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Nombre y Apellidos:
N.I.F./N.I.E.:
Fecha de Nacimiento:
Si
No
Mdico:
Cmo denira su estado de salud actual?
Muy bueno
Cunto pesa?
Kg.
Bueno
Regular
Malo
Cunto mide?
Hbitos
Muy malo
Cm.
Si
Edad:
No
Fuma
Toma Drogas
Hace deporte
Hace rgimen
Aos
Si
No
Si
No
Visita al dentista?
Veces/ao
Bebe alcohol
ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819,
folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, seccin 3., C.I.F.: A-08169294 - Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, 10 - 28027 Madrid
Intervenciones quirrgicas
Si
No
Tipo operacin
Secuelas
Ingresos mdicos
Si
No
Enfermedad o Proceso
Das de ingreso
Motivo de la visita
Especialista
No
Si
No
Diabetes
Angina / infarto
Miopa
Hipertensin arterial
Miomas
Bronquitis / Ensema
Tumor
Litiasis, piedras
Asma Alergia
Hernias
Insuciencia renal
Clicos
Artrosis
Enf. seas
Enf. Infecciosas
Cncer
Lesin columna/rodilla
Enf. Odo
Hepatitis
Enf. Crnicas
Enf. Reumticas
Otros
AIG3930
M-01-11
Ha tenido embarazos?
Si
No
Cuntos?
Abortos?
Si
No
Cuntos?
ASISA elude la asistencia derivada de la atencin de patologas, situaciones o procesos anteriores a la contratacin de la pliza o presentes en el momento de dicha contratacin, declarados y no declarados en el cuestionario que debe suscribir
el Asegurado, as como sus secuelas, brotes evolutivos y complicaciones. El abajo rmante autoriza expresamente a la Entidad ASISA a n de que realice los actos y gestiones oportunas para la comprobacin de la trascendencia, existencia,
evolucin o desaparicin de las enfermedades o lesiones a las que haya que prestar su asistencia, as como para poder conocer los posibles antecedentes o consecuencias de las mismas y tratamientos seguidos en cada caso a travs de esta
Entidad. De acuerdo con el Artculo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaracin, el asegurado perder el derecho a la prestacin garantizada, reservndose ASISA la facultad
de rescindir automticamente la pliza. A los efectos sealados, el rmante declara no haber desgurado la verdad, ni ocultado la existencia de enfermedad o defecto alguno.
En
,a
de
de 20
N.I.F/N.I.E.:
Mediante su rma, el Tomador del Seguro declara haber recabado y obtenido el consentimiento expreso de cada uno de los asegurados/miembros del grupo familiar, con la nalidad
de incorporar al presente cuestionario todos los datos de salud relativos a los mismos.
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y con la nalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en
el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de
Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), as como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los mdicos, centros mdicos, hospitales u otras instituciones o personas,
identicadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en sus sitio Web www.asisa.es. Asimismo, el asegurado consiente expresamente
a que sus datos de carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para
la nalidad expresada en relacin con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestacin, para que
pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal informacin para el cumplimiento de estos nes en relacin con su salud y el tratamiento sanitario que est recibiendo. Adicionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrn ser tratados para remitirle envos publicitarios y de informacin comercial, acerca de la empresa, sus actividades,
productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por diferentes medios, inclusive el correo electrnico. El tratamiento de los datos con estas nalidades se mantendr, mientras
se mantenga cualquier relacin de negocio o contractual con ASISA. Para ejecutar los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin de los datos deber dirigirse a ASISA.
En caso de oposicin al tratamiento y cesin de los datos expuestos en el prrafo anterior, no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza durante el tiempo que dure dicha
oposicin, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para los nes propios del contrato de seguro.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, rmo la presente, en
Fdo: D/a.
,a
N. Pliza
Adm. Produccin
Revisin de Pliza
Coste Pliza
de
201