice cecal (Apendicectoma), el cual
puede realizarse por ciruga convencional o
por va laparoscpica. (1)
Objetivos: En esta revisin nos propusimos
como objetivo demostrar las ventajas de la
apendicetoma por va laparoscpica sobre la
tcnica quirrgica convencional y Reconocer
los beneficios de la apendicetoma por va
laparoscpica.
MATERIAL Y METODOS:
Para la elaboracin de este trabajo se ha
utilizado bibliografa de ciruga general,
medicina interna y artculos extrados del
buscador PubMed y Cochrane, utilizando las
palabras claves: Acute appendicitis treatment,
laparoscopic surgery in acute appendicitis,
laparoscopic Appendectomy
La bsqueda se restringi a artculos
publicados entre el ao 2002 a octubre de
2007.
DESARROLLO:
Hoy da en Occidente alrededor del 8% de
la poblacin ser apendicectomizada a lo
largo de su vida. Desde su introduccin por
Mc Burney en 1894 la apendicectoma por la
va descrita por l o sus modificaciones es el
tratamiento de eleccin y supone el 1% de
todas las operaciones. La tcnica quirrgica
ha permanecido prcticamente sin cambios
durante el ltimo siglo ya que conjuga eficacia
teraputica y baja morbilidad y mortalidad. (3)
Desde
este
escenario
clsico
y
coincidiendo con el desarrollo de la ciruga
laparoscpica se lleg a la idea de realizar la
apendicectoma laparoscpica que fue
realizada y descrita por vez primera por Semm
en 1983. (3) Se cuestiona actualmente, la
utilidad de la apendicectoma laparoscpica
en las apendicitis agudas, sobre todos en los
casos muy evolucionados, y los detractores
afirman que la apendicectoma abierta es una
tcnica fcil y rpida que necesita una nica
mnima incisin y el grado de traumatismo que

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esta provoca puede ser equivalente al acceso

laparoscpico. (4)
Los Seores Francesc Vallribera Valls, Joan
Sala Pedrs, Francesc Aguilar Teixidor, Eloy
Espn
Bassany,
realizaron
un
estudio
retrospectivo, comparando las dos tcnicas con
el objetivo de valorar, en trminos de calidad de
vida, la efectividad de la apendicectoma
laparoscpica (AL) y sus ventajas en relacin
con la apendicectoma convencional (AC). No
habindose encontrado diferencias entre los 2
grupos en lo que se refiere a las condiciones
basales del paciente ni en las caractersticas
anatomopatolgicas de los apndices tratados.
Tampoco
se
han
observado
cambios
significativos en el tiempo quirrgico. En cuanto
a
la
incidencia
de
complicaciones
intraoperatorias y postoperatorias, la infeccin
de herida ha sido significativamente inferior en
el grupo AL. Asimismo, los pacientes del grupo
de AL presentaron una hospitalizacin menor
que el grupo de AC (4,4 frente a 9,9 das; p =
0,018). El dolor postoperatorio tambin ha sido
inferior en el grupo AL (p = 0,001). En lo que se
refiere a valoracin especfica de la calidad de
vida, los pacientes del grupo de AL han
manifestado tener ndices superiores, en
algunos tems, a los del grupo de AC, lo que
supone una ms rpida recuperacin de sus
actividades cotidianas. (5)
RA Saade, G Benitez y ME Aponte,
presentan los resultados obtenidos de la
realizacin
de
apendicectoma
por
laparoscpica de 40 casos mayores de doce
aos de edad y de ambos sexos, que
consultaron el Hospital Universitario de Caracas
y al servicio de Ciruga III, por presentar cuadro
de apendicitis aguda, durante el perodo
comprendido entre octubre 2002 y octubre
2004. Con el objetivo de mostrar al
procedimiento laparoscpico como tctica
segura
y
efectiva
para
realizar
la
apendicectoma en los cuadros de apendicitis
aguda. Se llego a la conclusin de que la
apendicectoma laparoscpica es una tcnica
quirrgica de acceso mnimo, con excelentes
resultados, disminuyendo las complicaciones de
la apendicectoma tradicional, siendo los ms
evidente, la infeccin de la herida operatoria as
como el dolor postoperatorio. Es un excelente
mtodo inicial de diagnstico y se prefiere como
tal, y despus del diagnstico, ofrece la
posibilidad de resolucin por esta va. (6)
El grupo de Sauerland S, Lefering R,
Neugebauer EAM, incluyeron ensayos clnicos
aleatorios comparando la apendicectoma
laparoscpica (AL) versus apendicectoma
abierta (AA) en adultos y nios. Los objetivos
eran comparar los efectos teraputicos y
diagnsticos de la ciruga laparoscpica y
ciruga convencional. Dos revisores de forma

