Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi
perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur
sekitarnya, atau keduanya.
Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling
sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian
tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu
hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.
Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering
pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah
sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas
tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000
kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.
BAB II
ISI
Anamnesis
Anamnesis merupakan waancara mendis yang merupakan tahap awal dari rangkaian
pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari
anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi
yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu
tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yuang profesional dan
optimal.1
Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:
1.
2.
3.
4.
5.
Identitas pasien
Riwayat penyakit sekarangf
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agma, status perkawinan,
pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaiatan
dengan masalah klinik maupun gangguang sistem organ tertentu.
Keluhan utama adalah kuluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan
dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya diteluskan secara singkat
berserta lamanya, seperti menuliskan judul berita utama surat kabar. Misalnya badan panas sejak
3 hari yang lalu.
Hal yang perlu ditanyakan pada perdarahan postpartum adalah
a. Tanyakan untuk mengetahui factor risiko yang dapat mempengaruhi ibu ataupun janin,.
Apakah mengkonsumsi obat-obatan tertenu? Apakah terekspose racun? Apakah ada
riwayat kekerasan pada bagian perut?
b. Tanyakan riwayat kehamilan sebelumnya. Agaimana kehamilan sebelumnya? Apakah ada
komplikasi pada sat melahirkan? Apakah secara pervaginam, menggunakan forceps atau
vakum. Atau operasi secaria? Apakah bayi yang lahir memiliki kesehatan yang optimal?
Apakah kehamilan sebelumnya premature, makrosomia? Umur gestasinya berapa?
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik2
2
: 10-15 detik
Iskemia sedang
: 15-25
Iskemia berat
: 25-40
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hitung sel darah lengkap
Tes laboratorium yang paling umum adalah hitung darah lengkap (HDL) atau complete
blood count (CBC). Tes ini, yang juga sering disebut sebagai hematologi, memeriksa jenis sel
dalam darah, termasuk sel darah merah, sel darah putih dan trombosit (platelet).3
a. Eritrosit
3
Hemoglobin (Hb) yaitu protein dalam sel darah merah bertugas mengangkut oksigen dari
paru ke bagian tubuh lain. Nilai rujukan : pria 13 g/dL, wanita 12 g/dL, wanita hamil 11
g/dL.
Hematokrit (Ht atau HCT) mengukur persentase sel darah merah dalam seluruh volume
darah. Eritrosit, Hb dan Ht yang rendah menunjukkan adanya anemia. Nilai rujukan : pria
besar dan berwarna muda. Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan asam folat.
Red Blood Cell Distribution Width (RDW) mengukur kisaran/variasi ukuran sel darah
merah. Hasil tes ini dapat membantu mendiagnosis jenis anemia dan kekurangan
beberapa vitamin. Nilai normal 11,5-14,5 CV ( coefisient of variation ) dari ukuran
eritrosit. Bila semua eritrosit ukuran mikrositik dan makrositik maka nilai RDW normal
dan VER akan menurun atau meningkat. Bila ukuran eritrosit beraneka ragam namun
ukuran rata-arta eritrosit normal makan RDW akan meningkat dan VER normal.
Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER) atau mean corpuscular hemoglobin (MCH).
Dapat dihitung dengan rumus: Hb (g/dL ) / E ( juta/uL) x 10 (pg) dan nilai rujukan 27-31
pg Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (KHER) atau mean corpuscular
hemoglobin concentration (MCHC atau CHCM). Dapat dihitung dengan rumus : Hb
(g/dL) / Ht ( % ) x 100 %. Nilai rujukan : 32-37 %
b. Leukosit
Hitung Leukosit Dapat menggunakan pipet Thoma atau pipet Sahli. Nilai rujukan : 4,5-11 x
103 /uL
c. Trombosit
Trombosit atau platelet dapat dihitung dengan menggunakan cara kuantitatif dan kualitatif.
