06/03/2011

INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO (I.T.U.)
OBJETIVOS
* Reconocer los factores de riesgo involucrados
en las ITU
* Definir sus mecanismos fisiopatolgicos
* Analizar las variantes clnicas de presentacin
* Mencionar las pruebas diagnsticas y los
tratamientos en cada uno de los casos

Dra. LILIANA REDINI

Ctedra de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina Hosp. Muiz
U.B.A.

* Aplicar en la prctica clnica

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO (I.T.U)

DEFINICIN

Es la proliferacin de microorganismos en el aparato urinario.

BACTERIURIA

Bact .en orina

BACTERIURIA
SIGNIFICATIVA

>105 bact/ml orina

BACTERIURIA
ASINTOMTICA
BACTERIURIA
SINTOMTICA
con las distintas
formas clnicas

I.T.U. PATOGENIA

Resultado de la interaccin o disbalance entre:

A) Factores de virulencia bacteriana

B) Factores biolgicos y de comportamiento

del husped, que se oponen a los mec. de
defensa

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I.T.U. PATOGENIA

A) Factores de virulencia bacteriana:

Clones de Ecoli uropatgenas

Mayor adhesividad a cl.vaginales .y del uroepitelio
Adhesividad especfica
Resistencia a la actividad bactericida del suero
Mayor cantidad de Ag.K
Presencia de aerobactina
Produccin de hemolisinas
Cepas productoras de ureasa
Endotoxinas de Gram -

I.T.U.
PATOGENIA
B) Factores del husped

Citoquinas proinflamatorias
Caractersticas fsico-qumicas de la orina
( osmol, ph, urea, lq.prosttico, glu,)
Mec.antiadherentes: prot.Tamm-Horsfall (THP)/mucopol)
Lavado vesical
Sist.inmune local competente
Facts.locales y grales: (diafragma/espermicida, estrge)
Presencia de anomalas en el tracto urinario:
a) Obstruccin: extrarrenal: alt.congnitas urter/uretra
valvas, estenosis, bridas, clculos, HPB.
intrarrenal: nefropatas, rin poliqustico, nefrocalcinosis
b) Reflujo vsico-uretral: causas mecnicas: incompetencia valvular
HPB. Causas neurolgicas: neuropata DBT, lesin med, PM, etc

I.T.U. PATOGENIA
CONCEPTOS MUY IMPORTANTES

La bacteria sobrevive dentro del clculo y es extremadamente difcil

su erradicacin

La OBSTRUCCIN inhibe el flujo normal de la orina y por lo tanto la

estasis resultante aumenta considerablemente la susceptibilidad a la
I.U

El REFLUJO perpeta la I.U vaciamiento incompleto

sobredistensin vesical interferencia mecanismos defensa locales
mayor instrumentalizacin

I.T.U. PATOGENIA
BALANCE FINAL
SON MS IMPORTANTES LOS
FACTORES DEL HUSPED QUE LOS
DETERMINANTES VIRULENTOS DE
LOS UROPATGENOS, EN ESPECIAL
CON ANORMALIDADES
SUBYACENTES

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INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

EPIDEMIOLOGA

VAS DE ACCESO:

1) ASCENDENTE
Uretra ant. colonizada por bact.
+ comn en mujer uretra corta
1 cateterizacin de vejiga: 1% IU
Contaminacin desde el rea perineal
Por lejos la va ms frecuente

2) HEMATGENA
Desde cualquier foco infec.
por bacteriemia.
Rin: frecuente sitio de
abscesos en ptes. con EI
o bacteriemia por Stf.

