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PERMISO DE T R A B A J O DE ALTO RIESGO (PETAR)

PAG 1

1. A U T O R I Z A C I O N E S
NOMBRE DE LA EMPRESA:
RESPONSABLE:

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

DE E J E C U T A R E L T R A B A J O (Ing.
Residente de la contratista)
D E L A R E A DONDE S E R E A L I Z A E L
T R A B A J O - YURA
SUPERVISOR D E SEGURIDAD DE LA
CONTRATISTA
S U P E R V I S O R D E YURA A C A R G O D E
LA

CONTRATISTA

REVISADO POR:

FIRMA

OTROS

L U G A R / A R E A DONDE S E REALIZAN LOS TRABAJOS

DEL

VALIDE;
FECHA:

LO

PETAR

DESDE LAS:

//

09' 7

HASTA LAS;

t1: ^>

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HRS.

2. D E S C R I P C I O N D E L T R A B A J O :

3 RIESGOS DETECTADOS

4. M E D I D A S P E C O N T R O L A D O P T A D A S :

.i
5. O T R O S C O N T R O L E S ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA "X") Deben ir aduntos al PETAR
CHECK LIST TRABAJOS E N ALTURA

CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS

CHECKL LIST TRABAJOS E N CALIENTE

C H E C K L LIST E X C A V A C I O N E S

CHECKL LISTIZAJES

OTROS .

OBSERVACION

6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N T O M A R S E :
Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajo?

SI

El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla?


,El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las reas Involucradas?

NO

,Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?
;,Se ha realizado el Anlisis de Seguridad en el trabajo ( A S T ) ?

NO

NO
NO

s,

Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estn en buenas condiciones?

NO

NO

lTodos los trabajadores cuentan con los equipos de proteccin personal y son los a d e c u a d o s ?
Se ha delimitado, sealizado y/o aislado convenientemente el rea de trabajo?
So cuenta con la iluminacin adecuada para realizar el trabajo?
Se han tomado las previsiones necesarias en c a s o ocurra una emergencia? (equipos, personal y
comunicaciones)
En caso de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estndares que corresponden?
(Verificar el tem 5 , en c a s o de necesitar otros documentos, colocarlo en observacin)

NO

SI

NO

"1 A(/6U\

Si todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deber subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el
trabajo. Adems s e deber adicionar al presente formato los A S T y checklist desarrollados por I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.

COIMINPRO!

:HE(CKLIST DE TRABAJOS EN ALTURA


Aplica para cualquier trabajo en el que exista riesgo de cada desde 1.80 m, o ms

Lucpr del Trabajo:

Fecha:

or.

Hora:

re del Responsable:

:
1

El personal que va a realizar el trabajo cuenta con la aptitud fsica y de salud para la tarea.

: 1 personal ha recibido las instrucciones referidas a los riesgos de la tarea a realizar.

Descripcin del Trabajo:

3_
4_

SI NO N/A

CONTESTE L A S SIGUIENTES P R E G U N T A S :

El personal cuenta con arneses de seguridad y lineas de vida suficientes y adecuadas para la labor a realizar.

Los arneses y accesorios cumplen con las normas y estndares nacionales e internacionales suficientes.

1 as usuarios han revisado sus arneses, verificando que las costuras, hebillas metlicas y anillos estn en
as condiciones.
5_
s ganchos y absorbedor de impacto estn en buen estado.

6_

1_

S lineas de vida se encuentran en buenas condiciones, libre de cortes, raspaduras.


sistema de proteccin contra cadas permite el anclaje al 100% del tiempo (en caso de armado de
idamios, ascenso, actividad y descenso)

8_
9

l >s cascos del personal cuentan con barbiquejo.

10_ El ntnto de anclaje ofrece resistencia y soporte suficiente.

< ha revisado el estado de la lnea de vida colectiva (cable acerado).