Nilai rujukan : 150-350 x 103 / uL.
d. Retikulosit
Retikulosit merupakan eritrosit muda tidak berinti, ada sisa RNA minimal 2 partikel granula
atau 1 partikel granula dengan filament, tidak di tepi membrane sel.Dapat diperiksa dengan
pewarnaan New Methylen Blue, Brilliant cresyl blue, purified azure B, acridine orange. Nilai
relative : 0,5-1,5 %. Nilai absolute : 25000-75000 / uL darah.
2. Pemeriksaan Hapus Darah Tepi
4
Pemeriksaan ini bertujuan untuk evaluasi morfologi sel darah tepi, memperkirakan
jumlah leukosit, dan trombosit serta mengidentifikasi parasit. Misalnya malaria, microfilaria,
trypanosome.
a. Eritrosit : pelaporan meliputi Size, Shape, dan warna ( staining characteristic). Eritrosit
normal ukuran 6-8 u, warna merah dengan daerah pucat bagian tengah. Ukuran normal
diesbut normosit. Bila ukuran bervariasi disebut anisositosis, variasi abnormal bentuk
disebut poikilositosis. Eritrosit hipokrom yaitu eritrosit dengan daerah berwarna pucat di
tengah lebih luas. Polikromasi adalah eritrosit berwarna kebiruan di antara eritrosit
normal berwarna merah.
b. Leukosit : Dilakukan dengan hitung jenis leukosit. Urutan baku : Basofil, eosinofil,
batang, segmen, limfosit, monosit. Dilakukan pemeriksaan terhadap 100 sel.
Tabel 1.Hitung Jenis Leukosit
Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
%
0-1
1-3
1-5
50-70
20-40
1-6
/uL
0-100
50-300
50-500
2500-7000
1000-4000
50-600
Saturasi Transferin
Normal
Menurun
Menurun
Hemoglobin
Normal
Normal
Menurun
(stratum kompaktum) dan lapisan tebal (stratum spongiosum). Daerah perbatasan antara
miometrium dan endometrium memberikan gambaran halo hipoekhoik, yang dibentuk oleh
stratum basalis dan stratum kompaktum.
Ketebalan stratum basalis tidak berubah selama siklus hadi berlangsung. Ketebalan
endometrium dikur pada potongan longitudinal uterus, diambil di daerah korpus uteri yang
memberikan gambaran terbesar, diukur dari tepi stratum basali ke stratum basalis kontralateral
(kedua lapisan endometrium diukur sekaligus).
Pada masa nifas, endometrium tampak tipis(kurang dari 5 mm), sesuai dengan gambaran
stratum basalis. Pada perbatasan endometrium dengan miometrium tampak daerah yang lebih
hipoekhoik (tanda halo). Bila terjadi infeksi misalnya endometrtitis, daerah halo tersebut tidak
tampak atau menjadi irregular. Tindakan kuretase yang dalam dapat merusak stratum basalis
endometrium sehingga terjadi sindroma Asherman. Pada sindrom ini gambaran endometrium
sulit dikenali.
Kavum Uteri. Pada awal masa nifas, diameter kavum uteri pada potongan longitudinal adalah
kurang dari 2 cm, dan dikatakan patologis bila lebih dari 2,5 cm karena berkatian dengan adanya
hipotonia uteri atau sisa konsepsi.
Kadang-kadang di dalam kavum uteri ditemukan masa ekhogenik yang merupakan
bekuan darah atau sisa selaput ketuban yang tidak ikt keluar pada saat persalinan. Pemeriksaan
USG transvaginal lebih baik dalam menentukan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban.
Ligamentum Latum. Merupakan peritoneum parietal yang berjalan kea rah medial dari dinding
pelvis di antara ligamentum infundibulopelvikum menuju lateral uterus, kiri, dan kanan serta
meluas ke bawah menuju dasar panggil. Di dalam ligamentum berjalan pembuluh darah yang
memperdarahi uterus dan tuba fallopii.
Dalam keadaan normal, ligamentum latum sulit dikenali karena tipis dan homogeny.