3) LINFTICA
Rara

Microorganismos:

Ms del 95% de las ITU son causadas por una nica especie
bacteriana: Escherichia coli
Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas, enterococos,
Enterobacter, estafilococos: I. recurrentes, ptes. hospitalizados,
con anomalas estructurales, etc
Los anaerobios son raramente patgenos urinarios
Hongos (particularmente Cndida): ptes. cateterizados,
inmundeprimidos, especialmente.
Staphylococcus saprophyticus: en mujer sex. activa; coagulasa
(+): invaden rin por va hematgena

EPIDEMIOLOGA

La bacteriuria es ms frecuente en mujeres, y ms an luego de las

relaciones sexuales (30%)
Entre el 20-30% de las mujeres (e/20 y 40) padecen una IU
sintomtica en algn momento de su vida
Uso de espermicidas (nonoxynol 9) c/ o s/ diafragma y ausencia de
miccin post-coital, > riesgo IU.
Nios: incidencia segn la edad: RN: r.M/H: 0.4/1; 1er ao: 1/1;
preescolar: 10/1; escolar: 40/1 gral. asociado a anormalidades
congnitas (RVU 35%) todo nio es un urpata hasta que no se
demuestre lo contrario: varn: h`1er ao y mujer: h`6 aos.

Adultos: Mayor (40v) en mujeres, baja en hombres jvenes (0.1% o <),

aumenta con la edad por HPB, instrumentacin
Edad avanzada: Mujeres: 20% Hombres: 10%, de la relacin por
mltiples factores: neurolg, metabl, obstruct, evolutivos.

EPIDEMIOLOGA

En pacientes con otras condiciones:

Pacientes hospitalizados: alta prevalencia por mayor

instrumentalizacin:
una simple cateterizacin uretral provoca una I.T.U en
aproximadamente 1% de los pacientes ambulatorios y
casi el 10% de los pacientes internados.

Mujeres embarazadas:

YA VEREMOS

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MANIFESTACIONES CLNICAS

Clasificacin de las I.T.U desde el punto de vista

anatomoclnico:
IU aguda no complicada
IU aguda complicada
IU recidivante o recurrente
Recadas y reinfecciones
IU o bacteriuria asintomtica
IU baja cistitis
IU alta - pielonefritis

MANIFESTACIONES CLNICAS

IU aguda no complicada:
Infeccin en una mujer joven, sana, no embarazada
(90% de los cuadros clnicos)

IU aguda complicada:
Existe una condicin subyacente que agrava la
evolucin o pronostica un fallo teraputico:
DBT, inmundepresin, embarazo, patologa urolgica, inf.
urinarias en la infancia, pielonefritis previa, sntomas >14 ds.
Seran factores de riesgo para considerar una Pielonefritis
subclnica o infeccin renal oculta.

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS

DISURIA: sensacin de quemazn durante la

miccin
*vaginitis *uretritis *pielonef. ag. *pielonef.subc.
PIURIA: >5-10 leuco/mm3 orina
*uretritis *pielonef.ag *pielonef.subcln. *I.T.U inf.

*I.T.U. inferior

*pielonef.ag.

* Snt. frecuentes en poblacin aosa que podran minimizar la

BACTERIURIA:

* pielonef.subclnica

I.U baja o Cistitis

Resulta de la irritacin que la bacteria produce sobre la mucosa
vsicouretral:
*disuria *polaquiuria *urgencia miccional *dolor o tensin
suprapbico *microhematuria *ausencia de fiebre

infeccin.
30% de mujeres presentarn disuria en su vida
70% de ellas tendr I.T.U. limitada a la vejiga
30% restante de mujeres con disuria sin cistitis

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Algoritmo de Disuria Aguda

MANIFESTACIONES CLNICAS

Disuria Aguda

Secrecin Vaginal
Irritacin
NO

SI

Patologa Urolgica
Inmunocompromiso
Inf. Urinarias en la Infancia
Recada durante 7 das
Pielomefritis Documentada
Indigentes / DBT

I.U alta

*fiebre *dolor lumbar *tensin en ngulo costo-verteb.

