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Introduccin
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin clnica de la ciencia
de psicologa que se fundamenta en principios y procedimientos validados empricamente. Las
diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son
incluso epistemolgicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la
psicopatologa. Desde un punto de vista fenomenolgico podemos sealar cuatro rasgos obvios
de la TCC:
La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con respuestas fsicas, emocionales,
cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter aprendido. El individuo tiene
responsabilidad en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.
La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparacin con otras
psicoterapias a largo plazo.
La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos explcita.
Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo unas araas muertas en los
vasos de donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la dcada de los 50 del
siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categoras: gente
normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.
Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC
fueron: la reflexologa y la leyes del condicionamiento clsico, el conexionismo de thorndike, el
conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribucin de Skinner y el
anlisis experimental de la conducta.
Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo
que se est investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es
ignorado). Si el estmulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utiliz
el trminos condicional (no el trmino condicionado) para referirse a los productos del
condicionamiento (EC, RC), siendo el trmino condicionado errores en las traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel de un perro antes
de darle la comida, y ste no produca conductas defensivas y haban sido sustituidas por
respuestas condicionadas de salivacin (contracondicionamiento). Se demostr as que los
mtodos de condicionamiento podran neutralizar los efectos de una estimulacin aversiva
emparejndolos con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-Krestovnikova estudi la
induccin de neurosis experimentales mediante discriminacin perceptiva con dos estmulos,
circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al convertir el crculo en elipse el animal no
era capaz de discriminarlo incluso cuando era el estmulo original, mostrando signos de
excitacin (produccin de respuestas neurticas que se podan eliminar por
contracondicionamiento). Surgi el primer paradigma experimental para el estudio de las
respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al condicionamiento pavloviano, con
principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la desensibilizacin sistemtica.
Pavlov se interes por la personalidad ansiosa, teora que es incorporada por Eysenck (uno de
los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genticos
predisponen las reacciones al entorno estimular).
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al dar a la
reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando respuestas motoras y
estmulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los
reflejos (asociativos) constituan la unidad fundamental en el anlisis de la conducta, acuando
el trmino reflexologa (sustituta de la psicologa y cuyo objeto eran las correlaciones humanoambiente) para diferenciarla del estudio fisiolgico de los reflejos. Betcherev extendi los
principios de la reflexologa a la psicopatologa.
El conexionismo de Thorndike
El conductismo de Watson
La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control
y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology as the behaviorist
views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento); deshabituacin,
halago verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin, condicionamiento directo e
imitacin social. Mary Cover Jones encontr que las ms efectivas eran asociar el miedo con un
estmulo que evocara una respuesta agradable (Wolpe lo denomin contracondicionamiento
por inhibicin recproca) y la imitacin social (modelado) situando al nio con otros nios que
se acercaban sin miedo al objeto temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribucin
la comunicativa.
El neoconductismo
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta creyendo
haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico de todas las
ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables
intervinientes fueron la fuerza del hbito y el impulso (estado de activacin), cuya reduccin da
lugar al reforzamiento. El hbito se establece por la relacin entre una respuesta y la reduccin
del impulso, que opera como reforzamiento. Su teora unifactoral del aprendizaje defenda que
el refuerzo (reduccin del impulso) y no la contiguidad era el factor fundamental del
aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene que ver con su teora hipottico-deductiva y por
integrar la ley el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que se
produca en el aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no aprenden
conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estmulos que se relacionan con
Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino Terapia de
Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del aprendizaje estaba
basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, sealando que haba ciertas reas donde los
dos condicionamientos no se distinguan. La diferenciacin entre cond. clsico y operante
dirigi la atencin hacia la conducta operante. Desarroll una metodologa, el anlisis
experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento y estmulos
ambientales (sin referirse a constructos inferidos, slo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a
un ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior que marcara el
inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar
trastornos). El anlisis experimental de la conducta dio origen a la orientacin denominada
anlisis conductual aplicado.
El surgimiento en Sudfrica
El surgimiento en Inglaterra
En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck
llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron tcnicas como la
exposicin, aproximaciones sucesivas o la prctica negativa. Este grupo de investigadores fue
prolfico y represent la aproximacin neoconductista medicacional con nfasis en la
metodologa de investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un anlisis comparativo entre
psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artculo The effects of psychoterapy: an
evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo
de modelos empricos de personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de
aprendizaje (Pavlov), la actividad biolgica y la identificacin de caractersticas personales
estables.