Daerah ini merupakan daerah yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya bekuan darah,
abses, atau flegmon pada masa nifas. Pada hematoma di daerah ligamentum latum akan tampak
massa dengan batas tidak tegas, berisi ekhointernal kasar dan terasa nyeri pada penekanan. Di
samping massa tersebut tampak gambaran uterus. Bila diduga ada hematom, pemeriksaan USG
harus dilakukan secara berkala untuk mengukur perubahan volume massa dan hasilnya
dibandingkan dengan keadaan klinis pasien.
Serviks uteri. Perbandingan panjang korpus dengan serviks uteri berubah sesuai dengan
semakin bertambahnya umur wanira. Pada masa kanak-kanak ratio korpus:serviks adalah 1:2,
dan pada usia dewasa menjadi 2:1. Pada hipoplasia uteri, proporsi uterus tampak normal. Bentuk
serviks seperti silinder, terdiri dari jaringan ikat fibrosa dan elastic serta serabut otot polis.
7
Panjang serviks diukur dari Ostium Uteri Internum (OUI) sampai Ostium Uteri
Eksternum(OUE), sekitar 40 mm. kanalis servikalis dilapisi oleh epitel yang bereaksi terhadap
hormone ovarium.
Esterogen memicu produksi mucus serviks yang berperan pointing dalam migrasi
spermatozoa. Pada saat menstruasi, kanalis servikalis tampak sebagai gambaran garis ekogenik
bercampur hipoekhoik. Jaringan ikta serviks member gambaran echo menengah. Dinding
anteriot posterior kanalis servikaslis tampak sebagai garis ekhogenik. Estrogen yang meningkat
menjelang ovulasi menyebabkan hilangnya atau berkurangnya gambaran ekogenitas kanalis
servikalis. Diameter terbesar kanalis servikalis terjadi pada saat ovulasi yaitu 4-5 mm.
Pada minggu pertama masa nifas, kanalis servikalis masih tampak terbuka, dan akan
mengecil kembali secara bertahap.
Ovarium. Volume ovarium wanita dewasa sekitar 7-7,5 ml (normalnya < 10 ml) dan ukurannya
ini dipengaruhi oleh jumlah dan ukuran folikel yang ada di dalamnya. Saat ini pemeriksaan USG
transvaginal lebih disukai untuk evaluasi ovarium secara sonografis karena memberikan
gambaran dengan resolusi yang lebih baik dari USG transabdominal.
Gambaran ovarium pada fase menstriuasi memiliki ekogenitas sedang, berbatas tegas,
dan terletak pada tepi lateral ligamentum latum. Ovarium dapat terletak di kavum douglassi
hingga rongga abdomen bagian bawah, hal ini disebabkan ovarium memiliki ligamentum yang
meungkinkan berisfat mobile. Seringkali ovarium terdorong ke atas oleh vesika urinaria yang
terisi penuh, sehingga terletak anterior dan lateral vassa iliaka.
Letak ovarium juga dapat berubah bila terdapat patologi di sekitar ovarium tersebut,
misalnya mioma uteri subserosum di daerah kornu uterus akan mendesak ovarium ke lateral,
anterior, atau posterior. Pada nulipara, sumbu panjang ovarium terletak kraniokaudal, menempati
fossa ovarika di darah dinding lateral pelvic di antara arteri iliaka eksterna (anterior) dan arteri
iliaka interna (posterior).
Pada awal masa nifas ovarium terletak di luar rongga pelvic dan hanya dapat
ditampakkan pada sekitar 50% wanita. Bersamaan dengan mengecilnya uterus, maka letak
ovarium juga akan kembali intrapelvik. Bila pada masa kehamilan ditemukan adanya patologi
ovarium, maka sebaiknya dilakukan usg transvaginal untuk melihat apakah patologi tersebut
masih ada atau tidak dan menimbulkan penyulit atau tidak, misalnya kistra terpuntur atau pecah.
Postpartum Hemorrhage pada USG
Terdapat dua bentuk PPH yaitu PPH dini (primer) yang terjadi dalam 24 jam, dan PPH lambat
(sekunder) yang terjadi setelah 24 jam. Kejadian PPH sekunder lebih jarang terjadi, diperkirakan
sekitar 1 % dan berkatian dengan sisa plasenta atau subinvolusi tempat implantasi plasenta.