*nuseas y/o vmitos *disconfort
Comprende:
Pielonefritis aguda: de comienzo brusco
Pielonefritis crnica: de definicin discutida
Absceso renal y/o perirrenal
Hidronefrosis infectada
Pielonefritis enfisematosa
Pielonefritis xantogranulomatosa

Examen Plvico
Factores de Riesgo

NO

Secrecin Vaginal

SI
NO

Anlisis de Orina c/piuria

SI
Urocultivo > 100 colonias
Pielonefritis Subclnica (Infeccin renal
oculta)

Pareja Sexual con Uretritis

Pareja Nueva
Histaria de Gonorrea
Comienzo Solapado

Vaginitis

Prurito o Irrit. Vulvo - Vagina

Disuria terminal y externa
Flujo vaginal

SI
Examen Pelviano

NO
Todo el resto de las pacientes:

I.T.U. Baja

Descartar Uretritis

Algoritmo I.T.U. Superior

Fiebre + Dolor Lumbar +/- Sme. Miccional

Shock Dolor
Clico I. Renal Ag.
Hematuria

Presuntivo:1er.paso: examinacin microscpica de orina.

Analtica de sangre y orina

/ uro y hemocul

Tto. ATB Emprico

Defervescencia menor a
72 hrs.
SI

DIAGNSTICO

NO

Completar 7 - 14 das.
Tto. Oral s/ATBGrama

Micro org. Resistente (ver

ATBgrama)

Descartar complicacin
por imgenes

Urocultivo de control

Tto. ATB parenteral

especfico hasta defer.

Drenaje

Miccin limpia del chorro medio, fco.estril, rpida a labor.

Piuria: 5 a 10 leucocitos/mm3 de orina
Cilindros leucocitarios: indicio importante de I.U. alta (su ausencia no la
descarta)
Hematuria: ms frecuente microhemat. Podra indicar otro desorden.
Proteinuria: hallazgo comn, pero no universal. Siempre <2g/d
Deteccin de bacterias: >sensibilidad con orinas no centrifugadas y
con tincin de Gram
1 bacteria por campo: 105 bacterias/ml de orina

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DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

CERTEZA: Urocultivo

Orina en la vejiga: estril Uretra y rea periuretral:zona

contaminada, por lo tanto ttulo significativo en el UC p/
I.U. 105 bact./ml de orina (sera la cantidad de bacterias vertidas en

ANLISIS DE LOS RESULTADOS:

>105 bact.en chorro medio mujer asintomtica: 80% Bact.Verdad.

Si son 2 muestras, posibilidad aumenta a 95%

por lo tanto, en mujer asintomtica, para confirmar dx. 2 muestras

la orina luego del vaciado vesical)

3 Mtodos aceptables para la toma:

1)chorro medio: de eleccin, elemental dar pautas claras
2)cateterizacin: ptes. Neurolgicos, discapacitados, urolgicos
3)aspiracin suprapbica: neonatos, prematuros, resultados

por lo tanto, mujer asintomtica, resultados e/104 105:contaminacin

(95% de las veces), ocasionalmente, 5%, ser una IU con < 105bact.

controversiales, etc.

DIAGNSTICO

ANLISIS DE LOS RESULTADOS

Recuento UFC

sntomas o leucocituria

presentes

I.U. cistitis (en ds sucesivos

se consolida el rto.UFC)

>= 10 5

ausentes

bacteriuria asintomtica

presentes (altos)

103 10 4

ausentes

10 2 10 3

ausentes

Recordar:

interpretacin

>= 10 3

104

En hombres (contaminacin <frec) ttulo de 103 y > sugiere IU

Pacientes sintomticos (D/P/U): ttulos 105 95% probab.IU
Mujeres sintomticas con ttulos <105 33% probab.IU a bnm.(1/3)
debe interpretarse como UC+, ya que est demostrado que estas
pacientes se beneficiarn con el tratamiento. FASE TEMPRANA IU?

