Psicologia Clinica PDF

C A P I T U L O
ONCE
Intervenciones psicolgicas
PREGUNTAS
PRINCIPALES
1. Qu es el tratamiento o intervencin
psicolgica?
2. Qu variables del paciente o del terapeuta
han mostrado relacionarse con el resultado
de la psicoterapia?
3. Cules son las fases o pasos tpicos de la
intervencin clnica?
4. Cules son las cuestiones principales que
se deben considerar cuando se disea un
estudio de investigacin de psicoterapia?
5. Cules conclusiones pueden extraerse
de los principales estudios comparativos de
diferentes formas de psicoterapia?
RESENA
DEL
CAPTULO
Introduccin
Definicin de intervencin
La psicoterapia ayuda?
Qu problemas son sensibles al cambio?
Caractersticas comunes a muchas terapias
Naturaleza de las variables teraputicas
especficas
El paciente o cliente
El terapeuta
Curso de la intervencin clnica
Contacto inicial
Evaluacin
Metas del tratamiento
Puesta en prctica del tratamiento
Terminacin, evaluacin y seguimiento
Investigacin en la psicoterapia
Problemas en la investigacin
psicoteraputica
Estudios comparativos
Investigacin de proceso
Tendencias recientes
Algunas conclusiones generales
R E S U M E N DEL
CAPTULO
T R M I N O S CLAVE
S I T I O S W E B DE
INTERS
293
294 I
CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLOGICAS
En este captulo proporcionaremos u n a descripcin

general de la psicoterapia y sus caractersticas p r i n c i pales, expondremos cuestiones sobre su efectividad
y presentaremos u n a i n t r o d u c c i n a la investigac i n de la psicoterapia. El p u n t o central ser u n a
r e v i s i n a m p l i a de algunas de las caractersticas
principales que c o m p a r t e n diferentes m t o d o s de
i n t e r v e n c i n clnica. Estas intervenciones reciben
m u c h o s nombres: psicoanlisis, terapia c o g n i t i v a ,
terapia de g ru po , terapia familiar, terapia del c o m p o r t a m i e n t o , terapia existencial, etc. En algunas
formas, cada u n a tiene u n c o n j u n t o de caractersticas definidas nicas o est dirigida hacia clases especficas de problemas. En captulos subsiguientes
nos enfocaremos e n estas caractersticas definidas.
A q u , nuestra a t e n c i n se enfoca e n las caractersticas compartidas, n o e n las diferencias.
Introduccin
Definicin de intervencin
/ [ /yV
En u n sentido general, intervencin psicolgica es u n

m t o d o para i n d u c i r cambios e n el c o m p o r t a m i e n <j t o , pensamientos o sentimientos de u n a persona.
. p A u n q u e podra decirse l o m i s m o de u n comercial

de televisin o de los esfuerzos de maestros y rnica
gos n t i m o s , la psicoterapia supone la intervencin
, e n e l c o n t e x t o de u n a relacin profesional u n a
y* .
relacin buscada por el cliente o sus tutores. En
A algunos casos, la terapia se emprende para solucio(x.
nar u n problema o mejorar la capacidad del i n d i v i duo para enfrentar comportamientos, sentimientos
l
o p e n s a m i e n t o s existentes q u e s o n d e b i l i t a n t e s .
\j(
En otros, e l foco de a t e n c i n puede estar m s e n
f i \a p r e v e n c i n de problemas que e n remediar u n a
I
^ c o n d i c i n existente. En otros casos m s , el inters
" \y>
menos en solucionar o prevenir problemas
que e n incrementar la capacidad de la persona para
disfrutar de la vida o lograr algn potencial latente.
()f
e s t
A l o largo de los a o s se h a n ofrecido muchas

definiciones del proceso de intervencin. La m i t a d de
las veces, los trminos intervencin y psicoterapia se
h a n u t i l i z a d o de manera intercambiable. Wolberg
(1967) ofreci una definicin general bastante tpica
de psicoterapia hace aos:
.
*
Es u n a f o r m a de t r a t a m i e n t o para problemas
de naturaleza e m o c i o n a l e n que u n a persona
capacitada establece de manera deliberada

una relacin profesional c o n u n paciente con
objeto de eliminar, m o d i f i ca r o retardar
s n t o m a s existentes, de mediar patrones de
c o m p o r t a m i e n t o perturbados y de p r o m o v e r
el crecimiento y desarrollo de la personalidad
positiva, ( p . 3)
La definicin de Wolberg incluye palabras como sin*
tomas y tratamiento, y su subsiguiente explicacin de
la definicin le da u n sabor mdico distintivo. Pero,
en general, la definicin n o es m u y diferente de la
ofrecida por u n clnico con una orientacin ms psicolgica (Rotter, 1971a, p . 79): "psicoterapia... es la
actividad planeada del psiclogo, cuyo propsito e$
lograr cambios e n e l i n d i v i d u o que hacen su [sicj
adaptacin a la vida potencialmente m s feliz, ms
constructiva, o ambos". J. D. Frank (1982) explica
este tema general c o m o sigue:
La psicoterapia es u n a interaccin confiada,
planeada y e m o ci o n a l m e n t e cargada entre
u n psicoterapeuta capacitado aprobado por
la sociedad y u n enfermo. Durante esta
interaccin el psicoterapeuta busca aliviar la
angustia e incapacidad del enfermo por m e d i o
de comunicaciones simblicas, sobre t o d o
palabras, pero t a m b i n e n ocasiones actividades corporales. El psicoterapeuta puede hacer
i n t e r v e n i r o n o a los parientes del paciente y a
otros e n los rituales de c u r a c i n . La psicoterapia t a m b i n i n cl u y e a m e n u d o ayudar al
paciente a aceptar y soportar el s u f r i m i e n t o
c o m o u n aspecto inevitable de la v i d a que
puede utilizarse c o m o u n a o p o r t u n i d a d para
el crecimiento personal, (p. 10)
Por supuesto, tales definiciones son bastante a m p l i a s . Los profesionales de enfoques e s p e c f icos
c o m o el p s i c o a n l i s i s , l a t e r a p i a r a c i o n a l e m o t i v a , el consejo centrado e n e l c l i e n t e , la terapia
cognoscitiva, la terapia de la gestalt y otras formas de t r a t a m i e n t o p s i c o l g i c o , h a r a n n o t a r que
tales d e f i n i c i o n e s d i f c i l m e n t e t r a n s m i t e n l a
esencia de su "marca" n i c a de terapia.
La psicoterapia ayuda?
Antes de describir c o n m s detalle las metas y caractersticas de la psicoterapia, necesita abordarse
u n a cu e s t i n general. La psicoterapia funciona?
iminduction
T a n t o sus defensores ( p o r e j e m p l o , L a m b e r t y
B e r g i n , 1994) c o m o sus c r t i c o s ( p o r e j e m p l o ,
Dawes, 1994) estn de acuerdo en que la evidencia
emprica apoya la eficacia de la psicoterapia. Por
supuesto, esto n o significa que todos se beneficien
de ella. Bastantes i n d i v i d u o s , en p r o m e d i o , que
buscan y reciben psicoterapia logran a l g n grado
de a l i v i o . Por ejemplo, u n a revisin metaanaltica
citada c o n frecuencia de m s de 475 estudios de
resultados de psicoterapia report que la persona
promedio que recibe t r a t a m i e n t o p s i c o l g i c o f u n ciona mejor que 8 0 % de los que n o l o recibieron
( S m i t h , Glass y M i l l e r , 1980). E x p o n d r e m o s este
estudio y otras revisiones de resultados de psicoterapia en una seccin posterior que se centra en los
mtodos de investigacin de la psicoterapia.
En este p u n t o , merece m e n c i n u n a encuesta
reciente a gran escala sobre los beneficios de la psic o t e r a p i a . El n m e r o de n o v i e m b r e de 1995 de
Consumer Reporte ("Mental H e a l t h " , 1995) resumi
los resultados de una encuesta de 4 000 lectores que
h a b a n buscado t r a t a m i e n t o para u n p r o b l e m a
psicolgico de u n profesional de la salud m e n t a l ,
doctor familiar o grupo de autoayuda durante 19911994. La mayora de los que respondieron tena buena e d u c a c i n , su edad m e d i a era de 46 a o s y
alrededor de la m i t a d eran mujeres. De esta muestra,
4 3 % describi su estado emocional en el m o m e n t o
en que buscaron el tratamiento c o m o " m u y m a l o "
("Apenas me las arreglaba para enfrentar las cosas")
o "bastante m a l o " ("La v i d a p o r l o general era
bastante dura"). Los 4 000 que respondieron se presentaron a t r a t a m i e n t o para u n a a m p l i a gama de
problemas, incluyendo depresin, ansiedad, pnico,
fobias, problemas matrimoniales o sexuales, problemas c o n el alcohol o las drogas y problemas con los
hijos. Los principales hallazgos fueron los siguientes:
1. La psicoterapia d i o c o m o resultado alguna mejora para la mayora de quienes respondieron.
Aquellos que se sentan peor antes de que comenzara el t r a t a m i e n t o r e p o r t a r o n la m a y o r
mejora.
2. En cuanto a cules tipos de profesionales de la
salud m e n t a l f u e r o n m s t i l e s , los p s i q u i a tras, los psiclogos y los trabajadores sociales
r e c i b i e r o n marcas altas. Todos parecieron ser
igual de efectivos incluso despus de controlar
la gravedad y el t i p o de problema psicolgico.
295
3. Los encuestados q u recibieron slo pcottfl

pia m e j o r a r o n t a n t o c o m o quienes recibieron
psicoterapia m s m e d i c a c i n c o m o part d t *U
tratamiento.
4. En esta encuesta, el t r a t a m i e n t o mas lat|to
(ms sesiones) se relacion c o n mas i n r i " ' a
Estos resultados son interesantes y e s t i m u l a n t e .
Pero esta encuesta est l i m i t a d a en varios aspee,
tos, por lo que debemos ser cautelosos en nuestras
generalizaciones. Por e j e m p l o , pocos de los q u e
r e s p o n d i e r o n r e p o r t a r o n p s i c o p a t o l o g a grave
(como esquizofrenia) y los reportes f u e r o n retrospectivos y basados slo en i n f o r m e s personales de
los clientes. A d e m s , el porcentaje de encuestados
que devolvieron la encuesta contestada fue relativ a m e n t e b a j o , l o c u a l p l a n t e a la p o s i b i l i d a d de
u n a muestra poco representativa. A d e m s , q u i z
los lectores de esta p u b l i c a c i n n o sean representativos de la p o b l a c i n general de Estados U n i d o s .
A pesar de estas l i m i t a c i o n e s , la e n c u e s t a de
Consumer Reports p r o p o r c i o n a a l g n apoyo para la
o p i n i n de que la psicoterapia f u n c i o n a . A d e m s ,
representa el e s t u d i o m s grande hasta la fecha
que ha evaluado "la efectividad de la psicoterapia
c o m o se lleva a cabo en realidad en el campo c o n
la poblacin que la busca, y es el estudio m s extenso y meticuloso que ha realizado esto" (Seligman,
1995, p. 971).
Qu problemas son sensibles al cambio?

Todas las inquietudes, preocupaciones, comportamientos problemticos y sntomas psicopatolgicos
r e s p o n d e n a las i n t e r v e n c i o n e s p s i c o l g i c a s ? Es
probable que n o . A pesar de la proliferacin de antdotos de psicologa p o p u l a r y afirmaciones casi
charlatanas en c o n t r a r i o , parece que algunas c o n diciones que presentan los clientes son difciles de
cambiar, mientras que otras son bastante sensibles
al c a m b i o . En u n a g u a i n t r i g a n t e de a u t o m e j o r a m i e n t o , Seligman (1994) revis la investigac i n emprica sobre el t r a t a m i e n t o de u n a a m p l i a
variedad de "problemas" a fin de c o m p i l a r u n a lista de " q u puede cambiarse y q u n o puede camb i a r s e " . La t a b l a 1 1 - 1 r e s u m e a l g u n o s de sus
hallazgos.
Por q u a l g u n o s p r o b l e m a s son sensibles al
ca m b i o mientras que o t r o s no? Seligman (1994)
296
CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLGICAS

|
TABLA
11-1
Q u puede cambiar y q u n o puede cambiar?
Problema o condicin
Variabilidad
Trastorno de pnico
Curable
Fobias especficas
Casi curables
Disfunciones sexuales
Posible alivio marcado
Fobia social
Posible alivio moderado
Agorafobia
Depresin
Trastorno obsesivo-compulsivo
Posible alivio moderado o ligero
Ira
Posible alivio ligero o moderado
Ansiedad cotidiana
Posible alivio ligero o moderado
Alcoholismo
Posible alivio ligero
Sobrepeso
Slo cambio temporal
Trastorno de estrs postraumtico
Slo alivio marginal
Fuente: adaptado de Seligman (1994). Utilizado con autorizacin.
i
i n v o c a el concepto de profundidad de un problema
para explicar la " m u t a b i l i d a d " de u n a variedad de
condiciones o c o m p o r t a m i e n t o s . El n i v e l de p r o f u n d i d a d de u n problema depende de si est determ i n a d o en f o r m a i n n a t a o biolgica, si es difcil de
d e s m e n t i r la creencia s u b y a c e n t e e n l y si l a
c r e e n c i a tras e l p r o b l e m a es " p o d e r o s a " e n e l
sentido de q u e es r e l a t i v a m e n t e general y puede
e x p l i c a r m u c h o s de los hechos d e l m u n d o . Por
ejemplo, es probable que la transexualidad sea i n mutable ( " p r o f u n d a " ) , debido a q u e "es impuesta
b i o l g i c a m e n t e d u r a n t e la g e s t a c i n . Casi n o se
puede contradecir y se extiende p o r toda la v i d a "
(Seligman, 1994, p . 247). Por otra parte, una fobia
especfica a las araas n o es " p r o f u n d a " , ya que las
fobias a las araas per se n o son heredadas, pueden
desconfirmarse y la creencia subyacente (las araas
son peligrosas) n o es poderosa d e b i d o a q u e slo
explica a las araas.
La aparente diversidad entre las psicoterapias en

ocasiones puede conducirnos a pasar por alto sus
marcadas semejanzas. U n a razn es q u e el s u m i n i s t r a d o r de u n n u e v o g n e r o de p s i c o t e r a p i a !
debe enfatizar las caractersticas especiales del nuev o e n f o q u e . Sera p o c o p r o b a b l e q u e p o n e r de
manifiesto una p e q u e a variacin de u n tema teraputico antiguo captara el inters de alguien. Pero
la m a y o r parte de las psicoterapias t i e n e n m u c h o
en c o m n ; una c o m u n i d a d que e n muchos aspectos sobrepasa a la diversidad.
La r e v i s i n , a n l i s i s y t e o r a de S e l i g m a n
(1994) ayudan a dar a l g n sentido a por q u ciertos problemas p s i c o l g i c o s parecen u n t a n t o
i n t r a t a b l e s m i e n t r a s otros p u e d e n aliviarse c o n
el t r a t a m i e n t o apropiado. Otra caracterstica atractiva de este l i b r o es la e v a l u a c i n crtica c o n base
Se h a i d e n t i f i c a d o c i e n t o s de " g n e r o s " de
psicoterapia. Algunas son efectivas, mientras q u e
es p r o b a b l e q u e otras n o l o sean. Por desgracia,
n o todas estas formas de intervencin psicolgica
h a n sido sometidas a u n escrutinio e m p r i c o . De
aquellas que h a n recibido atencin por parte de La
e m p r i c a de Seligman de varios t r a t a m i e n t o s populares para trastornos especficos. Regresaremos a

esto e n captulos posteriores.
Caractersticas comunes
a muchas terapias
Caractersticas commtt a muchas terapias
PERFIL
297
11-1
Martin E. P. Seligman, Ph. D.
Martin E.P. Seligman fue distinguido con la

condecoracin Profesor de psicologa Fox
Leadership en la Universidad de Pennsylvania.
Es una autoridad destacada en desamparo
aprendido, estilo explicatorio y optimismo y
pesimismo. Ha publicado 15 libros y ms de
150 artculos eruditos sobre motivacin y
personalidad. Durante los ltimos 30 aos de
su carrera de investigador, ha recibido apoyo
del Instituto Nacional de Salud Mental,
el Instituto Nacional de la Senectud, la Fundacin Nacional de la Ciencia, la Fundacin
Guggenheim y la Fundacin MacArthur; en
1 9 9 1 , g a n el codiciado Premio al Mrito del
Instituto Nacional de Salud M e n t a l . Sus
colegas han reconocido sus logros otorg n d o l e galardones c o m o el Premio Z u b i n
de la Sociedad para la Investigacin en
investigacin, slo hay evidencia l i m i t a d a de que

u n enfoque o t c n i c a sea m s efectivo que otros.
Como sealan Lambert y Bergin (1994), una
i m p l i c a c i n de e q u i v a l e n c i a t e r a p u t i c a es que
los c a m b i o s p o s i t i v o s e f e c t u a d o s p o r el t r a t a m i e n t o p s i c o l g i c o pueden deberse a u n c o n j u n to de factores comunes que c r u z a n varias f r o n teras t e r i c a s y t e r a p u t i c a s . L a m b e r t y B e r g i n
(1994) p r o p o r c i o n a n u n a lista de factores c o m u nes clasificados en categoras de acuerdo c o n u n
proceso secuencial que creen asociado c o n u n resultado po s i ti vo .
Psicopatologa, el Premio Wllllam lames Fellow