11

. cable de acero de anclaje esta tenso, no requiere de soportes centrales y cuenta con tres grapas como
inimo.
12
' han colocado barreras o sealizacin en todos los niveles inferiores, vas de acceso y pasadizos, para
tar la circulacin de personas o vehculos.
13
En caso de estar usando escaleras, se han revisado y estn en buen estado.
i escalera esta ubicada sobre piso firme y nivelado; y esta amarrada en la parte superior.

15_

el trabajo es sobre algn techo o plataforma, ha revisado la resistencia estructural del mismo.

16

En caso de izaje de personal, la canastilla para izaje de personal ofrece todas las condiciones de seguridad y
!n aprobada por el personal de seguridad industrial.
17
caso de izaje de personal, el rea de izaje esta libre de sistemas elctricos areos.

18_

19 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de objetos, herramientas o chispas.


20

i la tarea se realiza al aire libre, Los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?.

il

n caso de uso de andamios, estos han sido inspeccionados correctamente

i/
A

22

' andamio se encuentra correctamente montado y sujeto, mediante vientos.

23

o cuentan con medios de ascenso y descenso del andamio, se han verificado escaleras internas,
scansos, rodapis, medios para izar materiales.

24 S e cuentan con barandas alrededor de la plataforma de trabajo (1.20 m. de altura).


, cuenta con barandas para cada plataforma y estas se encuentran correctamente aseguradas

25

SI A L G U N A R E S P U E S T A E S N E G A T I V A Y NO P U E D E D A R L E SOLUCIN, NO D E B E INICIAR E L T R A B A J O E N A L T U R A

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OBSERVACIONES:

fe,.

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AUTORIZACIONES Y REVISIONES

NOMBRES

FIRMA

NOMBRES

'i:
NOMBFjt

FIRMA

:" TF ' BAJO (AST

i R E A D O N D E S c REALIZA E L T R A B A J O :
AREA

SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA

R E S P O N S A B L E DE HACER EL TRABAJO

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HORA:

SITIO/LUGAR EXACTO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO


A EJECUTARSE
SUPERVISOR R E S P O N S A B L E
PEI

5AJO .

EQUIPO DE PROTECCI J N PERSONAL NECESARIO:

RABAJOS EN ALTURA

H~

QUIERE REVISAR CARTILLAS,

INSTRUCTIVOS PROCEDIMIENTOS DE:

TRABAJO:

%ibjr \3F %tjfr


B

B-

TRABAJOS EN CALIENTE
IZAJES

ESPACIOS CONFINADOS

MATERIALES, EQUIPOS HERRAMIENTAS:

EXCAVACIONES
BLOQUEO

OTRO
TAREAS:

RIESGOS PRESENTES EN CADA PASO

PASOS BASICOS DE TRABAJO

Qu pasa s?

MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

fk- mola i// Jui/-ctsj? 4-

PREPARADO Y APROBADO POR:


NOMBRE DEL TRABAJADOR:

. (jomer tldzca Hart^

FIRMA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

FIRMA:

PERMISO DE TRABAJO.DE ALTO RIESGO (PETAR)

PAG 1

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

NOMBRES r APELLIDOS

FIRMA

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-0 POR:

REA DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS

VALIDE I DEL PETAR


FECHA

DESDE LAS:

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HASTA LAS:
HRS

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HRS

2. D E S C R I P C I O N D E L T R A B A J O :

4
3. R I E S G O S D E T E C T A D O S

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5 O T R O S CONTROLES ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA '


C H E C K LIST TRABAJOS E N ALTURA

OtCKL L I S T

TRABAJOS E N CALIENTE

6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N

CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS

Deben r aduntos al PETAR


CHECKL LISTIZAJES

CHECKL LIST EXCAVACIONES


OTROS

TOMARSE:

OBSERVACION

Easte un Proceoinijnto. Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajj)?
1

X B que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla?

si/

gadode realzar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las reas involucradas?

SI

s que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?


idad en el trabajo (AST)?
ar el trabajo, han sido revisados y estn en buenas condiciones?
con los equipos de proteccin personal y son los adecuados?
convenientemente el rea de trabajo?
r-s-a -ealizar el trabajo?
::.."3 . r a emergencia? (equipos, personal y

NO

SI v/
SI.

