Professional Documents
Culture Documents
NEUROCRTICO.
Junio 2012.
Trabajo fin de grado.
Departamento de enfermera.
Universidad de Cantabria
NDICE:
RESUMEN, ABSTRACT ................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIN ...................................................................................................... 2
2. FISIOPATOLOGA...................................................................................................... 4
2.1. DINMICA CEREBRAL NORMAL ......................................................................... 4
2.2. PRESIN DE PERRFUSIN CEREBRAL ................................................................. 5
2.3. FLUJO SANGUNEO CEREBRAL Y REGULACIN ................................................... 5
3. TNICAS DE MONITORIZACIN DEL ENFERMO NEUROCRTICO .................................. 7
3.1. MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL............................................ 7
3.1.1. Indicaciones ....................................................................................... 7
3.1.2. Tcnicas de insercin .......................................................................... 8
3.1.3. Complicaciones .................................................................................. 9
3.2. ECOGRAFA DOPPLER TRANSCRANEAL .............................................................. 9
3.2.1. Metodologa..................................................................................... 10
3.3. OXIMETRA YUGULAR DE OXGENO ............................................................... 11
3.3.1. Metodologa..................................................................................... 12
3.3.2. Complicaciones ................................................................................ 14
3.3.3. Actuacin ante las modificaciones de la SjO2 ..................................... 14
3.4. PRESIN TISULAR DE OXGENO ....................................................................... 14
3.4.1. Significacin de los valores de la PtiO2 ............................................... 15
3.4.2. Implantacin de los catteres ........................................................... 15
3.4.3. Complicaciones y mal funcionamiento de los sensores de PtiO2 ......... 16
3.5. NDICE BIESPECTRAL ....................................................................................... 16
3.5.1. Procedimiento de colocacin y uso ................................................... 17
4. VALORACIN NEUROLGICA ................................................................................. 17
RESUMEN.
El paciente neurocrtico se caracteriza por una alta complejidad que requiere una
importante especializacin de cuidados. La familiarizacin con la monitorizacin as como
con la fisiopatologa del dao cerebral, son fundamentales para proporcionar una
asistencia de calidad y asegurar la seguridad del paciente, pudiendo minimizar efectos
adversos de consecuencias fatales en este tipo de enfermos.
El control neurolgico incluye la valoracin clnica habitual a lo que se unen la informacin
que proporcionan la monitorizacin de la prensin intracraneal, presin titular de
oxgeno, saturacin yugular, sistemas de monitorizacin Biespectral. Este aspecto es
fundamental para evitar complicaciones y prevenir el dao cerebral secundario.
La enfermera desarrolla un papel activo en el manejo de estos pacientes debiendo aunar
los cuidados habituales de cualquier paciente crtico junto con las caractersticas propias
de este tipo de enfermos. El personal de enfermera debe estar formado para cuidar a
este tipo de pacientes, siendo recomendable la realizacin de un plan de cuidados
estandarizado.
ABSTRACT.
The neurocritical patient is characterized by a high complexity that requires a important
specialization of care. Its important to know how is the monitoring in this patients and
the importance about know de physiopathology of the brain injury, this is essential to
provide a quality care and assure the patient security. That can reduce the worst
secondary injury in this kind of sick people.
The neurological control include an usual clinical assessment and that adds to the
information that provide the monitoring of the intracranial pressure, tisular oxygen
pressure, jugular saturation, Biespectral monitoring system. This aspect is very important
to avoid complications and prevent the secondary brain injury.
Nursing develops an active paper in the management of this patients and they must joint
the habitual care of the intensive care patients and the own characteristics of this kind of
patients. The nursing staff should be train to deal with this patients, and with the
execution of a standardized care plan.
1. INTRODUCCIN.
El paciente neurocrtico a aquel que presenta alguna enfermedad que afecta al Sistema
Nervioso Central (SNC). Entre estas enfermedades se encuentran: Traumatismos
Craneoenceflico grave (TCE), Accidente cerebrovascular (ACV); Isqumico y hemorrgico,
hemorragias subaracnoideas, tumores resecados mediante craneotoma etc.(1,2). Este
tipo de enfermedades constituyen una causa frecuente de ingreso en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI), ya que dicha lesin precisa de un control y tratamiento preciso
en cada caso, adems de unos cuidados de enfermera especializados.
Cada ao se producen en Espaa alrededor de 20000 ingresos por traumatismo
craneoenceflico (TCE), un tercio de ellos se produce por accidentes de trfico y tienen un
mayor impacto en los jvenes(3). La mortalidad de los TCE ha descendido en los ltimos
30 aos de un 50% a un 30%, sin que se incremente el nmero de pacientes con secuelas
neurolgicas graves(4) o en estado vegetativo(5). Esta mejora se debe al mejor
conocimiento de la fisiopatologa de las lesiones neurotraumticas y a la aplicacin de
protocolos de neuromonitorizacin y a tratamientos ms especficos(5). El TCE es la
primera causa de muerte en menores de 45 aos y la tercera cualquier edad, adems hay
que aadir el problema socio- econmico de los que sobreviven con secuelas(4). Se
estima que en EEUU se ingresan al ao 200000 pacientes con TCE al ao, de los cuales el
71% son pacientes con dao severo necesitando estar ingresados en una UCI, se estima
que los costes de cuidar a estos pacientes son de aproximadamente 3,2 billones al ao(6).
