Trastornos de la excrecin:

Inicialmente llamados trastornos de la eliminacin en el DSM IV-TR, los

trastornos de la excrecin consisten en una incapacidad para controlar de
forma voluntaria la emisin de orina o de las heces, en el tiempo que se
considera normal. En la mayora de los casos no se encuentra una causa.
Los nios que sufren este tipo de trastorno no tienen un control de esfnteres
incluso despus de que ya son capaces fisiolgicamente de mantener la
continencia y utilizar el bao en forma apropiada. Con encopresis, el nio, que
por lo menos tiene cuatro aos de edad, evacua repetidamente ya sea en la
ropa o en otro lugar inapropiado. Los nios con enuresis se orinan en la ropa o
en la cama despus de la edad que se espera que tengan continencia; ste no
es un suceso infrecuente sino, ms bien, un hecho que tiene lugar al menos
dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos en nios
que tienen por lo menos cinco aos de edad.

Control de esfnteres
El esfnter es un msculo con que se abre y se cierra el orificio de una cavidad
del cuerpo, como la vejiga o el ano, para dar salida o retener los desechos
orgnicos. Cuando existe una disfuncin en ste msculo hablamos de un
problema de control de esfnteres.
Existen cuadros en que las personas que en algn momento podan controlar
esfnteres dejan de hacerlo.
Si la persona es mayor de 4 o 5 aos, con un desarrollo evolutivo que le
permite controlar esfnteres, y no se detecta una causa orgnica que justifique
el descontrol, su puede sospechar de un trastorno fecal (encopresis) o urinario
(enuresis).
Si se trata de adultos con problemas para controlar las evacuaciones fecales y
urinarias, estamos hablamos de incontinencia. Las causas de los trastornos de
la eliminacin pueden ser orgnicas, psicolgicas o ambas.

Enuresis:
Se entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina. La enuresis nocturna
es la miccin involuntaria durante el sueo, despus de la edad en que se
considera normal para el control de esfnteres. La enuresis diurna hace
referencia a la prdida involuntaria de orina mientras se est despierto, y es
ms probable que se encuentre un problema anatmico o biolgico de fondo. El
trmino enuresis primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia

por periodos prolongados, y secundaria cuando los episodios de enuresis se

producen despus de un periodo de por lo menos seis meses de un control
completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueo, que suele ser
primaria, se denomina enuresis nocturna monosintomtica (ENM).
La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales establecen por
consenso la edad de 5 aos como normal para controlar la miccin durante el
sueo. Algunos autores sitan el problema por encima de los 7 aos, pues
consideran que hasta entonces no interfiere con el establecimiento de los lazos
sociales.

Caractersticas de la enuresis:

El comportamiento es clnicamente significativo manifestndose con una

frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos tres meses
consecutivos, o por la presencia de malestar clnicamente significativo, o
deterioro social, acadmico, o de otras reas importantes para la vida
del nio.
La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos.
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico de
una sustancia (por ejemplo un diurtico), ni a una enfermedad mdica
(por ejemplo diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo, etc.).
Puede presentarse diurna o nocturna, o diurna y nocturna al mismo
tiempo.
La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a 3 horas
despus de iniciarse el sueo, estando el nio dormido a lo largo del
episodio, o habindose despertado por la humedad.
Los nios con enuresis diurna normalmente tambin sufren enuresis
nocturna.
En el 80% de los casos, todava no se ha alcanzado el control de la
vejiga, y la enuresis es primaria (debido a un trastorno neuro-mdico o a
un retraso en el aprendizaje del control de la vejiga). En el 20%, la
incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece despus de haberse
alcanzado un funcionamiento competente (aparentemente, debido a un
proceso interactivo).

Evaluacin clnica
Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre enuresis
nocturna monosintomtica (no precisa de exploraciones complementarias) y
enuresis diurna o secundaria (en las que deberemos investigar causas
subyacentes).

Historia clnica
Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es primaria, o ha
tenido el nio intervalos previos sin enuresis? Cuntas crisis ocurren cada
noche, y con qu frecuencia se encuentra mojado el nio? Se queja de
necesidad urgente de orinar, incontinencia diurna, miccin frecuente o chorro

lento o intermitente? El nio tiene evacuaciones intestinales normales o

encopresis acompaante
o, de manera alternativa, estreimiento? Es consumidor de bebidas con
cafena? Hay que investigar sntomas relacionados con otras enfermedades
mdicas y aspectos bsicos del desarrollo para valorar el retraso de ste. Ser
de utilidad identificar la edad en la que los padres y los hermanos del paciente
lograron la continencia urinaria nocturna. Tambin las posibles tensiones en el
hogar y las actitudes hacia el problema, as como el tipo de tratamiento
recibido previamente a la consulta actual.

Exploracin fsica
Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos neurolgicos
ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en busca de lipomas,
hoyuelos, angiomas o mechones de pelo que puedan ser signos de disrafia
oculta. Es correcto realizar un examen neurolgico de las extremidades
inferiores y comprobar que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se
manifiesta apretando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo
una contraccin refleja en el esfnter anal externo. Si se sospecha una
alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un neurlogo o
neurocirujano y estudios por imagen de la columna.

Abordaje teraputico:

En algunos casos, se utiliza tratamiento farmacolgico, pero suelen tener

bastantes efectos secundarios, por lo cual no es muy aconsejable.
Se aplican, asimismo, tcnicas de aprendizaje al control, aparatos de
alarma (pipi-stop), segn el caso.
Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 ml (2 onzas) de
lquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad
de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos
semanas, seguir haciendo esto no ayudar.
Algunos nios responden a las tablas de estrellas. Obtener una estrella
por las noches secas puede ayudar al cerebro durmiente a estar alerta a
la seal de la vejiga, pero de nuevo, si la enuresis no mejora en dos
semanas, continuar con esto no ayudar.
Muchos nios dejan de orinarse en la cama simplemente con 30 minutos
ms de sueo cada noche.

