Bioestadstica mdica

(Captulo 3)
Proporcin =

RESUMEN DE DATOS NOMINALES Y

ORDINALES CON NMEROS
Al medir los datos en una escala nominal o categrica, los
mtodos mencionados no son adecuados para describir el
punto medio y la dispersin de una distribucin. Las caractersticas medidas en una escala nominal no tienen valores
numricos, pero son conteos de frecuencias de presentacin. El estudio sobre violencia domstica examin diversas
caractersticas sobre los mdicos, incluyendo su entrenamiento previo ante la violencia domstica, lo que ayuda a
explicar las diferencias en su conducta de escrutinio (Lapidus et al., 2002). Ambas caractersticas son dicotmicas o
binarias, esto indica que slo son posibles dos categoras.
En esta seccin se revisarn las medidas que pueden usarse
con este tipo de observaciones.

Formas para describir datos nominales

Los datos nominales pueden cuantificarse con varios mtodos: proporciones, porcentajes, relaciones y tasas. Para ilustrar estas medidas se usarn los nmeros de mdicos que
detectaron pacientes para violencia domstica con base en
adiestramiento previo; los datos se presentan en el cuadro
3-9.

Cuadro 3-9. Prevalencia de deteccin mdica

por datos demogrficos, prctica y educacin
de violencia domstica en 438 encuestados

Localizacin de la prctica
Urbana
Suburbana
Rural
Tipo de prctica
Privada
Otra
Enseanza de residentes
Si
No
Entrenamiento previo de
violencia domstica
S
No

Deteccin
No

Total

97
199
34

28
99
11

125
298
45

261
40

110
12

371
52

154
175

62
76

216
251

175
155

27
111

202
266

Fuente: datos usados con autorizacin de los autores y el editor, Lapidus G, Cooke MB, Gelven E, Sherman K, Duncan M, Bancol L: A statewide survey of domestic violente screening behaviors among pediatricians and family physicians. Arch Pediatr
Adolesc Med 2002; 156:332-336. Cuadro producido con Microsoft Excel.

Proporciones y porcentajes
Una proporcin es el nmero, a, de observaciones con una
caracterstica determinada (quienes fueron detectados
para violencia domstica) dividida entre el nmero total de
observaciones, a + b, en un grupo dado (como aquellos que
tuvieron entrenamiento previo). Es decir,

La proporcin siempre se define como una parte dividida

entre el total, y es til para los datos ordinales y numricos,
sobre todo si las observaciones se colocaron en una tabla de
frecuencias. En el estudio sobre violencia domstica, la proporcin de mdicos capacitados en violencia domstica obtuvo una deteccin en los pacientes de 175/202 = 0.866, y
la proporcin sin entrenar que subsecuentemente detect
pacientes fue de 155/266 = 0.583.
El porcentaje es la proporcin multiplicada por 100%.

Relaciones y tasas
Una relacin es el nmero de observaciones en un grupo
determinado con una caracterstica dividido entre el nmero de observaciones sin esa caracterstica:
Relacin =

La relacin siempre se define como una parte dividida entre

otra parte. Por ejemplo, en el caso de los mdicos entrenados, la relacin de quienes detectaron pacientes con aquellos que no lo hicieron fue 175/27 = 6.481. Otras relaciones
familiares en medicina incluyen relaciones de los tres componentes del colesterol (HDL, LDL, triglicridos), asi como la
relacin LDL/HDL.
Las tasas son similares a las proporciones, excepto en que
se usa un multiplicador (p. ej., 1 000, 10 000 o 100 000), y
se calculan para un periodo especfico. Al multiplicador se le
llama base, la frmula es:
Tasa =

Por ejemplo, si un estudio dur exactamente un ao y la

proporcin de pacientes con una condicin dada fue de
0.002, la tasa por 10 000 pacientes sera (0.002) x (10 000),
0 20 por 10 000 pacientes por ao.

Tasas de estadsticas vitales

Las tasas son muy importantes en epidemiologa y en la medicina basada en evidencias, son la base para calcular las estadsticas vitales, las cuales describen el estado de salud de
las poblaciones; en las siguientes secciones se definen de
manera breve algunas de las tasas ms usadas.

Tasas de mortalidad
Son una manera estndar para comparar los nmeros de
muertes que ocurren en diferentes poblaciones, ya sea por
diferentes enfermedades en la misma poblacin o en diferentes periodos. El numerador en una tasa de mortalidad es
el nmero de personas que falleci en un periodo determinado en tanto que el denominador ser el nmero de personas que estuvieron en riesgo de expirar durante el mismo
periodo. En vista de que el denominador por lo general es
difcil de obtener, con frecuencia se usa el nmero de personas vivas de la poblacin a la mitad de ese periodo como

Bioestadstica mdica
una aproximacin. En el cuadro 3-10 se ofrecen los datos de
mortalidad de las Vital Statistics of the United States.
Una tasa real es la tasa calculada para todos los individuos
de una poblacin determinada, por ejemplo, la tasa de mortalidad anual real de toda la poblacin del cuadro 3-10 fue
de 872.5 por 100 000 en 1996. La tasa de mortalidad especfica por sexo fue 896.4 para varones y 849.7 para mujeres
por 100 000. Al comparar las tasas de mortalidad especficas
por sexo a travs de los aos que se proporcionan en el cuadro 3-10, la tasa de mortalidad parece haber aumentado
para las mujeres. Tiene sentido o hay otra explicacin?
Considrese que un gran nmero de mujeres mayores pudo
haber vivido hasta 1996 en aos previos. Esta hiptesis
puede examinarse al ajustar las tasas de mortalidad por
edad de las personas en riesgo. Cuando se observan las tasas ajustadas por edad del cuadro 3-10, se observa que las
tasas han declinado, como era de esperarse; se ampla esta
informacin en el tema Tasas ajustadas.

Resumen y presentacin de datos en cuadros y figuras

Las tasas de mortalidad especficas por causa miden los decesos en una poblacin ya sea por enfermedad o evento adverso especficos. Comparar las tasas de mortalidad especficas por causa en un periodo ayuda a los epidemilogos a
determinar los posibles factores predisponentes en la presentacin de enfermedades y hacer proyecciones sobre tendencias futuras.
Otras tasas de mortalidad usadas con frecuencia son la de
mortalidad infantil y la de letalidad por caso. La tasa de mortalidad infantil, que en ocasiones se usa como indicador del
grado de atencin de la salud general de una poblacin, es
el nmero de nios menores de un ao que fallecen por
1000 nacidos vivos. La tasa de letalidad por caso es el nmero de muertes por una enfermedad especfica que se
presenta en un periodo determinado dividido entre el nmero de individuos con la enfermedad especificada durante
ese periodo.

Cuadro 3-10. Nmero de muertes, tasas de mortalidad y tasas de mortalidad ajustadas por edad,
raza y sexo: EUA de 1987 a 19961
Nmero de muertes en EUA de 1987 a 1996
Todas las razas
Blanca
Ambos sexos Masculino
Ao
Femenino Ambos sexos Masculino
1996
2 314 690
1 163 569
1 151 121
1 992 966
991 984
1995
2 312 132
1 172 959
1 139 173
1 987 437
997 277
1994
2 278 994
1 162 747
1 116 247
1 959 875
988 823
1993
2 268 553
1 161 797
1 106 756
1 951 437
988 329
1992
2 175 613
1 122 336
1 053 277
1 873 781
956 957
1991
2 169 518
1 121 665
1 047 853
1 868 904
956 497
1990
2 148 463
1 113 417
1 035 046
1 853 254
950 812
1989
2 150 466
1 114 190
1 036 276
1 853 841
950 852
1988
2 167 999
1 125 540
1 042 459
1 876 906
965 419
1987
2 123 323
1 107 958
1 015 365
1 843 067
953 382
Tasas de mortalidad en EUA por 100 000, de 1987 a 1996
1996
872.5
896.4
849.7
906.9
918.1
1995
880.0
914.1
847.3
911.3
932.1
1994
875.4
915.0
837.6
905.4
931.6
1993
880.0
923.5
838.6
908.5
938.8
1992
852.9
901.6
806.5
880.0
917.2
1991
860.3
912.1
811.0
886.2
926.2
1990
863.8
918.4
812.0
888.0
930.9
1989
871.3
926.3
818.9
893.2
936.5
1988
886.7
945.1
831.2
910.5
957.9
1987
876.4
939.3
816.7
900.1
952.7
Tasas de mortalidad ajustadas por edad en EUA por 100 000, de 1987 a 1996
1996
491.6
623.7
381.0
466.8
591.4
1995
503.9
646.3
385.2
476.9
610.5
1994
507.4
654.6
385.2
479.8
617.9
1993
513.3
664.9
388.3
485.1
627.5
1992
504.5
656.0
380.3
477.5
620.9
1991
513.7
669.9
386.5
486.8
634.4
1990
520.2
680.2
390.6
492.8
644.3
1989
528.0
689.3
397.3
499.6
652.2
1988
539.9
706.1
406.1
512.8
671.3
1987
539.2
706.8
404.6
513.7
674.2
1