de la Sociedad Psicolgica Estadounidense y
dos Premios a la Contribucin Cientfica
Distinguida de la Asociacin Psicolgica
Estadounidense. El doctor Seligman fungi
hasta fecha reciente c o m o presidente de la
Asociacin Psicolgica Estadounidense.
El tema central del trabajo del doctor
Seligman ha sido reconocer nuestro estilo
explicatorio, lo que nos decimos cuando experimentamos contratiempos, y c m o influye en
nuestras vidas. Ha identificado tcnicas efectivas
para transformar pensamientos negativos y
desaprender el desamparo y para sobreponerse
al pesimismo y la depresin que pueden
acompaar a estos pensamientos negativos.
Con aos de investigacin detrs de l, ha
demostrado c m o podemos estimular nuestros
estados de nimo, y sistemas inmunolgicos,
con pensamientos saludables. En What You Can*
Change and What You Can't (Seligman, 1994), ,
resalta cules tcnicas y terapias funcionarn
mejor para efectuar el cambio, y tambin
identifica q u condiciones deberamos dejar de
intentar cambiar. Su libro ms reciente, The
Optimistic Child (Seligman, Reivich, jaycox y
Gillham, 1995), presenta investigaciones que l
y sus colegas han realizado para mostrar la
forma en que puede prevenirse la depresin en
los nios. Proponen un programa que pueden
utilizar padres y educadores para identificar las
seales de peligro de pesimismo en nios y
ensearles las habilidades para pensar en forma
optimista.
En f o r m a breve, p r o p o n e n que los factores de

apoyo (por e j e m p l o , relacin p o s i t i v a , confianza)
establecen los f u n d a m e n t o s para los cambios e n
las creencias y actitudes de los clientes {factores de
aprendizaje; p o r e j e m p l o , aprendizaje c o g n i t i v o ,
i n s i g h t ) , l o cual c o n d u c e al c a m b i o c o n d u c t u a l
{factores de accin; por ejemplo, d o m i n i o , correr riesgos). Aunque una exposicin detallada de cada u n o
de los factores comunes, como los que se enlistan en
la tabla 11-2, est fuera del alcance de ste l i b r o ,
puede ser i n s t r u c t i v o e x p o n e r a l g u n o e n forma
breve.
298
' AP. I I INIERVENCIONES PSICOLGICAS
| TABLA
11-2
Factores comunes de la psicoterapia asociados con el resultado posible
factores de apoyo
Factores de aprendizaje
Factores de accin
Catarsis
Consejo
Regulacin conductual
Identificacin con el terapeuta
Experiencia afectiva
Dominio cognoscitivo
Mitigacin del aislamiento
Asimilacin de experiencias
problemticas
Aliento para enfrentar los

temores
Relacin positiva
Cambiar las expectativas para

la efectividad personal
Esfuerzos de dominio
Tranquilidad
Aprendizaje cognitivo
Modelamiento
Liberacin de la tensin
Experiencia emocional correctiva
Prctica
Estructura
Exploracin del marco

de referencia interno
Prueba de la realidad
Alianza teraputica
Retroalimentacin
Experiencia del xito
Participacin activa
del terapeuta y el cliente
Insight
Correr riesgos
Experiencia del terapeuta
Fundamento
Abrirse paso
Afecto, respeto, empatia, aceptacin,

autenticidad del terapeuta
Confianza
Fuente: Lambert y Bergin (1994).
F u n c i n d e e x p e r t o . Se supone q u e el terapeuta
a p o r t a a l a s i t u a c i n de t e r a p i a a l g o m s q u e
a c e p t a c i n , afecto, respeto e inters. Estas c u a l i dades personales n o s o n suficientes para la certif i c a c i n c o m o p s i c l o g o c l n i c o . La s a b i d u r a
c o n v e n c i o n a l parece sugerir que t o d o l o que u n o
necesita a f i n de c o n d u c i r u n a psicoterapia es u n
inters incansable e n los d e m s . De h e c h o , esto
n o es suficiente.
En todas las formas de psicoterapia, los pacientes tienen el derecho a esperar ver n o slo a u n ser
h u m a n o afectuoso, sino t a m b i n a u n o competente. La competencia slo puede venir de u n periodo
de capacitacin largo y arduo. Algunos pueden responder c o n rapidez que adoptar u n a funcin de experto i n t r o d u c e u n e l e m e n t o a u t o r i t a r i o e n la
relacin esto es, que paciente y terapeuta n o son
iguales y p o r t a n t o destruye el respeto m u t u o
que debera e x i s t i r e n t r e ellos. S i n e m b a r g o , la
c o m p r e n s i n y aceptacin m u t u a de las funciones
diferentes que se desempearn pareceran bastar
para garantizar el m a n t e n i m i e n t o del respeto m u m u . l o s terapeutas, por supuesto, n o son mejores
&
que los pacientes, y n o p u e d e n apelar a consider a c i n superior alguna e n el esquema c s m i c o de

las cosas. Sin embargo, esta clase de igualdad n o
necesita negar la i m p o r t a n c i a de la capacitacin
el c o n o c i m i e n t o y la experiencia que les asistirn
en sus esfuerzos p o r resolver los problemas de los
pacientes.
L i b e r a c i n de e m o c i o n e s o catarsis. Algunos
h a n afirmado que la psicoterapia sin ira, ansiedad
o lgrimas n o es psicoterapia e n absoluto. La psicoterapia es u n a experiencia e m o c i o n a l . La c o n v i c c i n de la mayora de los psicoterapeutas es tan
fuerte e n este p u n t o que cuestionaran e n f o r m a
seria si se est beneficiando en realidad u n p a d e m e
q u e , sesin tras s e s i n , m a n t i e n e u n c o m p o r t a - I
m i e n t o c a l m a d o , fro, i n d i f e r e n t e o i n t e l e c t u a l .
Los problemas que trae una persona a la psicoterapia
s o n i m p o r t a n t e s . En consecuencia, es p r o b a b l e
que tengan antecedentes importantes.
La l i b e r a c i n de e m o c i o n e s , o catarsis c o n
se d e n o m i n a e n ocasiones, es u n a parte v i t a ,
la m a y o r parte de las psicoterapias. Su p :
(Lea)6na\
Caractersticas comunes a muchas terapias

dad e i n t e n s i d a d variar, d e p e n d i e n d o de la naturaleza y gravedad d e l p r o b l e m a y de la etapa
p a r t i c u l a r de la t e r a p i a . Pero el p s i c o t e r a p e u t a
debe estar p r e p a r a d o p a r a t r a t a r la e x p r e s i n
e m o c i o n a l y usarla a f i n de p r o d u c i r el c a m b i o .
A u n q u e de seguro algunas formas de psicoterapia
se b a s a n m s e n la e x p r e s i n e m o c i o n a l q u e
otras, es probable que u n nuevo gnero de terapia
sea criticado si parece desatender esta faceta i m p o r tante. Por otra parte, es claro que hay algunas formas de psicoterapia (como el m a n e j o de la ira) en
que n o es p r o b a b l e que la catarsis sea u n a m e t a
deseable. En estos casos, la meta puede ser obtener
u n mejor c o n t r o l sobre la expresin de las emociones de u n o .
R e l a c i n o a l i a n z a t e r a p u t i c a . Para algunos, la
naturaleza de la relacin o alianza teraputica e n tre paciente y terapeuta es el e l e m e n t o i n d i v i d u a l
ms responsable del x i t o de la psicoterapia. A u n que n o todos los terapeutas elevaran la relacin a
la categora de agente " c u r a t i v o " p r i n c i p a l , casi
todos daran t e s t i m o n i o de la i m p o r t a n c i a n i c a
de la r e l a c i n . E n q u otra parte p u e d e n e n c o n trar los pacientes u n a a t m s f e r a de a c e p t a c i n
y sin juicios en la cual puedan discutir sus i m p u l sos, secretos y decepciones m s p r o f u n d a s ? Las
discusiones de esta clase c o n u n a m i g o o u n pariente siempre parecen contener u n aura implcita
de e v a l u a c i n y a m e n u d o c o n d u c e n a c o m p l i c a ciones i m p r e v i s t a s , ya que la o t r a persona t i e n e
intereses personales en los asuntos p l a n t e a d o s .
Los amigos pueden sentirse amenazados c o n facilidad por tales discusiones, debido a que su contenido
tiene el p o t e n c i a l de t r a s t o r n a r la base para la
relacin. U n esposo puede discutir sus ansiedades de dependencia c o n su esposa, cuya percepcin de su f u n c i n puede ser perturbada p o r tales
revelaciones? U n h i j o puede revelar su t e m o r al
fracaso a u n padre que se ha jactado de los logros de
su h i j o ? U n a h i j a puede decir a su m a d r e q u e
desea abandonar su papel de ama de casa para estudiar u n a carrera sin que parezca cuestionar los
valores maternos?
En la psicoterapia, t o d o esto es posible. El terapeuta efectivo es alguien que puede ser aceptante,
no juzgador, o b j e t i v o , perspicaz y p r o f e s i o n a l al
mismo t i e m p o . Estos adjetivos prdigos apenas corresponden a todos los terapeutas t o d o el t i e m p o .
299
N o obstante, es probable que la capacidad general

de estos profesionales para rebasar sus necesidades
personales y responder con h a b i l i d a d profesional
en u n a atmsfera de c o n f i d e n c i a l i d a d , c o m p r e n s i n y afecto s i n e m i t i r | u l c i o s , sea u n a r a z n
i m p o r t a n t e para el xito y persistencia de la psicoterapia en nuestra sociedad.
R e d u c c i n de l a a n s i e d a d o l i b e r a c i n d e l a
t e n s i n . A l p r i n c i p i o , es i m p o r t a n t e que la ansiedad que a c o m p a a a los problemas del paciente
en la vida se reduzca l o suficiente para p e r m i t i r el
examen de los factores causantes de los problemas.
Las condiciones esenciales de la psicoterapia, i n c l u yendo la naturaleza de la relacin, las calificaciones
del terapeuta, la confidencialidad y la i n t i m i d a d , se
c o m b i n a n para p r o p o r c i o n a r u n a t r a n q u i l i d a d y
u n a sensacin de seguridad que puede d i s m i n u i r la
ansiedad del paciente y p e r m i t i r l e c o n t e m p l a r sus
experiencias en forma sistemtica.
En casos en que el n i v e l de ansiedad es alto en
e x t r e m o , algunos pacientes p u e d e n requerir, p o r
consejo m d i c o , m e d i c a m e n t o s a n s i o l t i c o s para
ayudarlos a enfrentar la situacin. Sin embargo, es
i m p o r t a n t e considerar tales m e d i c a m e n t o s c o m o
u n a herramienta t e m p o r a l , n o c o m o u n a s o l u c i n
permanente. Algunos clientes pueden e x p e r i m e n tar efectos,secundarios p o r los f r m a c o s y stos
p u e d e n i n t e r f e r i r c o n algunas f o r m a s de t r a t a m i e n t o p s i c o l g i c o (como las terapias basadas en
la e x p o s i c i n ) , d o n d e la meta es i n c r e m e n t a r los
niveles de ansiedad f r e n t e a ciertos e s t m u l o s a
f i n de que ocurra la h a b i t u a c i n . Tenemos m s
que decir sobre estos tratamientos por e x p o s i c i n
en el captulo 14.
I n t e r p r e t a c i n o i n s i g h t . M u c h o s n o profesionales v e n en f o r m a errnea a la psicoterapia c o m o
u n proceso bastante sencillo en que u n a persona
presenta u n p r o b l e m a , el t e r a p e u t a le p i d e que
describa sus experiencias i n f a n t i l e s , luego ofrece
u n a serie de interpretaciones respecto al significad o real de esas experiencias infantiles y la persona
llega a u n insight. C o n la fuerza explosiva y sbita
de la revelacin, este i n s i g h t da en el b l a n c o . Sigue u n p e r i o d o breve de a s o m b r o , c o n f o r m e e l
p r o b l e m a desaparece c o m o n i e v e que se t u n d e
En c o n c l u s i n , el p a c i e n t e sale del c o n s u l t o r i o ,
enmarcado por la luz del sol p o n i e n t e , tejtuto le
tOO
que ha alcanzado el a l i v i o y u n a alegra p e r m a n e n t e . ste, por supuesto, es el escenario de u n a

mala p e l c u l a o de las f a n t a s a s de u n terapeuta
principiante.
Sin e m b a r g o , h a y u n e l e m e n t o de r e a l i d a d
en el escenario a n t e r i o r . U n a b a n d a a m p l i a de
psicoterapias da i m p o r t a n c i a a las experiencias
i n f a n t i l e s de los pacientes, a u n q u e v a r a n e n el
grado de i m p o r t a n c i a q u e les d a n , la c a n t i d a d de
i n f o r m a c i n relacionada que buscan y su o p i n i n
de los efectos generados p o r las experiencias. D e l
m i s m o m o d o , la interpretacin es u n c o m p o n e n t e
m u y c o m n de l a p s i c o t e r a p i a . Pero, u n a vez
ms, la e x t e n s i n de su uso, las clases y la o p o r t u n i d a d de las i n t e r p r e t a c i o n e s y la i m p o r t a n c i a
q u e se les a t r i b u y e v a r i a r n s e g n e l e n f o q u e
psicoteraputico. Pero, s i n tener e n cuenta la terminologa, u n elemento importante en muchas
formas de psicoterapia es el i n t e n t o de hacer q u e
el paciente vea la experiencia pasada bajo u n a l u z
diferente.
La i m p o r t a n c i a c o n c e d i d a al i n s i g h t se h a
erosionado a l o largo de los a o s . U n a vez se c o n sider i n g e n u a m e n t e que el i n s i g h t sobre la n a t u raleza y o r i g e n de los p r o b l e m a s i m p u l s a r a de
alguna f o r m a a u t o m t i c a a l paciente hacia u n n i v e l s u p e r i o r de a d a p t a c i n . La m a y o r a de l o s
psicoterapeutas y a n o se apega a esta creencia s i m ple. El i n s i g h t a n se considera i m p o r t a n t e , pero
se reconoce q u e el cambio c o n d u c t u a l significativ o p u e d e lograrse p o r o t r o s m e d i o s . El i n s i g h t
puede verse c o m o u n facilitador del crecimiento y
la mejora psicolgica, pero n o c o m o algo que por
s solo producir tales cambios. En efecto, esperar
que e l i n s i g h t l o l i b e r e a u n o de los p r o b l e m a s
puede ser u n a tctica d i l a t o r i a u t i l i z a d a p o r algunos pacientes para evitar responsabilizarse de i n i ciar los cambios e n sus vidas.
F o r m a c i n d e c o m p e t e n c i a o d o m i n i o . En cierto sentido, u n a meta de la m a y o r parte de las terapias es q u e e l c l i e n t e sea u n ser h u m a n o m s
c o m p e t e n t e y e f e c t i v o . Todas las caractersticas
anteriores de la psicoterapia facilitarn la consecuc i n de una m a y o r efectividad y satisfaccin. Pero
ms all de elementos c o m o la relacin teraputica y la r e d u c c i n de la ansiedad, algunas formas
de terapia tienen otras caractersticas que t a m b i n
son aplicables a q u . Por ejemplo, la terapia puede
ser u n escenario e n q u e el cliente aprende c u t e j t j l

nuevas y corrige formas fallidas de pensar. A vte-jj
ees, algunas modalidades teraputicas adoptarn 1
insinuaciones de e n s e a n z a distintas. Pueden dar
se "cursos p r c t i c o s " al paciente sobre manera* 1
m s efectivas de encontrar u n trabajo o informa
c i n s e x u a l para a y u d a r a a l i v i a r d i f i c u l t a d ! |
sexuales pasadas y p r o m o v e r u n a m e j o r adapta
cin sexual e n el futuro. La terapia, entonces, puede
ser m s que slo exorcizar demonios psicolgicos
del pasado; t a m b i n puede ser u n a experiencia de
aprendizaje e n el s e n t i d o d i r e c t o de l a palabra,
Bandura (1989) h a enfatizado la i m p o r t a n c i a de
los s e n t i m i e n t o s de eficacia de u n o m i s m o pata
p r o m o v e r u n n i v e l de d e s e m p e o s u p e r i o r ert
el i n d i v i d u o . En resumen, las personas que ex\*>
r i m e n t a n u n a s e n s a c i n de dominio, que se sien
t e n seguras, q u e esperan hacerlo b i e n o que tan
slo se sienten b i e n respecto a s mismas, tienen
mayor p r o b a b i l i d a d de f u n c i o n a r c o n eficiencia. [ .
Factores i n e s p e c f i c o s . Ya sea que se l l a m en fe, es
peranza o expectativas de incremento de la compet e n c i a , la terapia exitosa t i e n d e a asociarse c o n
estos factores inespecficos (Kazdin, 1979). Numerosos factores pueden conspirar para p r o m o v e r tales
expectativas. Antes que nada, a m e n u d o h a y una
mstica de la terapia, al menos a los ojos del pblico e n general. Los pacientes a m e n u d o acuden a la
terapia esperando p a r t i c i p a r e n u n proceso casi
garantizado para p r o m o v e r la salud m e n t a l . Los
terapeutas a m e n u d o a l i e n t a n tales creencias, sab i e n d o bastante b i e n q u e u n c l i e n t e creyente y
m o t i v a d o t i e n e m a y o r p r o b a b i l i d a d de mostrar
progreso q u e u n o c n i c o y recalcitrante. Por l~m o , casi t o d o terapeuta est c o m p r o m e t i d o c o a
u n a teora de c a m b i o t e r a p u t i c o . Ya sea que se
trate de u n a teora o p e r a n t e , u n a teora d e l i n consciente o u n a creencia e n el p o t e n c i a l de crec i m i e n t o , su presencia ubicua e n las explicaciones)
del terapeuta sobre la f o r m a e n q u e f u n c i o n a ta
terapia pueden encender u n a confianza que
puede ayudar a aliviar los sentimientos anteriores
de desesperacin del cliente. Aunque se puede decir que la terapia exitosa se h a caracterizado c a
siempre p o r reavivar la esperanza, fe y m o r a l del
paciente (J. D. Frank, 1973), parece poco probable
que la terapia pueda reducirse a algo a l o que se
hace referencia c o n desprecio c o m o u n c e c a n I
Naturaleza de las variables teraputicas especficas