DIAGNSTICO

e/104 y 105 mujer asintomt.- si obtenemos una 2da. M. slo el 5% de

ellas tendr un ttulo significativo (>105 )

pielonefritis aguda

El urocultivo tiene menor valor que el sedimento

urinario como estudio de 1ra. lnea. Esto se debe
a que pacientes con Disuria Aguda pueden tener
un urocultivo negativo (104 UFC) y tener an una
infeccin urinaria, que se beneficiara con el tto.

repetir estudios
posible contaminacin

Falsos +: contam. c/sec.vag., orina no refrigerada, error lab., contam.c/antisptico

Falsos neg: tto ATB, insuf.retencin, obst.ureteral, orinas con , grm.inusuales.

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HISTORIA NATURAL DE LA I.T.U

Nios/adolescentes:
sin obstruccin/sin RVU: buen pronstico
con obstrccin/con RVU: severo dao
progresivo
Adultos: mucha mayor frecuencia en mujer.
Luego de una 1ra. IU, mayor probabilidad IU
subsecuentes: evolucin: s/obst. raro dao
c/obstr: severo dao renal
Ptes. Aosos: bacteriuria asintomtica: No hay
evidencia que el tto. tenga algn efecto
beneficioso para la evolucin

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Presencia de ms de 100.000 ufc/mm3 en 2
muestras de orina en ptes. sin sntomas urinarios
Patologa frecuente en el anciano y pte. Sondado
En estos ptes. Su presencia no condiciona >mort.
Complicaciones graves: nios con RFV, embaraz.
ptes. Con manipulacin urolgica
Su deteccin sistemtica indicada: antes ciruga
urolgica, comienzo 2do.trimestre embarazo
Tratamiento: s/ grupo etario: nios: igual IU sinto.
adultos: no tto. a menos embarazo y obstruccin
Ptes. Aosos: no se trata.

Algoritmo de I.T.U. en Embarazadas

BACTERIURIA ASINTOMTICA

Mujer Embarazada: Cambios

Dilatacin urteres y pelvis renal

Marcada disminucin peristalsis ureteral
Reduccin del tono vesical
Obstruccin de los urteres por el tero grvido
Comienzan tempranamente (7ma.semana) progresan hasta trmino
Se normalizan luego 2do. Mes post-parto
Cambios semejantes ocurren en mujeres con ACO (estrgenos ?)
Prevalencia de BA: 4-7%
Ms frecuente en: bajo nivel socio-econmico/multiparidad/mayor
edad/actividad sexual/historia de IU/DBT.
Probabilidad que BA en 1ra.inicial IU sint. tardamente: 20-40%
Relacin directa entre PNAg en embarazo y parto prematuro (PP) y peso
Erradicacin de la bacteriuria disminuye significativamente la tasa de PP
Objetivo de la terapia: mantener estril la orina en toda la gestacin
Monitoreo en visita inicial y mensualmente

Urocultivo
(12 - 16 sem. Gest.)
Positivo

Negativo

Tratamiento ATB
S/ATPgrama

Riesgo Elevado(ITU
Previa)

Repetir Urocultivo 1 sem

post Tratamiento

Urocultivo Mensual

No controles

Positivo

Negativo

Control Mensual

Riesgo Bajo

Positivo

RECIDIVA

REINFECCIN

Negativo

Negativo

Tto. 14-21 y Urocultivo

Post. Tratamiento
Positivo

Px. Post. Coital

RECIDIVA

Terapia
Supresiva
Hasta Parto

Excluir
Anomala
Urolgica

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ITU RECURRENTES: RECIDIVAS

Representan el 20% de las recurrencias

Generalmente en las 1ras semanas tras aparente curacin
Persistencia de la cepa original
Causas: tratamiento inadecuado (prdida dosis, malaabsorcion)
corta duracin
sitios de persistencia: (clculos, prstata, parnq.renal)
sin causa aparente
Tratamiento: 4-6 semanas
Recidiva en pauta 6 semanas: profilaxis por 6-12 meses sobre todo si:
nios <5 aos, embarazada, uropata obstructiva no corregible
Profilaxis por la noche luego tratar la ltima IU. Seguimiento: cada 1-2
meses.

