A essncia no o sintoma: contribuies para uma discusso sobre diagnsticos

A essncia no o sintoma: contribuies para uma

discusso sobre diagnsticos*
Alcindo Jos Rosa**
Centro Integrado de Ateno Psicossocial de Assis

Resumo: Considerando as dificuldades de realizao de um adequado diagnstico

psicolgico durante processos psicoterpicos na sade mental pblica, discute-se
inicialmente a influncia da nosografia psiquitrica na prtica dos psiclogos. Em
seguida, luz do referencial psicanaltico, apresenta-se um estudo de caso com a
finalidade de ilustrar o surgimento de hipteses diagnsticas ao longo de uma
psicoterapia e, por conseguinte, a transcendncia da mera descrio de sintomas como
ndice diagnstico. Concluindo, enfatizam-se as caractersticas dos vrios marcos e
nveis diagnsticos e a importncia do diagnstico psicolgico como possibilidade de
ultrapassar a dicotomia normal-patolgico.
Palavras-chave: diagnsticos; psicoterapia; sade mental pblica.

Observaes iniciais
A pouca freqncia com que os profissionais da sade mental se dispem a estudar
critrios de diagnstico parece nos indicar que, longe da existncia de consensos sobre a
questo, h na verdade neste mbito grandes polmicas, as quais podem ser aproximadas
promovendo e enriquecendo a conduta psicoterpica adotada com os pacientes. Na
psiquiatria, o diagnstico pode ser realizado numa primeira avaliao e esta geralmente
suficiente para descrever, classificar os sintomas e indicar os procedimentos mdicos a serem
tomados. Enquanto isso, na psicologia, o diagnstico longitudinal e no pretende revelar de
qual tipo de sofrimento o paciente diz padecer, mas como o vivencia psiquicamente, aspecto
este que se expe no campo relacional psicoterapeuta-paciente.
No exerccio da psicologia clnica, um dos primeiros procedimentos que somos
convidados a fazer, por dever de ofcio, desde a entrevista psicolgica, a realizao de
alguma forma de diagnstico psicolgico. Freqentemente, o que se observa na prtica dos
profissionais da rea que estes adotam critrios diagnsticos cada um sua moda,
geralmente sustentados por algum marco terico ou, o que pior, s vezes por nenhum.
Ao longo de nossa experincia, fomos percebendo que, na sade mental pblica, o
diagnstico adotado pelos psiclogos um misto de psicodiagnstico com chaves
copiados da nosografia psiquitrica e outras trivialidades psicologizantes. Ao fim das
contas, podemos concluir que h, em verdade, uma grande dificuldade de identificarmos e
nomearmos a forma de funcionamento mental de nossos pacientes.

Este artigo um recorte da dissertao de mestrado intitulada Vicissitudes Diagnsticas em Psicoterapia na Sade Mental Pblica,
defendida em 05/05/2000 junto ao programa de Ps Graduao em Psicologia da UNESP/Assis e financiada pela FAPESP
**
Psiclogo junto ao Centro Integrado de Ateno Psicossocial de Assis-SP.

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A dificuldade cresce ainda mais se consideramos que, no campo puramente psquico,