Tambin un 2% de la poblacin de EEUU vive con alguna discapacidad derivada de un TCE
(7). El 80% de los TCE se consideran leves con una puntuacin de la Escala de Coma de
Glasgow (ECG) de 14-15 puntos. El siguiente 10% se considerara TCE moderado con un
ECG de 9-13 puntos. Y el ltimo 10% de los pacientes correspondera a un TCE grave con
una ECG de 8 puntos o menor(4).
Figura 1. Impacto del TCE en Estados Unidos. Datos tomados del Centers for Disease
Control and Prevention (CDC).
Los tumores malignos de encfalo tienen una tasa de mortalidad de 5,721 por 100000
habitantes y otros tumores neurolgicos y endocrinos tienen una tasa de mortalidad del
1,4 por 100000 habitantes, este tipo de tumores no tiene tanta prevalencia como otros
del aparato digestivo, o reproductivo (8).
2
2. FISIOPATOLOGA.
2.1.
2.2.
2.3.
La autorregulacin tambin est afectada por ciertos agentes qumicos que son
producidos por el metabolismo celular: cido lctico, piruvato y dixido de carbono.
Todos estos productos liberan hidrogeniones, los cuales son un potente vasodilatador de
las arteriolas cerebrales. El dixido de carbono parece ser el mayor vasodilatador de
sistema arterial cerebral(11,13) . Esta vasodilatacin produce un aumento del FSC, y de
igual manera aumentando la PIC(13) .Si la fuente del aumento del dixido de carbono
proviene de un aumento del metabolismo cerebral o bien por hipercapnia relacionada
con insuficiencia respiratoria, el resultado es el mismo: vasodilatacin del las arterias
cerebrales. La vasodilatacin provoca un aumento del FSC; este es un mecanismo
protector que permite la eliminacin del aumento del dixido de carbono y otros
productos, proporcionando un aporte de oxigeno al cerebro.
La autorregulacin permite aportar al tejido cerebral el flujo sanguneo que precisa segn
las demandas que presente asegurando el aporte de oxgeno y nutrientes. Es decir y logra
mantener el equilibrio entre demanda y aporte. No obstante la autorregulacin puede
verse afectada en determinadas circunstancias clnicas lo que afectar al tejido neuronal.
La perdida de autorregulacin puede ser regional o global. Tambin se puede perder
cuando el cerebro tiente una lesin traumtica, sangrado intracraneal o bien ICTUS
isqumicos, y cuando la PIC es mayor de 35 mmHg por ms de 20 -30 minutos(11).
El modelo fisiopatolgico propuesto por Rosner es muy til para entender el
funcionamiento del rbol cerebrovascular. Rosner propuso un modelo para explicar la
autoregulacin; la reduccin de la PPC (por un aumento de la PIC o por una disminucin
de la PAM), genera la vasodilatacin de las arteriolas. De esta manera se mantiene
constante el FSC. El aumento del FSC genera un aumento del volumen sanguneo cerebral
y secundariamente incrementa la PIC en aquellos pacientes con una compliance alterada
o que presentan ya hipertensin intracraneal (Figura 2). El incremento de la PIC disminuye
la PPC y perpetua un ciclo. En muchas ocasiones, este ciclo termina en una hipertensin
intracraneal refractaria al tratamiento(15).
Figur2- Cascada vasodilatadora. Modelo propuesto por Rosner. PPC: Presin de perfusin
cerebral, VSC: Volumen sanguneo cerebral, PIC: Presin intracraneal, PAM: Presin
arterial media(15).
3. TCNICAS DE MONITORIZACIN
NEUROCRTICO.
EN
EL
ENFERMO
3.1.
3.2.
Esta tcnica evala el estado de los vasos de mayor calibre del polgono de Willis y por
tanto de la circulacin cerebral(4). La Teora del Eco-doppler transcraneal (DTC) se basa en
9
10
Normalidad
Hipoperfusi
n
Hiperemia
>70 cm/seg.
FSC: flujo sanguneo cerebral.
ndice
pulsatilidad
<1
>1
Normal o alto
Lateralidad
Bilateral
Unilateral o
bilateral
Bilateral.
Una de sus ventajas es la posibilidad de efectuarla a pide de cama del enfermo, sin
entraar ningn riesgo para el mismo pues desde el punto de vista de la seguridad del
paciente se trata de una prueba segura. Sin embargo una de sus limitaciones es que es
una herramienta diagnstica observador dependiente, es decir la pericia del explorador
influye en la calidad de la imagen as como en la interpretacin de los resultados.
3.3.
del FSC de acuerdo con los valores de saturacin venosa mixta. Adems nos permite
inferir el balance entre el aporte y consumo de oxgeno cerebral. Esta medicin se lleva a
cabo en el bulbo de la vena yugular interna(4,5).
