Captulo IV

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico

Evaluacin del estado nutricional

en el paciente oncolgico
C. Gmez Candela, G. Martn Pea*, A.I. de Cos Blanco, C. Iglesias Rosado y R. Castillo Rabaneda
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma Madrid
* Unidad de Nutricin. Hospital de Mstoles. Universidad San Pablo CEU. Madrid

RESUMEN
El paciente oncolgico tiene un riesgo elevado de
malnutricin debido, por un lado, a las caractersticas de
la enfermedad de base, y por otro, a los tratamientos
aplicados. Es bien sabido que la malnutricin se asocia a
un aumento en el nmero y gravedad de las complicaciones, lo que conlleva una mayor morbimortalidad en
estos pacientes. Por ello es prioritario realizar una adecuada valoracin del estado nutricional de cara no slo
a diagnosticar los casos de malnutricin, sino tambin a
detectar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de padecerla, con el fin de iniciar un abordaje educativo o un
tratamiento nutricional, que ser tanto ms agresivo
cuanto mayor sea la gravedad de la malnutricin.
La valoracin del estado nutricional debe realizarse
al diagnstico de la enfermedad cancerosa y, de forma
seriada, en distintos momentos de la evolucin de la enfermedad. Por ello debera estar incluida en la rutina
diaria del manejo del paciente oncolgico, ser sencilla de
realizar por cualquier miembro del equipo teraputico,
con bajo coste, reproductible, fiable y capaz de discriminar entre los pacientes con mayor grado de malnutricin o ms riesgo de alcanzarla, para poder ser derivados a un especialista en Nutricin y poner en marcha un
tratamiento ms intensivo.
El VGS-GP es un test eficiente para la valoracin
del estado nutricional en el paciente con cncer, con una
buena relacin coste-eficacia, y que adems de cumplir
estos requisitos, ayuda en la toma de decisin sobre el
tratamiento nutricional ms adecuado. Ha demostrado

ser tan eficaz como una combinacin de los mtodos

tradicionales de valoracin nutricional, es menos complejo y precisa un menor tiempo para su realizacin. Es
aplicable por cualquier miembro del personal sanitario
con un nivel mnimo de adiestramiento y debera estar
incluido en el protocolo de evaluacin y tratamiento del
paciente con cncer.

INTRODUCCIN
La nutricin juega un importante papel en el enfermo con cncer, ya que la prevalencia de malnutricin en estos pacientes es elevada, sobre todo en
las fases finales de la enfermedad1. Se estima, en distintos estudios, que el 40-80 % tiene algn grado de
malnutricin2,3. sta va a suponer un importante
aumento de la mortalidad (es un factor de riesgo independiente de mortalidad), pero tambin se asocia
a un aumento en la morbilidad, se alarga la estancia
hospitalaria y, por tanto, aumenta el gasto sanitario
generado. No todos los tipos de cncer van a producir el mismo grado de malnutricin, sino que depende de la localizacin y la extensin del tumor4.
As, los tumores gstricos y pancreticos son los que
asocian una malnutricin ms severa, mientras que
el cncer de mama, algunos linfomas y la leucemia
casi no alteran el estado nutricional. Del mismo modo, algunos tumores, a pesar de tener un tamao
pequeo, interfieren con distintas funciones relacionadas con la capacidad de alimentarse o la dis-

44 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

ponibilidad de alimentos (p. ej., tumores de cabeza

y cuello) que van a contribuir a la malnutricin.
Con frecuencia se utiliza el trmino caquexia por
cncer o sndrome de caquexia-anorexia por cncer.
Se incluye bajo esta denominacin un complejo sndrome que asocia anorexia, debilidad, alteraciones
metablicas y catabolismo tisular, asociado a la disfuncin de distintos rganos. Clnicamente se caracteriza por una prdida progresiva de peso de forma involuntaria2, acompaada de anorexia,
debilidad y atrofia muscular, alteraciones inmunes y
de la capacidad de atencin y concentracin. Parece ser que la produccin de algunas citoquinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleukinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), es uno de los mecanismos
que determinan la aparicin de este sndrome, ya
sean producidas por el husped en respuesta al tumor como por el propio tumor.
Dentro de los factores que contribuyen al desarrollo del malnutricin se encuentran, por un lado,
los derivados del propio tumor, y por otro, los del
tratamiento de la enfermedad tumoral (ciruga, quimioterapia y radioterapia). Entre los ms caractersticos se incluyen la anorexia, alteraciones en la percepcin de las caractersticas organolpticas de los
alimentos, alteraciones mecnicas o funcionales en
el proceso de digestin o absorcin de nutrientes
(estenosis, obstruccin intestinal, sindrome de malabsorcin) y alteraciones metablicas asociadas al
cncer.
Existe suficiente evidencia cientfica de que una
i n t e rvencin nutricional adecuada es capaz de prevenir las complicaciones de la malnutricin, mejorar
tanto la calidad de vida como la tolerancia y respuesta al tratamiento y acortar la estancia hospitalaria. Por
tanto, estara justificada una evaluacin correcta del
estado nutricional para detectar los pacientes que sufren malnutricin o que estn en riesgo de padecerla
con el fin de iniciar un adecuado tratamiento nutricional lo ms precozmente posible.
Para llevar a cabo un certero abordaje nutricional es necesaria la existencia de un equipo teraputico multidisciplinar que trabaje en base a un programa protocolizado de tratamiento. La valoracin
del estado nutricional debe realizarse en cada paciente al diagnstico de la enfermedad tumoral y, de
forma secuencial, a lo largo de su evolucin. Por
ello sera necesario disponer de un mtodo de valoracin del estado de nutricin que sea sencillo de
realizar, reproductible, pueda ser llevado a cabo por

cualquier terapeuta, de bajo coste y capaz de identificar a pacientes con dficit nutricional o riesgo de
malnutricin.
Tradicionalmente se han utilizado mtodos antropomtricos, bioqumicos, encuestas dietticas y
marcadores clnicos para definir el tipo y grado de
malnutricin. Actualmente se propone la valoracin
global subjetiva como un mtodo de evaluacin del
estado nutricional apropiado que, realizado por una
persona con un entrenamiento mnimo, obtiene datos comparables a los alcanzados por combinacin
del resto de tcnicas de valoracin del estado nutricional. A continuacin haremos un breve repaso de
los distintos mtodos de evaluacin de los que disponemos.