8
Tindakan dilatasi dan kuretase pada masa nifas meningkatkan kemungkinan pembentukan
jaringan parut (sinekhia), sindroma asherman, dan infertilitas.
Sisa plasenta memberikan gambaran massa kompleks di kavum uteri, berbentuk irregular,
batas bias tidak tegas bila terdapat plasenta akreta, inkreta, atau perkreta, dan dinding kavum
uteri irregular. Kavum uteri terbuka lebih dari 2,5 cm dan berisi cairan (darah). Selaput ketuban
memberikan gambaran hiperkhoik b atas tidak tegas, dan bentuknya irregular. Adanya infeksi
atau sisa plasenta dapat menyebabkan involusi uterus.
CTG
Cardiotocography adalah suatu alat yang digunakan untuk mengukur DJJ pada saat kontraksi
maupun tidak. Jadi bila doppler hanya menghasilkan DJJ maka pada CTG kontraksi ibu juga
terekam dan kemudian dilihat perubahan DJJ pada saat kontraksi dan diluar kontraksi. Bila
terdapat perlambatan maka itu menandakan adanya gawat janin akibat fungsi plasenta yang
sudah tidak baik. Cara pengukuran CTG hampir sama dengan doppler hanya pada CTG yang
ditempelkan 2 alat yang satu untuk mendeteksi DJJ yang satu untuk mendeteksi kontraksi, alat
ini ditempelkan selama kurang lebih 10-15 menit.3
Suatu alat untuk mengetahui kesejahteraan janin di dalam rahim, dengan merekam pola
denyut jantung janin dan hubungannya dengan gerakan janin atau kontraksi rahim. Pemeriksaan
CTG penting dilakukan pada setiap ibu hamil untuk pemantauan kondisi janin terutama dalam
keadaan:
Kehamilan dengan komplikasi (darah tinggi, kencing manis, tiroid, penyakit infeksi
kronis, dll)
Kehamilan dengan berat badan janin rendah (Intra Uterine Growth Retriction)
Pemeriksaan CTG:
Selama pemeriksaan posisi ibu berbaring nyaman dan tak menyakitkan ibu maupun bayi.
Bila ditemukan kelainan maka pemantauan dilanjutkan dan dapat segera diberikan
pertolongan yang sesuai.
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 cc dalam 24 jam pertama disebut
juga perdarahan primer, sedang perdarahan sesudah 24 jam setelah anak lahir disebut perdarahan
sekunder.5
Perdarahan post partum adalah sebab penting pada kematian ibu, dimana dari kematian
ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan post partum, placenta praevia, solusio
placenta, kehamilan ektopik, dan ruptur uteri).
Ada juga perdarahan post partum ini tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat
mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia mengurangkan daya tahan, maka dari itu tugas
kita amat penting untuk mencegah perdarahan yang banyak tersebut.
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan
sebagian lagi belum, karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri
merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses
10
persalinan yang lama, pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil
kembar atau janin besar, persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia
uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong
rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila
perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah
sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar
dan lembek.
Adapun faktor predisposisi terjadinya atonia uteri: umur, paritas, partus lama dan partus
terlantar, obstetri operatif dan narkosa, uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli,
hidramnion atau janin besar, kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada
solusio plasenta, faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.