NO

si/

NO

S'

NO
NO

NO

NO

:' zr los respectivos Check List estndares que corresponr|en?


os. colocarlo en observacin)
r3ta,o. tomar en cuenta que deber subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el
formato los AST y checklist desarrollados por I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.

COMAINPfi-O-

CHECKLIST DE TRABAJOS EN CALIENTE

Este formato debe ser llenado cuando se efectan trabajos que generan fuentes de ignicin en reas donde exista peligro de
incendio o explosin.

Fecha:

Lugar del Trabajo:


Nombre del Responsable:

f/ro

ttfo

S(L/Cj

Hora:

Descripcin del Trabajo:


TIPO, DE TRABAJO EN CALIENTE
Soldadura Elctrica

Soldadura Autgena

Soldadura Exotrmica

Esmerilado

Oxicorte

Otros:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

SI

NO N/A

Los trabajadores estn d e b i d a m e n t e entrenados y capacitados en la labor que harn y c o n o c e n los


riesgos inherentes a esta
Se ha revisado que no existan materiales combustibles a m e n o s de 10 metros del lugar exacto de
trabajo
La zona de trabajo esta d e b i d a m e n t e delimitada
Se verifico que las chispas provenientes de la labor no caern sobre alguna sustancia inflamable
Existen en la zona de trabajo equipos contraincendios suficientes para controlar cualquier
posible a m a g o de incendio.
Si el trabajo es al interior de un tanque, este esta vacio y libre de sustancias inflamables

Se monitore la atmosfera y no existen gases ni vapores inflamables


Se verifico que los suelos no estn con d e r r a m e s de combustible

Se protegieron o pararon ductos o fajas que pueden trasladar partculas calientes a lugares
Iniorinr

Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo que tenga partes de caucho o
plstico
Se inspeccion el equipo para trabajos en caliente y esta en buenas condiciones
Se ha designado un viga, el cual esta entrenado en manejo de sistemas contra incendios
Se han tomado precauciones para prevenir la cada de chispas o escoria a niveles inferiores
Si la tarea se realiza al aire libre los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?
SI ALGUNA R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIN, NO D E B E INICIAR E L TRABAJO EN CALIENTE

l i W ' l i l

AUTORIZACIONES Y REVISIONES

ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)


A R E A DONDE S E REALIZA E L TRABAJO:

SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA:

^7

AREA RESPONSABLE DE HACER E L TRABAJO

HORA:
SITIO/LUGAR EXACTO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO.


A EJECUTARSE
NOMiBRE

SUPERVISOR RESPONSABLE

'

"

'

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PARA EL TRABAJO SE REQUIERE REVISAR CARTILLAS,
INSTRUCTIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE:

DEL TRABAJO:
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL NECESARIO:

OTRO:

@ <3 O O O O

MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS:

^ J ^ h a

S,/&7

TRABAJOS EN ALTURA
TRABAJOS EN CALIENTE
IZAJES

ESPACIOS CONFINADOS

EXCAVACIONES
BLOQUEO
OTRO

TAREAS:

RIESGOS PRESENTES EN CADA PASO

PASOS BASICOS DE TRABAJO

Qu pasa s?

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MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

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NOMBRE LLL i RABAJAQpR:

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ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)


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ARI A D O N D E S E R E A L I Z A E L T R A B A J O :
AREA RESPONSABLE DE HACER E L TRABAJO
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7 ot* f t

A EJECUTARSE
SUPERVISOR RESPONSABLE

NOMBRE:

FIRMA:
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DEL TRABAJO:
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0

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M i l N H IH l l l

TRABAJOS I N Al II IRA
TRABAJOS LN ( Al II NH
IZAJES
ESPACIOS CONFINADOS
EXCAVACIONES

BLOQUEO
OTRO
TAREAS:

RIESGOS PRESENTES EN CADA PASO

PASOS BASICOS DE TRABAJO

Qu pasa s?