MODELOS DE COMPOSICIN
CORPORAL
El estudio de la composicin corporal se ha desarrollado en los ltimos aos de manera paralela al
desarrollo de la nutricin, por la aparicin de tcnicas capaces de medir los distintos componentes del
organismo (Fig. 1). Para simplificar el estudio de la
composicin corporal se puede descomponer el organismo en distintos compartimentos:
1. Modelo Atmico: Formado por los componentes elementales: oxgeno, carbono, hidrgeno, nitrgeno, calcio y fsforo, que representan el 99% del peso corporal total, y otros
menos abundantes como sodio, potasio, hierro o magnesio, que representan un 0,5% del
peso total.
2. Modelo Molecular: ste divide el organismo
en cuatro compartimentos: agua, protenas,
minerales y grasa, que se pueden simplificar
en dos: grasa y masa libre de grasa (o masa
magra). La masa libre de grasa es relativamente constante, y puede estimarse a partir
de la densidad corporal, el agua corporal total o el potasio corporal total. La grasa corporal total no puede medirse directamente y debe calcularse restando al peso total la masa
libre de grasa. En pacientes con edad avanzada u obesidad extrema no es til este modelo
bicompartimental, ya que aumenta la hidratacin de la masa libre de grasa y disminuye
su densidad.

Evaluacin del estado nutricional en el paciente oncolgico 45

Fig. 1.Modelos de composicin corporal.
100%

Carbono
Grasa

Grasa

Slidos
extra

Otros

Tejido
adiposo

Minerales
80%
Hidrgeno

Lquidos
extracelulares

Protenas

Hueso

60%
Sangre
Otros
MLG

40%
Oxgeno

Agua

Masa
celular
Msculo
esqueltico

20%

0%
Atmico

Molecular

Simplificado

Celular

Tisular

Modificada de Wang y Cols., 1992

3. Modelo Celular o funcional: Este modelo

tambin resulta til dividirlo en cuatro compartimentos: masa celular, lquido extracelular, tejido adiposo y tejido esqueltico; o
en dos compartimentos: masa celular y extracelular. La masa celular es la parte activa
desde el punto de vista metablico y contiene la mayora de las protenas y el potasio
del organismo. La principal funcin del re sto de los compartimentos es de transporte,
almacenamiento energtico y soporte estructural.
4. Modelo Anatmico o tisular: Formado por la
masa muscular, visceral, tejido seo y el tejido adiposo. Los mtodos de imagen, como la
tomografa computerizada o la resonancia
magntica, han permitido la definicin de este tipo de modelo de composicin corporal.
En la actualidad disponemos de distintos mtodos de medida para cada compartimento corporal.

La eleccin de uno u otro depender del objetivo

del estudio, ya que ninguno es exacto.

TIPOS DE VALORACIN NUTRICIONAL

La finalidad de la valoracin nutricional depende
del marco en que se desarrolle. En estudios epidemiolgicos puede tener un objetivo descriptivo para
una poblacin, mientras que en estudios analticos
ayuda a relacionar las caractersticas nutricionales del
g rupo de estudio con la presencia de enfermedad.
En la prctica clnica, el objetivo fundamental de
la valoracin nutricional es identificar a pacientes
con malnutricin o con riesgo aumentado de complicaciones por su propia enfermedad o los tratamientos aplicados (ciruga, quimioterapia, radioterapia) que se beneficiaran de un adecuado abordaje
nutricional. Por tanto, la valoracin nutricional
ayuda a discriminar qu pacientes requieren actuacin nutricional y permite una adecuada monitori-

46 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

zacin del tratamiento. En investigacin clnica, la

valoracin nutricional ayuda a asegurar la comparabilidad de los grupos al inicio y a monitorizar la respuesta al soporte nutricional.
Un adecuado estado nutricional permite mantener la composicin corporal y las funciones celulares del organismo; por tanto, la malnutricin conlleva una serie de alteraciones anatmicas y
funcionales. Las primeras son las ms evidentes y
suponen una prdida de grasa corporal y de masa
libre de grasa. Se caracterizan por prdida de peso y
disminucin de las medidas antropomtricas en caso de dficit calrico o por deplecin de protenas
plasmticas asociado o no a edemas, pero con normalidad de las medidas antropomtricas en situacin de aporte inadecuado de protenas.
Las alteraciones funcionales son las ms importantes, ya que condicionan la aparicin de complicaciones asociadas a la malnutricin (disminucin
de la defensa contra la infeccin, dificultad para cicatrizacin de heridas...). Por tanto, los mtodos de
valoracin funcional son los ms adecuados para
identificar a pacientes con riesgo de complicaciones
asociadas a la malnutricin. De igual forma, las alteraciones anatmicas repercuten en la funcin celular cuando son extremas.

MTODOS TRADICIONALES DE
VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Entre los distintos mtodos que se han utilizado
de forma habitual para la valoracin del estado nutricional, se encuentran parmetros antropomtricos,
bioqumicos e inmunolgicos. stos pueden verse alterados en una gran nmero de situaciones o circunstancias, entre los que se incluyen la edad, el estado de hidratacin o inmunosupresin, entre otros.

A) Antropometra
El peso y la talla son las medidas antropomtricas ms sencillas de obtener y un buen mtodo de
valoracin nutricional por su precisin, rapidez y
reproductibilidad. Slo se requiere una bscula de
precisin y un tallmetro. La medicin debe realizarse en condiciones adecuadas, en cuanto a la ropa o al calzado.

Mediante tablas especficas se puede obtener el

peso ideal a travs de la talla, sexo y la edad del paciente. Tambin es muy til hacer referencia al cambio de peso que se ha producido con respecto al habitual y su evolucin en el tiempo.
Un peso inferior al 10% del peso ideal (y una
prdida mayor del 10% con respecto al habitual) se
asocia a un aumento del riesgo de complicaciones
por desnutricin, sobre todo si sta ocurre en un
tiempo inferior a seis meses. Es decir, el riesgo de
complicaciones aumenta con la cuanta de la prdida y la velocidad de instauracin de la misma.
La presencia de edemas, ascitis o un gran crecimiento tumoral limitan la utilidad del peso como
parmetro de valoracin nutricional, ya que pueden
enmascarar situaciones de deplecin de grasa y protenas. Adems en los pacientes desnutridos puede
observarse una expansin de volumen extracelular;
y el aumento del peso que se acompaa de un descenso en la albmina srica, indica expansin de
volumen y es un signo de mal pronstico.
El ndice de Masa Corporal (IMC) o ndice de
Quetelet es una medida que relaciona el peso con la
talla. Es necesario tener en cuenta que el peso se
afecta ms que la talla por el estado nutricional y la
composicin corporal; para evitar este problema, se
aumenta el valor relativo de la talla (elevndola al
cuadrado), o lo que es lo mismo, se disminuye el
valor relativo del peso. El IMC se define por la siguiente ecuacin.
IMC = Peso/Talla2
Se consideran valores normales un IMC comprendido entre 20 y 25 kg/m2, definiendo la malnutricin por defecto con valores inferiores a 20
kg/m2 y por exceso con valores por encima de 25
kg/m2, estableciendo los grados de obesidad a medida que asciende el valor del IMC (tabla I). Se tra-