En el caso de la SjO2 el rango de normalidad qued establecido entre un 55 - 71%. En el
caso de los TCE cadas de la SjO2 por debajo del 50% se correlacionan con un peor
pronstico y con isquemia cerebral. Esto junto con la susceptibilidad de este por las
complicaciones isqumicas cerebrales, sugieren que los valores de SjO2 deberan
mantenerse por encima del 50% y de forma ptima por encima de un 55-60%. Este
umbral no es vlido para pacientes con un Accidente Cerebrovascular (ACV) extenso, pues
pueden coexistir valores normales de la SjO2 en el contexto de un area cerebral necrtica
muy extensa. Valores superiores al 75% indicaran que el aporte sanguneo al cerebro
supera el consumo metablico (hiperemia cerebral). Esta situacin idlica aparentemente
suele presentarse en pacientes con peor pronstico final. Esta elevacin por encima del
75% de la SjO2 adems de la hiperemia nos puede sugerir un descenso del consumo
metablico de oxgeno, sin acompaarse de una reduccin del FSC, esta situacin puede
darse en pacientes con hipotermia o bien en pacientes con coma barbitrico(5).
Esta tcnica de monitorizacin estima el FSC a partir de la relacin entre la diferencia
arteriovenosa de oxigeno (AVDO2) y del consumo metablico cerebral de oxgeno
(CMRO2) que viene dado a partir del principio de Fick:
FSC = CMRO2/AVDO2
En general se acepta que unas AVDO2 normales sugieren una correcta relacin entre el
FSC y el consumo metablico de oxgeno lo cual equivaldra a normoperfusin (tabla 2).
Unas AVDO2 bajas indican que el FSC es excesivo para las necesidades metablicas
(hiperemia) y unas AVDO2 altas son indicativas de una disminucin del FSC o
hipoperfusin, ya que el cerebro compensa el descenso del FSC a travs de una mayor
extraccin de O2(5).
Tabla 2 Interpretacin de los valores de saturacin yugular y de la diferencia arteriovenosa de oxgeno.
Isquemia
AVDO2
>3
SjO2
<55
Normoperfusin
1-3
55 - 75
Hiperemia
<3
>75
AVDO2: diferencia arteriovenosa de oxigeno. SjO2 : saturacin yugular de oxgeno.
3.3.1. Metodologa.
A) Eleccin de la vena yugular a cateterizar.
La eleccin de la vena yugular a cateterizar debe individualizarse en cada caso. Algunos
expertos consideran que la de eleccin es la derecha pues recibe mayor volumen
sanguneo procedente del crtex.
Entre las maniobras que pueden realizarse para determinar el predominio venoso en cada
paciente son(5):
12
Compresin manual de las yugulares para valorar la repercusin de esta sobre la PIC. El
mayor aumento de la PIC indica que a travs de esa vena yugular hay un mayor drenaje
venoso.
Anlisis de la morfologa del foramen yugular a travs de un TAC cerebral. El de eleccin
es el de mayor dimensiones
13
3.4.
La medicin de esta se realiza a travs de un catter que se introduce junto con el catter
de la PIC intraparenquimatoso en la sustancia blanca. La monitorizacin de la PtiO2 nos
indica la disponibilidad de oxgeno cerebral e indirectamente la relacin entre oferta y
demanda de oxgeno a nivel celular(4). El objetivo de su uso es la deteccin precoz de
hipoxia cerebral(23).
3.4.1. Significacin de los valores de PtiO2.
Los valores o mrgenes de normalidad no estn todava establecidos, se considera que los
valores de esta se sitan entre 15 y 30 mmHg(4,23,24) (tabla 3). Una situacin de
14
isquemia provoca que los valores de la PtiO2 sean inferiores a 15 mmHg acompandose
de un descenso del pH y un aumento de la presin tisular de CO2. Algunos autores
diferencian la hipoxia en moderada de 15-10 mmHg a grave menor a 10 mmHg. Es sabida
que la PtiO2 est influenciada por la temperatura (un 4,4% por cada C), por lo cual esta
tcnica nos obliga a mantener monitorizada de forma continua la temperatura (algunos
sensores llevan incorporado un sensor de temperatura)(23). Uno de los objetivos en el
paciente neurocrtico es mantener la PtiO2 por encima de los 20 mmHg(23).
Tabla 3 Interpretacin de los valores de SjO2:
Valores PtiO2
Normalidad
15 - 30 mmHg
Hipoxia moderada
15 -10 mmHg
Hipoxia grave
<10 mmHg
15
Hay que tener en cuenta que el tejido cerebral sufre un periodo de estabilizacin del
tejido, es variable en funcin del tipo de catter insertado, el promedio en tiempo de este
periodo es de unas 2 horas. Esto quiere decir que a partir de las 2 horas, de la colocacin,
los valores de laPtiO2 pueden considerarse como vlidos(23).