Differential Diagnosis5
GEJALA DAN TANDA
GEJALA LAIN
tidak
Uterus
Perdarahan
Darah
segar
ATONIA UTERI
Syok
segera
DIAGNOSIS KERJA
posis
terlentang
akan
Pucat
TRAUMA TRAKTUS
GENITALIA
Lemah
lahir
Menggigil
Plasenta lengkap
Perdarahan
RETENSIO PLASENTA
berlebihan
segera
keras
(mengandung
darah)
Uterus
berkontraksi
tetapi
SISA PLASENTA
tidak
lengkap
11
Lumen
vagina
terisi
Neurogenik syok
INVERSIO UTERI
banyak
dan
gumpal
Di
vulva->
endometrium
Sub-involusi uterus
Anemia
Nyeri
Demam
tekan
perut
Perdarahan
Lokhia
Late
postpartum
hemorrhage
mukopurulen
dan berbau
Perdarahan
postpartum sekunder
Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip umum :
Segera diberikan cairan intravena (biasanya 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan
garam fisiologis atau Ringer Laktat). Dua unit darah dicocok silang pada kasus dimana transfusi
diperlukan. Keluaran urin tiap jam membantu pemantauan fungsi ginjal.6
Atonia Uteri :
Posisikan ibu Hamil pada sikap trendelenburg, memasang Venous Line, dan Memberikan
Oksigen. Lalu laukan rangsang kontraksi uteris dengan memberikan Infus oksitosin intravena
dapat ditambahkan dengan ergonovin maleat atau metilergonovin maleat (0,2mg) yang diberikan
secara intravena atau intramuskuler. Fundus uteri dimasase melalui dinding abdomen. Eksplorasi
uterus secara manual dianjurkan unuk memastikan bahwa uterus utuh dan untuk mengangkat
setiap fragmen plasenta.
Bila atonia peristen dianjurkan kompresi uterus secara bimanual. Uterus diangkat ke atas
keluar dari pelvis dan dikompresi di antara satu tangan pada abdomen dan tangan lain mengepal
seperti sebuah tinju dalam vagina. Elevasi dan kompresi bimanual dipertahankan selama dua
sampai lima menit.
12
adalah pada apeks laserasi, dimana diperlukan perhatian yang cermat untuk memastikan bahwa
pembuluh-pembuuh yang mengalami retraksi tidak terus berdarah. Jahitan terputus atau kontinu
dapat dipakai, tergantung pada luasnya perdarahan, tempat perdarahan yang terlihat dan
keinginan operator.
Hemostasis sementara dapat dicapai dengan memasang forsep cincin di tepi laserasi.
Apabila robekan meluas ke dalam segmen bawah uterus atau ligamentum latum, tampon atau
forsep cincin untuk sementara dapat bermanfaat sementara dilakukan pesiapan untuk
pembedahan abdomen.
Laserasi Vagina : Jahitan pertama harus ditempatkan di atas apeks laserasi. Jahitan yang paling
hemostatik adalah yang berjalan searah jarum jam.
Varikose vagina atau vulva dapat menyebabkan perdarahan hebat yang sering sukar
dikontrol dengan penjahitan. Pada keadaan ini, tampon vagina yang ketat memberikan
hemostasis yang penting.
Plasenta atau Selaput yang Tertahan di dalam Uterus :
Pada saat terjadinya pengeluaran darah yang berlebihan, maka harus segera dilakukan
pemindahan darah dan cairan. Terapi Konservatif plasenta akreta pada ibu paritas rendah
biasanya berhasil. Plasenta dibiarkan menetap di dalam uterus bila perdarahannya minimal dan
baru dipindahkan kemudian hari. Sedangkan terapi konservatif pada placenta perkreta jarang,
tetapi dapat digunakan bila hanya terdapat kelainan fokal saja, perdarahan tidak terlalu banyak,
dan pasien ingin terus mempertahankan fertilitasnya. Preoperaso oklusi balon, embolisasi
A.illiaca internal dapat mengurangi kehilangan darah.
Pada beberapa literatur, plasenta akreta, perkreta, maupun inkreta harus dilakukan
histertektomi sebagai tindakan utama.
Inversi Uteri
Secara garis besar tindakan yang dilakukan sebagai berikut
1. Memanggil bantuan anastesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan
pemberian obat.
2. Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik
sebelum dilakukan reposisi manual yaitu men dorong endometrium ke atas masuk ke
dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada
posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak.