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MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

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NOMBRE DEL TRABAJADOR:

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NOMBRE DEL TRABAJADOR:

FIRMA:

PERMISO DE T R A B A J O DE ALTO RIESGO (PETAR)

PAG 1

1. A U T O R I Z A C I O N E S
NOMBRE DE LA EMPRESA:
RESPONSABLE:

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS

D E E J E C U T A R E L T R A B A J O (Ing.
Residente de la contratista)
D E L A R E A DONDE S E R E A L I Z A E L
TRABAJO -YURA
S U P E R V I S O R DE S E G U R I D A D D E L A
CONTRATISTA
S U P E R V I S O R DE Y U R A A C A R G O D E
LA C O N T R A T I S T A
REVISADO POR:

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OTROS
LUGAR / AREA DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS

VALIDE; : DEL PETAR


FECHA

DESDE LAS:

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HASTA LAS:

HRS.

2. D E S C R I P C I O N D E L T R A B A J O :

3. R I E S G O S D E T E C T A D O S :

4. M E D I D A S D E C O N T R O L A D O P T A D A S :

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5. OTROS CONTROLES ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA X") Deben ir aduntos al PETAR
C H E C K LIST TRABAJOS EN ALTURA

CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS

Cl IECKL LIST TRABAJOS EN CALIENTE

CHECKL LIST EXCAVACIONES

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OTROS .

6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N T O M A R S E :

OBSERVACION

i Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajo?
El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla?

NO

NO

El encargado de realizar ol trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las reas involucradas?
Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?
Se ha realizado el Anlisis de Segundad en el trabajo ( A S T ) ?

X
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Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estn en buenas condiciones?

NO

NO

Todos los trabajadores cuentan con los equipos de proteccin personal y son los a d e c u a d o s ?
Se ha delimitado, sealizado y/o aislado convenientemente el rea de trabajo?

NO

NO
SI

Se cuenta con la iluminacin adecuada para realizar el trabajo?


S e han tomado las previsiones necesarias en c a s o ocurra una emergencia? (equipos, personal y
comunicaciones)

NO

En c a s o de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estndares que corresponden?
(Verificar el itom 5, en c a s o de necosilar otros documentos, colocarlo en observacin)

NO

3i todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deber subsanar todas las respuestas negativas antes de comenzar el
trabajo. Adems se deber adicionar al presente formato los A S T y checkllst desarrollados por I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.

COMAINPRO!

CHECKLIST DE TRABAJOS EN CALIENTE

Este formato debe ser llenado cuando se efectan trabajos que generan fuentes de ignicin en reas donde exista peligro de
incendio o explosin.
Lugar del T r a b a j o :

Fecha:

N o m b r e del R e s p o n s a b l e :

Hora:

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Descripcin del Trabajo:

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TIPO DE TRABAJO EN CALIENTE


S o l d a d u r a Elctrica

E l

Soldadura Autgena

Soldadura Exotrmica

Esmerilado

E l

Oxicorte

Otros:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

SI

Los trabajadores estn d e b i d a m e n t e entrenados y capacitados en la labor que harn y conocen los
riesgos inherentes a esta

/-

Se ha revisado q u e no existan materiales combustibles a menos d e 1 0 m stros del lugar exacto de


trabajo

La zona de trabajo esta d e b i d a m e n t e delimitada

Se verifico q u e las chispas provenientes de la labor no caern sobre algu ta sustancia inflamable

Existen en la zona de trabajo equipos contraincendios suficientes para controlar cualquier


posible a m a g o de incendio.