En cuanto al hemisferio de colocacin del sensor hay controversia al respecto. La
colocacin del sensor en el hemisferio sano ofrece una informacin que se puede
extrapolar al resto del tejido enceflico no daado(4). El objetivo de esta modalidad es
proteger lo que no est daado en caso de producirse lesiones secundarias. Por otro lado
hay autores que aconsejan que se siten en las zonas circundantes a las lesiones, ya que
esta informacin va a ser ms sensible sobre el estado de ellas y hay otros mtodos de
monitorizacin global que ofrecen informacin sobre la situacin del resto del tejido. En
lo que parece haber consenso es sobre la no colocacin del sensor en la lesin focal, ya
que no proporciona informacin til para el manejo del paciente(23,24).
Hemorragias cerebrales.
Infecciones del punto de insercin.
Los problemas de mal funcionamiento de los sensores estn relacionados con las
manipulaciones especialmente cuando se trata de traslado de los pacientes a la
realizacin de TAC, quirfanos, etc. La principal medida de actuacin y de importancia es
la labor de la enfermera, que ha de mantener el sensor bien fijado a la piel del enfermo y
que el cable que conecta con el monitor no est tirante(23,24).
3.5.
16
4. VALORACIN NEUROLGICA.
Es de especial inters para el personal de enfermera la realizacin de una buena
exploracin neurolgica para detectar complicaciones potenciales de manera precoz y
poder iniciar el tratamiento de estas de manera rpida. Y valorar la efectividad de las
17
terapias pautadas por el mdico. As como para saber la evolucin del enfermo
neurocrtico.
4.1.
18
Respuesta verbal
Orientado: 5
Confuso:4
Palabras
innapropiadas:3
Sonidos
incomprensibles: 2
No responde:1
4.2.
No responde: 1
Respuesta motora
Cumple rdenes
verbales: 6
Localiza el estmulo
doloroso: 5
Retira ante
estmulo doloroso:
4
Respuesta en
flexin
(decorticacin): 3
Respuesta en
extensin
(descerebracin):2
No responde:1
PARES CRANEALES.
Se debe realizar un examen detenido y exhaustivo de los 12 pares craneales para detectar
posibles lesiones. Los tipos de lesiones se delimitan en grupos y su afectacin sugiere
diversas patologas(26):
19
Grupo 1 (1 olfatorio, 2 ptico, motor ocular comn 3 y pattico o troclear 4): puede
indicar dao del mesencfalo o fractura de la fosa anterior.
Grupo 2 (5 trigmino, 6 motor ocular externo, 7 facial y 8 auditivo): puede ser
indicativo de lesin en la protuberancia anular y se relacionan con fractura del hueso
ptreo.
Grupo 3 (9 glosofarngeo, 10 vago, 11 espinal y 12 hipogloso): nos da informacin de
una posible lesin del bulbo raqudeo y pueden estar afectados en fracturas de la fosa
posterior con afectacin de cndilo occipital.
20
Midriaticas
Dilatadas >5mm.
Miticas
Contradas <2mm.
4.3.
Para explorar esta funcin nos tenemos que centrar en el tamao, tono y fuerza muscular.
Palparemos e inspeccionaremos la musculatura para determinar su tamao, consistencia
y posible atrofia.La fuerza muscular del paciente se valorar comparando con la
resistencia del observador y con la fuerza gravitatoria. Si el paciente esta consiente y
responde a rdenes se deber comparar la fuerza de ambas manos al mismo tiempo, as
como la fuerza de flexin y extensin de las extremidades del enfermo. Con estas pruebas
21
4.4.
TEMPERATURA.
5.1.
Ante una elevacin de la PIC primero deberemos asegurarnos que no est producida por
ninguna de las siguientes maniobras o situaciones.
22
5.2.
Tras asegurarnos que el paciente no est en ninguna de las situaciones descritas con
anterioridad, si presenta una PIC superior a 20 mmHg, la enfermera debera avisar al
mdico para aplicar de forma rpida las medidas de primer y segundo nivel. Aunque en
las guas de la prctica clnica americanas se aconseja tratar la PIC a partir de 20 -25
mmHg, Sahuquillo et al aconsejan usar el umbral inferior (20 mmHg) ya que el
tratamiento se inicia de una forma ms precoz, con lo cual se puede mejorar el correcto
control de la PIC(14).
Estas guas de la Brain Trauma Foundation del ao 2000 sugieren un tratamiento
escalonado el cual queda reflejado en la figura 12, el tratamiento debe ser aditivo no
sustitutivo. Si una medida falla se le aadir a la siguiente.
24
Paso 2: hiperventilacin moderada. el objetivo es conseguir una hipocapnia PaCO2 de 3035 mmHg. Esta disminuye la PIC a causa de la vasoconstriccin cerebral con disminucin
del FSC. Como principal complicacin hay que nombrar la posible isquemia cerebral que
puede producir por su efecto de vasoconstrictor. No hay datos concluyentes que permitan
establecer las indicaciones, el momento de aplicacin, la profundidad y la duracin(28).