282 089
286 401
282 379
282 151
269 219
269 525
265 498
267 642
264 019
254 814

Negra
Masculino
149 472
154 175
153 019
153 502
146 630
147 331
145 359
146 393
144 228
139 551

Femenino
132 617
132 226
129 360
128 649
122 589
122 194
120 139
121 249
119 791
115 263

896.2
891.3
880.1
879.4
844.3
847.7
846.9
851.8
865.3
849.8

842.0
864.2
864.3
876.8
850.5
864.9
871.0
887.9
888.3
868.9

939.9
980.7
987.8
1 006.3
977.5
998.7
1 008.0
1 026.7
1 026.1
1 006.2

753.5
759.0
752.9
760.1
736.2
744.5
747.9
763.2
764.6
745.7

361.9
364.9
364.9
367.7
359.9
366.3
369.9
376.0
385.3
384.8

738.3
765.7
772.1
785.2
767.5
780.7
789.2
805.9
809.7
796.4

967.0
1 016.7
1 029.9
1 052.2
1 026.9
1 048.9
1 061.3
1 082.8
1 083.0
1 063.6

561.0
571.0
572.0
578.8
568.4
575.1
581.6
594.3
601.0
592.4

Femenino
1 000 982
990 160
971 052
963 108
916 824
912 407
902 442
902 989
911 487
889 685

Ambos sexos

Tasas reales por ao, por 100 000 habitantes en grupos especficos; tasas de edad ajustadas por edad por 100000, poblacin estndar por milln en
EUA. Las tasas se basan en poblaciones numeradas al 1 de abril para los aos de los censos, y se calculan al 1 de julio para los dems aos. Se excluyen
las muertes de los no residentes en EUA.
Fuente: adaptado con autorizacin de Peters KD, Kochanek KD, Murphy SL: Deaths: Final data for 1996. National Vital Statistics Report; Vol 47, no. 9,
p. 16. Nation Center for Health Statistics, 1998.

Bioestadstica mdica

Tasas de morbilidad
Son parecidas a las de mortalidad, pero muchos epidemilogos opinan que las tasas de morbilidad proporcionan una
medida ms directa del estado de salud de una poblacin La
tasa de morbilidad es el nmero de individuos que presentan un padecimiento en un periodo determinado dividido
entre el nmero de personas de una poblacin en riesgo.
La prevalencia y la incidencia son dos medidas importantes
usadas con frecuencia en epidemiologa. La prevalencia se
define como el nmero de individuos con una enfermedad
determinada, en cierto punto dividido entre la poblacin en
riesgo de tener esa enfermedad en ese momento. La incidencia se define como el nmero de casos nuevos que se
presentan en un intervalo determinado dividido entre la poblacin en riesgo al inicio de ese intervalo. (En vista de que
la prevalencia no comprende un periodo, en la actualidad es
una proporcin, pero se le considera en forma incorrecta
como una tasa.) El trmino "incidencia" se usa a veces de
forma errnea cuando en realidad se trata de una "prevalencia". Una manera de distinguir ambos trminos es fijarse
en las unidades: la incidencia siempre se expresa en trminos de unidad de tiempo.
Puede dibujarse una analoga entre prevalencia e incidencia
y dos de los diseos de estudio explicados en el captulo 2.
La prevalencia es como una instantnea en el tiempo, como
lo es un estudio de corte transversal. De hecho, a muchos
estudios de corte transversal, los epidemilogos los llaman
estudios de prevalencia. Por otra parte, la incidencia requiere que transcurra cierto periodo, similar al de los estudios de cohorte. Debe recordarse que estos ltimos estudios empiezan en un momento determinado y continan
para examinar desenlaces en un tiempo especfico del estudio.
Los epidemilogos emplean las tasas de prevalencia e incidencia para evaluar patrones de enfermedad y proyecciones futuras. Por ejemplo, la diabetes mellitus tiene una prevalencia creciente aunque su tasa anual de aproximadamente 230 casos por 100 000 se ha mantenido relativamente estable en los ltimos aos. La razn de esta diferencia es que al presentarse la enfermedad, un paciente contina teniendo diabetes por el resto de su vida, pero los avances en los cuidados de los diabticos han aumentado el periodo de vida de stos. Por el contrario, para enfermedades
de corta duracin (p. ej., influenza) o con una mortalidad
precoz (p. ej., cncer de pncreas), la tasa de incidencia es
mayor que la de prevalencia.