placebo. Las e xpe c ta ti va s d e l c l i e n t e a y u d a n a
hacer a n m s efectivas las t c n i c a s e s p e c f i c a s
aplicadas en la terapia. Los x i t o s de tales t c n i cas a c t a n luego para i n c r e m e n t a r m s las expectativas del c l i e n t e .
E n su d e s c r i p c i n de la p s i c o t e r a p i a , F r a n k
(1982) s e a l a q u e la t e r a p i a e n t r a a u n f u n d a m e n t o , esquema c o n c e p t u a l o m i t o q u e ofrece
una e x p l i c a c i n plausible para las dificultades del
paciente y prescribe u n r i t u a l para restablecer el
e q u i l i b r i o . Tales explicaciones y rituales p u e d e n
p r o p o r c i o n a r al paciente, c o m o l o s e a l a Frank,
una razn que salva las apariencias para abandonar
u n s n t o m a c u a n d o est listo para hacerlo. Dejar
de quejarse o abandonar u n s n t o m a q u e r i d o sin
una buena r a z n significara que era t r i v i a l . As,
c o m o quiera que lo llamemos, factor inespecfico,
efecto placebo o fe, se vuelve u n elemento i m p o r tante en el proceso de terapia.
Naturaleza de las variables

teraputicas especficas
Sera agradable si la psicoterapia fuera u n a r u t i n a
simple e n que el terapeuta hace u n d i a g n s t i c o ,
lo c o m u n i c a al paciente, le da u n a conferencia o
dos y presto, el paciente est curado. Por desgracia, las cosas n o f u n c i o n a n as. En efecto, a m e n u d o es necesario pasar u n t i e m p o considerable
c o r r i g i e n d o las expectativas de los pacientes de
que se les dar u n a simple prescripcin p s i c o l g i ca. D e b i d o a q u e la p s i c o t e r a p i a es u n proceso
d i n m i c o a c t i v o , la pa s i vi d a d y la falta de m o t i v a c i n p u e d e n ser o b s t c u l o s . Diversos factores
q u e a b a r c a n la n a t u r a l e z a d e l p a c i e n t e , el terapeuta y la i n t e r a c c i n e n t r e ambos afectan el
proceso de la terapia en f o r m a i m p o r t a n t e . A men u d o sus efectos se sienten p o r e n c i m a del m o d o
especfico de terapia empleado.
El paciente o cliente
H a y c a r a c t e r s t i c a s e s p e c f i c a s o generales d e l
paciente que i n f l u y e n en los resultados de la terapia? Esta p r e g u n t a e n g a o s a m e n t e s i m p l e en
realidad n o tiene o tra respuesta a d e m s de "dep e n d e " . La razn es que los resultados de la terapia son hechos en e xtre mo complejos que n o son
101
moldeados s l o por las caractersticas d e l paciente; t a m b i n los d e t e r m i n a n las cualidades y h a b i l i dades del terapeuta, las clases de p r o c e d i m i e n t o s
teraputicos empleados, las circunstancias y a m biente de los pacientes y aspectos similares. A l f i n a l , el c a m p o tendr que especificar cules clases
de pacientes se benefician de cules p r o c e d i m i e n tos, en q u circunstancias y p o r cules terapeutas
(Kiesler, 1966; Paul, 1967).
C o n la a n t e r i o r a d v e r t e n c i a f i r m e m e n t e e n
m e n t e , p o d e m o s proceder a e x p o n e r algunas de
las variables del paciente m s p r o m i n e n t e s que se
h a n relacionado c o n los resultados e n terapias tradicionales.
G r a d o de a f l i c c i n d e l p a c i e n t e . U n a generalizac i n a m p l i a realizada a m e n u d o p o r los clnicos es
que las personas que necesitan m e n o s la terapia
son las que recibirn el m a y o r b e n e f i c i o de ella.
U n a versin m s c o m p l e j a de esta r e l a c i n se refleja en la d i s t i n c i n que hacen Truax y C a r k h u f f
(1967) entre los s e n t i m i e n t o s de p e r t u r b a c i n de
los pacientes y su perturbacin c o n d u c t u a l m a n i fiesta. Esta d i s t i n c i n d e n o t a para m u c h o s c l n i cos que puede esperarse u n b u e n p r o n s t i c o para
u n paciente que sufre a f l i c c i n o ansiedad p ero
f u n c i o n a b i e n desde el p u n t o de vista c o n d u c t u a l .
En el mejor de los casos, los datos de investigacin
son contradictorios e inconsistentes (lo cual, u n a
vez m s , es probable que refleje la i m p o s i b i l i d a d de
llegar a u n a c o n c l u s i n simple sin considerar m u chos otros factores). Por e j e m p l o , e n u n g r up o de
estudios se e n c o n t r que u n a a f l i c c i n i n i c i a l m a y o r se a s o c i c o n m a y o r m e j o r a ( p o r e j e m p l o ,
Stone, Frank, Nash e Imber, 1961). O t r o g r up o de
estudios (por e j e m p l o , B a r r o n , 1953) halla lo
o p u e s t o . Para c o m p l i c a r m s el a s u n t o , M i l l e r y
Gross (1973) sostienen que la relacin entre la mejora y la perturbacin i n i c i a l es curvilnea; es decir,
los pacientes c o n p e r t u r b a c i n escasa o e x t r e m a
m u e s t r a n peores r e s u l t a d o s q u e los p a c i e n t e s
perturbados en f o r m a moderada. A l resumir la i n vestigacin en esta rea, Garfield (1994) concluye
que aunque los hallazgos m i x t o s a lo largo de los
estudios t e m p l a n el grado de confianza que tieneu n o en las conclusiones generales, estudios ms recientes parecen encontrar c o n alguna consistencia
que los i n d i v i d u o s c o n perturbaciones m s graves
t i e n e n peores resultados.
302
I n t e l i g e n c i a . En general, la psicoterapia requiere

u n n i v e l razonable de i n t e l i g e n c i a ( G a r f i e l d ,
1 9 9 4 ) . Esto n o s i g n i f i c a q u e las personas q u e
padecen de r e t a r d o m e n t a l n o se b e n e f i c i e n , e n
ciertas condiciones, del consejo o de la o p o r t u n i dad de hablar sobre sus dificultades. N o obstante,
en igualdad de otros aspectos, los i n d i v i d u o s m s
brillantes parecen m s capaces de manejar las de*.
mandas de la psicoterapia.
\
Esto se debe a varias razones. Primera, la psico* ' / t e r a p i a es u n proceso v e r b a l q u e precisa q u e los
( ^\s a r t i c u l e n sus problemas, que los expre0 sen e n palabras. Segunda, requiere que los pacient e s establezcan c o n e x i o n e s e n t r e sucesos. Ellos
icjeben tener la capacidad de ver relaciones entre
^sucesos anteriores y problemas actuales y, a f i n a l
de cuentas, deben ser capaces de conectar sus sent i m i e n t o s actuales c o n u n a variedad de acontecim i e n t o s c u y a r e l a c i n c o n esos s e n t i m i e n t o s
puede parecer i m p r o b a b l e al p r i n c i p i o . Por l t i m o , para p e r m i t i r que se hagan conexiones entre
circunstancias, la psicoterapia necesita u n grado
de i n t r o s p e c c i n . En vista de q u e la psicoterapia
tradicional siempre ha enfatizado los determinantes
i n t e r n o s del c o m p o r t a m i e n t o , resulta que u n paciente que encuentra difcil ver hacia adentro puede tener problemas para ajustarse al proceso.
Sin embargo, a m e n u d o se h a n u t i l i z a d o formas conductuales de terapia c o n xito considerable e n i n d i v i d u o s q u e padecen de l i m i t a c i o n e s
cognoscitivas. Es bastante factible u n a variedad de
enfoques de m o d i f i c a c i n del c o m p o r t a m i e n t o , en
especial cuando las metas suponen cambios c o n ductuales especficos, en lugar de i n s i g h t . En tales
poblaciones, pueden desarrollarse capacidades sociales mejoradas, habilidades de cuidado personal
y otras habilidades e n f o c n d o s e e n el c o m p o r t a m i e n t o y n o e n las cogniciones. C o m o una gener a l i z a c i n , c u a n d o las deficiencias conductuales
son el p r o b l e m a , c o n frecuencia las tcnicas c o n ductuales son las preferidas.
r
E d a d . En igualdad de circunstancias, los pacientes

m s j v e n e s h a n sido considerados desde hace
m u c h o los mejores candidatos para la terapia. Se
supone que son m s flexibles o tienen menos
"costumbres arraigadas". Tal vez son ms capaces
de establecer las conexiones apropiadas porque estn m s cerca de sus aos infantiles, o quiz h a n
sido reforzados p o r c o m p o r t a m i e n t o s negativos
c o n menos frecuencia que sus contrapartes mayores. En cualquier caso, la idea de que las personal
m s j v e n e s resultan m e j o r e n la terapia es bas
tante frecuente entre los clnicos. Sin embargo, la
evidencia de la investigacin que apoya la afirma
c i n de q u e los clientes mayores t i e n e n u n pro
nstico m s m a l o es dbil e n el mejor de los casoi
(Smith y cois., 1980; Garfield, 1994).
Es mejor n o slo considerar la edad, sino mal
bien las caractersticas del prospecto de paciente. A
m e n u d o sucede que u n i n d i v i d u o de 55 aos ser
una persona activa, abierta e introspectiva que puede
beneficiarse de la terapia. En resumen, negar la terapia a u n anciano puede interpretarse en algunos casos
como una forma de prejuicio contra los viejos! La i n vestigacin apoya la eficacia de varias formas de tratam i e n t o cognitivo conductual y psicodinmico con
adultos mayores (Gallagher-Thompson y Thompson,
1995; Scogin y McElreath, 1994).
M o t i v a c i n . En ocasiones la psicoterapia es u n proceso prolongado. Demanda m u c h o de u n paciente.
Puede estar cargado de ansiedad, c o n t r a t i e m p o s
y periodos de u n a aparente falta de progreso. Para
que la psicoterapia tenga xito, obligar al paciente a
examinar los rincones de la mente que h a n permanecido sin escrutinio durante m u c h o t i e m p o . Puede
demandarle que emplee comportamientos nuevos
que provocarn ansiedad. C o m o se seal antes, la
psicoterapia n o es u n proceso pasivo en que se transm i t e n insights al paciente. En lugar de e l l o , ste
debe buscar sus insights e n f o r m a activa y la bsqueda n o es fcil. Por estas y otras razones, la psicoterapia exitosa parece requerir motivacin.
En algn nivel, el paciente debe desear la psicoterapia (aunque hay momentos durante sta en que i n cluso sujetos m u y motivados desean dejarla). Resulta,
entonces, que la psicoterapia es u n proceso voluntario. U n o n o puede ser obligado a ella. Cuando las personas son forzadas, ya sea en forma abierta o sutil, a
ser pacientes, rara vez se benefician de la experiencia.
N o es probable que la terapia sea de m u c h o beneficio
para el prisionero que la busca para impresionar a u n
comit de libertad bajo palabra; para el estudiante
universitario que, despus de enfrentar u n cargo por
uso de mariguana, se le da la opcin de acudir a u n
centro de consejo o enfrentar el prospecto de ir a prisin; o para la persona que se somete a terapia para
proteger una demanda de seguros.
Naturaleza de las variables teraputicas especilicai

A pesar de la sabidura c o n v e n c i o n a l que cita
la m o t i v a c i n d e l c l i e n t e c o m o u n a c o n d i c i n
necesaria para el c a m b i o p o s i t i v o , el apoyo de la
investigacin es variado (Garfield, 1994). U n p r o b l e m a m e t o d o l g i c o se refiere a c m o e v a l u a r
mejor la m o t i v a c i n del c l i e n t e . Los estudios varan e n f o r m a a m p l i a e n la m a n e r a de i n t e n t a r
m e d i r l a m o t i v a c i n . Por e j e m p l o , Y o k e n y
Berman (1987) u t i l i z a r o n el pago p o r servicios
del cliente c o m o n d i c e de su m o t i v a c i n . Hallaron poca diferencia en el resultado entre los c l i e n tes que pagaron los h o n o r a r i o s n o r m a l e s p o r los
servicios y aquellos que dejaron de pagar. Yoken y
Berman (1987) c o n c l u y e r o n que la m o t i v a c i n parece n o relacionarse c o n el resultado. A h o r a b i e n ,
la falta de hallazgos d e f i n i t i v o s puede reflejar t a n
slo la d i f i c u l t a d que h a n e x p e r i m e n t a d o los i n vestigadores para d e f i n i r y m e d i r la m o t i v a c i n
del cliente.
A p e r t u r a . La m a y o r a de los terapeutas v i n c u l a de
manera i n t u i t i v a u n m e j o r p r o n s t i c o c o n los pacientes que parecen mostrar a l g n respeto y o p t i m i s mo acerca de la u t i l i d a d de la psicoterapia. Se
ven aliviados cuando los pacientes estn dispuestos a ver sus problemas en t r m i n o s p s i c o l g i c o s
en lugar de m d i c o s . Se les puede "ensear a ser
buenos pacientes de psicoterapia" m s fcil que a
quienes v e n sus dificultades c o m o s n t o m a s que
puede curar u n terapeuta omnisciente y autoritario, mientras ellos esperan e n f o r m a pasiva el resultado. Por t a n t o , u n a especie de " a p e r t u r a " al
proceso teraputico (Strupp y Bergin, 1969) parece
hacer que el paciente sea m e j o r apuesta para la
terapia.
G n e r o . En el c l i m a actual, h a y varias cuestiones
p r o m i n e n t e s r e l a c i o n a d a s c o n el g n e r o . U n a
es la relacin entre el resultado de la terapia y el gnero del p a c i e n t e . La i n v e s t i g a c i n n o apoya la
o p i n i n de que el sexo b i o l g i c o del cliente se relacione de m a n e r a s i g n i fi c a ti va c o n el resultado
en la psicoterapia (Garfield, 1994).
U n a s e g u n d a c u e s t i n , m s v o l t i l , es si el
sexismo opera en la terapia y si, por ejemplo, los
terapeutas varones e x p l o t a n a las pacientes m u j e res. Stricker (1977) sugiere que este asunto a m e n u d o sirve c o m o p l a t a f o r m a para extremistas de
ambos lados: aquellos en el extremo feminista del
JO1
espectro a f i r m a n la e x p l o t a c i n y los h o m b r e s
c h o v i n i s t a s n i e g a n q u e exista. La i n v e s t i g a c i n
de la c u e s t i n de si los terapeutas y consejeros
son c u l p a b l e s de prejuicio de gnero y e s t e r e o t i p a m i e n t o es m u y i n c o n s i s t e n t e (Barak y Fisher,
1 9 8 9 ) . N o o b s t a n t e , m u c h o s e s t n seguros a l
s u g e r i r q u e los p s i c l o g o s c l n i c o s h a r a n u n
m e j o r t r a b a j o al educar a los estudiantes c l n i c o s
respecto de las cuestiones de g n e r o ( p o r e j e m p l o , G i l b e r t , 1987). G o o d , G i l b e r t y Scher (1990)
incluso h a n recomendado u n t i p o de psicoterapia
llamada Terapia de conciencia de g n e r o (Gender
Aware Therapy; GAT). La GAT i n t e g r a p sicot erap i a f e m i n i s t a y c o n o c i m i e n t o de g n e r o e n u n
e n f o q u e de t r a t a m i e n t o t a n t o p a r a h o m b r e s
c o m o para mujeres. Este e n f o q u e , el cual se centra e n la e x p l o r a c i n de experiencias n i c a s relacionadas c o n el g n e r o , puede ser apropiada para
u n a variedad de cuestiones que e n f r e n t a n mujeres
(como el desarrollo de u n a carrera y trastornos de
la a l i m e n t a c i n ) y h o m b r e s ( c o m o d e p r e s i n
y d i s f u n c i n sexual). Por l t i m o , a u n q u e el sexo
d e l c l i e n t e n o h a s i d o v i n c u l a d o de m a n e r a
c o n f i a b l e c o n el r e s u l t a d o , es p r o b a b l e que sea
cierto que pueda ser i m p o r t a n t e considerar el g n e r o del terapeuta e n ciertos casos. Por e j e m p l o ,
las mujeres v c t i m a s de v i o l a c i n p u e d e n sentirse
m u c h o ms c m o d a s hablando con psicoterapeutas mujeres que c o n h o m b r e s .
Terapia f e n n i s t a . Durante muchos aos, la terapia