trabalhamos com conceitos explicativos sobre o funcionamento mental extremamente
subjetivos e, portanto, sujeitos a toda sorte de interpretao. Mesmo na psiquiatria, com
extensivas pesquisas que se propuseram e se propem a classificar a forma de manifestao
dos sintomas, culminando na formulao de nosografias (DSMs e CIDs), a polmica ainda
permanece.
Contudo, e muito claramente nas unidades de sade mental pblica, o modo de
descrevermos o sofrimento psquico presente nos casos, permanece ou obnubilado pelo
modelo descritivo da nosografia. Portanto, o profissional psiclogo fica atrelado a este
modelo, o que pouco contribui para o esclarecimento e o entendimento do modo de
funcionamento mental de seu paciente.
Assim, um paradoxo se apresenta: o diagnstico realizado pela psiquiatria geralmente
pretende circunstanciar um quadro sintomtico para poder descrev-lo ou trat-lo. Na prtica
do psiclogo, o objetivo a princpio desenvolver algum tipo de psicoterapia ou dar algum
encaminhamento ao caso. Portanto, o nvel de diagnstico para a psicologia deveria ser outro.
Deveria este avanar para alm da descrio, para a essncia do sofrimento humano.
Considerando, portanto, que no cerne de qualquer tipo de psicoterapia, a questo
diagnstica est presente, ousamos pensar e perguntar se na sade mental pblica esta questo
no estaria sendo desvalorizada, se os profissionais no estariam atendendo por atender,
sem levar em conta a importncia deste procedimento para o sucesso psicoterpico, tanto em
termos de vnculo ao processo, quanto de resolutividade dos casos. Neste sentido, ficamos a
pensar se diagnsticos inadequados no estariam contribuindo para a danificao das
propostas psicoterpicas em sade mental pblica?

Nosso objetivo
A partir das consideraes realizadas acima, desenvolvemos uma pesquisa em nvel de
mestrado, numa unidade de sade mental pblica1, com o objetivo de investigar e estabelecer
relaes entre o diagnstico psicolgico, realizado longitudinalmente dentro do processo
psicoterpico (de orientao psicanaltica) e o diagnstico nosogrfico, realizado pelo mdico
psiquiatra. Entretanto, neste momento, nosso objetivo apenas ilustrar como fomos
articulando nossas inquietaes de pesquisa com os dados clnicos encontrados num caso.

Por onde caminhamos

Considerando nosso objetivo na citada pesquisa, optamos por adotar o mtodo
psicanaltico e, por conseguinte a psicoterapia, como recursos que nos instrumentalizasse e
permitisse pesquisar-atendendo.
Os casos que nos foram encaminhados tinham indicao para psicoterapia e haviam
recebido algum diagnstico na avaliao psiquitrica. Durante um certo perodo, recebemos
cerca de 60 casos (adultos), aos quais propusemos psicoterapia. Muitos desistiram, outros
permaneceram por algumas sesses, outros permaneceram vinculados por mais de 50 sesses.
Destes ltimos, selecionamos 05 casos e sobre seus dados demonstramos nossa investigao
diagnstica.

Realizamos a pesquisa no Centro Integrado de Ateno Psicossocial de Assis-SP.