Tasas ajustadas
Pueden usarse tasas reales para realizar comparaciones entre dos poblaciones diferentes slo si stas son similares en
todas las caractersticas que puedan afectar la tasa, por
ejemplo, si las poblaciones son diferentes o se ven confundidas por factores como edad, gnero o raza, deben usarse
tasas especficas por edad, gnero o raza, o ajustar las tasas
reales, de otro modo no sern vlidas las comparaciones.
Es comn que en medicina se ajusten las tasas por edad. Por
lo general, dos poblaciones de inters tienen diferentes distribuciones por edad, tambin muchas de las caractersticas
que se estudian en medicina estn afectadas por la edad, lo

(Captulo 3)
que hace que sean ms o menos frecuentes segn envejecen los individuos. Si se compararn dos poblaciones, las tasas deben ajustarse para reflejar lo que seran en caso de
que las distribuciones por edad fuesen similares.

Mtodo directo para ajustar tasas

Como ejemplo, supngase que un investigador compara las
tasas de mortalidad infantil de un pas desarrollado con las
de otro en vas de desarrollo y concluye que la tasa de mortalidad del ltimo es casi el doble que la tasa del primero.
Esta conclusin es errnea?, hay posibles factores de confusin que afecten la mortalidad infantil de tal modo que se
distribuya de manera diferente en ambos pases? Existe una
relacin entre el peso al nacer y la mortalidad, y en este
ejemplo, una comparacin vlida de las tasas de mortalidad
requiere que la distribucin de los pesos al nacer sea similar
en los dos pases. En el cuadro 3-1 I se presentan datos hipotticos.
La tasa real de mortalidad infantil para el pas desarrollado
es 12.0 por 1 000 nios, para el pas en vas de desarrollo es
de 23.9 por 1 000. Las tasas especficas para el segundo pas
son mayores para todas las categoras de peso al nacer. Sin
embargo, ambas distribuciones de peso al nacer no son las
mismas: el porcentaje de nios de bajo peso al nacer (< 2
500 g) es ms de dos veces el porcentaje mayor en los pases
en vas de desarrollo. En vista de que el peso al nacer y la
mortalidad infantil se relacionan, no es posible determinar
qu porcentaje de diferencia en las tasas reales de mortalidad entre ambos se debe a las diferencias en la mortalidad
especfica por peso y qu cantidad se debe a la mayor proporcin de recin nacidos de bajo peso al nacer en el pas
en vas de desarrollo. En este caso, las tasas de mortalidad
deben estandarizarse o ajustarse para que sean independientes de la distribucin del peso al nacer.*
La determinacin de la tasa ajustada es un proceso simple,
siempre y cuando se disponga de informacin como la del
cuadro 3-11. Para cada poblacin se deben conocer las tasas
especficas. Ntese que la tasa real de cada pas es, de hecho, un promedio cargado de las tasas especficas, en las
que el nmero de neonatos nacidos en cada categora de
peso al nacer se usan como las cargas. Por ejemplo, la tasa
real de mortalidad en el pas desarrollado es 2 400/200 000
= 0.012, o 12 por 1 000, y es igual a
(Tasa N) (, ) + (. ) + (. )
=
N
+ +
=

, o 12 por 1 000

En virtud de que el objetivo de ajustar las tasas es hacer que

reflejen distribuciones similares, se utilizan los nmeros de
cada categora de una poblacin, llamada poblacin de referencia, como las cargas para formar los promedios cargados para ambas poblaciones. No importa la poblacin que
se elija como referencia, de hecho, puede usarse un grupo
de frecuencias que corresponda a una poblacin de referencia totalmente distinta. El punto es aplicar el mismo grupo
de nmeros a las dos poblaciones.
Por ejemplo, si se usan los nmeros de neonatos en cada
categora de peso al nacer en el pas desarrollado como la