fue u n a empresa d o m i n a d a p o r h o m b r e s . Los p r o blemas especiales que e n f r e n t a n las mujeres fuer o n m a l abordados y m a l c o m p r e n d i d o s p o r los
terapeutas varones. Se necesitaban nuevos m o d e los de t r a t a m i e n t o para tratar los t r a s t o r n o s frecuentes entre las mujeres ( H a r e - M u s t i n , 1983). Lo
que se necesitaba, s e n t a n m u c h o s , era u n a terapia
feminista, u n a terapia que r e co n o ce r a la manera
en que las mujeres h a n sido o p r i m i d a s p o r la sociedad a l o largo de las pocas (Ballou y Gabalac,
1985; Rosewater y Walker, 1985).
La terapia feminista surgi del m o v i m i e n t o de
las mujeres y ha sido bastante visible desde p r i n c i p i o s de los 7 0 . Reconoce q u e m u c h o s de los
p r o b l e m a s personales de las m u j e r e s surgen de
la p o s i c i n social que se les obliga a adoptar. Se a l a el fracaso de la clase d i r i g e n t e psiquitrica y
p s i c o l g i c a para ver la o p r e s i n de las m u j e r e s
304
c o m o u n f a c t o r p r i m o r d i a l e n su d e s a r r o l l o de
a f l i c c i n p e r s o n a l . El e n f o q u e f e m i n i s t a v e la
relaci n entre el terapeuta y el paciente e n t r m i nos de i g u a l d a d , n o de poder f r e n t e a s u b o r d i n a c i n . Las f e m i n i s t a s , e n r e s u m e n , n o a c e p t a n
gustosas el "poder de la experiencia". Esta f o r m a
de terapia tambin requiere una admisin franca de
los valores d e l terapeuta y el cliente y el desarrol l o de c o n t r a t o s especficos respecto d e l proceso
de terapia e n s.
Los t e r a p e u t a s f e m i n i s t a s t i e n d e n a estar
adaptados a los p r o b l e m a s e m o c i o n a l e s q u e exp e r i m e n t a n las mujeres: la ira y su e x p r e s i n , el
desamparo a p r e n d i d o y la d e p r e s i n , a u t o n o m a
y dependencia, y sexualidad. Tambin son
i m p o r t a n t e s asuntos concretos c o m o t r a b a j o , f i nanzas y elecciones f a m i l i a r e s . Son c r t i c o s e n
p a r t i c u l a r l o s p r o b l e m a s de l i b e r t a d p e r s o n a l y
e l e c c i n y u n a d i s p o s i c i n a considerar a l t e r n a t i vas de v i d a q u e se a p a r t a n de las e x p e c t a t i v a s
tradicionales de la f u n c i n d e l sexo (Brody, 1987;
S t u r d i v a n t , 1980).
Raza, e t n i a y clase social. Durante aos, ha habido

u n debate apasionado sobre la e f e c t i v i d a d de la
terapia para los pacientes de m i n o r a s tnicas, e n
especial cuando el terapeuta es blanco. Parece que
muchas tcnicas teraputicas estn diseadas y
elaboradas para pacientes blancos de clase media
y alta. M u y pocos p r o c e d i m i e n t o s parecen t o m a r
en cuenta los antecedentes culturales y expectativas p a r t i c u l a r e s de los p a c i e n t e s . Banks (1972)
h a s u g e r i d o q u e puede darse m a y o r e m p a t i a y
autoexploracin cuando el terapeuta y el paciente
son de la misma raza. Otros h a n llegado a la misma
conclusin respecto de la clase social, antecedentes,
v a l o r e s y e x p e r i e n c i a , y h a n p r o p u e s t o q u e se
abandonen las terapias convencionales a favor de
tcnicas de ms apoyo. A u n as, al parecer dos dcadas de i n v e s t i g a c i n n o h a n p o d i d o m o s t r a r de
manera c o n c l u y e n t e que las m i n o r a s tnicas l o gran resultados de t r a t a m i e n t o diferenciales (Sue,
1988; Sue, Zane y Young, 1994).
Fue Schofield (1964) q u i e n describi la creencia del psicoterapeuta en el paciente ideal c o m o el
s n d r o m e JAVIE ( j o v e n , a t r a c t i v o , v e r b a l , i n t e l i gente y exitoso). Sin embargo, numerosas revisiones de la i n v e s t i g a c i n existente h a n c o n c l u i d o
que parece que casi n o hay relacin entre la clase so-
cial y el resultado (Garfield, 1994). Lo que n o se ha

examinado c o n gran detalle es si se debera iguala
a pacientes y terapeutas de acuerdo c o n la clase
social o si algunas formas de psicoterapia son ms
e f e c t i v a s q u e o t r a s p a r a p a c i e n t e s de n i v e l e !
s o c i o e c o n m i c o s inferiores.
Cuando h a y u n a diferencia significativa entre
la clase social o los valores del paciente y los del
terapeuta, algunos investigadores h a n encontrado
q u e p u e d e m e r m a r s e l a d i s p o s i c i n de a q u l
para p e r m a n e c e r e n l a t e r a p i a ( P e t t i t , Pettlt y
W e l k o w i t z , 1 9 7 4 ) . A l g u n o s (R. G. H u n t , 1960;
L o r i o n , 1974; Magaro, 1969) t a m b i n h a n sugerid o q u e las f o r m a s t r a d i c i o n a l e s de t e r a p i a son
inapropiadas para pacientes de niveles socioecon m i c o s inferiores. Otros (Orne y Wender, 1968;
Terestman, M i l l e r y Weber, 1974) sostienen que
los esfuerzos especiales para f o r m a r u n a relacin
teraputica pueden vencer las dificultades encontradas cuando el terapeuta y el paciente difieren
en sus antecedentes. Heitler (1976) ha revisado n o
slo las dificultades encontradas al ofrecer terapia
tradicional a pacientes sencillos, sino t a m b i n los
mtodos diseados a fin de prepararlos para la llamada psicoterapia expresiva. Por ejemplo, Goldstein
(1973) h a descrito u n a "psicoterapia para los pobres", en que adapta el lenguaje y los mtodos de la
psicoterapia para estos pacientes mientras utiliza
m u c h o tcnicas c o m o el m o d e l a m i e n t o , la representacin de papeles y procedimientos conductuales
relacionados.
N o obstante, pocos estaran en desacuerdo en
que la sensibilidad cultural de parte del terapeuta es
m u y i m p o r t a n t e . El c a m p o necesita desarrollar
servicios de salud m e n t a l sensibles a la c u l t u r a
(Rogler, M a l g a d y , C o n s t a n t i n o y B l u m e n t h a l ,
1987; Sue y c o i s . , 1 9 9 4 ) . Los c l n i c o s t a m b i n
n e c e s i t a n d e s a r r o l l a r u n a especie de e m p a t i a
cognoscitiva, o l o que Scott y Borodovsky (1990)
h a n d e n o m i n a d o a d o p c i n de papel c u l t u r a l en
su trabajo c o n m i n o r a s tnicas. En el anlisis f i n a l , es i m p e r a t i v o q u e la psicologa c l n i c a desar r o l l e terapeutas c o n s e n s i b i l i d a d c u l t u r a l q u e
t r a b a j e n e n f o r m a efectiva c o n p o b l a c i o n e s de
diversas culturas (Lpez y cois., 1989; Paniagua,
1998).
Reacciones de los terapeutas a los pacientes. Ers

el mejor de todos los m u n d o s , n o hara ninguna d i -
i
RECUADRO
305
11-1
Tema controvertido Competencia cultural

Cada vez ms, los psiclogos clnicos proporcionan sen/icios a integrantes de grupos culturales
que no son de raza blanca. Los clnicos deben
considerar diversos factores cuando evalan
y tratan clientes de un grupo tnico o socioeconmico diferente del suyo. Paniagua (1998)
proporciona diversos lineamientos y consideraciones generales:
1.
Aculturacin. Esto se refiere "al grado de

integracin de patrones culturales nuevos
en los patrones culturales originales"
(Paniagua, 1998, p. 8 ) . La aculturacin
puede ser interna (por ejemplo, mudarse de
una regin de Estados Unidos a otra) o
externa (mudarse a un nuevo pas). Los
clnicos pueden estimar el nivel de
aculturacin exhibido por un cliente
administrando escalas breves que evalan
variables como preferencia de idioma,
grupo racial preferido con el cual socializa
y generacin (Paniagua, 1998).

2. Barreras idbmticas. Aunque es ideal evitar
el uso de un traductor si es posible, en
algunos casos es necesario. Paniagua (1998)
sugiere que los traductores deberan
compartir los orgenes culturales del cliente,
tener una educacin en salud mental,
desarrollar alguna empatia con el cliente
con anticipacin y utilizar un m o d o de
traduccin secuencial (en lugar de simultnea). Deber evitarse el uso de amigos,
parientes e hijos bilinges c o m o traductores;
tambin deber considerarse el nivel de
aculturacin del traductor.
jjcia si el paciente es una persona simptica que

^ o c a respuestas positivas en los d e m s o n o . U n
Pg^peuta bebera
capaz de trabajar c o n efectielegante sin tener en cuenta sus reacciones
jtivas o negativas ante el paciente. Pero c o m o
v
s e r
v l
3.
Sobrediagnstico. Los clnicos deben estar

prevenidos para no ver en forma imprecisa
comportamientos de miembros de grupos
multiculturales c o m o patolgicos tan slo
porque son desconocidos o inusuales.
4.
Familia extendida. Los clnicos deben basarse

en la definicin del cliente d e familia
extendida (la cual puede incluir miembros
no biolgicos) antes de enlistar a otros para
ayudar en el tratamiento del cliente.
5.
Tipo de teora. Por lo general,

afroamericanos, nativos americanos,
hispanos y estadounidenses de ascendencia
asitica prefieren terapias directiva, activa y
estructurada. La terapia individual debe
preceder a cualquier terapia familiar o
matrimonial en los casos en que la
aculturacin parezca desempear una
funcin importante en los problemas que
presentan.
6.
Cantidad de datos recolectados. Los clnicos

debern evitar recabar cantidades masivas de
datos muy al principio de la evaluacin o del
proceso de tratamiento. Los miembros de
grupos multiculturales pueden ver esto como
una seal de incompetencia y desconocimiento
total de sus respectivas culturas. Los datos
debern reunirse en forma gradual a lo
7.
largo de mltiples sesiones.

Definicin de "terapeuta". Es importante
entender la definicin del cliente del trmino
terapeuta. El concepto puede equipararse con
" m d i c o " , "hechicero" o "curandero". Por
consiguiente, puede ser necesario modificar
las expectativas injustificadas.
v i m o s antes, estn lejos de ser criaturas perfectas y

las cualidades personales de otros los afectan. Por
suerte, la c o m p r e n s i n y a u t o c o n t r o l de los terapeutas e n sus relaciones profesionales c o n los pacientes exceden la c o m p r e n s i n y a u t o c o n t r o l de
306
Diversas variables influyen en el resultado de la psicoterapia, entre stas, caractersticas del cliente,
cualidades y habilidades del terapeuta, los problemas para los que se busca alivio y los procedimientos
teraputicos que se utilizan.
PhotoDisc.
m u c h o s legos e n sus relaciones sociales e i n t e r personales. N o obstante, cierta evidencia sugiere

que los pacientes que reciben estimaciones
g l o b a l e s superiores de a t r a c t i v o ( p o r e j e m p l o ,
N a s h y cois., 1965) o c o n quienes el t e r a p e u t a
puede relacionarse m e j o r (por e j e m p l o , Isaacs y
Haggard, 1966) t i e n d e n a tener mejores resultados
en la terapia (Garfield, 1994). A d e m s , al menos en
u n estudio, los terapeutas estuvieron menos i n c l i nados a tratar a pacientes h i p o t t i c o s q u e n o les
agradaban e n c o m p a r a c i n c o n aquellos que
les agradaban ( L e h m a n y Salovey, 1990).
El terapeuta
Es difcil q u e nos c o n m o c i o n e m o s al enterarnos
de que ciertas caractersticas del terapeuta pueden
afectar el proceso de terapia. Tener u n a o r i e n t a c i n terica o teraputica especfica n o anula la
f u n c i n de la personalidad, el afecto o la sensibilid a d . Freud r e c o n o c i m u y p r o n t o los efectos p o tenciales de la personalidad del psicoanalista en el
proceso del psicoanlisis. Para " p r e v e n i r " que d i -
chos factores personales afecten el proceso, recomendaba que los analistas se sometieran a anlisis
peridicos, de m o d o que p u d i e r a n aprender a reconocerlos y c o n t r o l a r l o s . En cierto sentido.
Rogers present el o t r o lado de la moneda e hizo
de las cualidades del terapeuta c o m o la aceptac i n y el afecto las piedras angulares de la terapia. A u n q u e Freud puede haber enfatizado l o
negativo y Rogers l o p o s i t i v o , ambos establecen el
escenario para u n a c o m p r e n s i n de la f u n c i n de
variables d e l terapeuta e n el proceso de terapia.
Por desgracia, aunque casi todos estn de acuerdo
en que son i m p o r t a n t e s las variables del terapeuta, hay m u c h o menos acuerdo en los datos especf i c o s . La f o r m a e n q u e las c a r a c t e r s t i c a s d e l
especialista c o n t r i b u y e n al resultado de la terapia
se ha c o n v e r t i d o e n u n rea de investigacin i m portante (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).
Sexo, edad y etnia. En una revisin amplia rdenle
de las caractersticas del terapeuta que pueden influir
en el resultado de la psicoterapia, Beutler y colabotadores (1994) reportan que la evidencia de investiga-

cin disponible sugiere que la edad del mismo n o se
relaciona con el resultado, que las terapeutas mujeres
frente a los hombres n o parecen producir efectos teraputicos significativamente mejores y que la semejanza entre paciente y terapeuta respecto de la etnia
no necesariamente da mejores resultados. Beutler y
sus colaboradores reconocen que estas conclusiones
pueden ir en contra de las opiniones sociopolticas
prevalecientes. A l m i s m o tiempo, afirman que la i n vestigacin existente en esta rea sufre de diversos
problemas m e t o d o l g i c o s . Estas variables del terapeuta pueden interactuar c o n caractersticas del
cliente, el establecimiento y la modalidad de tratamiento. Una vez ms, la solucin parece ser que los
terapeutas se vuelvan ms sensibles a las cuestiones
de edad, gnero e identidad racial en relacin consigo mismos as c o m o con el paciente.
Personalidad. A l exponer las variables del terapeuta,
Strupp y Bergin (1969) plantearon dos puntos que
vale la pena sealar. Primero, aun cuando la evidencia muestra que la personalidad del terapeuta es una
fuerza potente, otros factores en combinacin determ i n a n en gran medida los resultados de la terapia. Segundo, se ha relegado la investigacin en esta rea
conforme las terapias conductuales h a n ganado en
popularidad. Sin embargo, a medida que los terapeutas del comportamiento atienden cada vez ms factores distintos a las tcnicas o mecnica, es probable
que "redescubran" la importancia de las caractersticas del terapeuta y comiencen a integrar esas caractersticas en su investigacin y prctica.
H a y u n c o n j u n t o de rasgos de p e r s o n a l i d a d
que debera poseer el terapeuta "ideal"? Krasner
(1963), en forma irnica, sugiri que la literatura de
investigacin describira al terapeuta ideal c o m o
maduro, bien adaptado, simptico, tolerante,
paciente, amable, discreto, que n o emite juicios,
aceptante, permisivo, aerifico, afectuoso,
agradable, interesado en los seres humanos,
respetuoso, apreciable y ocupado en una clase
democrtica de relacin interpersonal con todas
las personas, libre de fanatismo r a d a l y religioso,
con una meta valiosa en la vida, amigable,
alentador, optimista, fuerte, inteligente, sabio,
curioso, creativo, artstico, con orientacin
cientfica, competente, digno de confianza, u n
modelo para el paciente, ingenioso, sensible
emocionalmente, consciente de s mismo,
307
perspicaz respecto de sus problemas, espontneo,

con sentido del humor, con sentimiento de
seguridad personal, maduro respecto al sexo, en
desanollo y maduro con las experiencias en la
vida, con una gran tolerancia a la frustracin,
seguro de s mismo, relajado, objetivo, analtico
de s mismo, consciente de sus prejuicios, n o
obsequioso, humilde, escptico pero n o pesimista o desaprobador de s mismo... formal, consistente, abierto, honesto, franco, complejo desde
el p u n t o de vista tcnico, dedicado desde el p u n to de vista profesional y encantador, (pp. 16-17)
De seguro n i n g n ser h u m a n o , ya n o digamos
u n terapeuta, podra poseer todos estos rasgos (aun
permitiendo la superposicin en los trminos). Por
consiguiente, como sealan Goldstein, Heller y
Sechrest (1966), es dudoso que el concepto del "terapeuta ideal" sea m u y til. Cualquier estudio conf i n a d o a u n solo rasgo o a u n p e q u e o g r u p o de
rasgos parece tener una gran cantidad de sentido.
Tomar todos los rasgos juntos hace que el mensaje
sea m u c h o menos coherente.
Beutler y colaboradores (1994) sealan que la i n fluencia de los rasgos de personalidad del terapeuta
sobre los resultados no ha recibido una atencin adecuada en la investigacin. De los rasgos que se h a n
estudiado, la mayor cantidad de atencin se ha enfocado en la d o m i n a c i n o d o g m a t i s m o , el lugar
de c o n t r o l percibido y el estilo de procesamiento
cognoscitivo. Sin embargo, es difcil extraer conclusiones generales debido a que cada una de estas variables parece afectar el resultado de manera diferencial
dependiendo de los rasgos del cliente y el tipo de terapia (Beutler y cois., 1994). Por e j e m p l o , H a l l y
M a l o n y (1983) reportaron que niveles altos de d o m i n a c i n en u n terapeuta daban m e j o r resultado en
casos en que el terapeuta y el cliente eran semejantes desde el p u n t o de vista cultural; pero los terapeutas con baja d o m i n a c i n eran m s efectivos con
clientes de cultura diferente.
Empatia, afecto y a u t e n t i c i d a d . Swenson (1971) ha