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independiente evaluaron la calidad del

ensayo. Se utilizaron las odds ratios (OR),
riesgos relativos (RR), y el 95% de intervalo
de confianza (IC) para su anlisis. Los
resultados obtenidos fueron de 54 estudios,
de los cuales 45 compararon la AL (con o sin
laparoscopia diagnstica) versus la AA en
adultos, observaron que las infecciones de la
herida quirrgica fueron menos probables
despus de la AL que despus de la AA (OR
0,45; IC: 0,35 a 0,58), pero con mayor
incidencia de abscesos intraabdominales (OR
2,48; IC: 1,45 a 4,21). La duracin de la
ciruga se prolong 12 minutos ms (IC: 7 a
16) en LA. El dolor del primer da del
postoperatorio se redujo despus de la AL en
9 puntos (IC: 5 a 13 puntos) de una escala de
100 puntos, as como la hospitalizacin en 1,1
das (IC: 0,6 a 1,5). Regresar a las actividades
normales, el trabajo y el deporte se produjo
ms temprano despus de la AL. Los costos
de
la
operacin
en
AL
fueron
significativamente ms altos. La laparoscopa
diagnstica
redujo
el
riesgo
de
apendicectoma negativa, pero este efecto fue
mayor en mujeres en edad frtil (RR 0,20; IC:
0,11 a 0,34) en comparacin con los adultos
no seleccionados (RR 0,37; IC: 0,13 a 1 .01).
En conclusin observaron que la laparoscopia
diagnstica y la AL (en combinacin o por
separado) presentaban varias ventajas sobre
la AA. (7)
En el ao 2005, Aguil J, Peir S, Muoz
C, Garca del Cao J, Garay M, Viciano V,
Ferri R, Garca-Botella M, Medrano J, Torr J
realizaron un estudio teniendo como objetivo
describir los resultados adversos despus de
una apendicectoma por apendicitis aguda y
para analizar la asociacin entre estos
resultados y de las caractersticas especficas
del paciente y el ingreso en el hospital. Se
estudiaron una cohorte de 792 pacientes que
se sometieron a una apendicectoma por
apendicitis
aguda.
Las
complicaciones
postoperatorias, nuevas y de las muertes
fueron estudiadas prospectivamente y todas
las
readmisiones
fueron
identificadas
retrospectivamente. Los resultados obtenidos
fueron que las complicaciones posquirrgicas
se desarrollaron en el 9,8% de los pacientes.
Estas consistieron principalmente en las
infecciones de la herida quirrgica (4,2%) y
las complicaciones intraabdominales (2,1%).
Un total de 0,7% de los pacientes fue
sometido a reintervencin, el 0,5% fueron
admitidos en la unidad de cuidados intensivos
y cinco pacientes (0,6%) murieron en el
hospital. La duracin de la estancia
hospitalaria fue ms prolongada en los
pacientes con complicaciones que en aquellos
sin complicaciones (9,6 y 3,5 das,

respectivamente).
Las
complicaciones
postoperatorias se asociaron con la mayor edad
(45-65 aos, OR 3,62, p <0,001; Ms de 65
aos, OR 8,68, p <0,001). Concluyeron que en
la apendicectoma abierta, las complicaciones
ms frecuentes son la infeccin de la herida
quirrgica
y
las
complicaciones
intraabdominales, asociados a los pacientes de
mayor edad y perforaciones. (8)
En un estudio aleatorio doble ciego, con el
objetivo de comparar la seguridad y los
beneficios de la apendicectoma laparoscpica
versus la abierta, Katkhouda N, Mason RJ,
Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R, analizaron
doscientos cuarenta y siete pacientes tratados,
ya sea con ciruga abierta o laparoscpica.
Normatizaron la tcnica quirrgica entre 4
cirujanos. Los resultados medidos fueron las
complicaciones postoperatorias, la evaluacin
del dolor y las puntuaciones de la actividad en
base a la ciruga y a cada da despus de la
operacin, as como la reanudacin de la dieta
y la duracin de la estancia. Las puntuaciones
de la actividad y la calidad de vida fueron
evaluadas en un seguimiento a corto plazo.
Como resultados obtuvieron una tasa global de
complicaciones similar en ambos grupos (18,5%
frente al 17% en los grupos de la ciruga
laparoscpica y abierta, respectivamente), pero
algunas complicaciones tempranas requirieron
una reintervencin en el grupo de laparoscopia.
Encontraron que el tiempo de ciruga fue
significativamente ms largo en el grupo
laparoscpico (80 minutos frente a los 60
minutos; P = 0.000), no encontrando diferencias
en las puntuaciones del dolor y los
medicamentos, la reanudacin de la dieta, la
duracin de la estancia, o las puntuaciones de
actividad. A las 2 semanas, no hubo diferencia
en la actividad o las puntuaciones de dolor, pero
en general la salud fsica y la evaluacin de las
formas de vida fueron significativamente
mejores en el grupo laparoscpico. Sus
conclusiones fueron que la apendicectoma
laparoscpica
no
ofrece
una
ventaja
significativa sobre apendicectoma abierta en
todos los parmetros estudiados con excepcin
de la calidad de vida a las 2 semanas y que el
procedimiento debe basarse en la preferencia
del paciente o del cirujano. (9)
Utilizando estudios comparativos publicados
entre 1992 y 2004 de apendicectoma
laparoscpica versus apendicectoma abierta,
en nios, Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP,
Purkayastha S, Haddow J, Malinovski V,
Paraskeva P, Darzi A, realizaron un metaanlisis donde se compara la ciruga
laparoscpica versus la ciruga abierta. Los
puntos
a
estudiar
fueron
la
pirexia
postoperatoria, leos, infeccin de la herida,
formacin de abscesos intra-abdominales, el