3. Di dalam uterus plasenta diplepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari
rahim dan sambil memberikan uterotonika lewati infus atau IM tangan tetap
dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru
dilepaskan,
14
Jenis Uterotonika
JENIS DAN CARA
OKSITOSIN
ERGOMETRIN
IV : 20 IU dalam 1 l larutan
400
cepat
diulang
dapat
sampai
IV : 20 IU dalam 1 l larutan
1200 g
400 g 2-4 jam
garam
menit
3 dosis
Nyeri
bolus
hipertensi
Asma
fisio-logis
dengan
40
tetes /menit
Tidak lebih dari 3 l larutan
dengan Oksi-tosin
Kontra Indikasi
MISOPROSTOL
kontraksi
Etiologi
Berdasarkan saat terjadinya PPH dapat dibagi menjadi PPH primer, yang terjadi dalam 24 jam
pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa
sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bias karena inversion uteri. PPH sekunder yang
terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.
Jumlah perdarahan yang diperkirakan terjadi sering hanya 50% dari jumlah darah yang
hilang. Perdarahan yang aktif merembes terus dalam waktu lama saat melakukan prosedur
tindakan juga bias menyebabkan PPH. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan Hb dan
Hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan yang terjadi saat persalinan dibandingkan
dengan keadaan prapersalinan.6
Berdasarkan penyebab Biologi nya dibedakan atas:
1. Perdarahan dari tempat implantasi
Hipotoni sampai atonia uteri
Anastesi umum _halogenated hydrocarbons
Perfusi miometrium menurun-Hipotensi: perdarahan dan analgesia
konduksi
Distensi Uterus berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)
Partus lama, partus terlalu cepat
15
Epidemiologi
Kejadian kehilangan darah yang berlebihan setelah persalinan pervagina adalah 5-8%.
Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum kehilangan darah yang berlebihan dalam
kehamilan, dan transfusi kebanyakan pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah
yang hilang setelah melahirkan. Perdarahan adalah penyebab utama ketiga kematian ibu di US
dan bertanggung jawab langsung atas sekitar seperenam dari kematian ibu. Di negara-negara
berkembang, perdarahan adalah salah satu penyebab obstetri utama kematian ibu.6
Patofisiologi
16
Atonia Uteri
Perdarahan post partum dpt dikendalikan melalui kontraksi & retraksi serat-serat miometrium.
Kontraksi & retraksi menyebabkan terjadinya pembuluh darah shg aliran darah ketempat plak
jadi terhenti. Kegagalam mekanisme akibat gangguan fungsi inilah yang disebut atonia uteri.
Disfungsi hipotonik dari uterus dikarakteristikan dengan kekuatan kontraksi uterus di
bawah 24 mmHg, ritme yang irregular, atau keduanya. Lebih sering ditemukan pada
primigravida. Dapat disebabkan oleh sedasi berlebihan pada saat anastesi, kembar,
polihdramnion, atau overdistensi dari uterus.7
Kegagalan uterus untuk berkontraksi secara adekuat merupakan penyebab tersering pada
perdarahan obstetric, terutama perdarahan postpartum. Sebagian besar wanita dapat dicurigai
mengalami atonia uteri pada persalinan tahap akhir. Sebagai contohnya, distensi uterus
berlebihan cenderung mengalami hipotoni uterus. Oleh sebab itu, ibu hamil dengan janin besar,
gemeli, atau hidramnion cenderung mengalami perdarahan oleh karena atonia uteri.
Sisa Plasenta
17
Sisa plasenta dan membrane menyebabkan 5-10% PPH. Penetrasi yang berlebihan oleh trofoblas
dan defek atau hilangnya desidua basali merupakan penyebab dari plasenta akreta. Plasenta
akreta dapat didiagnosis bila pada pemeriksaan histology, implantasi menembus desidua basali
dan Nitabuch Layer. Penyebab yang pasti sampai sekarang masih belum diketahui, tetapi factor
predisposisi seperti post operasi cesar, plasenta previa, multiparitas, dan post kuretase diduga
berperan. Bila plasenta menembus miometrium maka disebut plasenta inkreta. Bila vili korialis
sampai menmebus perimetrium disebut plasenta perkreta.7,8
Trauma pada Traktus Genitalia
Perdarahan yang banyak dari episiotomy yang berlebihan, laserasi, dan rupture uteri berperan
hingga 20% pada PPH. Laserasi dapat mengenai uterus, servix, vagina, atau vulva. Disebabkan
oleh karena presipitasi atau tidak terkontrolnya proses persalinan. Laserasi dari pembuluh darah
didaerah vagina atau vulva menyebabkan hematoma pada daerah tersebut.8
Episiotomy dapat menyebabkan perdarahan yang hebat bila mengenai arteri yang besar
atau varises di vagina atau vulva. Dapat juga dibsebakan oleh karena terjadi partus lama di antara
masa setelah episiotomi sampai anak keluar.