sugerido que u n factor importante que diferencia a los
terapeutas exitosos de los otros es su inters en las personas y su compromiso con el paciente. En el mismo
estilo, Brunink y Schroeder (1979) encontraron que los
terapeutas expertos en varias convicciones tericas fueron similares en su comunicacin de empatia.
308
La a t e n c i n a la empatia, m s las nociones relacionadas de afecto y a u t e n t i c i d a d , surgieron d e l

sistema de terapia centrada e n el cliente de Cari
Rogers (1951). l d e s c r i b i estas variables c o m o
condiciones necesarias y suficientes para el cambio
t e r a p u t i c o (Rogers, 1 9 5 7 ) . A l g u n a e v i d e n c i a de
investigacin h a parecido sealar u n a relacin e n tre estas tres cualidades y los b u e n o s resultados
e n la t e r a p i a ( T r u a x y C a r k h u f f , 1 9 6 7 ; T r u a x y
M i t c h e l l , 1971). Sin embargo, e n u n a revisin c u i dadosa de l a i n v e s t i g a c i n sobre l o s resultados
teraputicos y su relacin c o n la empatia, consider a c i n y a u t e n t i c i d a d , L a m b e r t , D e j u l i o y Stein
(1978) s l o p u d i e r o n h a l l a r u n a p o y o m o d e s t o
para la hiptesis de Rogers. Strupp y Bergin (1969)
parecen considerar la empatia, afecto y a u t e n t i c i d a d c o m o c o n d i c i o n e s necesarias p e r o n o s u f i cientes para resultados b u e n o s e n la t e r a p i a . E n
a o s m s recientes, estas tres cualidades h a n sido
consideradas m s c o m o habilidades q u e se p u e den estudiar y aprender. De acuerdo c o n Bergin y
S u i n n (1975): "est claro ahora que estas variables
n o son t a n prepotentes c o m o se crey alguna vez;
p e r o su presencia e i n f l u e n c i a son ubicuas, y se
m a n i f i e s t a n a u n e n f o r m a intensa e n las terapias
del c o m p o r t a m i e n t o " ( p . 5 2 ) . A h o r a b i e n , e n el
caso de la e m p a t i a algunos h a n e n c o n t r a d o q u e
terapeutas menos efectivos t i e n d e n a calificar m e n o s e n e m p a t i a q u e sus colegas m s e f e c t i v o s
(Lafferty, Beutler y Crago, 1989).
T a m b i n se h a afirmado (Beutler y cois., 1994;
G u r m a n , 1977) q u e estas tres caractersticas n o
s l o r e f l e j a n cualidades d e l terapeuta, sino t a m b i n cualidades de la r e l a c i n teraputica. Vistas
de esta manera, dichas caractersticas pueden c o n siderarse indicadores de la calidad de la alianza teraputica. Los estudios h a n demostrado en f o r m a
c o n s i s t e n t e q u e l a n a t u r a l e z a y fuerza de la r e l a c i n de trabajo entre terapeuta y paciente es u n
c o n t r i b u y e n t e i m p o r t a n t e para el resultado p o s i t i v o (Beutler y cois., 1994).
L i b e r t a d d e p r o b l e m a s p e r s o n a l e s . L a terapia
personal conduce a u n a efectividad m a y o r c o m o
terapeuta? En u n a encuesta entre 749 terapeutas
e n ejercicio q u e eran m i e m b r o s de la APA, 4 4 %
respondi c o n respecto a sus problemas personales. De este g r u p o , 18% report que n u n c a h a b a
r e c i b i d o f o r m a alguna de terapia personal (Guy,
Stark y Poelstra, 1988). Pero m s de 4 4 % report

haber experimentado afliccin personal e n los tres
a o s a n t e r i o r e s y casi 3 7 % d i j o q u e esto h a b a
d i s m i n u i d o la calidad de la a t e n c i n a los pacientes (Guy, Poelstra y Stark, 1989). A d e m s , de 562
psiclogos c o n licencia, m s de u n tercio report
n i v e l e s elevados de e x t e n u a c i n e m o c i o n a l y
despersonalizacin, l o que a m e n u d o se d e n o m i n a " a g o t a m i e n t o " (Ackerley, B u r n e l l , H o l d e r y
Kurdek, 1988).
A u n q u e los terapeutas n o necesitan ser dechados de a d a p t a c i n , es poco probable que u n terapeuta acosado por problemas emocionales pueda
ser t a n efectivo c o m o le gustara a u n o . Es i m p o r t a n t e q u e estos especialistas reconozcan reas en
sus vidas que son sensibles. La tendencia a enfurecerse o ponerse ansioso c u a n d o surgen ciertos
temas o la incapacidad para manejar las preguntas
de u n cliente sin ponerse a la defensiva, es seal de
que algo anda m a l . En resumen, la conciencia de s
m i s m o es una cualidad i m p o r t a n t e en el terapeuta
(I. B. Weiner, 1975). stos deben ser capaces de ver a
sus pacientes c o n objetividad y n o enredarse en su
dinmica personal. La sala de terapia n o es u n lugar
para la satisfaccin de las necesidades emocionales
de u n o (Bugental, 1964; Singer, 1965).
En algunos casos, el terapeuta puede e n c o n trar necesario someterse a u n a terapia personal a
f i n de resolver p r o b l e m a s emocionales. Sin e m bargo, se h a d i s c u t i d o desde hace m u c h o t i e m p o
si esto l o v u e l v e m s e f e c t i v o . Por desgracia, la
evidencia de i n v e s t i g a c i n actual (Beutler y c o L ,
1994) es m e n o s q u e d e f i n i t i v a . Esto n o es sorp r e n d e n t e c u a n d o se considera la c o m p l e j i d a d
del proceso de terapia. N o obstante, n o parecera
necesario q u e t o d o s l o s terapeutas se s o m e t a n
a t r a t a m i e n t o c o m o u n a c a l i f i c a c i n para c o n d u cir la terapia.
E x p l o t a c i n sexual. En el captulo 3 se seal en

trminos poco dudosos que las intimidades sexuales entre paciente y terapeuta deben condenarse en
f o r m a i n e q u v o c a . Por desgracia, todava hay demasiados ejemplos de persecucin de las mujeres
por parte de sus terapeutas varones, y u n n m e r o
creciente de casos de mujeres perseguidas por terapeutas mujeres. Se h a n expuesto c o n detalle m u chas i n t e r r o g a n t e s sobre esta clase de c o n d u c t a
contraria a la tica: qu clase de comportamientos
Curso de la interven tii i imita
es apropiada de parte del terapeuta?, q u deberan hacer los pacientes en respuesta? y c o n q u i nes pueden presentar sus quejas? ( C o m m i t t e e o n
W o m e n i n Psychology, 1989). C o n demasiada frecuencia, las mujeres n o se q u e j a n c o n las a u t o r i dades a p r o p i a d a s d e b i d o a que carecen del
c o n o c i m i e n t o sobre el proceso de queja ( V i n s o n ,
1987). Sin embargo, al menos en Estados U n i d o s
se e n c u e n t r a n a su d i s p o s i c i n sugerencias c o n cretas para ayudarlas a presentar quejas (Gottlieb,
1 9 9 0 ) . I n c l u s o el acto de t o c a r a los c l i e n t e s u
otros c o n t a c t o s fsicos que n o s o n e r t i c o s s o n
cuestiones delicadas que necesitan abordarse en
los programas de e n s e a n z a y e n los c o m i t s de
t i c a . U n o se p r e g u n t a q u i n est satisfaciendo
sus necesidades c o n tales contactos ( H o l u b y Lee,
1990).
E x p e r i e n c i a e i d e n t i f i c a c i n p r o f e s i o n a l . La sabidura convencional sugiere que entre m s exper i m e n t a d o sea el psicoterapeuta, m s efectivo ser
con los pacientes. Aunque esto es atractivo en forma
i n t u i t i v a , el grueso de la evidencia de investigac i n n o ha apoyado esta postura (Beutler y cois.,
1994; S m i t h y cois., 1 9 8 0 ) . N o s l o parece n o
haber una relacin consistente entre la experiencia
del terapeuta y el resultado positivo, sino que varios
estudios sugieren que los paraprofesionales capacitados para conducir psicoterapia producen resultados
equivalentes o incluso mejores en ocasiones a
los p r o d u c i d o s p o r psicoterapeutas capacitados
( B e r m a n y N o r t o n , 1985; D u r l a k , 1 9 8 1 ; H a t t i e ,
Sharpley y Rogers, 1984; Weisz, Weiss, A l i c k e y
Klotz, 1987). Lambert y Bergin (1994) afirman que
el jurado todava delibera sobre este asunto debido
a que los estudios que se h a n realizado hasta la
fecha h a n sido defectuosos. Sin embargo, la investigacin de que se dispone es seria. C o m o todos n o sotros, Lambert y Bergin (1994) se p r e g u n t a n p o r
q u n o h a n aparecido m s estudios que a p o y e n
la superioridad de la experiencia y la capacitacin
profesional.
U n a profesin resulta tener mejores terapeutas que otras? A l o largo de los a o s , h a h a b i d o
muchas luchas m u y fuertes respecto a cul profesin est m e j o r equipada para llevar a cabo u n a
terapia a p r o p i a d a . D u r a n t e m u c h o t i e m p o , los
psiquiatras buscaron i m p e d i r que los p s i c l o g o s
clnicos realizaran terapia sin supervisin psiqui-
309
trica. Su p r i n c i p a l a r g u m e n t o se reduela a m e n u d o
a u n o de omnisciencia m d i c a y nunca se bas en
u n a investigacin slida; los psiclogos clnicos se
liberaron en f o r m a gradual de la d o m i n a c i n psiquitrica. Pero las antiguas animosidades y luchar
por prerrogativas territoriales se desvanecen despac i o . En efecto, c o n la d i s p o n i b i l i d a d de f o n d o s
federales para pagar los costos de salud y c o n la
a m p l i a c i n de la cobertura de los seguros para i n cluir la psicoterapia, la competencia e c o n m i c a ha
encendido de nuevo estas luchas territoriales entre
la psiquiatra y la psicologa clnica.
De h e c h o , n i n g u n a e v i d e n c i a real a p o y a el
a r g u m e n t o de que u n a profesin alardee de terapeutas superiores (ya sean psiclogos c l n i c o s , trab a j a d o r e s sociales p s i q u i t r i c o s , p s i q u i a t r a s o
psicoanalistas). En el estudio de Consumer Reports
( " M e n t a l H e a l t h " , 1995), las personas que v i e r o n
a u n profesional de la salud m e n t a l e n lugar de u n
m d i c o f a m i l i a r para sus problemas p s i c o l g i c o s
r e p o r t a r o n m a y o r progreso y satisfaccin c o n su
t r a t a m i e n t o . Sin embargo, p s i c l o g o s , psiquiatras
y trabajadores sociales recibieron estimaciones de
satisfaccin alta parecidas por parte de los consum i d o r e s . Por t a n t o , e n este p u n t o e n el t i e m p o ,
los datos n o parecen apoyar la s u p e r i o r i d a d de
u n a p r o f e s i n de la salud m e n t a l sobre otras e n
f u n c i n de su efectividad y de la satisfaccin del
cliente.
Hasta este m o m e n t o , h e m o s e x a m i n a d o u n a
variedad de variables del paciente y el terapeuta
que por l o c o m n se consideran relacionadas c o n
el resultado de la psicoterapia. C o m o se seal en
nuestra e x p o s i c i n , muchas de estas suposiciones
n o cuentan c o n el respaldo de los hallazgos de i n vestigaciones sobre psicoterapia. En la tabla 11-3
se enumeran algunas suposiciones comunes acerca
d e l resultado de la psicoterapia que e n la actual i d a d t i e n e n poco o n i n g n apoyo e m p r i c o .

Hay tantas formas de i n t e r v e n c i n , j u n t o c o n t a n tas clases de problemas, que es i m p o s i b l e describir
c o n p r e c i s i n u n a secuencia de p r o c e d i m i e n t o s
que se aplicarn igual de b i e n en todos los casos.
N o obstante, puede ser til examinar la secuencia
general del progreso teraputico s e g n la describi
Hokanson (1983).
310
T A B L A 1 1 - 3 Suposiciones comunes pero infundadas respecto de la relacin entre las variables

de paciente y terapeuta y el resultado de la psicoterapia
Suposicin
Evidencia
1.
Los pacientes menos perturbados o afligidos

se benefician ms de la psicoterapia.
Resultados poco concluyentes (Garfield, 1994).
2.
Los pacientes mayores tienen peores resultados.
No hay apoyo fuerte para esta suposicin (Garfield,

1994; Smith y cois., 1980).
3.
Slo los pacientes muy motivados logran

buenos resultados.
Apoyo mixto (Garfield, 1994).
4.
Las pacientes logran mejores resultados.
El sexo biolgico parece no relacionarse con el

resultado (Sue y cois., 1994).
5.
Los pacientes de minoras tnicas logran

peores resultados.
No hay apoyo para esta suposicin(Sue y

cois., 1994).
6 . . Los pacientes de posicin socioeconmica

alta logran mejores resultados.
Ninguna relacin entre la clase social y el resultado

(Garfield, 1994)
7.
Los terapeutas mayores producen mejores

resultados.
No hay relacin entre la edad del terapeuta

y el resultado (Beutler y cois., 1994).
8.
Las terapeutas producen mejores resultados.
Apoyo mixto (Beutler y cois., 1994).
9.
Los terapeutas equiparados con los pacientes de

acuerdo con su etnia producen mejores resultados.
La evidencia es dudosa (Beutler y cois., 1994).
10.
Los terapeutas que se han sometido a terapia

personal producen mejores resultados.
Resultados mixtos (Beutler y cois., 1994).
11.
Los terapeutas ms experimentados

producen mejores resultados.
No hay relacin entre la experiencia del terapeuta y

los resultados (Beutler y cois, 1994; Smith y cois.,
1980)
Contacto inicial
Cuando los clientes se p o n e n en contacto por p r i mera vez c o n la clnica o entran al consultorio del
clnico, a menudo n o saben con exactitud qu esperar. Algunos estarn ansiosos; otros, quiz, suspicaces.
Algunos n o entienden c o n claridad las diferencias
entre el tratamiento mdico y la psicoterapia. Otros
pueden avergonzarse o sentirse inadecuados porque
estn buscando ayuda. La primera orden del da, entonces, es que alguien explique de qu se trata la clnica y la clase de ayuda que puede proporcionar. Es
u n paso importante que puede tener u n alcance significativo en la actitud y disposicin para cooperar
del cliente. Ya sea que este contacto inicial lo lleve a
cabo u n terapeuta, u n trabajador social, u n tcnico
psicolgico o alguien ms, es importante manejarlo
con habilidad y sensibilidad.
Una vez que se h a n c o m e n t a d o las razones del
cliente para acudir, puede explicarse el siguiente
paso e n la secuencia general. Puede ser til en este
p u n t o exponer varias cuestiones especficas.

Q u i n e s i n t e g r a n el personal profesional y cules
s o n sus c a l i f i c a c i o n e s ? Q u h a y respecto de
la cuestin de los honorarios? Los contactos son
confidenciales y, de n o ser as, exactamente quines t e n d r n acceso a la i n f o r m a c i n ? Si h a y comp l i c a c i o n e s m d i c a s , c m o se i n t e g r a r n estos
problemas c o n los contactos de terapia? Parece
razonable proceder c o n el c l i e n t e o parece m s
apropiado enviarlo a otra dependencia o con otro
profesional? D e b e n abordarse stas y otras preguntas desde el p r i n c i p i o .
Evaluacin
Una vez que existe el acuerdo m u t u o de que es probable que el cliente se beneficie con el contacto cont i n u o con la clnica, pueden hacerse una o ms citas
para evaluar sus problemas. Como ya se ha visto en
captulos anteriores, puede seguirse una variedad de

procedimientos de e v a l u a c i n , dependiendo de la
naturaleza exacta del problema del sujeto, la orientacin del personal profesional y otros factores. A menudo hay una entrevista de admisin, la cual puede
consistir en gran medida en la recopilacin de una
historia clnica. Otra informacin puede recolectarse
por medio de la administracin de varias pruebas psicolgicas. En ocasiones se hacen aneglos para entrevistar a u n cnyuge, familiares o amigos. En algunos
casos, t a m b i n puede considerarse deseable hacer
que el cliente registre de manera sistemtica observaciones personales de su c o m p o r t a m i e n t o , pensamientos o sentimientos en diferentes situaciones.
Para algunas personas, puede ser deseable consultar con otros profesionales. Quiz sea necesario u n estudio diagnstico intensivo neurolgico o programar
u n examen mdico a f i n de descartar factores n o psicolgicos. Para algunos clientes cuyos problemas se
relacionan con dificultades econmicas o desempleo,
puede ser apropiado realizar consultas adicionales con
trabajadores sociales o consejeros laborales.
Despus de recopilar y analizar toda la i n f o r m a cin, se intenta una integracin preliminar. Lo que
es deseable a qu n o es u n a simple d e n o m i n a c i n
diagnstica, sino u n a c o n s t r u c c i n a m p l i a de los
problemas del cliente a la luz de todos los datos psicolgicos, ambientales y mdicos disponibles. Esta conceptualizacin i n i c i a l del i n d i v i d u o proporcionar
lineamientos para las intervenciones teraputicas especficas que se emprendern. Conforme procede la
terapia, es probable que ocurcan cambios en la conceptualizacin del cliente, y las metas y tcnicas teraputicas t a m b i n p u e d e n cambiar u n poco c o m o
resultado. La evaluacin es u n proceso progresivo que
n o cesa con la segunda o tercera entrevista.
Metas del tratamiento