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tiempo
y
la
estancia
hospitalaria
postoperatoria. De veintitrs estudios que
incluan a 6477 nios (43% laparoscpica,
57% abierto). Encontraron que la infeccin de
la herida se redujo significativamente con la
apendicectoma laparoscpica comparada con
la ciruga abierta, as como tambin los leos.
La formacin de abscesos intra-abdominales
fue ms comn despus de la ciruga
laparoscpica,
aunque
esto
no
fue
estadsticamente significativo. Analizando los
subgrupos de ensayos aleatorios no
encontraron diferencias significativas entre las
2 tcnicas en cualquiera de las 4
complicaciones. El tiempo quirrgico no fue
significativamente ms largo en el grupo
laparoscpico y la estancia hospitalaria fue
significativamente menor. Como conclusin
expusieron
que
la
apendicectoma
laparoscpica
en
nios
reduce
las
complicaciones. Sin embargo, recalcaron la
necesidad de ms alta calidad en los estudios,
que comparen no solo las 2 tcnicas, edad y
el sexo, sino tambin la obesidad y la
gravedad de la apendicitis. (10)
Kim CB, Kim MS, Hong JH, Lee HY, Yu
SH, usando los estudios de la literatura
coreana realizaron un meta-anlisis con el
objetivo de comparar cual da mejores
resultados
entre
la
apendicectoma
laparoscpica (AL) o la apendicectoma
abierta (AA). Para ello realizaron una amplia
bsqueda bibliogrfica, de estudios publicados
desde enero de 1993, dando prioridad a la
revista Journal of the Korean Surgical Society.
Los criterios que utilizaron para la evaluacin
de la calidad fueron que los sujetos de estudio
deban haber sido evaluados clnicamente
para la sospecha de apendicitis aguda y que
los artculos que se incluyan tendran los
datos suficientes (nmero de pacientes, la
media y la desviacin estndar). De 136
artculos, 8 estudios fueron seleccionados
para un meta-anlisis cuantitativo. Las
estimaciones del tamao del efecto global lo
realizaron utilizando un modelo de efectos
aleatorios por cuatro resultados de pacientes
obteniendo as que: El tamao del efecto
global para el tiempo de ciruga fue -0.3218
(intervalo de confianza del 95% -0.6108 a
-0.0328), siendo en la AL significativamente
mayor que en la AA. En la AL observaron una
reduccin del tiempo de hospitalizacin de 2
das frente a la AA y una incidencia
significativamente inferior de infeccin de la
herida quirrgica. Con la evidencia publicada
ellos sugieren que la AL es ms til para el
tratamiento de la apendicitis aguda, en
especial cuando se sospecha de apendicitis
perforada. (11)