Esa debera realizarse en pacientes con hiperemia cerebral, hipertensin craneal y bajo
una estrecha monitorizacin de la SjO2. En caso de lesiones isqumicas o niveles de SjO2
inferiores al 60%, se contraindica el uso de esta tcnica y debe pasarse al escaln
siguiente(14).
Paso 3: Manitol al 20%. La BTF recomienda el uso de este tipo de soluciones en caso de
HTIC o deterioro neurolgico. Pone en aviso su falta de evidencia en cuanto a su
eficiencia, pues estos demuestran que disminuye la PIC pero no demuestra si es ms
eficaz con otro tipo de soluciones o con el placebo(17). En tratamientos prolongados en
perfusin continua al poder atravesar la barrera hematoenceflica (BHE) tiene mayor
riesgo de efecto rebote(28). Por esto Sahuquillo et al recomiendan el uso del agente
hiperosmolar a bolos, con un mximo de 1 bolo cada 4 horas, con unas dosis de 0.25 -1
gr/kg. Se debe de vigilar estrechamente las perdidas urinarias adems de realizarse
controles de la osmolaridad plasmtica y de los valores sricos de sodio. As como debe
reponerse las prdidas urinarias de manera estricta(14).
Paso 4: suero salino hipertnico al 7,2%. Siempre y cuando se est empleando suero
salino hipertnico debe suprimirse el uso de manitol. Debe considerarse una terapia
preferible al manitol en pacientes con hiponatremia, tendencia a hipotensin o bien
inestables hemodinmicamente(14). Las ventajas que presenta con respecto al manitol es
que no presenta un efecto diurtico, no atraviesa la BHE, ni presenta fenmeno de
rebote(28). La dosis sera de 1.5 ml/kg de suero hipertnico al 7.2%. administrado en 15
minutos(14).
Estas medidas han de restirase de manera paulatina, cuando el paciente permanezca con
presiones intracraneales inferiores a 20 mmHg durante 24 horas(14).
26
Como toda tcnica quirrgica presenta las complicaciones inherentes a toda tcnica
quirrgica como hemorragia, infeccin, evisceracin etc. Y las derivadas de dicha tcnica
como(13,31):
-
Edema cerebral.
Hemorragia o hematoma intraparenquimatoso o subdural.
Meningitis, encefalitis.
Hidrocefalia postraumtica.
Higroma subdural.
Convulsiones.
Fistula de LCR.
6. COMPLICACIONES POTENCIALES.
Las complicaciones potenciales del enfermo neurocrtico, se vienen explicando a lo largo
del trabajo y de la importancia en su prevencin. La actividad autnoma de enfermera en
relacin con el rol de colaboracin con el mdico es el valorar al enfermo en busca de
posibles complicaciones potenciales, as como la deteccin precoz y aviso de estas al
mdico. Entre las ms importantes a largo plazo hay que sealar(4,5,14,26):
27
7.1.
Los objetivos varan en funcin de las caractersticas del enfermo por lo cual se indicarn
ejemplos en cada diagnstico. Deben realizarse con un verbo medible y un periodo de
tiempo. Por ejemplo: El paciente determinar cuales son los recursos de ayuda para su
autocuidado y participar en ellos en el pazo de 3 das. Tambin disponemos de otros
recursos como la NOC el cual es un libro con objetivos y criterios de medida de
cumplimiento de ellos.
En cuanto a las intervenciones irn encaminadas a fomentar el autocuidado del enfermo y
proporcionar ayuda en todas las actividades que el enfermo no pueda. Por ejemplo: si el
enfermo se puede lavar el trax y los brazos pero no se puede levantar; algunas
intervenciones seran acercar los tiles de aseo, fomentar que l se asee lo que puede e
incentivar a que se lave alguna parte del cuerpo ms y asearle lo que l no puede. Al igual
que con los objetivos tenemos la NOC, en intervenciones tenemos la NIC.
7.1.2. Ansiedad.
El paciente ante una situacin experimenta una seal de alerta, un sentimiento de
aprensin o de vaga amenaza, relacionada con la anticipacin de un peligro cuyo origen
desconoce. Suele acompaarse con un aumento del sistema nervioso simptico. La
diferencia de este diagnstico en relacin con temor es que en la ansiedad se desconoce
el origen de esta o bien es inespecfico(33,34). Se relaciona con las variables de la
conducta comentados anteriormente. Se manifiesta por verbalizacin del enfermo o de la
familia por ejemplo: Estoy nervioso, es toda la situacin en general, no vemos el final
Signos fsicos como taquicardia, hipertensin, movimientos extraos, inquietud,
insomnio
28
7.1.3. Temor.
Corresponde a la reaccin de una persona sobre una situacin que percibe
conscientemente como peligrosa. En este caso, al contrario de ansiedad, la persona
identifica claramente la amenaza o la fuente de temor por ejemplo: temor a la anestesia,
temor a la incapacidad fsica etc.(33). Se relaciona con las variables conductuales. Se
manifiesta por verbalizacin ( por ejemplo: tengo miedo a lo que pueda pasar en el
quirfano) o bien por manifestaciones fsicas, inquietud, insomnio, taquicardia,
hipertensin etc.