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Investigando um caso
Apresentamos em seguida uma vinheta da anlise de um dos casos selecionados2: Tratase de Augusto, um moo que tinha 18 anos, era solteiro e estava desempregado. Havia
estudado at o 2.o colegial. Na ocasio, morava com um parente, pois a me havia falecido
quando ele ainda era criana. No primeiro atendimento, estava acompanhado de um primo, e
vinha encaminhado pelo Pronto Socorro, aps tentativa de suicdio. Sentia-se isolado, triste,
com sentimentos negativos e com o seguinte diagnstico psiquitrico: quadro de episdio
depressivo grave com sintomas psicticos (CID-10: F33.3)3 .
Ao longo da psicoterapia, Augusto no faltava. Conversava com desenvoltura, ria,
chorava, ficava bravo e se desculpava com muita facilidade. Leitor assduo de livros, sentia-se
importante ao falar como que em filosofs e, muitas vezes, queria discuti-los nas sesses.
Ao mesmo tempo, parecia extrair de suas leituras algo que o instrua racionalmente sobre o
que fazer de sua vida, o como proceder, embora chegasse a perceber que tal esforo era em
vo. Com isto, muitas vezes, sua fala perdia-se em meio verborragia, numa alucinada
tentativa de justificar seus atos e sentimentos.
A tentativa de suicdio de Augusto e os aspectos depressivos que apresentara na
avaliao psiquitrica permitiram ao mdico psiquiatra diagnostic-lo como estando num
episdio depressivo grave com sintomas psicticos (CID-10). Contudo, a certa facilidade com
que melhorou em pouco tempo de psicoterapia, sem uso algum de medicamentos, levou
considerao de que a situao de Augusto no era to grave, assim como tambm no era to
episdica. A forma efetiva com que se colocava na relao teraputica denunciava a solido
afetiva em que vivia. Sozinho em suas leituras filosficas
madrugada afora, dialogava com os filsofos, escritores e poetas, como quem dialogava
consigo mesmo, com o ser e o nada, dizendo ser ele o nada.
Surgiu ento, para ns, uma primeira conjetura diagnstica possvel. Apontava-nos para
o vazio de Augusto, uma carncia, seno uma ausncia de contedos mentais e emocionais
que o orientasse e desse sentido sua vida. Carncia to bem expressa na sua idia de montar
um tele-me, eu tenho visto por a, existem vrios servios telefnicos agora, tem tele de
tudo quanto coisa. Fiquei imaginando que podia montar um tele-me... um servio
telefnico de conselhos dados por me... ia ser fcil, bastaria colocar umas velhinhas do
outro lado da linha, pagaria uma mixaria para elas ... acho que ia ganhar dinheiro ... tem
muita gente precisando. Desejo de estar ligado, conectado emocionalmente a algo que lhe
desse parmetros, tal como podia estar sendo a relao psicoteraputica. Assim, neste recorte,
a tentativa de suicdio adquiria importncia no como ndice demonstrativo do estado
depressivo de Augusto, mas como denncia de sua impossibilidade de continuar vivendo com
a sensao de que era o nada , sem pai nem me. Parecia, ainda, constituir um pedido
extremo de socorro, de alguma forma de ajuda que o auxiliassem a sentir-se enquanto o ser,
ou seja, a ter referenciais e uma existncia prpria.
Eu no sou nada, disse em certa sesso. Parecia ser esta uma equao muito
simblica para dizer do diagnstico de Augusto. A vida era estranha. Os ambientes, o mundo
lhe eram estranhos. A sala de atendimento parecia aos seus sentidos um sarcfago, um lugar
onde se coloca as mmias... meio mortas, meio vivas. Se prestarmos ateno, a mmia vive
a morte. Augusto vivia assim. As referncias morte e ao sofrimento da vida e da me eram
importantes e freqentes, o sofrimento, ele j vem com o ser humano, insistia Augusto ao
2
3

O uso dos dados para pesquisa foi autorizado e esto devidamente alterados de forma a proteger a identidade dos envolvidos.
Classificao Internacional de Doenas Dcima Reviso.

