Professional Documents
Culture Documents
INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
NIP
NIP
NIP
Pra PK
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
Bobot
Penilaian
a
20%
b
12345
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina
hubungan
pasien/keluarga
terapeutik
0
dengan
caring
dalam
pemberian
fasilitas
NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0
keperawatan,
dan
60%
12345
#REF!
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
:
:
:
:
:
> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50
Kepala Ruang
( .)
( .)
Tanggal:
Kepala I
(
Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi
( .)
Nama
Jabatan
Unit Kerja
PK 1
PEJABAT PENILAI
NI
:
P
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
NI
:
P
Nama
Posisi
Unit Organisasi
Penilai
NILAI
an
(JML b
a
b
/ 25) x
1234
20%
0
5
Bobot
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina
hubungan
pasien/keluarga
terapeutik
dengan
60%
1234
###
5
#REF!
caring
dalam
pemberian
fasilitas
keperawatan,
dan
20%
1234
###
5
#REF!
#REF!
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
:
:
:
:
:
( .)
Kepala
Ruang
Kepala Instalasi
( .)
( .)
Tanggal:
Tanggal:
NIP
NIP
NIP
PK 2
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
Bobot
Penilaian
a
20%
b
12345
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina
hubungan
pasien/keluarga
terapeutik
dengan
caring
dalam
pemberian
fasilitas
NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0
keperawatan,
dan
60%
12345
#REF!
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
:
:
:
:
:
> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50
Kepala Ruang,
( .)
( .)
Tanggal:
Kepala In
(
Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( .)
NIP
NIP
NIP
PK 3 (umum)
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
Bobot
Penilaian
a
20%
b
12345
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Membina hubungan terapeutik dengan pasien /
keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan
pasien / keluarga jika PP (Perawat Primer) tidak ada
di
tempat tindakan keperawatan pada kliennya
Melakukan
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PP (Perawat Primer)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku
asuhan keperawatan.
caring
dalam
pemberian
bila
fasilitas
NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0
keperawatan,
dan
60%
12345
#REF!
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
:
:
:
:
:
> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50
Kepala Ruang,
( .)
( .)
Tanggal:
Kepala In
(
Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( .)
NIP
NIP
NIP
PK 3 (umum)
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
Bobot
Penilaian
a
20%
b
12345
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Melakukan
kontrak dengan pasien / keluarga yang
menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk
sampai
pasien
pulang pada
awal pasien
Melakukan
pengkajian
terhadap
klien dirawat.
baru atau
melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA
pada
sore, malam,
atau hariasuhan
libur
Menetapkan
rencana
keperawatan
berdasarkan analisis standar rencana perawatan
sesuai dengan rencana
hasil pengkajian
Menjelaskan
perawatan yang sudah
ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya
sesuai klien yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada
setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA
dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu
dan
memfasilitasi
terlaksananya
kegiatan PA kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Melakukan
sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah
tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung
jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh
PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan
membuat Catatan perkembangan klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan
tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk
membahas kondisi keperawatan klien (bergantung
pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien /
keluarga
NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0
0
60%
12345
#REF!
diskusi
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
:
:
:
:
:
> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50
Kepala Ruang,
( .)
( .)
Tanggal:
Kepala In
(
Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( .)
NIP
NIP
NIP
PK 4 (umum)
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
Bobot
Penilaian
a
20%
b
12345
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang
menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk
sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau
melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA
pada sore, malam, atau hari libur
Menetapkan
rencana
asuhan
keperawatan
berdasarkan analisis standar rencana perawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah
ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya
sesuai
klien yang
(preconference)
Menetapkan
PA dirawat
yang bertanggung
jawab pada
setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA
dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi
yang dilakukan
oleh PA
Membantu
dan
memfasilitasi
terlaksananya
kegiatan
PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah
tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung
jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh
PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan
membuat Catatan perkembangan klien setiap hari
NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0
0
60%
12345
#REF!
diskusi
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
:
:
:
:
:
> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50
Kepala Ruang,
( .)
( .)
Tanggal:
Kepala In
(
Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( .)
NIP
NIP
NIP
PM 1
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
Bobot
Penilaian
a
20%
b
12345
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN
Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah
tanggung jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan
tenaga lain meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan
pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.
NILAI
c = (JML b / 25) x
a
0
TOTAL NILAI
#REF!
#REF!
d = c X 100
0
0
60%
12345
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
#REF!
CATATAN:
KETERANGAN:
:
:
:
:
:
> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50
#REF!
Kepala Instalasi,
( .)
( .)
( .)
Tanggal:
Tanggal: