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PAG 1
1. A U T O R I Z A C I O N E S
NOMBRE DE LA EMPRESA:
RESPONSABLE:
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
DE E J E C U T A R E L T R A B A J O (Ing.
Residente de la contratista)
D E L A R E A DONDE S E R E A L I Z A E L
T R A B A J O - YURA
SUPERVISOR D E SEGURIDAD DE LA
CONTRATISTA
S U P E R V I S O R D E YURA A C A R G O D E
LA
CONTRATISTA
REVISADO POR:
FIRMA
OTROS
DEL
VALIDE;
FECHA:
LO
PETAR
DESDE LAS:
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09' 7
HASTA LAS;
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HRS.
2. D E S C R I P C I O N D E L T R A B A J O :
3 RIESGOS DETECTADOS
4. M E D I D A S P E C O N T R O L A D O P T A D A S :
.i
5. O T R O S C O N T R O L E S ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA "X") Deben ir aduntos al PETAR
CHECK LIST TRABAJOS E N ALTURA
C H E C K L LIST E X C A V A C I O N E S
CHECKL LISTIZAJES
OTROS .
OBSERVACION
6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N T O M A R S E :
Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajo?
SI
NO
,Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?
;,Se ha realizado el Anlisis de Seguridad en el trabajo ( A S T ) ?
NO
NO
NO
s,
Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estn en buenas condiciones?
NO
NO
lTodos los trabajadores cuentan con los equipos de proteccin personal y son los a d e c u a d o s ?
Se ha delimitado, sealizado y/o aislado convenientemente el rea de trabajo?
So cuenta con la iluminacin adecuada para realizar el trabajo?
Se han tomado las previsiones necesarias en c a s o ocurra una emergencia? (equipos, personal y
comunicaciones)
En caso de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estndares que corresponden?
(Verificar el tem 5 , en c a s o de necesitar otros documentos, colocarlo en observacin)
NO
SI
NO
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Si todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deber subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el
trabajo. Adems s e deber adicionar al presente formato los A S T y checklist desarrollados por I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.
COIMINPRO!
Fecha:
or.
Hora:
re del Responsable:
:
1
El personal que va a realizar el trabajo cuenta con la aptitud fsica y de salud para la tarea.
3_
4_
SI NO N/A
CONTESTE L A S SIGUIENTES P R E G U N T A S :
El personal cuenta con arneses de seguridad y lineas de vida suficientes y adecuadas para la labor a realizar.
Los arneses y accesorios cumplen con las normas y estndares nacionales e internacionales suficientes.
1 as usuarios han revisado sus arneses, verificando que las costuras, hebillas metlicas y anillos estn en
as condiciones.
5_
s ganchos y absorbedor de impacto estn en buen estado.
6_
1_
8_
9
11
. cable de acero de anclaje esta tenso, no requiere de soportes centrales y cuenta con tres grapas como
inimo.
12
' han colocado barreras o sealizacin en todos los niveles inferiores, vas de acceso y pasadizos, para
tar la circulacin de personas o vehculos.
13
En caso de estar usando escaleras, se han revisado y estn en buen estado.
i escalera esta ubicada sobre piso firme y nivelado; y esta amarrada en la parte superior.
15_
el trabajo es sobre algn techo o plataforma, ha revisado la resistencia estructural del mismo.
16
En caso de izaje de personal, la canastilla para izaje de personal ofrece todas las condiciones de seguridad y
!n aprobada por el personal de seguridad industrial.
17
caso de izaje de personal, el rea de izaje esta libre de sistemas elctricos areos.
18_
i la tarea se realiza al aire libre, Los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?.
il
i/
A
22
23
o cuentan con medios de ascenso y descenso del andamio, se han verificado escaleras internas,
scansos, rodapis, medios para izar materiales.