Tabla I
ndice de Masa Muscular (IMC)
19,9 kg/m2
20-25 kg/m

Desnutricin
Normal

25-29,9 kg/m

Sobrepeso

30-34,9 kg/m2

Obesidad grado I

35-39,9 kg/m

Obesidad grado II

40 kg/m

Obesidad grado III

Evaluacin del estado nutricional en el paciente oncolgico 47

ta de un buen ndice de valoracin nutricional en

adultos, sin embargo, no es muy adecuado en nios, ya que vara con las distintas fases del desarrollo; por tanto, en este caso, se acude a tablas estnd a res re p resentativas de la poblacin infantil
espaola. Se acepta que la malnutricin aparece por
debajo de un percentil 25, mientras que el sobrepeso ocurre por encima del percentil 75, siendo el
percentil 90 el lmite que define la obesidad.
La medida de los pliegues cutneos y la circunferencia muscular del brazo son tambin un
mtodo aceptable para valorar la grasa corporal y el
compartimento muscular. La medicin ms habitual es la del pliegue tricipital y el permetro del brazo, en el punto medio del brazo no dominante entre el acromium y el olecranon.
De igual forma existen tablas de referencia que
nos dan los valores medios para un grupo de pacientes de la misma edad y sexo. Sin embargo, su
utilidad esta limitada por la presencia de edemas o
situaciones de encamamiento del paciente. A su vez,
est influenciada por el coeficiente de variacin de la
medida, la variabilidad entre diferentes observadores y la definicin de estndares de norm a l i d a d .

B) Medicin de protenas plasmticas

Las concentraciones plasmticas de albmina,
prealbmina, transferrina y protena ligadora del retinol (RBP) son reflejo del estado del compartimento proteico visceral (tabla II). Se trata de protenas
de sntesis heptica, que pueden circular unidas a
otras sustancias, son reactantes de fase aguda negativos y disminuyen en respuesta a traumatismos, ciruga, infecciones y otros procesos agudos, lo que
va a determinar sus niveles plasmticos. Adems
hay otros factores, en este caso nutricionales, que
van a limitar su utilidad:

1. Albmina: Es una protena de vida media larga (aproximadamente 18 das), lo que condiciona que sea poco sensible a modificaciones
recientes del estado nutricional, y, por tanto,
puede mantenerse normal durante bastante
tiempo a pesar de un dficit nutricional importante. De igual forma es posible encontrar
un descenso plasmtico de albmina sin que
exista un dficit nutricional asociado. Esta situacin se observa en caso de enfermedad
heptica o renal con sndrome nefrtico o en
enteropatas pierde protenas. En situaciones
de expansin de volumen puede observarse
una hipoalbuminemia por dilucin; esto
puede aparecer en pacientes crticos (sepsis,
traumatismo, ciruga) y en sndromes de realimentacin (en este caso es signo de mal
pronstico). Sin embargo, la albuminemia
(junto con la VGS) es el mejor ndice de laboratorio en la evaluacin nutricional inicial
de los pacientes, ya que tienen un alto valor
predictivo positivo para prever complicaciones asociadas a la desnutricin. Cifras inferiores a 2,5 g/dl sugieren un elevado riesgo
de complicaciones5, 6.
2. Transferrina: Se trata de una protena de vida media ms corta que la albmina (8 das),
por lo que es ms sensible a la hora de indicar cambios recientes en el estado nutricional. Es necesario saber que, en estados de
deplecin o exceso de hierro, la transferrina
se encuentra elevada o disminuida, respectivamente; por tanto, debe interpretarse con
cautela en estas situaciones. Va a ser ms til
en el seguimiento de los pacientes que en la
valoracin nutricional inicial, ya que las modificaciones en su concentracin se corre l acionan positivamente con el balance nitro g enado7, 8.

Tabla II
Determinacin de protenas plasmticas
Valor normal

Deplecin leve

Deplecin moderada

Deplecin grave

3,5-4,5 g/dl

2,8-3,5 g/dl

2,1-2,7 g/dl

< 2,1 g/dl

Transferrina

250-350 mg/dl

150-250 mg/dl

100-150 mg/dl

< 100 mg/dl

Prealbmina

18-28 mg/dl

15-18 mg/dl

10-15 mg/dl

< 10 mg/dl

RBP

2,6-7 mg/dl

2-2,6 mg/dl

1,5-2 mg/dl

< 1,5 mg/dl

Albmina

48 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

3. Prealbmina: Es ms sensible que las dos anteriores en detectar cambios en el estado nutricional7, ya que tiene una vida media ms
corta (2 das). Se eleva rpidamente en respuesta al tratamiento nutricional, y tiene una
buena correlacin con el balance nitrogenado. Un descenso en los niveles de prealbmina se acompaa de complicaciones hasta en
un 40% de los casos9. Sin embargo, se trata
tambin de un reactante negativo de fase aguda y, por tanto, disminuye en caso de infeccin, traumatismo, ciruga... En situaciones
de insuficiencia renal puede verse aumentada
su concentracin plasmtica, ya que tiene
una excrecin principalmente renal.
4. Protena ligadora del retinol (RBP): Esta
protena es la de vida media ms corta (12
horas). Su aumento tiene una sensibilidad
moderada (65%) para detectar un balance nitrogenado positivo, pero muy baja especificidad. Se encuentra disminuida en caso de deficiencia de vitamina A y aumentada en
insuficiencia renal, ya que se excreta fundamentalmente a travs del rin.

C) Anlisis de impedancia corporal

La valoracin del estado nutricional a travs del
anlisis de la impedancia corporal es un mtodo sencillo y reproducible de evaluar la composicin corporal. La tcnica se basa en la distinta resistencia que
oponen al paso de la corriente elctrica la grasa y la
masa libre de grasa: la conduccin elctrica es considerablemente ms elevada en la masa magra que en el
tejido adiposo. Se aplica una corriente alterna a una
frecuencia fija y se mide la impedancia que presenta
el cuerpo a paso de la corriente; as es posible calcular el contenido en agua corporal total. Asumiendo
que el factor de hidratacin es constante, se puede deducir el valor de la masa magra y la masa grasa.
Tiene la ventaja de que es una tcnica sencilla,
relativamente barata, reproducible, no invasiva y
que requiere escasa cooperacin por parte del paciente. Sin embargo, se carece de estudios consistentes que prueben su validez a la hora de definir el
riesgo de los pacientes. Las principales limitaciones
de este mtodo son aquellas situaciones clnicas que
implican variabilidad del agua corporal total y del
contenido en electrolitos.

Las nuevos sistemas de impedancia utilizan varias frecuencias diferentes y permiten hacer una estimacin ms precisa de los espacios intra y extracelular, lo cual puede dar ms informacin del
estado nutricional del paciente.