17

Presentando
su
experiencia
en
apendicectoma
laparoscpica
para
la
apendicitis aguda complicada, Navarrete,
Salvador; Cantele, Hctor; Leyba, Jos; Vasallo,
Miguel; Navarrete, Salvador, presentaron 129
apendicectomas realizadas con esta tcnica
desde junio 1995 hasta marzo 2001, de las que
para este estudio incluyeron a 29 pacientes, 12
mujeres y 17 hombres, en quienes el
procedimiento se realiz en una etapa
avanzada de la enfermedad (gangrena,
perforacin y/o presencia de material purulento
en
la
cavidad
abdominal).
Utilizaron
antibiticoterapia combinada y se dren la
cavidad abdominal en los casos con peritonitis
purulenta. Practicaron 28 apendicectomas
laparoscpicas (ya que un caso se convirti a
ciruga abierta), encontrando una relacin
hombres/mujeres de 1,4:1, un tiempo quirrgico
promedio de 60 minutos (45 a 120 min), sin
complicaciones intraoperatorias. El promedio de
hospitalizacin fue de 2,5 das (1 a 4 das). Se
les presento una complicacin infecciosa menor
y no hubo mortalidad en la serie. Con los
resultados obtenidos concluyeron que la
apendicetoma
laparoscpica
es
un
procedimiento factible, efectivo y seguro en
pacientes con apendicitis aguda complicada,
permite reducir la frecuencia y severidad de
complicaciones infecciosas, as como el tiempo
de hospitalizacin de estos pacientes (12)
Los beneficios de la ciruga mnimamente
invasiva se relacionan con: recuperacin
precoz, rpida convalecencia, menor incidencia
de trombosis venosas profundas as como del
riesgo de transmisin viral. La tcnica
laparoscpica es mejor va de abordaje en
apendicitis de posicin ectpica (subheptica o
retrocecal), realizndose todo el acto quirrgico
bajo visin directa y ampliada, el trauma
quirrgico es mnimo y es aplicable en todos
los grados de apendicitis incluso con peritonitis,
es un excelente medio de exposicin de toda la
cavidad abdominal y pelviana, ventaja
importante en mujeres jvenes y frtiles, donde
el dolor en la fosa iliaca derecha, procede no de
una apendicitis aguda, sino de una enfermedad
inflamatoria plvica o un proceso anexial(4)
En relacin con el postoperatorio inmediato,
la va laparoscpica aporta reduccin del
periodo de hospitalizacin, menor dolor
postoperatorio y una disminucin significativa
del riesgo de infeccin de la herida quirrgica,
con una pronta reincorporacin del paciente a
su actividad habitual. Tambin hay disminucin
de las adherencias postoperatorias, causantes
de obstruccin intestinal, cuya incidencia es del
10 % en la ciruga laparoscpica, frente al 6080 % en la convencional. La incidencia de
infeccin de la herida operatoria decrece
considerablemente
cuando
el
apndice

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inflamado es introducido para su extraccin

dentro de la luz del trocar o, mejor todava, en
una bolsa extractora de espcimen. Las
evisceraciones y eventraciones desaparecen,
casi en su totalidad, revisando y cerrando las
puertas de los trcares al final de la
intervencin. (4)
El
absceso
intraabdominal
postapendicectoma (AIPA) supone una de las
complicaciones
mas
graves
de
la
apendicectoma, con cifras de incidencia para
la ciruga convencional del 3,2 % en las
apendicitis gangrenosas y del 8,7% en las
perforadas, y del 3% en la ciruga
laparoscpica (4)
CONCLUSION:
En la era de la tecnologa, todo nos indica
que la videolaparoscopa va conquistando
cada vez mas espacios en lo que se refiere a
patologas quirrgicas, no solo por la
posibilidad teraputica sino tambin por la
posibilidad de realizar un diagnostico
adecuado. Si bien para su manejo precisa de
manos expertas y posee un mayor costo,
estos son superados por las ventajas que esta
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tcnica mnimamente invasiva posee sobre la

ciruga convencional, como ser: menor tiempo
de hospitalizacin, rpida convalecencia con
menos dolor, y pronta posibilidad de volver a
realizar las actividades cotidianas, la vuelta al
trabajo y actividades deportivas. Tambin
presenta
un
menor
porcentaje
de
complicaciones principalmente en lo referente a
infecciones de la herida quirrgica. Si bien
todava el papel del abordaje laparoscpico en
la apendicitis aguda no esta claramente
definido, esta tcnica va ganando cada vez ms
adeptos en todo el mundo. El mayor porcentaje
de las publicaciones coincide en que el
abordaje laparoscpico presenta ventajas sobre
la tcnica quirrgica convencional, por todo esto
podemos concluir que los resultados son muy
alentadores con respecto a la posibilidad de que
la ciruga laparoscpica podr ser aceptada en
un tiempo no muy lejano como tcnica de
eleccin para el tratamiento de la apendicitis
aguda, sin descartar la posibilidad del uso de
nuevas tcnicas, as como la ciruga
transorificial (apendicectoma transgstrica o
transvaginal) que esta comenzando a surgir.

7.

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