El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo como un
investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes grupos de sujetos,
mientas que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en aspectos clnicos de casos
individuales (defensa del caso nico).
La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro Science
and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a constructos
emocionales mediadores. Distingui dos tipos de respuestas: respondientes (que se provocan)
y operantes (que se emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el
tipo R (o R-E) en el que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante
(mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El anlisis experimental de la conducta se
basa en estudios de caso nico. Prioriz la induccin frente a la deduccin como estrategia de
teorizacin en psicologa (consider que las teoras imponan moldes a la realidad). No neg la
existencia de variables cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de mtodos de
estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiolgicas sobre la
conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado (ingeniera de la
conducta). El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres
contribuciones fundamentales: 1) Tcnicas y programas basados en el control de contingencias,
2) El anlisis funcional. Aunque se sita el origen de la evaluacin y anlisis conductual en la
obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se sita en Skinner, y 3) Inters
sobre los datos objetivos como elemento de estudio (induccin frente a deduccin),
interesndose por las conductas frente a las etiquetas diagnosticas.
En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Lazarus
fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran insuficientes y se
deban interesar por otras reas de la psicologa (emociones, memoria, etc..). El
distanciamiento de la investigacin bsica en esta poca constituye todava hoy uno de los
escollos ms relevantes para el avance terico-conceptual de la TCC. Los desarrollos tericos
ms representativos en esta fase son las teoras del aprendizaje social de A.Bandura y el
enfoque cognitivo en TC.
Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del cambio
teraputico) y su relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las expectativas
de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida
para producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas de resultado, que es la
conviccin del sujeto acerca de que una conducta determinada conducir a ciertos resultados.
La percepcin de autoeficacia determina el esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez, est
basada en cuatro fuentes: los logros de ejecucin, la experiencia vicaria, la persuasin verbal, y
el estado fisiolgico o actividad emocional.
Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un estmulo puede
provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covaran entre ellas.
Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del procesamiento de la
informacin.
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un marco terico
unificador que les otorgue cohesin como modelo terico general. Una de las clasificaciones
ms conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):
Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para que un individuo
pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemticas como las caracterizadas por
el estrs o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de Meichenbaum
y tcnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportacin de Meichenbaum est basada en el
uso del lenguaje como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Autoinstrucciones.
Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los
problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para resolver este tipo de situaciones. Se
incluyen la Terapia de Solucin de problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de
Problemas Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.
Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer terapeutico.
Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metforas bsicas
que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:
interfieren con el funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus
reacciones).
Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck,
Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepcin activa de la
mente. El enfoque racionalista recogera los modelos de reestructuracin cognitiva y los
cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y motrices
de la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney, impulso del
constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visin ms activa de la
cognicin frente a una ms representacional y reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos
nucleares tcitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones
interdependientes del ciclo vital.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a las terapias
cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en imprecisin en los trminos utilizados
desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos), 2) la deficiente
sustentacin en los conocimientos provenientes de la psicologa cognitiva. Las terapias
cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros de la psicologa
cognitiva. 3) La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las
estructuras, procesos y contenidos despus de las terapias cognitivas, y 4) las dificultades
metodolgicas derivadas de la evaluacin de las cogniciones y de los cambios producidos
mediante procedimientos cognitivos.
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones,
tales como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el
que se enfatiza el peso del contexto en la determinacin y explicacin de la conducta (terapias
de tercera generacin).
La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la interaccin psiclogopaciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la
terapia. Destacan el que el psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como
ocurre en el medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente correcta.
Especialmente til en problemas recurrentes y en problemas de difcil definicin, como los de
personalidad.
La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est dirigida a facilitar
(moldear) formas adecuadas de expresin emocional en personas con dficit en este mbito
(personalidad lmite).
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de trabajo de las
terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difcil
delimitacin, como son los trastornos de personalidad (la interaccin interpersonal durante la
terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos ms utilizados durante el
proceso de la Terapia de Aceptacin y Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).
La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relacin post hoc,
es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generacin de la TC donde primero
eran descubiertos los principios de aprendizaje y despus se aplicaban a la clnica.
Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los
principios responsables del cambio sugeridos.
Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin del
individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las
terapias cognitivas constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el abordaje
de trastornos realmente difciles.
Las tcnicas usadas cuentan en una buena parte con base cientfica, pero tambin surgen de la
experiencia clnica.
La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta
los factores histricos.
Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende
a lo largo de toda la intervencin.
La relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.