INFORME ANALITICO DE INMUNIZACIONES 2011

DIRECCION DE SALUD:

DISTRITO:

DEPARTAMENTO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

PROVINCIA:

UNIDAD EJECUTORA:

A. - MENORES DE 01 AO

POBLAC. PROGRAM. :

Tipo de
Vacuna
B.C.G.
Hepatitis Viral B
(HvB)
Antipolio
Pentavalente
Para reacciones
adversas a Pentavalente
Rotavirus
Neumococo
Influenza
Poblacin en Riesgo

DOSIS
1ra.

Antipolio (IPV)

1ra.

POBLAC. PROGRAM. :
DOSIS APLICADAS
PROTEGIDOS
2da.
3ra.
Total
Total
Acum.
Cob. (%)

Neumococo
AMA
Ref DPT
Antipolio
Pentavalente
Dt Pediatrico
HvB
HiB

C.- DE 02 AOS
Tipo de
Vacuna
Con Morbilidad
Influenza
Sin Morbilidad
Con Condic. Mdica
Neumococo
Sin Condic. Mdica
AMA (Zonas Endmicas)
Antipolio
Nios que no fueron
Pentavalente
vacunados
Dt Pediatrico
oportunamente segn
HvB
Calendario
HiB

1ra.

POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.

1ra.

POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.

E.- DE 04 AOS
Tipo de
Vacuna
Con Morbilidad
Influenza
Sin Morbilidad
Con Condic. Mdica
Neumococo
Sin Condic. Mdica
AMA (Zonas Endmicas)
Antipolio
Nios que no fueron
Pentavalente
vacunados
Dt Pediatrico
oportunamente segn
HvB
Calendario
HiB
Ref DPT
Refuerzos
Ref SPR
F.- DE 05 A 11 AOS
Tipo de
Vacuna

Cob. (%)

Dt Pediatrico
HvB
HiB

Tipo de
Vacuna

Nios que no fueron

vacunados
oportunamente segn
Calendario

Total

PROTEGIDOS
Acum.
Total
Acum.

24 Horas
28 Das
24 Horas
48 Horas

B.- DE 01 AO

Neumococo
SPR
Influenza
12 a 23M (desp.1a)
15 Meses
18M - Refuerzos

APLI CADAS
2da.
3ra.

D.- DE 03 AOS
Total

PROTEGIDOS
Acum. Cob. (%)

1ra.

DOSIS APLICADAS
2da.

F.- dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD REPRODUC

Total

PROTEGIDOS F1.- NO GESTANTES

Acum. Cob. (%)
Tipo de
Vacuna
1ra.
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 49 aos
F2.- GESTANTES
Tipo de
Vacuna
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 49 aos

1ra.

POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.

Total

DOSIS APLICA

DOSIS APLICA
1ra.

PROTEGIDOS G.- dT ADULTO: VARONES EN RIESGO

Acum. Cob. (%)
Tipo de
DOSIS APLICA

Con Morbilidad
Sin Morbilidad
Con Condic. Mdica
Neumococo
Sin Condic. Mdica
AMA (Zonas Endmicas)
Hepatitis B

Vacuna
10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
60 a + aos

Influenza

H.- INFLUENZA ESTACIONAL EN OTROS GRUPOS (>10 AOS)

Grupos

Con Condiciones
Mdicas Crnicas

Mayores de 60 aos
Personal de Salud
Policia Nacional

10 a 11 aos
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
60 a + aos

Total

I.- POBLACIN DE 12 A 59 AOS: VACUNACIN CONTRA LA HEPATITIS B

Tipo de
DOSIS APLICADAS
Vacuna
1ra.
2da.
3ra.
Total
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos
Personal de Salud
Otros Gpos de Riesgo

J.- NIAS DE 10 AOS: VACUNACIN CONTRA PAPILOMA VIRUS HUMANO

Tipo de
DOSIS APLICADAS

Fuerzas Armadas
Bombe-ros
Defensa Civil
Estudiant Ciencia S.
Otros

1ra.

Vacuna
VPH

1ra.

2da.

3ra.

Total

011
MES:
AO:

Desercin

S APLICADAS
3ra.

POBLAC. PROGR.
PROTEGIDOS
Total
Acum.
Cob. (%)

RES EN EDAD REPRODUCTIVA DE 10 A 49 AOS

POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
Total

PROTEGIDAS
Acum.
Cob. (%)

POBLAC. PROGR.
DOSIS APLICADAS
2da.
3ra.
Total

PROTEGIDAS
Acum.
Cob. (%)

ONES EN RIESGO
DOSIS APLICADAS

PROTEGIDAS

2da.

3ra.

Total

Acum.

Cob. (%)

PATITIS B
K.- ANTIAMARILICA (Poblacin no Vacunada
y Persona que viaja a zonas endmicas)

Tipo de
Vacuna
12 a 17 aos
18 a 29 aos
30 a 59 aos

Total

S HUMANO
ESTE FORMATO ES DE USO LOCAL, NO
SER REMITIDO AL MINSA.