Encopresis:
La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin involuntaria de
excrementos formados, semiformados o lquidos, de forma repetida, en lugares
inadecuados como, por ejemplo, en el suelo o en la ropa. El nio tiene que
tener una madurez que corresponda al menos con los 4-5 aos de edad
cronolgica. Habitualmente el nio no se da cuenta de que se le estn
escapando las heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario. Para

hablar de encopresis, estos incidentes tienen que aparecer al menos una vez al
mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomina
incontinencia fecal cuando la expulsin involuntaria de heces es debida a
lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como: malformacin anal,
ciruga de ano, traumatismos de ano, mielomeningocele o por el uso de
sustancias (laxantes). La encopresis puede ser continua desde el nacimiento
(encopresis primaria o continua) o puede aparecer despus de un tiempo de
continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre
aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de edad. Puede ir asociada a
estreimiento (encopresis retentiva). El estreimiento puede ser de intensidad
variable, a veces puede ser intermitente y en algunos casos llega a ser grave.
Cuando no va asociada a estreimiento, se denomina encopresis no retentiva.

Encopresis retentiva
Est asociada a estreimiento. Puede ser debida a una causa fsica que
provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces
del intestino grueso. Una fisura anal provoca una defecacin dolorosa, el nio
intentar evitar el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar un
estreimiento.
Tambin puede ser debida a enfermedades menos frecuentes como una
enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales, mielomeningocele y
otras.
Los factores emocionales estn peor perfilados que los fsicos, pero tambin
estn relacionados con el estreimiento y con la encopresis. Son factores
importantes: el modo de entrenamiento de la defecacin y la calidad de las
relaciones con los padres. Se considera que una mala relacin paternofilial
puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres como
coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista que le conduce a
evitar defecar cuando se le dice, reteniendo las heces. Si el nio se niega a
defecar y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se distiende y se
dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Si persiste la retencin, se
termina produciendo un alargamiento y dilatacin del intestino grueso que
puede llegar a ser indistinguible, excepto a travs de una historia detallada, de
un dolicomegacolon de causa orgnica.

Encopresis no retentiva
Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de consistencia
normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la deposicin. Podemos
encontrarla en nios deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido
educados en el control de los esfnteres. En nios escolares puede asociarse a
alteraciones en el aprendizaje. En nios con retraso mental moderado y grave
pueden no alcanzar nunca el control de la defecacin. Cuando un nio lleva
poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una tensin
en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfnteres. As, la
separacin de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un
hermano pueden ser el punto de partida de una encopresis. Tambin puede
haber episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se

encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agudo. Sera

parecido a la diarrea que puede aparecer ante situaciones como un examen o
hablar ante mucha gente. Los nios con formas agresivas de encopresis
pueden ser de subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las
deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se
asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin
puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o caticas, o bien en
familias con funcionamientos obsesivos y excesivamente rgidos. Otro aspecto
a investigar es si el nio puede estar siendo objeto de abuso sexual o violencia
por parte de los iguales. De todas formas la clnica no siempre es tan clara y
con frecuencia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas,
en el curso evolutivo del trastorno. La encopresis puede ser un sntoma
acompaante de otros trastornos psiquitricos. Hay que tenerlos presentes al
hacer la historia clnica.
Trastornos psiquitricos asociados a encopresis
Trastornos del desarrollo:
- Trastornos especficos del lenguaje/comunicacin
- Trastornos del aprendizaje
- Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por dficit de atencin
Trastorno disocial
Fobia simple
Enuresis
Reaccin por estrs
Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)

Caractersticas de la encopresis:

Es ms comn durante el da que en la noche.

En la mitad de los pacientes, el control intestinal no est todava
aprendido, por lo que el sntoma puede ser considerado como un reflejo
de una fijacin evolutiva temprana (encopresis primaria).
En la otra mitad, los nios aprendieron inicialmente el control intestinal,
han sido capaces de contener al menos durante un ao, y luego se ha
producido la regresin (encopresis secundaria).
La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 aos.
El hecho de ensuciarse puede ser accidental (el nio trata de ocultarlo) o
deliberado (desafiante).
Se presenta por lo menos un episodio al mes, por lo menos durante tres
meses.
La edad cronolgica es por lo menos de cuatro aos.
El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo laxantes), ni a una enfermedad mdica,
excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento.

Abordaje teraputico:

El objetivo del tratamiento es prevenir el estreimiento y estimular los buenos

hbitos de defecacin. Para remover la impactacin fecal se utilizan laxantes y
algunas veces enemas. Usualmente se prescriben reblandecedores de heces.
Una dieta con un alto contenido en fibra, incluyendo frutas, legumbres,
productos de granos integrales y cantidades adecuadas de lquidos, favorece el
paso de heces ms blandas y disminuye la molestia causada por las
deposiciones.
El apoyo de los padres es importante, as como evitar las crticas o desanimar
al nio.
En los casos ms difciles, los gastroenterlogos peditricos educan a los
padres y al nio y utilizan la retroalimentacin en el nio para tratar este
problema.
De igual manera, la psicoterapia le puede ayudar al nio a manejar los
sentimientos asociados de vergenza, culpabilidad o prdida de autoestima.
Cuando existe una encopresis sin presencia de estreimiento, la evaluacin
siquitrica puede ayudar a determinar la causa subyacente.