Tan p r o n t o c o m o se integran los datos de la evaluac i n , el terapeuta y el c l i e n t e p u e d e n comenzar
a considerar de manera ms sistemtica la naturaleza
de los problemas y q u puede hacerse al respecto.
A l g u n o s terapeutas describen esta fase c o m o u n
periodo de negociacin de las metas del tratamiento.
Otros sugieren que cliente y terapeuta entran en u n
" c o n t r a t o " e n q u e este l t i m o acuerda a l i v i a r
u n c o n j u n t o especfico de los problemas del cliente
y hacerlo en la f o r m a m s efectiva posible. C o m o
es natural, nadie puede prometer en forma rotunda
311
una cura perfecta o la resolucin de todos los p r o blemas. Los clientes, a su vez, m a n i f e s t a r n sus
deseos e intenciones. En efecto, su co n t r a t o por l o
general cubre cuestiones c o m o las metas de la terapia, la duracin de la terapia, la frecuencia de las reuniones, el costo, el f o r m a t o general de la terapia y
las responsabilidades del cliente.
Una vez m s , es i m p o r t a n t e entender que varias
caractersticas del contrato pueden modificarse c o n forme transcurre el t i e m p o . U n o debe tratar c o n los
clientes de acuerdo c o n l o que ellos estn preparados para aceptar en ese m o m e n t o . U n cliente ansioso o defensivo puede estar dispuesto a aceptar slo
u n c o n j u n t o l i m i t a d o de metas o p r o c e d i m i e n t o s .
Conforme procede la terapia, ese cliente puede v o l verse m s abierto y c m o d o y p o r t a n t o estar e n
mejor disposicin de aceptar u n c o n j u n t o de metas
expandido. Luego, t a m b i n , puede surgir durante la
terapia i n f o r m a c i n adicional sobre el cliente, c o n
el resultado de que pueden ser necesarias algunas
modificaciones. Algunas personas desearn expand i r sus metas para el t r a t a m i e n t o c o n f o r m e o b t i e n e n m s seguridad y confianza en el terapeuta. La
d i s c u s i n de metas y m t o d o s debe m a n e j a r s e
c o n discrecin, sensibilidad y h a b i l i d a d . Los terapeutas deben tratar de llevar a los clientes slo hasta
donde estn preparados para ir desde el p u n t o de
vista psicolgico. Moverse demasiado rpido o establecer objetivos de t r a t a m i e n t o grandiosos puede
atemorizar o alejar a ciertos sujetos. Por lo general
es deseable proceder c o n suficiente sutileza y h a b i l i dad, de m o d o que los clientes sientan que son ellos
los que establecen o m o d i f i c a n las metas.
H o k a n s o n (1983) u t i l i z a u n a c l a s i f i c a c i n de
metas de terapia e n t r m i n o s de manejo de crisis,
cambio conductual, experiencia emocional correctiva e
insight y cambio. La tabla 11-4 ilustra estas metas.
En el sentido m s general, la meta de la psicoterapia es mejorar el n i v e l de a d a p t a c i n p s i c o l g i c a
del paciente e i n c r e m e n t a r su capacidad para l o grar satisfacciones e n la v i d a .
Puesta en prctica del tratamiento

Despus de fijar las metas iniciales, el terapeuta decide la forma de tratamiento. Puede ser centrada en
el cliente, cognitiva, conductual o psicoanaltica. I I
t r a t a m i e n t o puede circunscribirse m u c h o y trat.ir
s l o c o n ci e r t a f o b i a o c u b r i r u n e n f o q u e m s
312 I
CAP. 11
| TABLA
INTERVENCIONES PSICOLOGICAS
11-4
Naturaleza de las metas y la terapia de acuerdo con Hokanson
Meta teraputica
Ejemplos de problemas
Procedimientos de tratamiento
Manejo de crisis
Episodio psictico incipiente, acciones

impulsivas mal planeadas,
comportamiento explosivo de
expresin emocional subconsciente
Hbitos y comportamientos antiguos que
crean problemas de salud para el paciente
Terapia de apoyo, consulta de urgencia!

en un hospital psiquitrico, trabajo
de crisis en la comunidad
Experiencia emocional
correctiva
"Forma de vida" desadaptada con bases

amplias que se deriva de experiencias
interpersonales negativas persistentes
Terapia de relacin
Insight y cambio
Sntomas o afliccin para los que el

cliente no puede encontrar una
explicacin adecuada
Terapia psicoanaltica, terapia centrada

en el cliente, anlisis existencial,
terapias de la gestalt, otras terapias
Cambio
de comportamiento
a m p l i o del estilo de personalidad del cliente. Todo

esto debe describirse c o n detalle al paciente en f u n c i n de la f o r m a e n que se relaciona c o n sus p r o blemas, la duracin de la terapia y quiz incluso las
dificultades y tiempos de prueba que pueden esperarle adelante. T a m b i n se detallar q u se espera
con exactitud del cliente: asociacin libre, asignacin
de "tareas para la casa", a u t o s u p e r v i s i n o cualquier o t r o detalle. En t o d o esto est i n h e r e n t e el
asunto del consentimiento i n f o r m a d o . Del m i s m o
m o d o en que los participantes e n u n a investigac i n t i e n e n el derecho a saber qu suceder, as los
pacientes de terapia tienen el derecho de saber qu
ocurrir en la terapia. El recuadro 11-2 proporciona
u n bosquejo de la i n f o r m a c i n a la que debern tener acceso los pacientes externos.
Terminacin, evaluacin
y seguimiento
Por supuesto que se espera que el cliente n o permanezca en psicoterapia to d a su v i d a . C o n f o r m e
el terapeuta comienza a creer que el paciente es
capaz de manejar sus problemas e n f o r m a i n d e pendiente, se i n i c i a n las plticas sobre la t e r m i n a c i n . En ocasiones la t e r m i n a c i n es u n proceso
g r a d u a l e n q u e se r e d u c e n las r e u n i o n e s , p o r
ejemplo, de una vez a la semana a u n a vez al mes.
Conforme se aproxima la terminacin, es importante
que se comente c o n detalle y que los sentimientos
y actitudes del cliente se v e n t i l e n y traten en for-
Terapia del comportamiento,

tcnicas de autorregulacin
m a m i n u c i o s a . Los clientes en ocasiones d a n por

t e r m i n a d a la terapia de s b i t o , en algunos casos
antes de que el terapeuta sienta que es apropiado.
Siempre que sea posible, es i m p o r t a n t e encontrar
el t i e m p o para comentar al menos en f o r m a breve
los sentimientos del cliente acerca de dejar el apoy o de la terapia y la p o s i b i l i d a d de regresar despus para sesiones adicionales de ser necesario. En
o t r o s casos, la t e r m i n a c i n es forzada d e b i d o a
que el terapeuta debe abandonar la clnica, lo cual
puede precipitar numerosas reacciones del c l i e n t e
M u c h o s terapeutas e n c u e n t r a n que pueden
ser m u y tiles las "sesiones de refuerzo" programadas meses despus de la t e r m i n a c i n , q uiz a
los seis meses y luego u n a o despus. Estas sesiones se u t i l i z a n para revisar el progreso del d i e n t e ,
abordar problemas nuevos o cuestiones que h a n
s u r g i d o e n el n t e r i n y c o n s o l i d a r las ganancias
que se h a n o b t e n i d o .
Es i m p o r t a n t e evaluar c o n los clientes el p r o greso que h a n h e ch o . Los terapeutas t a m b i n deb e r a n r e c o p i l a r d a t o s y t o m a r n o t a s sobre es"
progreso a fin de evaluar la calidad de sus esfuerzos o los servicios de la dependencia y c o n t r n u a r
m e j o r a n d o los servicios para los clientes. Los d a tos m s confiables, p o r supuesto, p r o v e n d r n de
proyectos de i n v e s t i g a c i n d i s e a d o s de
man
f o r m a l (que se describen en la siguiente secdait.
Sin embargo, los clnicos y las i n s t i t u d o n e s penadas deben evaluar el xito de sus propios
fiwii
y el de sus clientes.
RECUADRO
11-2
Informacin que los pacientes tienen derecho a conocer

Handelsman y Galvin (1988) han preparado un
formato de consentimiento para pacientes
potenciales que expone las preguntas que
tienen derecho a hacer a sus terapeutas. Algunas
investigaciones han mostrado que formatos
como ste pueden mejorar las primeras impresiones que tienen los pacientes de sus terapeutas
(Handelsman, 1990).
Cuando usted acude a terapia est comprando un
servido. Por consiguiente, necesita infomnacin para
tomar una buena decisin. A continuacin hay
algunas preguntas que podra querer hacer. Hemos
hablado sobre algunas de ellas. Usted tiene derecho
a hacerme cualquiera de ellas si desea saber. Si no
entiende mis respuestas, pregnteme de nuevo.
I.
Terapia
A. C m o funciona su tipo de terapia?
B. Cules son los posibles riesgos que
entraa? (como divorcio, depresin)
C. Q u porcentaje de clientes mejor? En
q u formas?
D. Q u porcentaje empeor?
E. Q u porcentaje mejor o e m p e o r sin
esta terapia?
F. M s o menos cunto tiempo durar?
C. Q u debo hacer si siento que la terapia
no est funcionando?
H. Tendr que responder alguna prueba?
D e q u clase?
II. ..Alternativas
A. Q u otros tipos de terapia o ayuda
hay? (como grupos de apoyo)
B. C o n cunta frecuencia funcionan?
C. Cules son los riesgos de estos otros
enfoques?
III. Citas
A. C m o se programan las citas?
B. C u n t o duran las sesiones? Tengo que
pagar ms por las que duran ms?
C. C m o puedo encontrarlo en una
emergencia?
D. Si usted no se encuentra disponible, a
quin puedo hablar?
E. Q u sucede si el clima est mal o si
estoy enfermo?
IV.
Confidencialidad
A. Q u clase de registros lleva? Q u i n
tiene acceso a ellos? (compaas de
seguros, supervisores)
B. En q u condiciones se le permite decir
a otros lo que comentamos? (amenazas
de suicidio o de homicidio, abuso
infantil, casos legales, compaas de
seguros, supervisores)
C.
Otros miembros de mi familia, o del

grupo, tienen acceso a la informacin?
V. Dinero
A. Cules son sus honorarios?
B. C m o tengo que pagar? Por sesin,
mensualmente, etctera?
C. Tengo que pagar por sesiones perdidas?
D. D e b o pagar por llamadas telefnicas o
cartas?
E. Cules son sus polticas respecto al
aumento de honorarios? (Por ejemplo,
cuntas veces los ha aumentado en los
dos aos anteriores?)
F. Si pierdo mi fuente de ingresos, puede
disminuir mi pago?
G. Si no pago sus honorarios, m e demandar ante los tribunales? Utiliza una
agencia de cobranzas o abogado? En
q u circunstancias?
VI. General
A. C u l es su capacitacin y experiencia?
Tiene licencia? Est supervisado? Est
certificado por un consejo?
B. C o n quin hablo si tengo una queja
sobre la terapia que no podamos
solucionar? (por ejemplo, supervisor,.'
Consejo Estatal de Examinadores de
Psicologa, comit de tica de la APA)
El contrato [folleto o nuestra conversacin] aborda
la mayor parte de estas preguntas. Estar
encantado de explicrselas y de responder otras
que tenga. Esto ayudar a que su decisin sea la
mejor. Puede conservar esta informacin. Por
favor, lala con cuidado en su hogar. Tambin la
revisaremos de vez en cuando.
Fuente: tomado de "Facilitating Informed Consent for Outpatient Psychotherapy: A Suggested Written Format",
por M. M. Handelsman y M. D. Calvin, Professional Psychology: Research and Practice, 1988, 19, pp. 223-225.
Derechos reservados 1988 por la American Psychological Association. Reimpreso con autorizacin.
314
RECUADRO
113
La bomba de Eysenck
Para llegar a sus conclusiones sobre la eficacia
de la psicoterapia, Eysenck consider datos de
resultados estadsticos de ms de 7 000 pacientes. Estos pacientes incluan cinco grupos
psicoanalticos y 14 grupos que se haban
sometido a terapia "eclctica". Como datos de
control, Eysenck utiliz la tasa de altas entre
pacientes hospitalizados de hospitales del estado
de Nueva York y la cantidad de mejora que
ocurri en individuos que buscaban pensiones
d seguros y reciban tratamiento mdico de
profesionales generales.
Bsicamente, Eysenck afirmaba que 7 2 %
de los pacientes que slo haba recibido
custodia o atencin mdica haba mejorado,
mientras que slo 4 4 % de los sujetos que
haba recibido tratamiento psicoanaltico y
6 6 % de los pacientes que haba recibido terapia
eclctica mostraron mejora. Por tanto, un
porcentaje menor de pacientes de psicoterapia
que de pacientes control mostr mejora.
En esta ltima seccin revisaremos e n forma breve
los mtodos de la investigacin en la psicoterapia, los
resultados de varios estudios de resultados importantes y las tendencias recientes en dicha investigacin.
Reseas m s extensas y l i b r o s sobre m t o d o s de
investigacin en la psicoterapia se encuentran disponibles para el lector interesado (por ejemplo, Bergin y
Garfield, 1994; Kazdin, 1994).
Durante muchos aos, la filosofa prevaleciente
pareca ser que era probable que la terapia beneficiara a m u c h o s pacientes, y cuando menos n o era
p e r j u d i c i a l para los otros, as que, por q u preocuparse? Pero c o n el transcurso de los a o s algunos se p r e o c u p a r o n . Por e j e m p l o , C a r t w r i g h t
(1956), Bergin (1971) y Hadley y S t r u p p (1977)
l l a m a r o n la a t e n c i n sobre la p r o b a b i l i d a d de
efectos de deterioro e n algunos pacientes de psicoterapia y la necesidad, por consiguiente, de estu-
Aunque algunos han abogado por la validez

de las conclusiones de Eysenck (por ejemplo,
Rachman, 1973; Truax y Carkhuff, 1967), otros
han estado en desacuerdo con vehemencia (por
ejemplo, Bergin, 1 9 7 1 ; deCharms, Levyy
Wertheimer, 1954). Las crticas se han centrado
en la falla de Eysenck de equiparar a los participantes en los grupos de tratamiento y control.
De hecho, en realidad no hubo grupo control
en el sentido clsico, y de seguro no se equipararon respecto a educacin, clase social,
estructura de la personalidad, expectativas sobre
la terapia u otros factores relevantes . Adems,
hubo poca evidencia de que los mdicos y
psiquiatras usaran los mismos estndares de
mejora. Por ltimo, hay una cuestin sobre la
forma en que Eysenck calcul sus tasas de
mejora. Por ejemplo, Bergin (1971) afirm que
la tasa de mejora para los grupos de custodia y
de atencin mdica fue de 3 0 % en lugar de
7 2 % calculado por Eysenck.
diar los resultados e n la terapia. Aunque n o todos

creen que los pacientes de terapia estn e n mayor
riesgo de d e t e r i o r o p s i c o l g i c o q u e i n d i v i d u o s
parecidos que n o estn en t r a t a m i e n t o , puede h a ber peligro para algunos i n d i v i d u o s (Bergin, 1980;
Lambert y Bergin, 1994; Mays y Franks, 1985).
El trabajo que e n verdad par de pestaas a la
clase dirigente de la psicoterapia fue el reporte de
Eysenck (1952), que declaraba en trminos indudables que la evidencia de la investigacin n o apoyaba
la afirmacin de que la psicoterapia con neurticos
era m s efectiva que la falta de t o d o t r a t a m i e n t o
(vase el recuadro 11-3). Los investigadores tomaron
ste y otros trabajos relacionados (Eysenck, 1965,
1966) como u n desafo. En consecuencia, la significacin del trabajo de Eysenck se encuentra menos en
la validez de sus conclusiones (las cuales muchos
consideraron defectuosas) que en el ataque que hizo
a la autocomplacencia del campo.
C o m o se m e n c i o n en este captulo, la evidencia c o n c e r n i e n t e a la eficacia de la psicoterapia
ahora es considerablemente m s favorable. A u n
as, c o n t i n a u n a c o r r i e n t e o c u l t a de suspicacia
(Dawes, 1994). Para entender m e j o r la naturaleza
del c a m b i o t e r a p u t i c o , consideraremos cuestiones de d i s e o y m t o d o de i n v e s t i g a c i n , los hallazgos de los estudios de resultados y el proceso
de cambio en s.
Problemas en la investigacin
psicoteraputica
N o basta r e u n i r 25 pacientes sometidos a terapia
psicoanaltica, administrar medidas de a d a p t a c i n
previas y posteriores, determinar qu cambios positivos h a n o c u r r i d o despus de seis meses y luego
c o n c l u i r que el t r a t a m i e n t o psicoanaltico es efect i v o . U n grupo comparable de pacientes sin terapia habra mostrado mejora? U n grupo parecido
sometido a desensibilizacin sistemtica habra
mejorado tanto? La mejora se debi a los proced i m i e n t o s p s i c o a n a l t i c o s empleados o el factor
crucial fue la simple presencia de u n oyente afectuoso e interesado? El diseo simple sugerido en
n u e s t r o e j e m p l o n o p e r m i t e responder n i n g u n a
de estas preguntas importantes.
A l igual que muchos experimentos psicolgicos
(Cap. 4), los estudios que buscan investigar la efectividad de la psicoterapia emplean u n grupo experim e n t a l y u n grupo c o n t r o l de pacientes. El grupo
experimental, o grupo de tratamiento, recibe el tratam i e n t o en i n v e s t i g a c i n , m i e n t r a s que el grupo
control n o l o recibe. Los grupos c o n t r o l p u e d e n
adoptar muchas formas. En u n grupo control en lista
de espera, el tratamiento de los pacientes se demora
hasta despus de completar el estudio; en u n grupo
control slo de atencin, los pacientes se r e n e n en
forma regular c o n u n clnico, pero n o se administra
algn tratamiento "activo". Tanto c o m o es posible,
los p a c i e n t e s e n los g r u p o s de t r a t a m i e n t o y
c o n t r o l se igualan en variables que podran relacionarse c o n el resultado, como gnero, edad, categora de diagnstico y gravedad de los sntomas antes
de que comenzara el estudio, antes de asignarlos al
azar a los grupos. Se l l e v a n a cabo evaluaciones
del funcionamiento
de los pacientes ( s n t o m a s de
p s i c o p a t o l o g a ) en f o r m a paralela t a n t o para los
participantes en el tratamiento c o m o para los controles. Cuando menos, se obtienen evaluaciones al
115
p r i n c i p i o del estudio, al completar el tratamiento y

