INSTRUCTIVO DE FORMULARIO

FORMA N:

NOMBRE :

PAGINA:

14-08

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FECHA DE ELABORACION

SOLICITUD DE EVALUACIN DE
INCAPACIDAD RESIDUAL

Rediseo
Junio 2014

OBJETIVO: Registrar los datos del asegurado, que requiera solicitar la evaluacin de discapacidad
residual, ante la Comisin Evaluadora por incapacidad parcial o invalidez.
ORIGEN: Servicios Mdicos de los Centros Asistenciales.
FRECUENCIA DE PREPARACIN: Cada vez que el asegurado o asegurada lo amerite.
FORMA DE ELABORACIN: Manuscrito, con letras claramente legibles, en dos (2) originales.
DISTRIBUCIN Y ARCHIVO:
Original 1: Expediente de Pensiones o al Solicitante (en caso de que sea para jubilaciones).
Original 2: Comisin o Sub-Comisin Evaluadora.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
1. Solo para ser llenado por el Empleador o Solicitante:
1.1.

Tipo de Solicitante: marque con una equis (X) el tipo de Empleador, Empleadora o
persona Natural/ facultativa solicitante.

1.2.

Fecha de Elaboracin: indique mediante dos (2) dgitos el da, mes y ao en que se
expide el formulario,

1.3.

Nombre del Paciente e Inicial del Segundo y Apellido e Inicial del Segundo: seale el
primer nombre y la inicial del segundo, y a continuacin el primer apellido e inicial del
segundo.

1.4.

Cdula de Identidad: marque con una equis (X) en la casilla respectiva, si es venezolano
o extranjero, y transcriba luego el nmero, tal como aparece en la cdula de identidad.

1.5.

Fecha de Nacimiento: indique en nmeros la fecha de nacimiento del paciente.

1.6.

Edad: escriba en nmeros la edad actual a la fecha segn el da, mes y ao de

nacimiento.

1.7.

Sexo: marque con una equis (X) el gnero del paciente, si es femenino (F) o si es
masculino (M).

1.8.

Direccin del Paciente: indique en forma clara y especfica la direccin de habitacin del
paciente.

1.9.

Nmero Telefnico: seale el telfono local del paciente donde pueda ser ubicado en
caso de ser necesario.

1.10.

Nmero de Control: espacio para la numeracin de control de registro de las solicitudes

emitidas por el Empleador o Empleadora.

1.11.

Nombre del Empleador(a) o Razn Social: escriba el nombre del Empleador(a) o Razn
Social, donde labora el asegurado.

1.12.

Nmero Patronal: transcriba el nmero de Empleador o Empleadora asignado por el

IVSS.

1.13.

Nmero Telefnico: indique el nmero telefnico local del Empleador o Empleadora para
la cual labora el asegurado.

ELABORADO POR:

AUTORIZADO POR:

Direccin General de Planificacin y Presupuesto

Direccin de Planificacin

Direccin General de Afiliacin y Prestaciones en Dinero

Divisin de Desarrollo Institucional

DDI/07/2013

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

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1.14.

Antigedad en la Empresa o Instituto: coloque en nmero los aos, meses o das que
posee el asegurado(a) laborando para la Empresa o Institucin.

1.15.

Ocupacin: coloque el cargo o la funcin que ejerce el asegurado(a) en su empleo

actual.

1.16.

Si es Empleado Pblico, Antigedad Total Reconocida como Empleado Pblico:

indique en nmeros el total de aos que posee trabajando para la administracin pblica.

1.17.

Tipo de Solicitud u Otra Observaciones: escriba de forma concreta el tipo de solicitud

que desea tramitar o alguna observacin referente a la solicitud.

1.18.

Empleador o Representante Legal: escriba el nombre y apellido, la cdula de identidad,

firma y sello, de la personal responsable de la empresa encargado de los tramites y
solicitudes ante el Seguro Social.

1.19.

Solicitante: escriba el nombre y apellido, la cdula de identidad y firma del Solicitante del
trmite.

2. Solo para ser llenado por el Mdico Tratante:

2.1.

Nmero de Control: colocar el nmero de control con el que el Centro Asistencial

contabiliza la cantidad de formas emitidas por dicho centro.

2.2.

Fecha de Elaboracin: escriba en dos (2) dgitos el da, mes y ao en que se expide el
Formulario Solicitud de Evaluacin de Incapacidad Residual (F: 14-08).

2.3.

Centro Asistencial Emisor (donde fue elaborada; Pblica o Privada): indique de forma
clara y legible el nombre, denominacin o razn social del centro asistencial pblico o
privado donde fue emitida la solicitud.

2.4.

Nmero Telefnico: seale el telfono local del centro asistencial donde fue elaborada la
forma.

2.5.

Nombre y Apellido del Mdico Tratante que solicita Evaluacin: indique de forma
legible el nombre del mdico tratante que evala el caso.

2.6.

Especialidad: especifique la especialidad del mdico tratante.

2.7.

Mdico: marque con una equis (X) el tipo de dependencia donde labora el mdico
tratante.

2.8.

Fecha de Inicio del Reposo Actual: seale con dos (2) dgitos el da, mes y ao en el
cual inici la incapacidad actual.

2.9.

Fecha de Ingreso: escriba en dos (2) dgitos el da, mes y ao que se empez atender el
paciente por la patologa descrita en la forma.

2.10.

Fecha de Egreso: indique mediante dos (2) dgitos el da, mes y ao la misma fecha de
elaboracin del Formulario Solicitud de Evaluacin de Incapacidad Residual (F: 14-08).