D) Excrecin de creatinina. ndice creatinina

altura
La excrecin de creatinina es un buen reflejo de
la masa muscular y la masa libre de grasa, ya que
se trata de un producto de degradacin de una
molcula que interviene en el metabolismo muscular: la creatina. De los distintos ndices que se
han propuesto, el ndice creatinina-altura (la masa
l i b re de grasa se relaciona con la altura de las personas) es el ms til en la clnica, porque es independiente de la presencia de edemas o cambios en
la composicin corporal y permite una cuantificacin aproximada del dficit de masa muscular en
casos de malnutricin. Este ndice se define con la
frmula:
Creatinina en orina
de 24 horas
ndice creatinina=

x 100
altura
Excrecin normal de
creatinina para la altura
Se considera normal un ndice por encima del
80%, mientras que valores entre el 60-80% sugieren un dficit moderado de masa muscular y los valores inferiores al 60% indican un dficit grave. No
hay datos cientficos que apoyen su valor pronstico, por lo que debido a sus dificultades tcnicas, no
suele hacerse de rutina.

E) Excrecin de 3-metil-histidina (3-MH)

La 3-metil-histidina es un aminocido que se encuentra en las cadenas de actina y miosina del
msculo, se libera en su degradacin y se excreta
intacta en la orina. Por tanto, su excrecin, o el ndice 3-MH/creatinina, refleja la masa muscular si se
excluye un aporte exgeno. Su excrecin aumenta
en situaciones de estrs metablico como infeccin,
traumatismo o ciruga, careciendo de validez en estos casos.

Evaluacin del estado nutricional en el paciente oncolgico 49

F) Balance nitrogenado
Se trata de la diferencia entre el aporte de nitrgeno y las prdidas por orina, piel o gastrointestinales. Si el aporte es adecuado para reponer las prdidas, se encuentran en situacin de equilibrio. La
eliminacin de nitrgeno por la piel y las heces es
difcil de cuantificar y se considera que es casi constante en torno a 2-3 gramos al da. El nitrgeno urinario es complicado de medir y requiere aparataje
muy costoso, por lo que no se utiliza en la prctica
clnica, sino que se calculan a partir de la excrecin
de urea, creatinina y cido rico. La frmula empleada para el clculo es la siguiente:
Balance nitrogenado (BN) =
Ingreso proteico (g/24 h)
=
6,25
Nitrgeno ureico + 4 (g/24 h)
En personas sanas, la proporcin de nitrgeno
ureico en relacin al nitrgeno total urinario es del
80%, pero disminuye durante el ayuno hasta un
20%10, por lo que el balance nitrogenado calculado
como nitrgeno ureico, en pacientes hospitalizados
en situacin de ayuno, no es til para la evaluacin
diaria del paciente. Sin embargo, s sera de utilidad
la determinacin de la prdida acumulativa de nitrgeno, pero la dificultad en la recogida diaria de la
orina la limitan a su utilizacin en investigacin.

G) Dinamometra de la mano
Consiste en la medicin de la fuerza de aprehensin de la mano por un dinammetro. Es un
mtodo de valoracin funcional del componente
muscular esqueltico. Su relacin con el estado nutricional del paciente no est claro, aunque se ha
demostrado su valor como ndice pronstico en pacientes sometidos a ciruga11, 13. Sin embargo, su capacidad predictiva parece ser superior a la de otras
tcnicas ms costosas de realizar13, 15.

ma inmunolgico. En esta premisa se basa la valoracin nutricional a travs de la medicin de la inmunidad celular mediante cuantificacin de linfocitos en sangre perifrica y la respuesta cutnea a los
antgenos de hipersensibilidad retardada. Sin embargo, el valor predictivo de estas pruebas est disminuido por la existencia de mltiples factores como la ciruga, uso de esteroides, quemaduras,
anestesia..., que pueden causar anergia cutnea y
disminucin de los linfocitos sanguneos. A pesar
de ello, distintos estudios han encontrado un aumento de la morbimortalidad postoperatoria de los
pacientes con anergia cutnea independientemente
de que se trate de una causa nutricional o de otro tipo16, 17. Es importante tener en cuenta que la lectura
de los tests cutneos tiene un retraso de al menos
48 horas, por lo que no es un buen mtodo para la
toma de decisiones rpidas.

I) ndice pronstico nutricional (IPN)

Se trata de un ndice definido por Buzby y cols.18
basado en la combinacin de varios parmetros de
valoracin nutricional, con el fin de mejorar la utilidad de stos. Relaciona el riesgo de complicaciones postquirrgicas con el estado nutricional previo, por tanto, no es un ndice especfico para
pacientes oncolgicos, pero puede ser de utilidad
para aqullos que son sometidos a ciruga. Se define por la siguiente ecuacin:
IPN (%) = 158 16,6 (ALB) 0,78 (PCT)
0,20 (TFN) 5,8 (HR)
(ALB: Albmina (g/dl); PCT: pliegue cutneo tricipital (mm);
TFN: transferrina (mg/dl); HR: prueba cutnea de hipersensibilidad retardada (no reactivo = 0; < 5 mm = 1; 5 mm = 2).

Los valores de IPN superiores al 40 % se asocian

a un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias. Est bien demostrada su utilidad en pacientes
sometidos a ciruga electiva, pero no en otros grupos de pacientes19,20 y depende de la posibilidad de
realizar tests cutneos y determinacin de albmina, transferrina y pliegue tricipital.

H) Linfocitos sanguneos y pruebas

de sensibilidad cutnea

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Como se coment al inicio de este captulo, en el

paciente malnutrido existe una alteracin del siste-

Se trata de un mtodo diseado por Detsky y

col.5 en 1987, en el Hospital General de Toronto,

50 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

de estimacin del estado nutricional a travs de la

historia clnica y la exploracin fsica. Este mtodo
de evaluacin del estado nutricional tiene mayor
sensibilidad y especificidad que la valoracin a travs de medicin de albmina, transferrina, pru e b a s
de sensibilidad cutnea, antropometra, ndice de
c reatinina-altura o el ndice nutricional pro n s t ico5. La VGS puede ser utilizada para predecir que
pacientes requieren una intervencin nutricional y
cules se beneficiaran de un soporte nutricional
intensivo.
Los datos obtenidos de la historia clnica seran: evolucin del peso, ingesta diettica actual en
relacin con la ingesta habitual del paciente, sntomas digestivos presentes en las ltimas dos semanas, capacidad funcional y los requerimientos metablicos. Dentro del examen fsico se evala la
prdida de grasa subcutnea, musculatura y la presencia de edema o ascitis. Cada uno de los apartados se valora como leve, moderado o severo y con
los datos de todos ellos se clasifica a los pacientes en
tres grupos:
CATEGORA A: Pacientes con un adecuado
estado nutricional.
CATEGORA B: Sospecha de malnutricin o
malnutricin moderada
CATEGORA C: Pacientes que presentan una
malnutricin severa.
Entre todos los datos recogidos, los parmetros
ms relevantes en el resultado final van a ser la prdida de peso, la ingesta diettica y la prdida de
msculo o tejido subcutneo. A los datos obtenidos
de la historia clnica se les otorga un valor algo superior al de los derivados de la exploracin fsica
(60% frente a un 40%). Este test ha sido validado
en pacientes postratamiento quirrgico o trasplante
y en pacientes VIH. Posteriormente se han hecho
dos modificaciones a la VGS inicial para que resulte aplicable a pacientes con cncer21, 23:
La primera fue realizada por Ottery y cols.21,22 en
el Fox Chase Cancer Center y dio lugar a la Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP). En l se incluye informacin
adicional sobre sntomas caractersticos que
pueden presentarse en el paciente oncolgico.
La segunda la llevaron a cabo Persson y cols.
Ellos aplicaron su modificacin de la VGS a
87 pacientes con cncer digestivo o de vas
urinarias y concluyeron que era una form a