Rupture uterus secara spontan jarang terjadi. Factor risiko nya adalah multiparitas,
malpresentation, post operasi uterus, dan induk persalinan dengan oksitosin. Rupture uteri akibat
post operasi cesar pada persalinan sebelumnya merupakan penyebab yang pen ting pada PPH.
Defek Koagulasi
Koagulopati pada kehamilan berhubngan dengan abrupsio plasenta,keluarnya thromboplastin
dari janin yang sudah mati, emboli cairan amnion, preeclampsia berat, eklampsia, dan sepsis.
Koagulopati yang terjadi akan menyebabkan hipofibrinogenemia, trombositopenia, dan DIC.
Penyakit Von Willebrand, trombositopenia autoimun, dan leukemia dapat juga terjadi pada ibu
hamil.
Inversi Uterus
Adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri
eksternum, yand dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Factor-faktor yang memungkinkan
hall itu terjadi adalah adanya atonia uterui, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya
kekuatan yang menarik fundis ke bawah (misalnya karena plasenta akreata, inkreta, dan perkreta,
yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteru dari atas
(maneuver Crede) atau tekanan intrabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras
atau bersin).8
Komplikasi
18
Prognosis
Perdarahan post partum masih merupakan ancaman yang tidak terduga walaupun dengan
pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan postpartum masih merupakan salah satu sebab
kematian ibu yang penting. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern
Perdarahan post partum tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin. Pendapat ini
memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia
banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan
bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya karena itu mereka menolak menyumbangkan
darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri.6
Pada perdarahan post partum, Mochtar R. ddk melaporkan angka kematian ibu 7,9 % dan
Wiknjosastro H. 1,8-4,5 %. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim
dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadangkadang tidak menolong.
Pencegahan
19
Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan penyelengaraan
pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan
melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit
rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk
terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi
terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut: 6
a. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap
penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien
tersebut ada dalam keadaan optimal.
b. Mengenal factor predisposisi PPH seperti multiparitas, anak besar, hamil kiembar,
hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPH sebelumnya, dan kehamilan risiko tinggi
lainnya yang risikonya akan kmuncul saat persalinan.
c. Perswalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.
d. Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.
e. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari
persalinan dukun.
f. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPH dan mengadakan
rujukan sebagaimana mestinya.
Pencegahan Atonia Uteri dengan Melakukan persalinan kala III secara aktif:
Menyuntikan Oksitosin
Mengeluarkan plasenta
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati.
Masase Uterus
20
Daftar Pustaka
1. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates guide to physical examination and history taking. New York:
Lippincott Williams&Wilkins, 2009.p.876-7.
2. Brunner, Suddarth. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002.
3. Anemia. Dalam : Gleadle, Jonathan.At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik.Jakarta:Erlangga; 2003. h. 84-5.
4. Endjun JJ.Pemeriksaan USG postpartum. Dalam: USG Dasar Obstetri Ginekologi. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI, 2007.h. 248-52.
5. Cunningham FG. Postpartum hemorrhage. In: Seils A, Edmonson KG, Davis K, editors.
Williams Obstetric. 22nd ed. New York: McGraw-Hill,,2005.p.823-39.
6. Karkata MK. Perdarahan pascapersalinan. Dalam: Saifudin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editor. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo,2009.h. 522-9.
7. Taber BZ. Perdarahan postpartum. Dalam: Taber BZ. Manual of Gynecologic and Obstetric
Emervencies. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1994.h.356-8.
21
8. Poggi SBH. Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium. In DeCherney AH,
Pernoll ML, editors.Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. 9th ed. New York:
McGraw-Hill, 2007.p. 477-86.
22