es posible que en a l g n periodo posterior a la tul
m i n a c i n del tratamiento (seguimiento). Este dise o p e r m i t e u n a c o m p a r a c i n de los dos grupos
al concluir el tratamiento y el seguimiento, al igual
que u n a e v a l u a c i n de la c a n t i d a d de c a m b i o (si
es que h u b o alguno) dentro de cada g r u p o .
A c o n t i n u a c i n h a y algunas de las consideraciones de i n v e s t i g a c i n que a y u d a n a m o l d e a r el
significado y generalidad de los hallazgos de i n vestigacin sobre resultados teraputicos.
1. C u l es la muestra? Los pacientes son v o l u n tarios o se les c o a c c i o n e n f o r m a abierta o
sutil para que entraran e n la terapia (por ejemp l o , prisioneros o pacientes de prctica p r i v a da)? L o s terapeutas eran e x p e r i m e n t a d o s o
nefitos? Eran psicoanalistas o conductistas?
L o s pacientes eran "reales" o se r e c l u t a r o n
por m e d i o de u n a n u n c i o en el peridico solic i t a n d o v o l u n t a r i o s pagados para u n estudio
a n l o g o sobre el " t r a t a m i e n t o de la fobia a las
vboras"? Sin duda, la respuesta a cada p r e g u n ta (y otras c o m o ellas) d e t e r m i n a r la manera
en que los investigadores p u e d e n i n t e r p r e t a r
sus resultados. N o h a y h a l l a z g o s a b s o l u t o s ,
s l o hallazgos r e l a t i v o s a la m u e s t r a y a las
condiciones del estudio dado.
2. Q u variables relevantes del paciente se c o n trolaron? Por desgracia, u n o n o puede esperar
proporcionar u n grupo c o n t r o l que sea idntico al g r u p o de t r a t a m i e n t o . Siendo as, q u
t a n cerca lleg el estudio a c o n t r o l a r los factores relevantes? Si el g r u p o de c o n t r o l de lista
de espera o slo de a t e n c i n n o fue i d n t i c o
al g r u p o de pacientes, e n q u d i f i r i ? L a s
quejas del g r u p o de pacientes f u e r o n b s i c a m e n t e iguales o h u b o d i v e r s i d a d ? El g r u p o
c o n t r o l fue s i m i l a r a l g r u p o de t r a t a m i e n t o
respecto de factores d e m o g r f i c o s , p e r s o n a l i d a d , c o n o c i m i e n t o sobre la terapia y expectativas de ayuda?
3. C u l e s f u e r o n las medidas de los
resultados?
D i c h a s medidas f u e r o n i d n t i c a s para todos
los pacientes y controles o se " a d a p t a r o n " para
satisfacer la s i t u a c i n idiosincrsica (metas, esperanzas y expectativas) de cada paciente? Se
u t i l i z u n a o varias m e d i d a s de resultados?
Las medidas f u e r o n n o reactivas, discretas o,
p o r su m i s m o carcter, p o d r a n reflejar otras
316
CAP, II
INIERVINCIONES PSICOLGICAS
cosas aparte de las que se s u p o n e q u e e s t n

m i d i e n d o ? Por desgracia, en la actualidad n o
h a y consenso acerca de cules medidas de resultados deberan utilizarse e n los estudios de
Investigacin de psicoterapia. Esto dificulta las
comparaciones entre estudios.
4. C u l es la n a t u r a l e z a g e n e r a l d e l estudio?
Los efectos de la terapia p u e d e n evaluarse e n
u n a v a r i e d a d de f o r m a s . H a s t a a h o r a n o s
hemos concentrado e n estudios e x p e r i m e n t a les. Otros m t o d o s i n c l u y e n estudios de caso,
encuestas c l n i c a s , e s t u d i o s c o r r e l a t i v o s y
estudios a n l o g o s . Cada t i p o t i e n e ventajas
y desventajas caractersticas. Por e j e m p l o , u n
estudio de caso puede ofrecer u n a riqueza de
d e t a l l e s y ser u n a f u e n t e de h i p t e s i s q u e
p u e d e n ser m u c h o m s valiosas que las de u n
estudio experimental o u n estudio a n l o g o .
Pero u n e s t u d i o de caso t i e n e u n a N de 1 y
c u n t o puede generalizarse a partir de u n paciente? Los estudios a n l o g o s ofrecen u n gran
potencial para controlar variables pertinentes,
e v i t a r p r o b l e m a s t i c o s c o n los g r u p o s s i n
tratamiento y recolectar una cantidad satisfactoria de participantes. Pero, c u n t o se acercan a
la realidad? C o m o h e m o s t e n i d o o c a s i n de
comentar, cada m t o d o ofrece ventajas nicas
y l i m i t a c i o n e s caractersticas. La m a n e r a e n
que los investigadores eligen proceder debe estar determinada por l o que buscan aprender y
q u pueden tolerar c o m o l i m i t a c i o n e s . Q u i z
la m e j o r esperanza es que numerosos buenos
investigadores decidirn seguir rutas de invest i g a c i n diversas.
Estudios comparativos
La i n v e s t i g a c i n en la terapia se h a v u e l t o cada
vez m s c o m p l e j a desde la c r t i c a de Eysenck.
Cada vez m s estudios n o slo e v a l a n los resultados, sino t a m b i n c o m p a r a n dos o m s tcnicas
en f u n c i n de su eficacia. Sin embargo, varios crticos h a n cuestionado si algunos d i s e o s son lo
bastante poderosos (tienen suficientes p a r t i ci p a n tes e n el estudio) para detectar diferencias entre
tratamientos alternativos (Kazdin y Bass, 1989).
E l e s t u d i o d e l a U n i v e r s i d a d T e m p l e . Sloane,
Staples, Cristol, Yorkston y W h i p p l e (1975a, 1975b)
realizaron u n estudio comparativo importante. MAt

de 90 pacientes extemos neurticos fueron asignados
a 1) terapia del comportamiento, 2) terapia con orlen*
tacin psicoanaltica de corto plazo y 3) una lista d i
espera con tratamiento m n i m o . Los grupos se igualaron en cuanto a sexo y gravedad de los sntomas; pot
lo dems, la asignacin fue aleatoria. Tres terapeuta!
del comportamiento y tres analistas realizaron el tratamiento; todos tenan una gran capacitacin y ex pe
rienda. Las medidas previas y posteriores induyeron
pruebas psicolgicas, una tcnica de sntomas de inte
res (medida orientada hada los criterios de tratamlen
to individualizados), una entrevista estndar, reportes
de informantes (personas que haban co n o ddo a los
padentes durante u n promedio de 12 aos) y estima
dones del terapeuta, el pariente y u n estimador inde
pendiente. El l e d o r notar que estos procedimientos
conesponden en forma estrecha a varias de las recomendaciones hechas con anterioridad en la seccin
de metodologa de este captulo.
Los tres grupos h a b a n mejorado en el m o m e n t o de una prueba posterior a los cuatro meses. Sin
embargo, los grupos de terapia psicoanaltica (TP) y
terapia del c o m p o r t a m i e n t o (TC) m e j o r a r o n ms
que el g r u p o en lista de espera (LE). El estimador
i n d e p e n d i e n t e n o p u d o encontrar diferencias
respecto de la mejora en sntomas de inters entre
los grupos TP y TC. Las estimaciones generales,
c o m o la mejora en situaciones de trabajo o sociales, t a m p o c o sirvieron para d i s c r i m i n a r entre los
grupos TP y TC. La evaluacin del resultado global
del estimador i n d i c que 8 0 % del grupo TC y del
grupo TP m e j o r , mientras que slo 4 8 % del grup o LE l o h i z o . Para la adaptacin general, 9 3 % del
grupo TC y 77% del grupo TP y LE mostr mejora.
A u n q u e el c a m b i o c o m p a r a t i v o entre los grupos
TC y TP vari dependiendo del criterio especfico,
en general h u b o u n a tendencia ligera a favor del
grupo TC. N o h u b o evidencia de efectos de deterior o , y los tres grupos m a n t u v i e r o n su mejora despus de u n a o . Sin embargo, debe sealarse que
h u b o una tendencia a que continuara la mejora y
que los pacientes del g r u p o LE se a p r o x i m a r a n o
igualaran a los de los grupos TC y TP. Esto podra
sugerir que l o que hace la terapia es acelerar el
cambio, en lugar de producir ms cambio, en c o m paracin c o n la ausencia de t r a t a m i e n t o . Los psicoanalistas p r o d u j e r o n mejores resultados c o n
pacientes menos perturbados, mientras que el n i v e l
317
T A B LA 1 1 - 5
Tamao del efecto promedio (ES) y percentll equivalente para
formas selectas de Intervencin psicolgica
Tipo de terapia
ES
Percentll equivalente
Psicodinmica
.69
75%
Centrada en el cliente
.62
73%
Gestalt
.64
74%
Terapia racional emotiva (TRE)
.68
75%
Terapias cognitivas distintas de la TRE
2.38
99%
Desensibilizacin sistemtica
1.05
85%
Modificacin del comportamiento
.73
77%
1.13
87%
Consejo indiferenciado
.28
61%
Todas las formas de intervencin psicolgica
.85
80%
Terapia cognitiva conductual
Nota: el percentil equivalente indica el porcentaje de los que no recibieron tratamiento y cuyo resultado es
excedido por quienes recibieron el tratamiento en cuestin.
Fuente: adaptado de Smith, Glass y Miller (1980).
de perturbacin del paciente n o estableci diferencia alguna para los terapeutas del c o m p o r t a m i e n t o .
Esto sugiere q u e la t e r a p i a d e l c o m p o r t a m i e n to puede tener m a y o r ve rs a ti li d a d , t a l vez p o r la
m a y o r flexibilidad y eclecticismo de las t c n i c a s
que e m p l e a n sus especialistas.
M e t a a n l i s i s . En 1977, S m i t h y Glass p u b l i c a r o n
una resea de casi 400 estudios de resultados de
psicoterapia. Su veredicto fue que la evidencia es
convincente al mostrar la efectividad de la psicoterapia. Lo que es n i c o acerca de su revisin es su
u t i l i z a c i n de u n m t o d o l l a m a d o
metaanlisis.
C o n este m t o d o , analizaron todos los estudios de
terapia que t r a t a r o n al menos a u n g rup o de terapia y a u n g r u p o c o n t r o l , o a dos grupos de terapia, y p r o m e d i a r o n los efectos de la terapia a l o
largo de todos estos estudios. En su anlisis, d e f i n i e r o n el tamao del efecto c o m o la diferencia m e dia e n t r e las p u n t u a c i o n e s de los p a r t i c i p a n t e s
tratados y c o n t r o l e n medidas de resultado p e r t i nentes, d i v i d i d a entre la d e s v i a c i n estndar del
grupo c o n t r o l .
Antes m e n c i o n a m o s el metaanlisis de S m i t h
y colaboradores (1980). Su encuesta i n c l u y 475
estudios que i n c l u y e r o n 25 000 pacientes tratados
c o n alrededor de 78 terapias durante u n p r o m e d i o

de 16 sesiones. Las comparaciones de los resultados
m o s t r a r o n t a m a o s del efecto que p r o m e d i a r o n
.85 desviaciones estndares. C o m o ya se expuso,
esto significa que "la persona p r o m e d i o que recibe
terapia est m e j o r al f i n a l de ella que 8 0 % de las
personas que n o la reciben" ( S m i t h y cois., 1980,
p . 8 7 ) . C o n u n a d e f i n i c i n algo m s estricta de
terapia y sin la "terapia placebo" n i el "consejo i n d i f e r e n c i a d o " de los datos, el t a m a o d e l efecto
p r o m e d i o se i n c r e m e n t de .85 a .93 de u n a u n i d a d de d e s v i a ci n estndar. Esta cifra sera a n l o ga a reducir u n a tasa de enfermedad o m u e r t e de
66 a 34%! La tabla 11-5 presenta u n resumen de los
hallazgos de S m i t h y colaboradores para varias formas importantes de psicoterapia.
Varios investigadores h a n apoyado la u t i l i d a d
general de los p r o c e d i m i e n t o s de m e t a a n l i s i s y
p o r t a n t o h a n c o r r o b o r a d o las c o n c l u s i o n e s de
S m i t h y Glass sobre la eficacia de la psicoterapia
( p o r e j e m p l o , Fiske, 1 9 8 3 ; L a n d m a n y D a w e s ,
1982; Shapiro y Shapiro, 1982, 1983). Sin embargo, estos estudios m e t a a n a l t i c o s t i e n e n algunos
p r o b l e m a s (Parloff, L o n d o n y W o l f e , 1986). Las
condiciones clnicas i m p o r t a n t e s (como la depres i n y el a l c o h o l i s m o ) e s t n representadas e n
318
CAP I I INTERVENCIONES PSICOLGICAS
forma Inadecuada en estos estudios, mientras otras

(por ejemplo, las fobias) estn representadas en exceso. Los terapeutas t i e n d e n a ser clnicos novatos
o residentes psiquitricos, y las terapias c o n demasiada frecuencia son intervenciones conductuales a
corto plazo. Algunos crticos son escpticos acerca
de l o s m t o d o s m e t a a n a l t i c o s . Por e j e m p l o ,
W i l s o n y Rachman (1983) estn preocupados por
la tendencia de S m i t h y Glass a agrupar para anlisis estudios que varan en f o r m a significativa en su
calidad y complejidad m e t o d o l g i c a .
M i r n d o l o b i e n , parecera q u e el metaanlisis
ha servido para fortalecer el caso de la efectividad
de la psicoterapia. Sin embargo, de n i n g n m o d o
ha solucionado todos los problemas e n esta rea.
Cualquiera q u e piense q u e el anlisis estadstico
c o m p l e j o puede sustituir la i n v e s t i g a c i n diseada c o n m e t i c u l o s i d a d , recibir u n c h o q u e r u d o .
C o m o p l a n t e a n W i l s o n y R a c h m a n (1983): " n o
reconocer los problemas c o n el metaanlisis amenaza perpetuar la i m p r e s i n de que las tcnicas estadsticas p u e d e n hacer aceptables datos de mala
calidad que distorsionan el proceso teraputico y
su resultado" (p. 54).
Investigacin de proceso
Hasta ahora nos hemos enfocado e n los resultados
de la intervencin teraputica, j u n t o con muchas de
las variables del paciente y el terapeuta que pueden
a f e c t a r esos r e s u l t a d o s . O t r o s i n v e s t i g a d o r e s
h a n abordado sucesos especficos que ocunen durante la terapia en el curso de la interaccin entre terap e u t a y p a c i e n t e . Esto se l l a m a investigacin de
proceso. Los rogerianos fueron pioneros en esta rea y
por lo c o m n conducan estudios relacionando, por
ejemplo, la cantidad de habla del terapeuta en u n a
sesin determinada con la espontaneidad del cliente
o los efectos de las aclaraciones y replanteamientos
del terapeuta en la toma de responsabilidad del cliente por el progreso en una sesin determinada.
Dura n te largo t i e m p o , los investigadores de la
terapia e s t u v i e r o n d i v i d i d o s en dos campos
(Beutler, 1990), los q u e h a c a n i n v e s t i g a c i n de
proceso y los q u e investigaban los resultados. Estos l t i m o s criticaban la investigacin de proceso
porque n o mostraba que los procesos internos de
la terapia se c o rre la c i o n a ba n c o n el resultado y,
p o r c o n s i g u i e n t e , era algo q u e n o m e r e c a una