Objetivos: Como por ejemplo: El paciente y la familia expondrn los pasos del tratamiento
y las posibles complicaciones de este en el plazo de 2 das.
Intervenciones: Explicar los pasos del proceso, resolver posibles dudas de los
procedimientos mdicos, proporcionar material pertinente a las caractersticas de los
usuarios, motivar a la familia y paciente para que participen etc.(33).
Un estudio realizado en Sevilla a 117 pacientes y 117 familias de una unidad de cuidados
intensivos propone una visita es estas unidades ms abierta para mayor implicacin
familiar. Los resultados de este estudio se disminuyo la ansiedad en la familia, recibieron
una mayor informacin y un conocimiento mayor de la situacin real del enfermo, as
como una mayor habilidad para la prestacin de cuidados al alta(35). En este estudio no
se identifican los diagnsticos enfermeros como tal nombrados, pero concuerdan con los
descritos con anterioridad. Tal vez esta debera de ser una intervencin til para las
etiquetas diagnsticas anteriores. Tambin mejora el apoyo al paciente pues se sienten
ms apoyados emocional mente lo cual puede disminuir la ansiedad o temor(35).
29
7.2.
PACIENTE SEDADO.
8.1.1. Tratamiento.
Este es individualizado en cada caso pues depender de las necesidades del paciente y de
las decisiones medicas en funcin de los signos y sntomas del paciente. En nuestro
hospital habr que consultar la hoja de tratamiento y seguir los 5 correctos:
Paciente correcto.
Dosis correcta.
Medicamento correcto.
Frecuencia correcta.
Va correcta.
Este abarca un largo historial de frmacos desde antibiticos, anticomiciales, analgsicos,
hipnticos (en caso de estar sedado), diurticos, drogas, dieta, reposo, elevacin cama
etc.
8.1.2. Pruebas diagnsticas.
a) Monitorizacin:
Sensor PIC.
Catter SjO2.
Sensor PtiO2.
BIS.
Ecco Doppler transcraneal.
Monitorizacin hemodinmica (Tensin arterial, saturacin oxgeno, frecuencia
cardiaca, ECG, Presin venosa central...)
b) Otras pruebas:
Electroencefalograma.
Radiografa de trax.
Hipertensin craneal.
Hipoxia cerebral.
Diabetes inspida.
Coma.
Convulsiones.
Infecciones (de las vas respiratorias, catteres, sondas, heridas etc.)
Hemorragias.
Trombosis venosa profunda.
Trombo-embolismo pulmonar.
ACV (isqumico o hemorrgico)
lceras por presin.
Dolor.
Hay que tener en cuenta que la labor autnoma de enfermera en relacin con las
complicaciones potenciales es la deteccin precoz de estas por lo cual se pautarn las
siguientes actividades (La curas o la aspiracin de secreciones estn establecidas por
protocolo pero dependen de la prescripcin mdica, aunque sea una labor dejada
cotidianamente a cargo de la decisin de enfermera):
-
Valoracin neurolgica cada horaria o una vez por turno y siempre que se detecte
alguna posible complicacin para confirmarla.
Valoracin de la respuesta pupilar horaria.
Toma de temperatura horaria o una vez por turno y siempre que se detecten otros
signos o sntomas compatibles con fiebre.
Control de diuresis horario, as como el color y dilucin de la orina.
Valoracin por turno de todos los puntos de insercin de catteres y sondas. En
bsqueda de signos de infeccin o sangrado. Se proceder a su cambio de apsito o
cura de ellos cada 24 o 48 horas o bien cuando se precise.
Valoracin de apsitos de heridas o lceras. Se curar en heridas quirrgicas a las 48
horas de la intervencin o bien si se precisa y tras esto cada 24 horas.
Valoracin de las heridas o lceras cuando se realice la cura. En bsqueda de signos
de infeccin, exudado y caractersticas de este.
Exploracin respiratoria en bsqueda de dificultad respiratoria, taquipnea,
bradipnea, hipoxia, esputos etc. En pacientes con (tubo oro traqueal) TOT aspiracin
de secreciones, cambio de cinta por turno, cambio del filtro cada 24 horas. Lavado
bucal con clorhexidina por turno; para la prevencin de neumona.
Auscultacin cardiaca as como valoracin del ECG una vez por turno y registro del
ritmo presente, tambin se valorar el ECG siempre y cuando se detecte alguna
alteracin en la frecuencia o ritmo.
Valoracin del estado cutneo en bsqueda de marcas de sbanas, sistema de sueros
etc. As como rojeces que no palidecen al presionar. Si no existe contraindicacin
mdica realizar cambios posturales frecuente mente y pedir o colocar al enfermo en
un colchn anti- lceras por presin. Hidratar la piel del enfermo tras el aseo y
siempre que se precise.
Valoracin de las caractersticas del dolor mnimo una vez por turno.
31
8.2.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.
Ansiedad.
-
Temor.
-
Conocimientos deficientes.