vlida de evaluar el estado nutricional, adems de sencilla y que daba buena idea del
pronstico23.
En la VGS-GP se involucra al propio paciente en
la evaluacin, de forma que ste cumplimenta la
primera parte del cuestionario, que est referida a la
historia clnica, mientras que el mdico rellena el
resto de la valoracin, que es la parte que hace referencia a los signos fsicos. De esta forma se consigue, adems, disminuir el tiempo necesario para su
realizacin. sta es una diferencia bsica con el VGS
tradicional, donde es el mdico el encargado de
completar todo el cuestionario, recogiendo los datos de historia de la informacin que le da el paciente. Este cuestionario puede realizarse en todos
los mbitos mdicos, tanto en pacientes hospitalizados como ambulantes, bien en las consultas externas como en el propio domicilio del paciente. La
utilizacin sistemtica de este mtodo permite identificar a los pacientes con malnutricin y valorar los
resultados de las intervenciones nutricionales aplicadas en ellos24 (Fig. 2).
El Scored VGS-GP es una adaptacin posterior
de la VSG-GP que intenta cuantificar cada uno de
los puntos de la recogida de datos, de forma que
adems de las categoras A, B y C, se obtenga una
puntuacin que pueda ayudar al profesional sanitario a centrar mejor el abordaje nutricional del paciente, discriminando pequeas diferencias entre
los pacientes, que de otra forma estaran clasificados dentro de una misma categora. En la figura 4
se incluyen las diversas puntuaciones otorgadas a
los distintos puntos dentro de la valoracin.
A continuacin se revisan cada uno de los puntos del Examen Fsico en la Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente:
Una simple inspeccin del paciente no suele ser
suficiente para determinar su estado nutricional,
salvo en caso de obesidad o desnutricin severa.
Los estados intermedios suelen pasar inadvertidos,
por lo que el profesional sanitario debe hacer un
examen fsico ms exhaustivo buscando signos de
dficit nutricional. Esto se consigue siguiendo unas
guas bsicas para la realizacin de una exploracin
fsica protocolizada. Los aspectos fundamentales a
tener en cuenta van a ser la evaluacin de la grasa,
msculo y estado de hidratacin del paciente.
La prdida de grasa subcutnea puede ser diagnosticada a travs de las exploracin de zonas que

Evaluacin del estado nutricional en el paciente oncolgico 51

Fig. 2Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (GP-VSG):
HISTORIAL

A RELLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL PACIENTE

1. Peso:
Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolucin
de mi peso en las ltimas semanas:
En la actualidad peso alrededor de ______________ kilos
Mido aproximadamente _________ cm
Hace un mes pesaba alrededor de _______________ kilos
Hace seis meses pesaba alrededor de _____________ kilos
Durante las dos ltimas semanas mi peso:
o ha disminuido(1) o no ha cambiado(0) o ha aumentado(0)

2. Ingesta: en comparacin con mi estado habitual, calificara a

mi alimentacin durante el ltimo mes de:
sin cambios (0)
mayor de lo habitual (0)
menor de lo habitual (1)
Ahora como:
alimentos normales pero en menor cantidad de lo habitual (1)
pocos alimentos slidos (2)
solamente lquidos (2)
solamente suplementos nutricionales (3)
muy poco(4)
2
solamente alimentacin por sonda o intravenosa (0)

(ver Tabla 1 en la hoja de instrucciones)

(consignar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)

3. Sntomas: he tenido los siguientes problemas que me han
impedido comer lo suficiente durante las ltimas dos semanas
(marcar segn corresponda):
no tengo problemas con la alimentacin (0)
falta de apetito; no tena ganas de comer (3)
nusea (1)
vmitos (3)
estreimiento (1)
diarrea (3)
llagas en la boca (2)
sequedad de boca (1)
los alimentos me saben raros o no me saben a nada (1)
problemas al tragar (2)
los olores me desagradan (1)
me siento lleno/a enseguida (1)
dolor; dnde? (3) __________________________
otros factores** (1) _________________________
3
** como: depresin, problemas dentales, econmicos
(sumar las puntuaciones correspondientes a cada
uno de los sntomas indicados por el paciente)

4. Capacidad Funcional: en el curso del ltimo mes calificara mi

actividad, en general, como:
normal y sin limitaciones (0)
no totalmente normal, pero capaz de mantenerme activo y
llevar a cabo actividades bastante normales (1)
sin ganas de hacer la mayora de las cosas, pero paso menos de
la mitad del da en la cama o sentado/a (2)
capaz de realizar pequeas actividades y paso la mayor parte
del da en la cama o sentado/a (3)
encamado/a, raramente estoy fuera de la cama (3)
(consignar como marcador final la condicin
de ms alta puntuacin)

Suma de las Puntuaciones: 1+2+3+4 =

El resto de este formulario ser completado por su mdico. Gracias.

1. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales
(ver Tabla 2 en la hoja de instrucciones)
Diagnstico principal (especificar) __________________________________________________________________
Estadio de la enfermedad (indicar el estadio si se conoce o el ms prximo a l): I II III IV Otro: ________________
B
Edad ___________
6. Demanda Metablica

sin estrs metablico

estrs metablico moderado
7. Evaluacin fsica

(ver Tabla 3 en las instrucciones)

estrs metablico leve
estrs metablico elevado

(ver Tabla 4 en las instrucciones)

Evaluacin Global (VGS A, B o C)

Bien nutrido
Moderadamente o sospechosamente mal nutrido
Severamente mal nutrido
(ver Tabla 5 en la hoja de instrucciones)

Puntuacin Numrica Tabla 2 =

Puntuacin Numrica Tabla 3 =

Puntuacin Numrica Tabla 4 =

Puntuacin Numrica Total: A+B+C+D

(ver recomendaciones abajo)

Firma: ________________________________________________________ Fecha:

Recomendaciones Nutricionales: La valoracin cuantitativa del estado nutricional del paciente sirve para definir en qu casos se recomienda intervencin nutricional incluyendo: educacin nutricional del paciente y familiares, manejo de sntomas, intervencin farmacolgica e intervencin nutricional apropiada. Una apropiada intervencin nutricional requiere un apropiado manejo de los sntomas del paciente.
0-1 No requiere intervencin nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento.
2-3 Paciente y familiares requieren educacin nutricional por parte de especialista en nutricin u otro clnico, con intervencin farmacolgica segn los sntomas (recuadro 3) y la analtica del paciente.
4-8 Requiere intervencin de un especialista en nutricin junto con su mdico/onclogo segn los sntomas indicados en el recuadro 3.
9 Indica una necesidad crtica de mejorar el manejo de los sntomas del paciente y/o intervencin nutricional/farmacolgica.
FD Ottery, 2000.