2.11.

Causa de la Lesin (Etiologa, indicando si es enfermedad o accidente) en caso de

origen ocupacional, adjuntar Certificado de INPSASEL: marque con una equis (X) la
causa de la lesin por la cual se est evaluando al paciente.

2.12.

Diagnostico(s) (si requiere ms espacio adjuntar Informe Mdico): escriba el o los

diagnsticos que efectivamente conducen a solicitar la evaluacin de la discapacidad para
el trabajo en orden de importancia.

2.13.

Tratamiento (Sntesis) en caso de indicacin quirrgica prxima, sealar fecha

probable de la intervencin (si requiere ms espacio adjuntar Informe Medico):
escriba una sntesis del tratamiento al cual deber someterse el paciente.

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

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2.14.

Evolucin (Sntesis) (si requiere ms espacio adjuntar Informe Medico): en este

espacio har una sntesis de la evolucin del paciente, indicando si desde el diagnostico,
el paciente ha recuperado o no funciones perdidas.

2.15.

Descripcin de la Incapacidad Residual (Estado Actual) sntesis (si requiere ms

espacio adjuntar Informe Medico): especifique cuales son las funciones principales que
l ha perdido y que a juicio del mdico tratante lo limita para realizar sus actividades
laborales.

2.16.

Mdico Tratante: coloque firma, clave del MPSS y sello del mdico encargado de la
evaluacin mdica al paciente.

2.17.

Director o Jefe Mdico del Centro Emisor (Pblico o Privado): indique nombre y
apellido, nmero de cdula de identidad y firma del Director del Centro Asistencial o Jefe
Mdico se fuera el caso; igualmente estampe el sello del Centro Asistencial.

3. Solo para ser llenado en la Oficina Administrativa ms cercana a la residencia del

Paciente:
3.1.

Nmero de Control: escriba el nmero de control correspondiente segn los registros de

la Oficina Administrativa.

3.2.

Fecha de Elaboracin: escriba en dos (2) dgitos la fecha en que fue elaborado el
Formulario Solicitud de Evaluacin de Incapacidad Residual (F: 14-08), por la Oficina
Administrativa.

3.3.

Oficina Administrativa: indique el nombre de la oficina administrativa que recibe la

solicitud de evaluacin de incapacidad.

3.4.

Nmero Telefnico: seale el telfono local de la oficina administrativa donde fue

elaborado el formulario.

3.5.

El suscrito Jefe de la Oficina Administrativa, solicita evaluacin mdica del

ciudadano que a continuacin se identifica, para la aplicacin de la normativa
vigente en: marque con una equis (X) el tipo de contingencia a la cual se desea acoger el
solicitante.

3.6.

Funcionario Receptor: coloque el nombre, apellido, nmero de la cdula de identidad,

firma y sello del servidor pblico responsable de la recepcin y elaboracin del formulario.

3.7.

Jefe de la Oficina Administrativa: indique nombre y apellido, numero de resolucin,

firma y sello de la Oficina Administrativa.

4. Certificacin:
4.1.

Nmero de Control: especifique el nmero de control con el que la Comisin Evaluadora

contabiliza la cantidad de formas emitidas por dicho centro.

4.2.

Fecha de Elaboracin: indique mediante dos (2) dgitos el da, mes y ao en que se
expide el formulario.

4.3.

Comisin o Sub-Comisin del IVSS Autorizada: escriba el nombre de la comisin o

sub-comisin evaluadora la cual lleva la evaluacin de los casos.

4.4.

Nmero Telefnico: indique el nmero telefnico local donde Reside la Comisin o SubComisin Evaluadora.

4.5.

Diagnostico de la Incapacidad Residual: escriba el diagnstico que efectivamente la

comisin o sub-comisin evaluadora concreta por la discapacidad del trabajo en orden de
importancia.

4.6.

Observaciones: escriba de forma concreta si existe alguna observacin referente a la

solicitud.

INSTRUCTIVO:

4.7.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

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Porcentaje de Prdida de Capacidad para el Trabajo: indique el porcentaje en nmeros

y letras al cual la comisin o sub-comisin evaluadora ha concluido.
Seguidamente indique el porcentaje en nmeros y letras de la incapacidad por origen
comn y origen ocupacional.

4.8.

Origen Ocupacional o Agravada por el Trabajo, segn Certificado de INPSASEL:

escriba el DIRESAT nmero de certificado y la fecha en que fue certificado.

4.9.

Miembro Autorizado de la Comisin o Sub-Comisin: coloque nombre, apellido,

nmero de cdula de identidad, nmero de registro de MPPS, firma y sello.

4.10.

Presidente de la Comisin o Sub-Comisin: coloque nombre, apellido, nmero de

cdula de identidad, nmero de registro de MPPS, firma y sello.

5. En caso de no realizarse en la fecha asignada, se difiere la evaluacin para: indique el da y

la hora que asisti y no fue atendido junto con la firma y sello del funcionario y las ocasiones en
que asisti.
6. Entrega del resultado de la evaluacin: coloque el nombre y nmero de cedula de identidad
de quien est recibiendo la evaluacin e indique fecha, hora de la entrega del mismo y firme
como recibido.
En caso de grupos de expedientes, N de Comunicacin o relacin de entrega: indicar el
nmero de la comunicacin o la relacin donde se hace entrega de la evaluacin.
IMPORTANTE: No alterar los campos de informacin ni el diseo del formulario. Cualquier
requerimiento de informacin, notificarlo a la Direccin General de Planificacin y Presupuesto.