-
Objetivos: Un posible ejemplo sera: la familia expondr los pasos del tratamiento y
las posibles complicaciones en el plazo de 4 das. Evaluacin: objetivo se a cumplido,
la familia expone correctamente las complicaciones y los pasos del tratamiento.
Intervenciones: como por ejemplo: Avisar al mdico para que informe a la familia
sobre el tratamiento y complicaciones, o como fue la intervencin quirrgica;
resolver las dudas de lo explicado por el mdico. Esta actividad se realizar en
horario de visitas al principio de esta.
32
33
9. CONCLUSIN.
Como puede observarse la monitorizacin neurolgica en el enfermo neurocrtico nos
ayuda a la deteccin precoz de complicaciones. Es muy importante que el personal de
enfermera sepa valorar los datos que nos proporciona esta monitorizacin para poner en
alerta de manera rpida al mdico e iniciar las terapias oportunas. As como el correcto
funcionamiento y prevencin de las complicaciones derivadas de estas tcnicas (la
mayora invasivas). Tambin en enfermera se puede iniciar una nueva va de
investigacin en cuanto a la eficacia del mantenimiento y prevencin de complicaciones
(frecuencia de cura, producto etc.). Ya que por ejemplo si tenemos un catter ventricular
hay que recordar que le LCR tiene glucosa y presenta un mayor riesgo de infeccin, por lo
cual habra que ver qu productos reducen las complicaciones. Ya que las consideraciones
para curar una va central no se pueden aplicar por ejemplo a este catter ventricular
dado a las caractersticas de su ubicacin.
Por otro lado y no menos importante es la exploracin fsica en el cuidado del enfermo
neurocrtico desde mi punto de vista constituye el punto clave en el manejo y deteccin
precoz de complicaciones de este tipo de pacientes. Y es muy importante que el personal
de enfermera conozca la exploracin fsica y la realice adecuadamente, ya que es el
personal que est 24 horas al da con el paciente y debe conocer su evolucin. Considero
que en nuestra profesin es la gran olvidada y es clave para conocer de manera adecuada
la evolucin del enfermo. Lo ideal es planificar una exploracin fsica general por turno, y
en caso de estos enfermos una focalizada en bsqueda de complicaciones como ocurre
con la reactividad pupilar.
Tras la revisin bibliogrfica realizada, se llega a la conclusin que quedan muchos
estudios pendientes de realizar o bien se estn realizando para ver si las medidas
propuestas por la Brain Trauma Foundation son eficaces o no, ya que no hay estudios de
evidencia tipo I sobre las medidas de primer y segundo nivel del control de la PIC. O como
por ejemplo ocurre con la elevacin del cabecero de la cama a 30 los estudios no
presentan un tamao muestral amplio que pueda extrapolarse al resto de la poblacin.
Aun as sera bueno hacer un ensayo clnico con un tamao muestral grande en el cual: un
primer grupo en el cual la elevacin de la cabecera se elevara a 30 (control) y otro grupo
en el cual se individualizase la elevacin de la cabecera en funcin de la PIC y la
exploracin fsica.
En cuanto a los cuidados de enfermera en Espaa se est empezando a estudiar sobre las
actividades autnomas de enfermera y su eficacia. Aunque no se nombre a los juicos
clnicos como tal, las enfermeras s que detectan los problemas ansiedad, falta de
conocimientos etc. Los cuales se corresponden a un diagnstico enfermero. Por este lado
el estudio que propongo sera identificacin de los diagnsticos de enfermera,
comprobar si los objetivos que plantean las enfermeras se cumplen en el plazo indicado,
si las actividades son eficaces, as como la satisfaccin del enfermo y familia.
34
10.
BIBLIOGRAFA.
(1) Lpez Daz C. Paciente Neurocrtico. Cuidados de Enfermera. Rol Enf 2009;32(12):841850.
(2) Carmona Simarro JV. El paciente neurocrtico: actuacin integral de enfermera.
Enfermera global: Revista electrnica semestral de enfermera 2005(6).
(3) M Antonia Astorga, Vita Ascensi Arrufat Galln, Carme Borrell, Elena Cabeza, Josep
Ferrando, Anna Garca-Alts, Mariv Librada, Vicenta Lizarbe, M Jess Soriano, Josep
Mara Suelves, Carlos Martin Cantera, Ana Novoa, Elena Santamaria, Mara SeguGmez, Mar Cogollos, Pilar Zori. Lesiones Medulares y Traumatismos craneoenceflicos
Espaa. 2009; Available at: www.msc.es. Accessed abril 28, 2012.
(4) Lpez Fajardo P, Lubillo Montenegro S. Avances en el traumatismo craneoenceflico.
Emergencias: Revista de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
2009;21(6):433-440.
(5) Poca MA, Sahuquillo J, Monforte R, Vilalta A. Global systems for monitoring cerebral
hemodynamics in the neurocritical patient: basic concepts, controversies and recent
advances in measuring jugular bulb oxygenation. Neurocirugia (Astur) 2005
Aug;16(4):301-322.