ESTABLECIMIENTOS QUE DEBEN INFORMAR

ESTABLECIMIENTOS QUE INFORMARON

SALDO DEL MES ANTERIOR

TIPO DE VACUNA

RECIBIDO EN EL MES

UTILIZADO POR EL EE.SS.

VENCIDO Y/O MALOGRADO

FRASCO

DOSIS

FRASCO

DOSIS

FRASCO

DOSIS

FRASCO

DOSIS

SALDO

FECHA DE VENCIMIENTO

BCG
HvB
APO
DPT
ROTAVIRUS
Hib
TRITANRIX
AA (5 DOSIS)
AA (10 DOSIS)
DT(p)
SR
DT (adulto)
SRP
Hib (pura)
PENTAVALENTE
NEUMOCOCO
HvB unidosis

TIPO DE JERINGA

1ccC/A 25x5/8

ENTREGA A OTRO EE.SS.

N DE LOTE

N DE LOTE

SALDO MES
ANTERIOR

RECIBIDO EN UTILIZADO POR VENCIDO Y/O ENTRE- GADO

EL MES
EL EE.SS.
MALO- GRADO A OTRO EE.SS.

FRASCO

DOSIS

1ccC/A 25x1
1ccC/A 26x3/8
1ccC/A 22x11/2
1ccC/A 22x11/4
1ccC/A 23x1
1ccC/A 20x1

SALDO DE
FRASCO

FECHA DE
VENCIMIENTO

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO DEL NIO

FORMULARIO "A1" - NIOS Y NIAS

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

K.- ESTRATEGIA DE

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

K.1.- REGULAR

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

K.1.1. DEMAN

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

K.1.2. SEGUI

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

L.-

N de
Historia
Clnica

M.-

N de
D.N.I.

mm

aa

N.-

O.-

Nombres y Apellidos

Direccin

P.- RESIDENCIA HABITUAL

Departamento

Provincia

Q.-

Distrito

Edad
Puntual

BCG

24H

28d

R.- TOTAL =>

Pg. 01

O Y DE LA NIA 2011

E CAPTACION :
K.2.- NO REGULAR

MANDA POBLACIONAL

K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN

GUIMIENTO DOMICILIARIO

K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN

K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE
1.- Menores de 01 Ao

2.- 01 Ao

Antipolio

Pentavalente

Rotavirus
Dt (p)

HvB

Neumo-

Influenza

HiB

Antipolio (IPV)
(Poblacin en
Riesgo)

SPR

Influenza

HvB

Neumococo

12 a 23 Meses

Para reacciones adversas a

Pentavalente

Coco
24H

48H

15 Meses

Neumococo
(Iniciaron
vacunacin

Anti
Amarlica

18 Meses
Ref.

Nios que no fueron v

Ref.
Antipolio

DPT

Hib

despus de 01a)

Pg. 02

3.- 02 Aos

Antipolio

Pentavalente

Dt (p)

HBV

HiB

Influenza

Neumococo
Con
Condicin
Mdica
Crnica

Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario

Sin Morbilidad

AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)

Con
Morbilidad

HiB

Sinn
Condicin
Mdica
Crnica

HBV

Con
Condicin
Mdica
Crnica

Dt (p)

Neumococo

Sin Morbilidad

Pentavalente

Influenza
Con
Morbilidad

ueron vacunados oportunamente segn Calendario

4.- 03 Aos

Pentavalente

Dt (p)

HBV

HiB

Neumococo
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica

Antipolio

Influenza

Con
Condicin
Mdica
Crnica

Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario

Sin Morbilidad

AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)

Con
Morbilidad

Sinn
Condicin
Mdica
Crnica

ococo

5.- 04 Aos

AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)

Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario

Antipolio

Pentavalente

Dt (p)

HBV

HiB

Pg. 03

6.- 05 a 11 Aos

Sin Morbilidad

Con
Morbilidad

Ref.
SPR

Con
Morbilidad

Ref.
DPT

Neumococo
Sin Morbilidad

Influenza

7.- 10 Aos (Nias)

AMA

Hepatitis B

Vacuna contra el
Papiloma Virus
Humano

FORMULARIO "A2" - MER y Otros Grupos

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

L.-

N H.C.

M.-

N de
D.N.I.

mm

aa

N.-

O.-

Nombres y Apellidos

Direccin

P. RESIDENCIA HABITUAL

Dpto.

Prov.

FORMULARIO "A2" - MER y Otros Grupos

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

mm

aa

FORMULARIO "A2" - MER y Otros Grupos

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

mm

aa

Pg. 01

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO - 2014

UAL

2. dT ADULTO
Q.Varones en Riesgo
Distrito
E
D
A
D

10 - 11 Aos

12 - 17 Aos

18 - 29 Aos

30 - 59 Aos

60 a +

Pg. 01

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO - 2014

Pg. 01

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO - 2014

R.- TOTAL =>

CONSOLIDADO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO DEL NIO Y DE

FORMULARIO "B1" - NIOS Y NIAS

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

K.- ESTRATEGIA DE CAPTA

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

K.1.- REGULAR

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

K.1.1. DEMANDA POB

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

K.1.2. SEGUIMIENTO

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

L.-

mm

aa

M.- RESIDENCIA HABITUAL

1.- Menores de 01 Ao
Para reacciones adversas a Pentavalente
BCG

Departamento

Provincia

HvB

Antipolio

Pentavalente

Rotavirus

Distrito

Dt (p)

24H

28d

24H

48H

HvB

Neumo

HiB

O.- TOTAL =>

Pg. 01

E LA NIA 2011

ACION :
K.2.- NO REGULAR

OBLACIONAL

K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN

O DOMICILIARIO

K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN

K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE

SPR

Neumococo
(Iniciaron
vacunacin

Anti
Amarlica

Ref.

Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario

Influenza

Ref.
Antipolio

DPT

Hib

Pentavalente

Dt (p)

HBV

HiB

despus de 01a)

Sin
Morbilidad

Antipolio (IPV)
(Poblacin en Riesgo)

18 Meses

Con
Morbilidad

Influenza

12 a 23 Meses 15 Meses
Influenza

ococo

Neumococo

2.- 01 Ao

Pg. 02

Antipolio

Pentavalente

Dt (p)

Influenza

HBV

HiB

Neumococo
Sinn
Condicin
Mdica
Crnica

Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario

Con
Condicin
Mdica
Crnica

AMA
(Los q
viajan
zonas
endemicas)

Sin
Morbilidad

Sinn
Condicin
Mdica
Crnica

Neumococo

4.- 03 Aos

Con
Morbilidad

Con
Condicin
Mdica
Crnica

3.- 02 Aos

Nios que no fueron vacunados

AMA
(Los q
viajan
zonas
endemi-cas)
1

Antipolio

Pentavalente

HiB

Neumococo

AMA
(Los q
viajan
zonas
endemicas)

Nios que no fueron vacunados oportunamente segn Calendario

Antipolio

Pentavalente

Dt (p)

HBV

HiB

Ref.
DPT

Ref.
SPR

Con

Influenza

HBV

Sinn
Condicin
Mdica
Crnica

Dt (p)

Con
Condicin
Mdica
Crnica

nte

Sin
Morbilidad

unados oportunamente segn Calendario

Con
Morbilidad

5.- 04 Aos

Pg. 03

6.- 05 a 11 Aos

Sin
Morbilidad

Con
Morbilidad

Neumococo

Sin
Morbilidad

Morbilidad

Influenza

7.- 10 Aos (Nias)

Vacuna contra el
Papiloma Virus
Humano

Hepatitis B

AMA

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIM

FORMULARIO "B2" - MER y Otros Grupos

K.- ESTRATEGIA DE CAPTACION :

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

L.-

mm

K.1.- REGULAR

aa
1.dT ADULTO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (M.E.R.) DE 10 A 49 AOS

M. RESIDENCIA HABITUAL
Adolescente de 10 - 11 aos

Dpto.

Prov.

Distrito

No Gestantes
1

Adolescente de 12 - 17 aos

Gestantes
1

No Gestantes
3

Adolescentes de 18- 29 aos

Gestantes
1

No Gestantes
3

Mujeres de 3

Gestantes
1

No Gestantes
3

FORMULARIO "B2" - MER y Otros Grupos

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIM

K.- ESTRATEGIA DE CAPTACION :

A.- DIRECCION DE SALUD :

F.- DEPARTAMENTO :

B.- RED :

G.- PROVINCIA :

K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO :

K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidad) :

E.- FECHA DE VACUNACIN :

J.- UNIDAD EJECUTORA:

dd

mm

aa

O.- TOTAL =>

K.1.- REGULAR

Pg. 01

IMIENTO - 2011

K.2.- NO REGULAR
K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN
K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE

2. dT ADULTO

30 - 59 Aos

60 a +

60 a +
Aos

18 - 29 Aos

30 a 59
Aos

12 - 17 Aos

18 a 29
Aos

10 - 11 Aos

Crnicas
12 a 17
Aos

Gestantes
1

Con Condiciones Mdicas

Varones en Riesgo

10 a 11
Aos

30 - 49 aos

3.- INFLUENZA ESTACIONAL EN OTROS GRUPOS (MAYORES DE 10 A

Mayores de
60 Aos
Personal
de Salud
1

Otros Grupos en Rie

Policia
Nacional

Fuerzas
Armadas

Bomberos

Pg. 01

IMIENTO - 2011

K.2.- NO REGULAR
K.2.1. CAMPAA DE VACUNACIN
K.2.2. JORNADA DE VACUNACIN
K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE

Pg. 02

Defensa
Civil

Estudiant
Ciencia S.

Otros

De 12 a 17 Aos

De 18 a 29 Aos

De 30 a 59 Aos

Personal de Salud

Otros Gpos en
Riesgo

DOSIS

DOSIS

30 a 59
Aos

Riesgo

6.- Antiamarilica
(Poblacin no Vacunada
y Persona que viaja a
zonas endmicas)

18 a 29
Aos

5.- Personas en Riesgo: HVB ADULTO

4.- Poblacin de 12 a 59 Aos: Vacunacin contra la

Hepatitis B

12 a 17
Aos

10 AOS)

Pg. 02

Pg. 03

Pg. 03