52 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

habitualmente contienen tejido graso, como pueden ser la zona inferior del ojo y la parte posterior
del brazo. A este nivel puede cogerse un pellizco de
piel para observacin directa y, sin necesidad de
medir, ver la distancia existente entre los dedos y la
zona muscular. De igual forma puede realizarse la
exploracin en la regin intercostal.
Una prdida importante de tejido adiposo subcutneo va a indicar un dficit energtico severo.
Esto puede no ser evidente en los pacientes obesos
y en este caso debe tenerse en cuenta su historia clnica (prdida importante de peso).
Para la valoracin de la masa muscular deben
tenerse en mente distintos aspectos tales como el
tono y la funcionalidad. En general, la musculatura
de la parte superior del cuerpo suele ser ms susceptible de afectacin ante una deprivacin nutricional, de manera independiente a la actividad del
paciente. Sin embargo, en caso de inmovilizacin o
situacin de encamamiento, la prdida muscular
ocurre preferentemente en pelvis y muslos. Las zonas de valoracin del estado muscular son, fundamentalmente, la regin temporal, a nivel de escpula y clavcula con prominencia de ambas, en los
hombros (por prdida del deltoides), en la zona entre los dedos y la mueca (prdida de msculos interseos), muslos o zona gemelar.
En el paciente con cncer pueden estar alterados
los mecanismos de balance hdrico, adems de existir un aporte externo irregular, mediado por una ingesta nutricional e hdrica inadecuadas y la administracin de lquidos acompaando a medicacin
intravenosa o con la quimioterapia.
La valoracin del contenido hdrico del paciente es importante por distintos motivos:
a) Permite conocer el estado de hidratacin del
paciente (euvolemia, hiperhidratacin o deshidratacin).
b) La situacin onctica del paciente va a determinar el estado de las protenas sricas y la
composicin corporal del individuo.
c) El acmulo anormal de fluidos puede ser
consecuencia de un funcionamiento anormal
de distintos rganos indicando el fallo de los
mismos.
Los dos parmetros a valorar van a ser: la turgencia de la piel y la presencia de ascitis.
La turgencia de la piel puede estar disminuida
en caso de deshidratacin o aumentada en situa-

ciones de hiperhidratacin apareciendo aumento

de la firmeza asociada o no a la presencia de edemas. Puede evaluarse con un simple pellizco a nivel de la piel; en caso de un normal estado de hidratacin, sta tiende a volver a su posicin
normal una vez liberado el pellizco; pero si existe deshidratacin, tarda bastante en recuperar la
forma normal, quedando la piel arrugada durante un tiempo. El aumento de turgencia suele asociarse en la mayora de los casos a edema. El edema puede observarse en una serie de situaciones
clnicas adems de en la malnutricin, como pueden ser la hipoalbuminemia por cualquier causa,
la insuficiencia renal o cardiaca o la alteracin del
retorno venoso o linftico. Para la valoracin de
existencia de edema es necesario observar distintas zonas dependiendo del estado del paciente:
en los ambulantes se valora fundamentalmente
en la zona del tobillo y regin pretibial, mientras
que en pacientes encamados hay que ir a valorar
la regin sacra, ya que tiende a localizarse en zonas declives.
La ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal y que, al igual que los edemas,
puede presentarse en distintas entidades clnicas
adems de en la malnutricin, como seran el fallo
heptico o la carcinomatosis peritoneal. En pacientes con patologa asociada es difcil verificar el origen de sta. As, en pacientes en dilisis peritoneal
o con carcinomatosis resulta complicado valorar si
es debido o no a la existencia de malnutricin. El
drenaje en forma de paracentesis tiene un importante impacto en el abordaje nutricional, ya que
puede requerir un aporte adicional de protenas.

ESCALA DE VALORACIN
GLOBAL SUBJETIVA GENERADA
POR EL PACIENTE
Dentro de la evaluacin global del paciente oncolgico se utilizan distintas escalas para valorar la
toxicidad de los tratamientos que se aplican. Estas
escalas se puntan de 0 a 4, segn el grado de toxicidad, siendo el 0 la ausencia de sta, 1 toxicidad leve, 2 toxicidad moderada, 3 toxicidad grave y 4
compromiso vital, que obliga a suspender o retrasar
los tratamientos.
De igual forma, la escala utilizada en la VGS-GP
es un sistema desarrollado para cuantificar el grado

Evaluacin del estado nutricional en el paciente oncolgico 53

de impacto sobre el estado nutricional o el riesgo de

malnutricin. As se consigue dar un paso ms en la
clasificacin de estos pacientes y consiguiendo discriminar ms los distintos grados de afectacin del
estado de nutricin, lo que va a facilitar la reposicin nutricional. Los puntos se van a ir otorgando
en funcin del impacto sobre el estado nutricional:
0 PUNTOS: Repercusin mnima sobre el estado nutricional o riesgo de dficit.
1 PUNTO: Leve impacto sobre el estado nutricional.
2 PUNTOS: Moderado impacto.
3 PUNTOS: Severo impacto.
4 PUNTOS: Compromete la vida.
La escala de valoracin no reemplaza a la clasificacin de la valoracin global subjetiva en las tres
categoras definidas previamente: A, B y C. Esta ltima nos da idea del estado nutricional del paciente, mientras que la escala de valoracin puede sealar la puntuacin a partir de la cual es necesario
instaurar un tratamiento nutricional. En algunos
centros la evaluacin es realizada por una enfermera u otro profesional sanitario del equipo de oncologa y slo se derivan a las Unidades de Nutricin
aquellos en los que es necesario un abordaje nutricional ms extenso. La clasificacin en funcin del
tratamiento nutricional mdico basado en la escala
de evaluacin requiere una aproximacin multidisciplinar. Las instrucciones especificas para la asignacin de la escala en cada uno de los puntos se detallan a continuacin.