(6) McNett MM, Gianakis A. Nursing interventions for critically ill traumatic brain injury
patients. J Neurosci Nurs 2010 Apr;42(2):71-7; quiz 78-9.
(7) Ledwith MB, Bloom S, Maloney-Wilensky E, Coyle B, Polomano RC, Le Roux PD. Effect
of body position on cerebral oxygenation and physiologic parameters in patients with
acute neurological conditions. J Neurosci Nurs 2010 Oct;42(5):280-287.
(8) Lpez-Abente Ortega G, Polln Santamara M, Aragons Sanz N, Prez Gmez B,
Hernndez Barrera V, Lope Carvajal V, Surez Rodrguez B, Crdaba Arranz M. Situacin
del cncer en Espaa. 2010; Available at: www.msc.es. Accessed Abril 28, 2012.
(9) Rama-Maceiras P, Ingelmo-Ingelmo I, Fabregas-Julia N, Hernandez-Palazon J. The role
of recombinant activated factor VII in neuro- surgical and neurocritical patients.
Neurocirugia (Astur) 2011 Jun;22(3):209-223.
(10) Toledano Blanco R. Actuacin de enfermera en la hipertensin craneal. Enfermera
global: Revista electrnica semestral de enfermera 2008(14).
(11) Josephson L. Management of increased intracranial pressure: a primer for the nonneuro critical care nurse. Dimens Crit Care Nurs 2004 Sep-Oct;23(5):194-207.
(12) Garca,J. Lizandra,J. Sofont,P. Garca,R. Actuacin de enfermera en la monitorizacin
de la presin intracraneal (PIC). Enfermera integral: Revista cientfica del Colegio Oficial
de A.T.S de Valencia 2006(74):40-44.
(13) Brunner y Suddarth editor. Enfermera Medicoquirrgica. 10th ed. Mexico: Mc Graw
Hill; 2007.
35
(14) Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amoros S, Lung M, Poca MA, et al. First tier
measures in the treatment of intracranial hypertension in the patient with severe
craniocerebral trauma. Proposal and justification of a protocol. Neurocirugia (Astur) 2002
Apr;13(2):78-100.
(15) Rosner MJ. Cerebral perfusion pressure:Link between intracranial pressure and
systemic circulation. In: J.H. (ed), editor. Cerebral Blood Flow. Physiological and Clinical
Aspects New York: McGraw-Hill Company; 1987. p. 425-448.
(16) Miambres E, Guerrero-Lpez F. El paciente neurocrtico. Medicina Intensiva
2008;32(4):172-173.
(17) Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe head injury.
2007; Available at: http://www.braintrauma.org/, 2012.
(18) Zanier ER, Ortolano F, Ghisoni L, Colombo A, Losappio S, Stocchetti N. Intracranial
pressure monitoring in intensive care: clinical advantages of a computerized system over
manual recording. Crit Care 2007;11(1):R7.
(19) Teixid Martnez A, Adorna Garralaga E, Aliaga Marsillach M. Doppler transcraneal:
una modalidad de motorizacin no invasiva, que se practica en la cabecera de la cama del
enfermo. Enfermera intensiva 1998;9(4):169-174.
(20) Navarro Scott M, Recasens Cceres A, Lamas vila A. Valor diagnstico de la ecografa
Doppler transcraneal en oftalmologa. MEDISAN 2011;15(4):526-535.
(21) C. Valencia-Caldern, J.J. Acebes-Martn, A. Gabarros-Canals, A. Torres-Daz, G. PlansAhicart y P. Mora- Montoya. Vasoespasmo cerebral tardio posterior a hemorragia
subaracnoidea. Correlacin por Doppler transcraneal y TAC de perfusin. Neurociruga
2009;20:62-62.
(22) Homar J, Abadal JM, Llompart-Pou JA, Prez-Brcena J, Ibez J. Hemodinmica
cerebral en pacientes con traumatismo craneoenceflico evaluada por doppler
transcraneal y duplex transcraneal con codificacin en color: Estudio comparativo.
Neurociruga 2007;18(3):221-226.
(23) Sahuquillo J, Mena MP, Vilalta A, Riveiro M, Poca MA. Actualizaciones en los mtodos
de monitorizacin cerebral regional en los pacientes neurocrticos: presin tisular de
oxgeno, microdilisis cerebral y tcnicas de espectroscopa por infrarrojos. Neurociruga:
Organo oficial de la Sociedad Espaola de Neurociruga 2005;16(5):385-410.
(24) Carmona Simarro JV, Gallego Lpez JM, Martnez Cordellat D, Zacars J, Alamn G,
Villar V. Monitorizacin de la presin tisular de oxgeno (Ptio2) en la UVI del hospital de la
Ribera y Hoja de registro de enfermera. Enfermera global: Revista electrnica semestral
de enfermera 2008(12).
(25) Carmona Simarro JV, Roses Cueva P, Gallego Lpez JM, Martnez D, Zacars J, Alamn
G. Indice biespectral (bis): enfermera en pacientes crticos. Enfermera integral: Revista
cientfica del Colegio Oficial de A.T.S de Valencia 2010(92):3-5.
36
37