TRATAMIENTO

BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS AGUDA NO

COMPLICADA (mujer no embarazada)
Norfloxacina 400mg c/12hs.
Ciprofloxacina 250mg c/12hs
Levofloxacina 500mg/dia
Ofloxacina 200mg c/12 hs
Cotrimoxazol 160/800 mg c/12hs Amoxi-Clav. 250mg c/8hs
Cefalexina 250 mg c/6hs
Cefixima 400 mg/dia
Terapia breve: 3 das

BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS AGUDA NO

COMPLICADA (mujer embarazada)
Cefalexina/Amoxicilina/Amoxi-Clavulnico/Nitrofurantona
Terapia: 7-10 das

ITU RECURRENTES: REINFECCIONES

Nuevas infecciones por germen distinto

Menos de 3 episodios al ao: slo tratar los episodios
Aprox. 20% mujeres jvenes con 1er.episodio IUbaja: tienen
reinfecciones sin patologa estructural
Si no hay factores de riesgo, no evaluar con imgenes
Si hay patologia previa (clico nefrtico, hematuria persistente, sospecha
de vejiga neurognica, antecedentes de PN): profilaxis
En mujeres postmenopusicas sin patologa urolgica: niveles
vaginales bajos de estrgenos reduccin Lactobacillus
sppaumento ph vaginalfavorece crecimiento
enterobacteriasalternativa a la px: cremas vaginales c/estrgenos

TRATAMIENTO

PIELONEFRITIS AGUDA, leve a moderada,

extrahospitalaria, no complicada:
Norfloxacina 400mg c/12hs
Ciprofloxacina 500mg c/12hs
Cefadroxilo 1g c/12hs.
Levofloxacina 500mg/dia
Terapia: 10-14 das

PIELONEFRITIS AGUDA, severa, intrahospitalaria

Ampicilina-Sulbactam 3gc/6hs. Ampicilina-Gentamicina
Ceftazidime 2 g c/8hs.
Ceftriaxona 2-4g /dia
Terapia: 14-21 dias

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TRATAMIENTO

PROSTATITIS

EN EL HOMBRE:

CONSIDERAR SIEMPRE I.T.U. COMPLICADA

CISTITIS: DE 7 A 10 DIAS
} fluoroquinolonas/tms
PIELONEFRITIS: DE 10 A 14 DIAS } por >penetracin prst.
BACTERIURIA ASINTOMATICA: no tratamiento
ESTUDIOS POR IMGENES: no necesario a menos que:
recurrencia temprana de los sntomas, fracaso teraputico,
hematuria microscpica persistente.

PROSTATITIS

AGUDA

Mec.patognicos: invasin hematgena o linftica desde el recto

Complicacin de la ciruga prosttica (reseccin transuretral)
reflujo intraprosttico de orina infectada
Uretritis ascendente
* instrumentacin de la va urinaria
Etiologa: mismo uropatgenos que ocasionan infecciones TU
Escherichia coli (80%), Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia (1015%), Enterococcus faecalis (5-10%) Staphylococcus aureus
Cuadro Clnico: sme febril agudo
Sntomas urinarios (disuria, urgencia, polaquiuria)
Dolor y tensin perineal
Diagnstico: cultivo de sangre y orina

La mitad de los varones sufren prostatitis en su vida

Prevalencia: 5-10 % c/impacto importante s/calidad vida
Slo 5-10 % se obtiene dx.bacteriolgico fiable
Resto: especulacin etiopatognica, incertidumbre diagnstica,
indefinicin de HN, frustracin en el tto.
Tema en permanente revisin por expertos
Recomendaciones teraputicas novalidadas
Carencia de ensayos clnicos controlados rigurosamente
diseados
En la prctica actual, se clasifica, principalmente en:
Prostatis bacteriana aguda y Prostatitis bacteriana cr.