25
SI A L G U N A R E S P U E S T A E S N E G A T I V A Y NO P U E D E D A R L E SOLUCIN, NO D E B E INICIAR E L T R A B A J O E N A L T U R A
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OBSERVACIONES:
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AUTORIZACIONES Y REVISIONES
NOMBRES
FIRMA
NOMBRES
'i:
NOMBFjt
FIRMA
i R E A D O N D E S c REALIZA E L T R A B A J O :
AREA
SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA
R E S P O N S A B L E DE HACER EL TRABAJO
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HORA:
SITIO/LUGAR EXACTO:
5AJO .
RABAJOS EN ALTURA
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TRABAJO:
B-
TRABAJOS EN CALIENTE
IZAJES
ESPACIOS CONFINADOS
EXCAVACIONES
BLOQUEO
OTRO
TAREAS:
Qu pasa s?
FIRMA:
FIRMA:
PAG 1
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA
NOMBRES r APELLIDOS
FIRMA
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3. R I E S G O S D E T E C T A D O S
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OtCKL L I S T
TRABAJOS E N CALIENTE
6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N
TOMARSE:
OBSERVACION
Easte un Proceoinijnto. Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajj)?
1
si/
gadode realzar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las reas involucradas?
SI
NO
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SI.
NO
si/
NO
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NO
NO
NO
NO
COMAINPfi-O-
Este formato debe ser llenado cuando se efectan trabajos que generan fuentes de ignicin en reas donde exista peligro de
incendio o explosin.
Fecha:
f/ro
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S(L/Cj
Hora:
Soldadura Autgena
Soldadura Exotrmica
Esmerilado
Oxicorte
Otros:
SI
NO N/A
Se protegieron o pararon ductos o fajas que pueden trasladar partculas calientes a lugares
Iniorinr
Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo que tenga partes de caucho o
plstico
Se inspeccion el equipo para trabajos en caliente y esta en buenas condiciones
Se ha designado un viga, el cual esta entrenado en manejo de sistemas contra incendios
Se han tomado precauciones para prevenir la cada de chispas o escoria a niveles inferiores
Si la tarea se realiza al aire libre los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?
SI ALGUNA R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIN, NO D E B E INICIAR E L TRABAJO EN CALIENTE
l i W ' l i l
AUTORIZACIONES Y REVISIONES
SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA:
^7
HORA:
SITIO/LUGAR EXACTO:
SUPERVISOR RESPONSABLE
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PARA EL TRABAJO SE REQUIERE REVISAR CARTILLAS,
INSTRUCTIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE:
DEL TRABAJO:
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL NECESARIO:
OTRO:
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TRABAJOS EN ALTURA
TRABAJOS EN CALIENTE
IZAJES
ESPACIOS CONFINADOS
EXCAVACIONES
BLOQUEO
OTRO
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NOMBRE LLL i RABAJAQpR:
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II - L DEL TRABAJADOR:
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ARI A D O N D E S E R E A L I Z A E L T R A B A J O :
AREA RESPONSABLE DE HACER E L TRABAJO
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A EJECUTARSE
SUPERVISOR RESPONSABLE
NOMBRE:
FIRMA:
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DEL TRABAJO:
I OUII'O r>r PROTECCION PERSONAL NECESARIO:
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TRABAJOS I N Al II IRA
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IZAJES
ESPACIOS CONFINADOS
EXCAVACIONES
BLOQUEO
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Qu pasa s?
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FIRMA:
FIRMA:
PAG 1
1. A U T O R I Z A C I O N E S
NOMBRE DE LA EMPRESA:
RESPONSABLE:
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS
D E E J E C U T A R E L T R A B A J O (Ing.
Residente de la contratista)
D E L A R E A DONDE S E R E A L I Z A E L
TRABAJO -YURA
S U P E R V I S O R DE S E G U R I D A D D E L A
CONTRATISTA
S U P E R V I S O R DE Y U R A A C A R G O D E
LA C O N T R A T I S T A
REVISADO POR:
MBRESYP APELLIDOS
OTROS
LUGAR / AREA DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS
DESDE LAS:
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( 4
HASTA LAS:
HRS.