1. Puntuacin de prdida de peso

Est basada en los datos pronsticos de Blackburn y cols.25. Se observa un aumento de la morbimortalidad cuando existe una prdida de peso mayor al 2% semanal, mayor al 5% al mes o superior
al 7,5% a los tres meses o mayor a un 10% en seis
meses. Por tanto, cuando la prdida de peso se valora como severa, se asignan 3 puntos (si es 5% al
mes o 10% en seis meses). El riesgo vital (4 puntos) se define empricamente cuando la prdida es
del doble de peso en igual tiempo.
La puntuacin de la prdida de peso se define
por la suma de los cambios agudos o subagudos de
peso. La prdida subaguda se refiere a la ocurrida
durante el perodo previo de un mes; slo cuando

sta no se conoce, se toma el perodo anterior de

seis meses. La prdida aguda se define como la que
ha ocurrido en las ltimas dos semanas. La existencia de prdida de peso en las ltimas dos semanas y
la del ltimo mes (en su defecto la de los seis meses
anteriores) se suman y forman la puntuacin final
del apartado de prdida de peso (Fig. 3).

2. Puntuacin de ingesta alimentaria

Valora la ingesta actual en relacin con la ingesta previa a la aparicin de la enfermedad en cuanto
a cantidad y calidad de nutrientes.
La puntuacin en este caso no es aditiva, aqu se
toma el valor de mayor puntuacin para sacar el valor final del apartado.

3. Puntuacin de sntomas de impacto nutricional

En este cuadro se repasan una serie de sntomas
que limitan o dificultan la ingesta. Se les ha asignado una puntuacin a cada uno y la valoracin final
del cuadro es la suma de los puntos de cada sntoma observado en el paciente.

4. Puntuacin de la capacidad funcional

En este apartado se hace referencia a la actividad
fsica del paciente en el ltimo mes
En este caso, las puntuaciones tampoco son aditivas, se considera la puntuacin mayor para obtener el resultado final de este apartado.
Esta es la parte que cumplimenta el paciente. De
los distintos apartados obtenemos una serie de puntuaciones que se suman entre s para llegar al valor
final de esta parte (sumatorio de 1 + 2 + 3 + 4).

5. Puntuacin de la parte cumplimentada

por el clnico
La primera fase se refiere a las caractersticas de
la enfermedad del paciente y se obtiene sumando
los valores de cada una de ellas.
Despus se evala el grado de estrs metablico
a travs de una serie de hechos que se asocian a un
aumento de las necesidades nutricionales del paciente (energticas y proteicas) como son la existen-

54 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Fig. 3.INSTRUCCIONES: Hoja de Recogida de Datos y Tablas para la Cuantificacin de la Encuesta de Valoracin Global
Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)
La valoracin numrica final de la VGS-GP proviene de las puntuaciones totales obtenidas en los apartados A, B, C y D al dorso. Los recuadros 1-4 deben ser completados por el paciente. Las puntuaciones correspondientes a esos recuadros vienen indicadas entre parntesis. La siguiente hoja sirve como ayuda para valorar cuantitativamente las diversas secciones de que consta la encuesta.
TABLA 1 - Cuantificacin de la Prdida de Peso

TABLA 2 Criterios de cuantificacin de Enfermedad y/o Condiciones: La puntuacin se obtiene adjudicando 1 punto a cada una de las condiciones indicadas abajo, que se correspondan con el diagnstico del paciente:

Sumando puntos se determinan la prdida aguda y subaguda de peso. Subaguda:

si se dispone de los datos de prdida de peso durante el ltimo mes, aadir los
puntos obtenidos a los puntos correspondientes a la prdida de peso aguda. Slo
incluir la prdida de peso de 6 meses si no se dispone de la del ltimo mes. Aguda: se refiere a los cambios de peso en las ltimas dos semanas: aadir 1 punto
al marcador de subaguda si el paciente ha perdido peso, no aadir puntos si
el paciente ha ganado o mantenido su peso durante las 2 ltimas semanas
Prdida peso en 1 mes
10% o superior
5-9,9%
3-4,9%
2-2,9%
0-1,9%

Categora

Puntos Prdida peso en 6 meses

4
20% o superior
3
10-19,9%
2
6-9,9%
1
2-5,9%
0
0-1,9%
A

Puntuacin Total Tabla 1 = Subaguda + Aguda =

Puntuacin

Cncer
SIDA
Caquexia Cardiaca o Pulmonar
lcera por decbito, herida abierta fstula
Existencia de Trauma
Edad superior a 65 aos

1
1
1
1
1
1

Puntuacin Total Tabla 2 =

TABLA 3 - Cuantificacin del Estrs Metablico

La valoracin del estrs metablico se determina mediante una serie de variables conocidas cuya presencia produce un incremento de las necesidades calricas y proteicas del individuo. Esta puntuacin es aditiva de forma que un pacientes con fiebre superior a 39 C (suma 3 puntos) y si est siendo tratado con 10 mg de prednisona
de forma crnica (suma 2 puntos ms), lo que hace un total de 5 puntos para el paciente en esta seccin.
Estrs
Fiebre
Duracin de la fiebre
Esteroides

Ninguno (0)
sin fiebre
sin fiebre
sin esteroides

Leve (1)
37 y < 38 C
< 72 horas
dosis bajas
(< 10 mg prednisona
o equivalente/da)

Moderado (2)
38 y < 39 C
72 horas
dosis moderadas
(> 10 y < 30 mg prednisona
o equivalente/da)

Elevado (3)
39 C
> 72 horas
altas dosis de esteroides
( 30 mg prednisona
o equivalente/da)
C

Puntuacin total de la Tabla 3 =

TABLA 4 - Reconocimiento Fsico

El reconocimiento fsico del paciente incluye una evaluacin subjetiva de tres aspectos de la composicin corporal: tejido graso, masa muscular y estatus hdrico. Ya que
se trata de una valoracin subjetiva, cada aspecto del examen es cuantificado por grado de deficiencia. Dficit musculares impactan ms en la puntuacin final que dficit de tejido graso. Definicin de categoras: 0 = sin dficit, 1+ = deficit leve, 2+ = dficit moderado, 3+ = dficit severo. Las puntuaciones en estas categoras no
son aditivas, pero son utilizadas para establecer clnicamente el grado de la deficiencia (ej.: presencia o ausencia de fluidos)
Tejido Graso:
Grasa en orbitales parpebrales
Pliegue tricipital
Acmulos grasos en la cintura
Dficit Graso Global
Estatus Muscular:
Msculos temporales
Clavculas (pectorales y deltoides)
Hombros (deltoides)
Msculos interseos
Escpula (latisimus dorsi, trapecio, deltoides)
Cudriceps
Gastronemios
Estatus Muscular Global