PROSTATITIS

AGUDA:

Tratamiento:
Cefotaxime: 1 g c/8 hs. Ceftriaxona: 1 g/d
Imipenem: 2g/dia
Ciprofloxacina: 500mg c/12 hs Levofloxacina 500 mg c/dia
Duracin del tratamiento: 4 semanas
Preferentemente 1ras. 24-48 hs. por via parenteral y ante la
defervescencia del cuadro continuar por via oral. Si no, reevaluar

Ecografa transrrectal Absceso prosttico ?

Drenaje + tto IV
Seguimiento: 6 meses para parantizar ausencia evolucin hcronicidad

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PROSTATITIS

PROSTATITIS

CRONICA:

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS.

Etiopatogenia: infeccin de la glndula prosttica +

Fibrosis ductal formacin de clculos secuestro bacteriano
Disfuncin secretora prosttica disminucin factor prost.antibact.
Desviacin del ph de las secrec. hacia la alcalinidad dificultades para la
buena difusin ciertos ATB
Cuadro Clnico: en general son infecciones urinarias recurrentes
Exacerbacin aguda de la prostatitis recidivante
Es una entidad propia de varones de edad avanzada
Causa ms comn de IU con recadas en hombres
Diagnstico: prueba de la localizacin segmentaria de los 4 vasos (Meares y
Stamey) : 1er.chorro: orina uretral chorro 1/2: vesical
masaje prosttico
orina postmasaje

Se considera inflamacin prosttica clnicamente significativa:

secrecin prost. con 10 leucocitos por campo de alto aumento
Cultivo: bacterias 10 veces sup. que en M. uretrales y vesicales
Tcnica pocas veces usadas por urlogos, gran dificultad
Debe hacerse sin bacteriuria (por el masaje y riesgo de bacteremia)
Si est presente, tratar por 2-3 ds- para esterilizar la orina
Diagnstico: presencia de 10 UFC junto con leucocitos en la muestra
prosttica o post masaje.
Tratamiento: con drogas de bajo PM, alta liposolubilidad, baja ligazn a
protenas, gradiente de ph adecuado: fluoroquinolonas
Duracin: controversia. En general: 8-12 semanas

EJEMPLOS PRCTICOS..

OTROS EJEMPLOS

Un mdico es consultado sin turno por una paciente de 30 aos

de edad por disuria de dos das de evolucin. El mdico la
interroga y descarta: vaginitis, pielonefritis, posibilidad de
embarazo y factores de riesgo par infeccin renal oculta o
uretritis. Decide no revisarla en esta oportunidad y medicarla sin
obtener un sedimento o UC con NFX 400 mg c/12hs. Por 3 das.
Considera correcta la decisin de no revisar a la pte?
Considera correcta la decisin de no solicitar estudios?
Considera correcta la droga indicada?

Una mujer de 75 aos con antecedentes de HTA,

valvulopata estentica mitral con Qx. Protsica y
que por hallazgo se le diagnostic bactiriuria
asintomtica por E.coli por la cual recibi tto.ATB, lo
consulta por la recurrencia de la bacteria en la orina
en varias oportunidades.
Cmo categorizara el cuadro?
Qu actitud tomara? Qu estudios pedira?
Tratara con esquemas completos? Profilaxis?

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LOS LTIMOS

En cul de las siguientes situaciones es recomendable

solicitar UC?
1) Pte.joven, sin antecedentes patolgicos, no
embarazada con disuria de 12 horas de evolucin
2) Pte.joven, con varias recadas documentadas que
presenta disuria.
3) Pte.con disuria externa y flujo vaginal
4) Pte.con disuria cuya pareja fue tratada por uretritis

ltima ..

En cul de los siguientes casos debe

pensarse en pielonefritis subclnica?
1) Mujer con disuria y secrecin vaginal
2) Mujer con disuria y mltiples parejas
sexuales
3) Mujer con disuria y antecedentes de
litiasis renal
4) Mujer con disuria y fiebre elevada

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