2. D E S C R I P C I O N D E L T R A B A J O :
3. R I E S G O S D E T E C T A D O S :
4. M E D I D A S D E C O N T R O L A D O P T A D A S :
\3
o
d e
5. OTROS CONTROLES ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA X") Deben ir aduntos al PETAR
C H E C K LIST TRABAJOS EN ALTURA
OTROS .
6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N T O M A R S E :
OBSERVACION
i Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajo?
El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla?
NO
NO
El encargado de realizar ol trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las reas involucradas?
Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?
Se ha realizado el Anlisis de Segundad en el trabajo ( A S T ) ?
X
sr
Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estn en buenas condiciones?
NO
NO
Todos los trabajadores cuentan con los equipos de proteccin personal y son los a d e c u a d o s ?
Se ha delimitado, sealizado y/o aislado convenientemente el rea de trabajo?
NO
NO
SI
NO
En c a s o de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estndares que corresponden?
(Verificar el itom 5, en c a s o de necosilar otros documentos, colocarlo en observacin)
NO
3i todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deber subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el
trabajo. Adems se deber adicionar al presente formato los A S T y checkllst desarrollados por I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.
COMAINPRO!
Este formato debe ser llenado cuando se efectan trabajos que generan fuentes de ignicin en reas donde exista peligro de
incendio o explosin.
Lugar del T r a b a j o :
Fecha:
N o m b r e del R e s p o n s a b l e :
Hora:
(ipfD
/S/u^Q
0^- o o
Jofv/Zfgi
E l
Soldadura Autgena
Soldadura Exotrmica
Esmerilado
E l
Oxicorte
Otros:
SI
Los trabajadores estn d e b i d a m e n t e entrenados y capacitados en la labor que harn y conocen los
riesgos inherentes a esta
/-
Se verifico q u e las chispas provenientes de la labor no caern sobre algu ta sustancia inflamable
14 Si la tarea se realiza al aire libre los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?
SI ALGUNA R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCION, NO D E B E INICIAR E L TRABAJO EN CALIENTE
BSERVACIONES:
NO N/A
13 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de chispas o escoria a niveles inferiores
COMBO;
Fecha:
Hora:
El personal que va a realizar el trabajo cuenta con la aptitud fsica y de salud para la tarea.
Los arneses y accesorios cumplen con las normas y estndares nacionales e internacionales suficientes.
Los usuarios han revisado sus arneses, verificando que las costuras, hebillas metlicas y anillos estn en
buenas condiciones.
El sistema de proteccin contra cadas permite el anclaje al 100% del tiempo (en caso de armado de
andamios, ascenso, actividad y descenso)
3
4
/
/
y
15 La escalera esta ubicada sobre piso firme y nivelado; y esta amarrada en la parte superior.
16 Si el trabajo es sobre algn techo o plataforma, ha revisado la resistencia estructural del mismo.
En caso de izaje de personal, la canastilla para izaje de personal ofrece todas las condiciones de seguridad y
17 esta aprobada por el personal de seguridad industrial.
18 En caso de izaje de personal, el rea de zaje esta libre de sistemas elctricos areos.
y
y
y
25 Se cuenta con barandas para cada plataforma y estas se encuentran correctamente aseguradas
SI A L G U N A R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO P U E D E D A R L E S O L U C I O N , NO D E B E INICIAR E L T R A B A J O E N A L T U R A
AUTORIZACIONES Y REVISIONES:
NOMBRES
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SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA:
HORA:
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A EJECUTARSE
SUPERVISOR RESPONSABLE
DEL TRABAJO:
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NOMBRE:
FIRMA:
OTRO:
TRABAJOS EN ALTURA
TRABAJOS EN CALIENTE
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ESPACIOS CONFINADOS
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