Bioestadstica mdica

Resumen y presentacin de datos en cuadros y figuras

Cuadro 3-11.Tasa ajustada de mortalidad infantil; mtodo directo

Pas desarrollado
Nacimientos
Muertes
Peso al nacer
< 1 500 g
1 500 a 2 499 g
2 500 g
Total

N (por 1 000)
20
30
150
200

%
10
15
75

Nm.
870
480
1 050
2400

referencia y se aplican a las tasas especficas del pas en vas

de desarrollo, se tendr
Tasa ajustada =

(Tasa N estndar)
N estndar

(. ) + (. ) + (. )
+ +
=

, o 15.95 por 1 000

Por tanto, la tasa real de mortalidad en el pas en vas de

desarrollo ser de 15.95 por 1 000 (en vez de 23.9 por 1 000)
si fueron distribuidas las proporciones de los pesos al nacer
de los neonatos de igual forma a como se hizo en el pas
desarrollado.
Para emplear este mtodo de ajuste de tasas deben conocerse las tasas especficas de cada categora de las poblaciones que se vayan a ajustar y las frecuencias en la poblacin
de referencia para el factor que se quiera ajustar. A este mtodo se le denomina mtodo directo para estandarizacin
de tasas.

Mtodo indirecto para ajustar tasas

A veces no se dispone de tasas especficas de una o de las
dos poblaciones que se van a comparar. Si se conocen las
frecuencias del factor de ajuste, como la edad o el peso al
nacer para cada poblacin y se cuenta con cualquier grupo
de tasas especficas (ya sea de una de las poblaciones que
se va a comparar o de cualquier otra), puede usarse un mtodo indirecto para ajustar las tasas. El mtodo indirecto da
lugar a una relacin de mortalidad estandarizada que se define como el nmero de muertes observadas dividido entre
el nmero de muertes esperadas.
Como ejemplo, supngase que se dispone de la distribucin
de pesos al nacer tanto de los pases desarrollados como en
vas de desarrollo, pero slo se tienen las tasas de mortalidad especficas de otra poblacin, nombrada poblacin estndar en el cuadro 3-12. El nmero esperado de muertes
se calcula en cada poblacin mediante las tasas especficas
de la poblacin estndar. Para el pas desarrollado, el nmero esperado de muertes es
(50.0 x 20) + (20.0 x 30) + (10.0 x 150) = 3100
En el pas en vas de desarrollo, el nmero esperado de
muertes es
(50.0 x 30) + (20.0 x 45) + (10.0 x 65) = 3050

Tasa
43.5
16.0
7.0
12

Pas en vas de desarrollo

Nacimientos
Muertes
N (por 1 000)
30
45
65
140

%
21
32
47

Nm.
1 860
900
585
3345

Tasa
62.0
20.0
9.0
23.9

La relacin de mortalidad estndar (nmero real de muertes dividido entre el nmero esperado) para el pas desarrollado es 2 400/3 100 = 0.77. Para el pas en vas de desarrollo, esta misma relacin es 3 345/3 050 = 1:1. Si la relacin
de mortalidad estndar es mayor de 1, como en el pas en
vas de desarrollo, la poblacin de inters tiene una tasa de
mortalidad mayor que la de la poblacin estndar. Si la tasa
de mortalidad estndar es menor de I, como sucede en el
pas desarrollado, su tasa de mortalidad es menor que la de
la poblacin estndar. Por tanto, el mtodo indirecto permite hacer una comparacin relativa. Por el contrario, el
mtodo directo permite hacer una comparacin directa. Si
se conocen las tasas de una de las poblaciones de inters,
pueden usarse stas, en ese caso la relacin estandarizada
de mortalidad para esa poblacin ser de 1.0.

Cuadro 3-12.Tasa ajustada de mortalidad infantil: mtodo indirecto

Nmero de nacimientos
(por 100)

< 1 500
1500 a 2499 g
2 500 g
Nmero de
muertes

Pas
desarrollado
20
30
150

Pas en vas
de desarrollo
30
45
65

2400

3345

Tasa de mortalidad especifica

por 100 en poblacin estndar
50.0
20.0
10.0