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01 de 2011
MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA
EN TODOS SUS CAMPOS DE APLICACIN EN PSICOLOGA
http://kspope.com/ethcodes/index.php
paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser
conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por
la ley. Los registros asistenciales corresponden a los datos que se obtienen de
las atenciones de consulta, procedimientos () y acciones de promocin y
prevencin () a una persona usuaria o a un grupo (Gua prctica para la
habilitacin y certificacin de prestadores de servicios de salud, p. 71)2
La obligatoriedad de la historia clnica, determinada en el artculo 34 de la
Ley 23 de 1981, se retoma para los psiclogos en el inciso c) del artculo 10 de la
Ley 1090 de 2006 que estipula que es un deber y obligacin del psiclogo llevar
registro en las historias clnicas y dems acervos documentales de los casos que
le son consultados. Adicionalmente, el inciso e) del mismo artculo seala como
deber del psiclogo llevar registro escrito que pueda sistematizarse de las
prcticas y procedimientos que implemente en ejercicio de su profesin. Este
registro escrito incluye la informacin exacta de quien efectu el registro, la hora y
fecha del registro (Resolucin 1995 de 1999, artculo 18), as como datos
puntuales sobre motivo de consulta, objetivo de la sesin, de la evaluacin o de la
intervencin,
estrategias
de
evaluacin,
procedimientos
de
intervencin
empleados, logros, motivos para el cierre o para la remisin del caso, e impresin
diagnstica. El artculo 10 de la Resolucin 1995 de 1999 establece que cada
prestador de servicio de salud debe seleccionar el tipo de informacin que
registrar en la historia clnica y que corresponda a la naturaleza del servicio que
presta.
Adems de la obligatoriedad, los psiclogos son responsables de regirse
por el principio de confidencialidad (Ley 1090 de 2006, artculo 2) y, por
consiguiente, deben guardar el secreto profesional sobre cualquier prescripcin o
acto que realicen en cumplimiento de sus tareas especficas, as como de los
datos o hechos que se les comunicare en razn de su actividad profesional (Ley
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/GUIA%20PRACTICA%2
0DE%20HABILITACION/Guia%20Practica%20Habilitacion.pdf
1090 de 2006, artculo 10, inciso f). Por consiguiente, lo registrado en la historia
clnica es informacin confidencial, y a respetar esta confidencialidad estn
obligados tanto el psiclogo (Ley 1090 de 2006, artculo 30), como quienes
colaboran con l en el ejercicio de sus funciones y tienen acceso a este
documento (Decreto 3380 de 1981, artculos 23 y 24).
Se consideran colaboradores los estudiantes de psicologa, los psiclogos
estudiantes de posgrados, secretarias y recepcionistas, as como los profesionales
miembros del equipo interdisciplinario que tengan acceso a la informacin
brindada por el consultante, con el propsito de decidir, por ejemplo, en las juntas
de decisiones, las acciones que estn basadas en evidencia cientfica y que han
demostrado ser las ms favorables para el bienestar del consultante. En las
instituciones de salud tambin son colaboradores los mensajeros encargados de
llevar las historias clnicas a los consultorios, el personal de la oficina de
bioestadstica responsables del archivo fsico y los tcnicos de sistemas dedicados
al mantenimiento de los equipos y de los programas de software destinados para
la recoleccin de esta informacin.
Los datos consignados en la historia clnica estn protegidos por el secreto
profesional, ya que su conocimiento est limitado por el Derecho a la intimidad por
tratarse
de
una
informacin
privada
(Sentencia
T-834
de
2006)
que
http://www.puc.edu/__data/assets/pdf_file/0020/31529/APA-Ethics-Code.pdf
Manual de Publicaciones de la Asociacin Americana de Psicologa (2010). Bogot: Manual
Moderno.
4
caractersticas
de
integralidad,
secuencialidad,
racionalidad
cientfica,
ser diligenciada
en
forma
clara,
legible, sin
tachones,
Doctrinas complementarias:
Secreto profesional
Consentimiento informado
Doctrina del Tribunal Nacional Bogot, D. C., diecisis (16) de junio de 2011.