0
0
0
0

1+
1+
1+
1+

2+
2+
2+
2+

3+
3+
3+
3+

0
0
0
0
0
0
0
0

1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+

2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+

3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+

Estatus Hdrico:
Edema de tobillo
Edema de sacro
Ascitis
Estatus Hidrico Global

0
0
0
0

1+
1+
1+
1+

2+
2+
2+
2+

3+
3+
3+
3+

La evaluacin cuantitativa global del estado fsico del paciente se determina mediante una valoracin global subjetiva de todos los dficit corporales que presente el paciente teniendo en cuenta que las deficiencias musculares pesan ms
que los dficit del tejido graso y stos ms que el exceso de fluidos.
Sin dficit
Dficit leve
Dficit moderado
Dficit severo

= 0 puntos
= 1 punto
= 2 puntos
= 3 puntos

Puntuacin Total Tabla 4 =

TABLA 5- Valoracin Global Subjetiva del Estado Nutricional del Paciente. Categoras
Estado A
Categora

Bien nutrido

Peso

Sin prdida de peso o sin retencin

hdrica reciente

Ingesta
Sin deficit o Mejora significativa reciente
Impacto de la Nutricin Ninguno o Mejora significativa reciente
en los Sntomas
permitiendo una ingesta adecuada
Funcionalidad
Sin afectacin o
Mejora reciente significativa
Exmen Fsico
Sin deficit o Deficiencia crnica pero
con reciente mejora clnica

Estado B
Moderadamente malnutrido o
sospechosamente malnutrido
@ 5% prdida de peso en el ltimo mes (o 10%
en 6 meses). Peso no estabilizado
Disminucin significativa en la ingesta
Existe Impacto de la Nutricin en los Sntomas
(Seccin 3 de la VGS-GP)
Deterioro Moderado o
Deterioro reciente de la misma
Evidencia de prdida de leve a moderada de
masa grasa y/o masa muscular y/o tono
muscular a la palpacin

Estado C
Severamente malnutrido
a) >5% prdida de peso en 1 mes
( >10% en 6 meses)
b) Peso sin estabilizar
Dficit severo en la ingesta
Existe Impacto de la Nutricin en los Sntomas
(Seccin 3 de la VGS-GP)
Deterioro severo o
Deterioro reciente significativo
Signos evidentes de malnutricin (ej.: prdida
severa de tejidos graso, muscular,
posible edema)
Evaluacin Global (A, B, o C) =

FD Ottery, 2000

Evaluacin del estado nutricional en el paciente oncolgico 55

cia de fiebre y su duracin y la necesidad de tratamiento con corticoides. La puntuacin resultante en

este apartado es tambin aditiva.
El siguiente punto hace re f e rencia a la exploracin fsica del paciente y se evalan tres aspectos
de la composicin corporal: tejido graso, masa
muscular y el estado de hidratacin. Se clasifican
en distintas categorias, de 0 a 3 dependiendo del
grado de dficit (0: ausencia de dficit; 3: dficit severo). La puntuacin en este caso no es aditiva y
pesan ms las deficiencias musculares que el dficit de grasa y ste ms que el exceso de fluidos. Es
importante tener en cuenta que la puntuacin total
del apartado de exploracin fsica no puede superar los 3 puntos.

CLASIFICACIN DEL PACIENTE PARA

TRATAMIENTO NUTRICIONAL
De la cumplimentacin de esta parte por el clnico se obtiene un dato numrico como resultado
de la suma aritmtica de los tres apartados. Este valor se suma al obtenido de la parte de la evaluacin
cumplimentada por el paciente y se obtiene un valor nico que se utiliza para definir un algoritmo de
intervencin nutricional que va desde una educacin nutricional, manejo de los sntomas y suplementacin nutricional hasta el tratamiento nutricional agresivo con nutricin enteral y/o parenteral.
Una puntuacin total de 0-1 no requiere intervencin nutricional en ese momento y habra que
reevaluar a lo largo del tratamiento.
Una puntuacin de 2-3 requiere una educacin
nutricional del paciente y su entorno familiar por
parte de un especialista en nutricin o un clnico
entrenado y un abordaje teraputico para control de
los sntomas y alteraciones analticas.
Una puntuacin total de 4-8 indica la necesidad de una intervencin nutricional por parte de un
especialista en nutricin que trabaje de manera coordinada con el onclogo en el manejo farmacolgico de los sntomas.
Una puntuacin total mayor o igual a 9 es candidato a tratamiento nutricional agresivo y mejora
importante de los sntomas, por lo que se requiere
un equipo multidisciplinario que aborde el tratamiento desde distintos puntos de vista. Llegada esta situacin puede ser imposible utilizar la va oral,
requiriendo nutricin enteral y/ parenteral depen-

diendo de la integridad o no del tracto gastrointestinal y de la severidad de la malnutricin.

Es muy importante recalcar que el control agresivo de los sntomas es un tratamiento de primera
lnea de la malnutricin, ya que en ocasiones el simple control de los sntomas permite una adecuada
alimentacin del paciente.
El sistema de puntuacin y el de categoras en la
valoracin global estn estrechamente relacionados. As, los pacientes con puntuaciones elevadas
tienen un mayor grado de malnutricin (categora
C) y, por tanto, valorado por uno u otro sistema,
debe recibir un abordaje nutricional o sintomtico
agresivos26.
Por tanto, este mtodo es muy fcil de realizar y
permite seleccionar al paciente con riesgo de malnutricin para indicarle un tratamiento nutricional
adecuado, aunque en el caso de profesionales no
expertos en Nutricin conviene que hagan un periodo previo de entrenamiento24.
La deteccin de malnutricin es el primer paso
para poner en marcha las diversas medidas de soporte nutricional tanto generales como farmacolgicas27.
A pesar de la importancia del tema, los estudios
de prevalencia de malnutricin en series amplias
de pacientes con cncer son escasos y el estado nutricional no suele ser valorado sistemticamente en
la clnica diaria de la mayora de los centros de Europa y de Estados Unidos28.
En un reciente estudio de Bauer y colaboradores, realizado en 72 pacientes, se compara la sensibilidad y la especificidad entre la VGS-GP con puntuacin y la simple VGS y se documenta que este
primer mtodo tiene una sensibilidad del 98% y
una especificidad del 82% para predecir la clasificacin de la VGS y se documenta que slo el 25%
de los pacientes estaban bien nutridos, y del 75%
de malnutridos, un 17% lo estaba severamente29.
T h o rensen y colaboradores compararon un mtodo objetivo de evaluacin del estado nutricional
con la VGS, y documentaron una elevada corre l acin entre los dos mtodos. En este caso estudiaron
un total de 46 pacientes con enfermedad neoplsica
avanzada y el 65% estaban desnutridos30. El gru p o
de trabajo espaol de Nutricin y Cncer de la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada tambin ha seleccionado esta metodologa para realizar
la valoracin nutricional en el paciente con cncer31.

56 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

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