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longo das sesses. Suas poucas recordaes da infncia eram lembradas assim: Minha me
morreu quando eu tinha seis anos, lembro-me todo dia da morte dela, lembro-me de tudo...
dos detalhes do funeral... do cheiro das velas ... dos detalhes do caixo ... ela j morreu ...
acho que estou indo pelo mesmo caminho ... meu pai sofreu vrios enfartes ... no vou v-lo
faz muito tempo, moro com meu tio h muito tempo . Bem, recordava-se tambm que era um
exmio torturador de animais domsticos.
Pensamos, ento, que Augusto vivia numa situao melanclica, a morte da me matara
partes de si. Vivia enlutado, um luto que no terminava nunca, como uma mmia, como quem
no tinha certeza que estava vivo. Numa sesso disse: a morte a nica certeza da vida.
Com isto, lhe era difcil identificar-se com os aspectos vivos do mundo externo, identificavase apenas com a me morta. Estabelecer vnculos lhe era doloroso, amigos, namorada,
trabalho, nada era suficiente. Dizia: eu sempre destruo as coisas boas ... sempre digo aqui
que vou traar metas, depois que as tenho, eu fico criando obstculos. A constncia com
que estabelecia objetivos e a facilidade com que os desprezava, dizia da dificuldade de
vincular-se, de viver. Identificava-se com a madrugada, com os bares escuros, onde s se
viam silhuetas: h anos no durmo muito, sempre dormi muito pouco, meu corpo j est
habituado a este regime ... fico ouvindo msica, assistindo televiso ... de madrugada que
eu gosto de ler, tudo quieto, s se escuta o barulho de cachorro, gatos ... ultimamente eu
tenho tido vontade de dormir, mas fico ruminando meus pensamentos, da no consigo, vou
ficando acordado.
A morte da me parecia ter-lhe imprimido uma marca, um registro, em que o tempo
parecia esticar, (vou ficando acordado, h anos). Os dias eram longos; as madrugadas,
eternas; os anos, dcadas. Em verdade, quando o dia amanhecia, Augusto o transformava em
noite, pois s ento dormia. Em termos diagnsticos, consideramo-lo ento e por um instante
como um dorminhoco. O ato de dormir parecia ser a nica realidade agradvel de Augusto.
Suas queixas de que precisava acordar para ir terapia, de que precisava acordar para
almoar, para fazer isso e aquilo eram freqentes. Nas sesses, ficava constantemente a
esticar o corpo e, quem sabe, despertando a mente. Dormir o protegia da realidade, do contato
com o mundo externo. Suas olheiras nos traziam a impresso de que acabara de acordar de
profundo sono. Mas sua essncia no era ser dorminhoco. Apenas mais um sintoma!
Falava com um certo saudosismo do passado. Numa sesso, Augusto pensou alto:
estou sentindo uma agressividade aqui dentro de mim... quando fico assim, fico lembrando
de minha me... eu fico mais triste ainda... me lembro dela limpando a casa, arrumando a
cozinha... eu s ficava assistindo televiso, assistindo filme do Batman... e ela l
trabalhando... Acho curioso que at hoje a minha principal ocupao assistir televiso...
mas at a... arroz com feijo tambm no mudou. Mudar, crescer, interagir, amar, verbos
que lhe so intransitivos, desconhecidos.
Em certa sesso, contou uma lenda bblica do rei Salomo, expressando com ela toda a
ambigidade em que vivia: a razo ilumina a gente, mostra os caminhos, a ambigidade
no... estou mudando para o caminho da razo, vou analisar as coisas com a razo, com o
saber, melhor. Na lenda, a criana recm nascida poderia ser repartida pelo rei. Augusto, ao
se dar conta de que no era o rei, lamentou: , na verdade acho que sou a criana, sou eu que
estou na ambigidade. Uma criana que estava dentro dele e precisava se integrar.
Aqui surge uma segunda hiptese diagnstica: a predominncia de aspectos narcsicos.
Fantasiava que era o rei, talvez sua majestade, o beb e a vivia num mundo de faz-deconta, de uma hora para outra parecia subir no palco e fazia seu show. Apenas suas coisas
eram boas. Numa sesso disse: muitas vezes eu sei o que voc vai falar... sabe do autor de
teatro que fica fazendo monlogos... me sinto assim... voc uma platia privilegiada... eu