Si el trabajo es al interior d e un tanque, este esta vacio y libre de sustancias inflamables

Se monitore la atmosfera y no existen g a s e s ni vapores inflamables

Se verifico q u e los suelos no estn c o n d e r r a m e s de combustible

Se protegieron o pararon ductos o fajas q u e pueden trasladar partculas calientes a lugares


Inl^nn^
Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo q u e tepga partes d e c a u c h o o
10
plstico

11 Se inspeccion el equipo para trabajos e n caliente y esta en buenas condiciones

12 Se ha designado un viga, el cual esta entrenado en m a n e j o de sistemas Dontra incendios

14 Si la tarea se realiza al aire libre los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?
SI ALGUNA R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCION, NO D E B E INICIAR E L TRABAJO EN CALIENTE

BSERVACIONES:

NO N/A

13 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de chispas o escoria a niveles inferiores

COMBO;

CHECKLIST DE TRABAJOS EN ALTURA


Aplica para cualquier trabajo en el que exista riesgo de cada desde 1.80 m, o ms

Lugar del Trabajo:

Fecha:

Nombre del Responsable:

Hora:

Descripcin del Trabajo:


SI NO N/A

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:


1

El personal que va a realizar el trabajo cuenta con la aptitud fsica y de salud para la tarea.

El personal ha recibido las instrucciones referidas a los riesgos de la tarea a realizar.


El personal cuenta con arneses de seguridad y lineas de vida suficientes y adecuadas para la labor a realizar.

Los arneses y accesorios cumplen con las normas y estndares nacionales e internacionales suficientes.

Los usuarios han revisado sus arneses, verificando que las costuras, hebillas metlicas y anillos estn en
buenas condiciones.

Los ganchos y absorbedor de impacto estn en buen estado.

Las lineas de vida se encuentran en buenas condiciones, libre de cortes, raspaduras.

El sistema de proteccin contra cadas permite el anclaje al 100% del tiempo (en caso de armado de
andamios, ascenso, actividad y descenso)

Los cascos del personal cuentan con barbiquejo.

3
4

/
/
y

10 El punto de anclaje ofrece resistencia y soporte suficiente.


11 Se ha revisado el estado de la lnea de vida colectiva (cable acerado).
El cable de acero de anclaje esta tenso, no requiere de soportes centrales y cuenta con tres grapas como
12 mnimo.
Se han colocado barreras o sealizacin en todos los niveles inferiores, vas de acceso y pasadizos, para
13 evitar la circulacin de personas o vehculos.

14 En caso de estar usando escaleras, se han revisado y estn en buen estado.

15 La escalera esta ubicada sobre piso firme y nivelado; y esta amarrada en la parte superior.
16 Si el trabajo es sobre algn techo o plataforma, ha revisado la resistencia estructural del mismo.
En caso de izaje de personal, la canastilla para izaje de personal ofrece todas las condiciones de seguridad y
17 esta aprobada por el personal de seguridad industrial.

18 En caso de izaje de personal, el rea de zaje esta libre de sistemas elctricos areos.

y
y
y

19 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de objetos, herramientas o chispas.


20 Si la tarea se realiza al aire libre, Los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?.
21 En caso de uso de andamios, estos han sido inspeccionados correctamente

22 El andamio se encuentra correctamente montado y sujeto, mediante vientos.


Se cuentan con medios de ascenso y descenso del andamio, se han verificado escaleras internas,
23 descansos, rodapis, medios para izar materiales.

24 Se cuentan con barandas alrededor de la plataforma de trabajo (1.20 m. de altura).

25 Se cuenta con barandas para cada plataforma y estas se encuentran correctamente aseguradas

SI A L G U N A R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO P U E D E D A R L E S O L U C I O N , NO D E B E INICIAR E L T R A B A J O E N A L T U R A

AUTORIZACIONES Y REVISIONES:

NOMBRES

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FIRMA

ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)


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SEGURIDAD INDUSTRIAL

A R E A DONDE S E REALIZA E L TRABAJO:

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HORA:

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SUPERVISOR RESPONSABLE
DEL TRABAJO:

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NOMBRE:

FIRMA:

PARA EL TRABAJO SE REQUIERE REVISAR CARTILLAS,


INSTRUCTIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL NECESARIO:

OTRO:

TRABAJOS EN ALTURA
TRABAJOS EN CALIENTE

MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS:

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ESPACIOS CONFINADOS
EXCAVACIONES

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BLOQUEO
OTRO
TAREAS:

RIESGOS PRESENTES EN CADA PASO

PASOS BASICOS DE TRABAJO

Qu pasa s?

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MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

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