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deveria cobrar ingresso seu . Contava os fatos de sua vida cotidiana, como se fossem
proezas, como quem levava vantagens, esnobava seus conhecimentos de filosofia e suas
habilidades: entrei como garom, era o mais novo no servio, mas o que mais vendia.
Ficamos a pensar se de fato no seria uma proeza viver num caos psquico to grande e, talvez
por isso, a idia do suicdio.
De alguma forma, Augusto mostrava-se grandioso, eloqente e altivo na voz,
grandiosidade que se desfazia, ora em choro e lamentos, ora em racionalizaes, ou num
sorriso irnico. Numa sesso comentou que se sentia como num duelo conosco, tudo porque
acho que voc usa os meus exemplos contra mim.
Desconfiava que algum ou algo poderia prejudicar-lhe; talvez por isso a dificuldade de
fazer ligaes afetivas e o desprezo pela vida. Suas primeiras ligaes foram rompidas de
forma intensa. A me, a quem contemplava, morreu. Quanto ao pai, afastou-se dele logo que a
me morre. Numa sesso disse: me separei do meu pai porque ele era muito agressivo, as
pessoas dizem que ele era agressivo com minha me, batia nela, era muito bruto ... no
consigo conversar com meu pai, faz quatro anos que no falo com ele, ele pode morrer a
qualquer hora ... j sofreu vrios enfartes ... todo dia passo em frente casa dele, sinto
vontade de entrar, mas no entro... meu pai o responsvel pela morte de minha me ... ele
batia at em mim, simplesmente porque eu existia, no tinha outro motivo ... ningum gosta
do meu pai, ele desprezvel ... por isso no quero voltar a falar com ele.
Ento, parecia que Augusto responsabilizava o pai pela morte da me e o castigava por
isso, no indo visit-lo mais. Mas ser que era isto mesmo? Outro aspecto era que,
emocionalmente, as referncias ao pai podiam ser apenas explicaes, este era o pai da sua
fantasia, no o pai real, o da fantasia era um pai carrasco, que para no o destruir, o destri de
forma pior, matando-lhe a me. Ento, Augusto vive como que eternamente se ressentindo
dessa culpa, a culpa de simplesmente existir e sua existncia ter tirado a da me.
Tantos dados! Mas enfim, temos a priori duas hipteses razoveis a respeito do
funcionamento psquico de Augusto. A primeira que ele era um nada, um vazio enlutado
pela morte da me, sendo que os aspectos melanclicos contaminavam sua mente. A segunda
que era um rei-beb, dado que os aspectos narcsicos imperavam em seus atos. Uma
concluso inicial que ambas no se excluem; ao contrrio, se complementam. A segunda
parece tratar-se de uma incipiente, desorganizada e inadequada forma de reagir primeira.

Uma concluso
A pequena ilustrao clnica apresentada, ainda que desconsideremos todo o contexto e
dados de onde foi recortada, j suficiente para afirmarmos com certa clareza o seguinte:
apenas a expresso sintomtica no deve ser tomada como ndice diagnstico apropriado para
a prtica do psiclogo. H diferenas significativas entre os objetivos do diagnstico
descritivo (nosografia) e o diagnstico psicolgico (longitudinal).
Desta perspectiva, o diagnstico psicolgico pode surgir na prpria situao
psicoterpica, transcendendo a dicotomia normal-patolgico. construdo pari passu na
relao e ser neste encontro com o paciente como um ser e no enquanto "corpo
acometido de doena" que teremos o esboo do diagnstico, precrio por natureza, mas pondo
em evidncia o que mais refinado em seu psiquismo, o modo de vivenciar suas emoes.
Portanto, os nveis diagnsticos devem ser considerados cada qual em seu objetivo, orientao
que nem sempre preservada nos servios de sade mental pblicos.

Revista de Psicologia da UNESP, 1(1), 2002.

Alcindo Jos Rosa

ROSA, A. J. The essence is not the symptom: contributions for a discussion on diagnoses.
Revista de Psicologia da UNESP, n 1, p. 1-7, 2002.

Abstract: Considering the difficulties of accomplishing an appropriate psychological diagnosis during

psychotherapeutic processes in the public mental health system, initially, it is discussed the influence
of the psychiatric nosography in the practice of the psychologists. Thereafter, on the light of the
psychoanalytical perspective, a case study is presented with the aim of illustrating the diagnosis
hypotheses that come out along a psychotherapeutic process and, consequently, the transcendence of
the mere description of symptoms as diagnosis index. Finally, the characteristics of the several marks
and, levels of diagnoses, as well as the importance of the psychological diagnosis are emphasized as a
possibility of surpassing the normal-pathological dichotomy.
Keywords: diagnoses, psychotherapy and public mental health

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