consideracin seria. En efecto, e n ocasiones pare
ca c o m o si el proceso fuera e n g a o s o al predecir
resultados.
Pero los investigadores orientados al proceso
sentan que deba haber relaciones entre el resul
tado y los procesos que ocurran durante la terapia
(Strupp, 1971). U n a f o r m a de efectuar este t i p o de
investigacin es f i l m a r o grabar sesiones de terapia
reales. Esta clase de i n v e s t i g a ci n h a comenzado
a mostrar cada vez m s relaciones sustantivas en
tre l o que sucede durante la terapia y el resultado
f i n a l (Garfield, 1990; Marmar, 1990). Por ejemplo,
W i n d h o l z y Silberschatz (1988) e n c o n t r a r o n que
al examinar cintas de audio p o d a n mostrar que la
p a r t i c i p a c i n activa e n el proceso de terapia era
u n pronosticador significativo de los resultados de
sta para pacientes externos de 20 a 85 a o s .
U n ejemplo simple de investigacin de proceso
es u n estudio de Lassen (1973) que investig los
efectos de la distancia fsica en la ansiedad y comun i c a c i n en una entrevista psiquitrica inicial. Las
entrevistas entre el paciente y el terapeuta se realizaron a distancias de 90 centmetros, 1.80 metros y
2.70 metros. Surgieron varios resultados: 1) la raz n de perturbacin del habla (Speech Disturbance
Ratio; una medida de ansiedad) se increment con
el aumento de la distancia. 2) Los pacientes reportaron que n o eran comprendidos tan b i e n cuando
las distancias eran mayores. 3) Los pacientes hablar o n m s sobre sus ansiedades y temores y report a r o n haber sido ms abiertos a 1.80 metros. Este
estudio de seguro n o le da otro sentido al campo de
la terapia; pero la a c u m u l a c i n cuidadosa de m u chos de estos estudios puede incrementar nuestra
comprensin de qu afecta qu en ella.
Otro ejemplo de investigacin de proceso es el
t r a b a j o sobre c o m u n i c a c i n e i n t e r a c c i o n e s
habladas (Matarazzo y Wiens, 1972). Esta clase de
i n v e s t i g a c i n h a indagado propiedades formales
de las elocuciones, i n cl u y e n d o su d u r a c i n y frecuencia, al igual que las interrupciones, la proporc i n de habla d e l paciente y el terapeuta y otras
variables. Otra investigacin combina caractersticas
de proceso y resultado. Por ejemplo, Staples, Sloane.
Whipple, Cristol y Yorkston (1976) encontraron que
los pacientes que mostraban mayor tiempo total de
habla y duraciones de habla ms largas en la terapia
dieron evidencia de ms mejora.
lnv*Miq<Hiii*nkiinniiifnHmi I
En fechas m s recientes, H i l l (1990) ha revisado u n a variedad de estudios de variables de proceso. Las variables del terapeuta i n c l u y e n respuestas
119
m e d i c a m e n t o s y la psicoterapia y cmo pueden

interactuar (por ejemplo, l'lkln, (Ihbnnt, MIM y
Shaw, 1996; Jacobson y Hollon, 1W6; Klein, |')%),
verbales, c o m p o r t a m i e n t o de f a c i l i t a c i n ( p o r
e j e m p l o , empatia) y tendencia a dar consejo, p r o porcionar i n f o r m a c i n u ofrecer interpretaciones.
Las variables de proceso d e l c l i e n t e i n c l u y e n el
grado de p a r t i c i p a c i n , la naturaleza de sus declaraciones, la presencia de emociones d u r a n t e la terapia y la i d e n t i f i c a c i n de m o m e n t o s
"buenos"
en la terapia que parecan augurar u n a m e j o r a .
Tendencias recientes
Enfoque de l a investigacin e n l a psicoterapia.
Preguntar si la terapia es efectiva ya n o es u n a estrategia m u y buena; la c u e s t i n es demasiado a m p l i a . U n e n f o q u e m s t i l es c o n s i d e r a r ciertas
terapias aplicadas a d e t e r m i n a d o s pacientes e n
formas especficas. La m a y o r parte de los estudios
se centra ahora en la efectividad de ciertos tratam i e n t o s c o n p r o b l e m a s p s i c o l g i c o s especficos
( B a r l o w , 1 9 9 6 ; N a t h a n , 1 9 9 8 ) . Por e j e m p l o ,
Gortner, G o l l a n , D o b s o n y Jacobson (1998) estud i a r o n pacientes c o n depresin mayor, y McLean,
Woody, Taylor y Koch (1998) investigaron la eficacia de la terapia c o g n i t i v o c o n d u c t u a l en pacientes c o n t r a s t o r n o de p n i c o c o n y s i n d e p r e s i n
m a y o r c o m r b i d a . K a z d i n y C r o w l e y (1997) exam i n a r o n la efectividad del t r a t a m i e n t o c o g n i t i v o
de n i o s a n t i s o c i a l e s , y Craske, Rowe, L e w i n y
N o r i e g a - D i m i t r i (1997) e x a m i n a r o n cul c o m p o n e n t e del t r a t a m i e n t o c o g n i t i v o c o n d u c t u a l para
el trastorno de p n i c o c o n agorafobia (exposicin
interoceptiva frente a reentrenamiento de la respiracin) fue m s efectivo.
A d e m s , ahora cada vez m s estudios e v a l a n
los efectos de la psicoterapia frente a la medicac i n . Dada la creciente frecuencia c o n que muchos
psiquiatras y m d i c o s familiares prescriben m e d i camentos para problemas psicolgicos, la mala vol u n t a d de la b u r o c r a c i a de la a t e n c i n a la salud
para pagar por u n a terapia " i n t e r m i n a b l e " y el creciente inters de algunos p s i c l o g o s c l n i c o s por
recetar medicamentos (Cap. 1), esta investigacin
est c o b r a n d o i m p o r t a n c i a . En c u a l q u i e r caso,
necesitamos realizar estudios que puedan evaluar
c o n p r e c i s i n la f o r m a e n que se c o m p a r a n los
Lineamientos de la prctica. Los psiclogos clnicos

son considerados cada vez ms responsables de
los servicios que proporcionan. Las aseguradoras y las
compaas de atencin subsidiada ya no dan a los clnicos rienda suelta respecto de las intervenciones que
emplean y el ritmo en que se administra el tratamiento. A fin de mantener el control sobre el quehacer de
la psicoterapia, varias organizaciones profesionales se
h a n vuelto cada vez ms activas en la elaboracin de
lineamientos de la prctica ( N a t h a n , 1998). Dichos
lineamientos recomiendan formas especficas de intervencin para problemas o trastornos psicolgicos
concretos, y tienen una meta c o m n de la "especificacin detallada de mtodos y procedimientos para
asegurar el tratamiento efectivo para cada trastorno"
(Nathan y Gorman, 1998, p. 12).
Para ejemplificar esta tendencia, la Divisin de
Psicologa C l n i c a (Divisin of Clinical Psychology)
de l a A s o c i a c i n P s i c o l g i c a Estadounidense
(American Psychological Association) public una
lista de tratamientos validados en forma emprica
(empirically validated treatments: EVT) en 1995 (Task
F o r c o n P r o m o t i o n a n d D i s s e m i n a t i o n of
Psychological Procedures, 1995). A partir de criterios estndares, este grupo de trabajo de la APA elab o r l i s t a s de t r a t a m i e n t o s b i e n establecidos
y probablemente eficaces para diversos problemas
psicolgicos. La tabla 11-6 presenta la lista ms actualizada de EVT mejor establecidos para una variedad
de condiciones (Chambless y cois., 1998). Expondremos varias de estas formas de intervencin psicolgica en captulos posteriores.
Es i m p o r t a n t e sealar que estas listas no carecen de controversia. Garfield (1996), por ejemplo,
sostiene que 1) son prematuras y se necesita mucha
ms investigacin antes de una publicacin as; 2)
e l . t r m i n o "validado en f o r m a emprica" es engaoso, pues sugiere que otras intervenciones que no
estn en la lista son intiles o perjudiciales; 3) los
EVT carecen de validez externa debido a que no representan a la psicoterapia en la forma tpica en
que se lleva a cabo fuera del laboratorio de investig a c i n , y 4) estos EVT reglamentados ignoran la
importancia de las variables del terapeuta y del pa-
320
Hj T A B L A
11-6
Ejemplos de tratamientos validados en forma emprica (EVT) "bien establecido*"
Ansiedad y problemas de estrs

Terapia cognitiva del comportamiento para trastorno de pnico (con y sin agorafobia)
Terapia cognitiva del comportamiento para trastorno de ansiedad generalizada
Tratamiento de exposicin para la agorafobia
Exposicin/dominio guiado para fobia especfica
Exposicin y prevencin de respuesta para trastorno obsesivo-compulsivo
Entrenamiento de inoculacin contra el estrs para afrontar los estmulos estresantes
Depresin
Terapia del comportamiento para depresin
Terapia cognitiva para depresin
Terapia nterpersonal para depresin
Problemas de salud
Terapia cognitiva del comportamiento
Multicomponentes para dolor asociado con enfermedad reumtica
Terapia cognitiva del comportamiento multicomponentes con prevencin de recada para dejar de fumar
Terapia cognitiva del comportamiento contra bulimia
Problemas infantiles
Modificacin del comportamiento para la enuresis
Programas de entrenamiento para padres con hijos con comportamiento oposicionista
Problemas matrimoniales
Terapia matrimonial del comportamiento
Fuente: adaptado de Chambless y colaboradores (1998). "Update on empirically validated therapies, II". The Clinical Psychologist,
51, pp. 3-16. Adaptado con autorizacin de la Divisin de Psicologa Clnica, American Psychological Association
c e n t e en el resultado (asumen que " u n a talla le

queda a todos") y hacen caso omiso de la evidencia
que sugiere la falta de superioridad de u n a f o r m a
de tratamiento sobre otras.
Para el campo es i mpo rta n te considerar las crticas de Garfield (1996), y varios psiclogos clnicos
que realizan investigaciones sobre la psicoterapia
h a n respondido. Barlow (1996), Chambless (1996)
y otros estn en desacuerdo en que la p u b l i c a c i n
de los EVT fuera prematura. Primero, sealan que
la eficacia de los t r a t a m i e n t o s e n estas listas est
b i e n sustentada. A u n q u e es i m p o r t a n t e realizar i n v e s t i g a c i o n e s a d i c i o n a l e s y m o d i f i c a r las listas
cuando sea apropiado, demorar la p u b l i c a c i n habra puesto en riesgo las intervenciones psicolgicas
d e b i d o a que otras organizaciones profesionales
( c o m o la p s i q u i a t r a ) h a n p u b l i c a d o sus l i n e a -
mientos para la prctica y las c o m p a a s de atenc i n subsidiada estn c o m e n z a n d o a i n c o r p o r a r

estas listas en sus lineamientos (Barlow, 1996). Seg u n d o , muchos estn de acuerdo c o n Garfield en
que "sustentados en f o r m a emprica" puede ser u n
mejor descriptor para estos tratamientos; sin emb a r g o , n o se h a n m o d i f i c a d o los t r m i n o s p o r
t e m o r de generar m s c o n f u s i n ( C h a m b l e s s ,
1996). Tercero, la efectividad de la "terapia c o m o
es u s u a l " n o se ha estudiado en f o r m a adecuada
(Barlow, 1996). Sin embargo, sabemos que en prom e d i o los pacientes que reciben u n o de los EVT
f u n c i o n a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e j o r que los de
grupos c o n t r o l . Por l t i m o , aunque sean atractivas
de manera i n t u i t i v a , las afirmaciones de Garfield
(1996) respecto de la i m p o r t a n c i a de las variables
del paciente y el terapeuta para el resultado clnico

^ t j e r a n verse c o m o hiptesis de trabajo, n o c o m o
h o s demostrados en f o r m a e m p r i c a (Barlow,
^ 9 6 ; Chambless, 1996).
e
t a m i e n t o m a n u a l i z a d o . U n a s u n t o relacioo que se h a debatido acaloradamente es si los

na
t a m i e n t o s basados en manuales d e b e r a n u t i l i ^ s e e n la prctica c l n i c a . En u n i n i c i o , algunos
.pvestigadores de psicoterapia e l a b o r a r o n dichos
^ n u a l e s a f i n de asegurar la e s t a n d a r i z a c i n de
] 0 p r o t o c o l o s de t r a t a m i e n t o de u n p a c i e n t e a
o- S i n e m b a r g o , el tratamiento
manualizado
j b i n se h a u t i l i z a d o fuera del c o n t e x t o de i n s t i g a c i n e n la prctica c l n i c a . A l g u n o s l o h a n
r
tf
t 3 l
p i c a d o p o r "socavar" el j u i c i o c l n i c o de los clo s , p o r n o estar a d a p t a d o s a p a c i e n t e s c o n

111
I t i p l e s problemas (condiciones c o m r b i d a s ) y
0
i g n o r a r los efectos del terapeuta e n el resulta, ( D a v i s o n y Lazarus, 1995; G a r f i e l d , 1996;
^ i i s o n , 1998).
c
A l abordar stas y otras crticas, W i l s o n (1998)

^ a l a que el t r a t a m i e n t o basado en u n m a n u a l
^.gjje m a y o r u t i l i d a d c l n i c a que la que se le acreLa l i t e r a t u r a sobre pruebas p s i c o l g i c a s y
, c i o c l n i c o sugiere que el j u i c i o y la p r e d i c c i n
' j u i c o s son l i m i t a d o s y es probable que sean sud a d o s por u n tratamiento manualizado con
^ t e n t o e m p r i c o que prescribe al terapeuta los
^ t o d o s d i n t e r v e n c i n para u n p r o b l e m a deA l i a d o . Segundo, n o h a y datos que apoyen la
t u r a de que estos t r a t a m i e n t o s sean inferiores
t r a t a m i e n t o de p r o b l e m a s
psicolgicos
j i r b i d o s ( W i l s o n , 1998). De h e c h o , los tratal e n t o s basados e n manuales p o d r a n utilizarse
a tratar problemas c o m r b i d o s en f o r m a
^ t j e n c i a l o c o n c u r r e n t e . Tercero, W i l s o n (1998)
j j r n a que dichos t r a t a m i e n t o s f o m e n t a n la i n ^ v a c i n c l n i c a d e b i d o a que a y u d a n a i d e n t i f i j p a c i e n t e s q u e n o p a r e c e n r e s p o n d e r a los
I
. t a m i e n t o s de " p r i m e r a o p c i n " . E n t o n c e s se ,
j j 3 C posible y necesario m o d i f i c a r los p r o t o c o l o s j
s g
u S
o S
c 0 l
gC
321
e x p o s i c i o n e s de p r o b l e m a s e n c o n t r a d o s p o r l o
c o m n al poner en prctica el t r a t a m i e n t o .
N o s g u s t a r a resaltar unas c u a n t a s v e n t a j a s
a d i c i o n a l e s d e l t r a t a m i e n t o basado e n m a n u a les. Esta m o d a l i d a d es m s enfocada, a m e n u d o
m s c o m p r o m e t i d a desde la perspectiva del pac i e n t e , y m s fcil de e n s e a r , supervisar y v i g i lar ( W i l s o n , 1998). Por l t i m o , los c l n i c o s q u e
d o m i n a n los t r a t a m i e n t o s basados e n m a n u a l e s
sern m u c h o m s atractivos para las c o m p a a s de
a t e n c i n subsidiada, ya que se reconoce la eficacia y eficiencia de tales t r a t a m i e n t o s ( M a r q u e s ,
1998; Strosahl, 1998). M a r q u e s (1998) p r e d i c e
que se requerir que los c l n i c o s u t i l i c e n p r o t o colos de t r a t a m i e n t o basados e n m a n u a l e s para
m a n t e n e r su categora de proveedores para organ i z a c i o n e s de a t e n c i n s u b s i d i a d a . Por t o d a s
estas razones, es i m p o r t a n t e que los aprendices
de p s i c o l o g a c l n i c a r e c i b a n u n a c a p a c i t a c i n
m i n u c i o s a e n t r a t a m i e n t o s basados e n m a n u a les c o n s u s t e n t o e m p r i c o ( C a l h o u n , M o r a s ,
P i l k o n i s y R e h m , 1 9 9 8 ) . La t a b l a 11-7 presenta
u n c o n j u n t o de l i n e a m i e n t o s p r e l i m i n a r e s para
la c a p a c i t a c i n e n t r a t a m i e n t o s c o n s u s t e n t o
emprico.

Parece estar s u r g i e n d o u n a g e n e r a l i z a c i n sobre la e f e c t i v i d a d de la p s i c o t e r a p i a . Sin e m b a r go, hay poca evidencia que sugiera que u n a
f o r m a de terapia es efectiva para t o d o s los p r o b l e m a s . Las c o n c l u s i o n e s sobre la p s i c o t e r a p i a
a las que lleg J. D. Frank (1979) hace varias d cadas t a m b i n p a r e c e n c a r a c t e r i z a r el p e n s a m i e n t o actual:
t J
f i j i de tratar a estos i n d i v i d u o s c o n x i t o . Por

^ j j m o , W i l s o n (1998) s e a l a que los t r a t a m i e n - I
t
basados e n manuales, c o m o otras formas tep u t i c a s , requieren habilidad clnica y una

j j n z a t e r a p u t i c a p o s i t i v a . Reconoce q u e los
^ n u a l e s de t r a t a m i e n t o necesitan volverse m s |
j i i g a b l e s c o n el terapeuta" y sugiere p r o p o r c i o - |
3 S l i n e a m i e n t o s prcticos al i g u a l que m s ,
s
aI
1. Casi todas las formas de psicoterapia son algo

m s efectivas que la ayuda n o planeada o i n formal.
2. N i n g u n a f o r m a de t e r a p i a h a m o s t r a d o ser
m s efectiva q u e o t r a para t o d a s las c o n d i ciones.
3. Los clientes que muestran mejora i n i c i a l t i e n den a mantenerla.
4. Las caractersticas del cliente, el terapeuta y su
interaccin pueden ser m s importantes que la
tcnica teraputica.
122
|
TABLA
11-7
Lineamientos para la capacitacin en tratamientos con sustento emprico
1.
Incluir videograbaciones que ilustren la conduccin de los componentes centrales del tratamiento con
sustento emprico en el programa de capacitacin.
2.
Basarse sobre todo en cintas de audio o video de sesiones de terapia para supervisin y no en los
informes personales de los aprendices.
J.
Usar medidas de adhesin elaboradas para el tratamiento con sustento emprico para evaluar en
forma sistemtica y frecuente el progreso de cada aprendiz.
4.
El material de capacitacin que ilustra errores comunes en la puesta en prctica de componentes

centrales de un tratamiento con sustento emprico es un auxiliar de capacitacin eficiente.
5.
La supervisin del grupo mediante cintas de audio de sesiones puede ser ms eficiente que la supervisin individual en funcin de la tasa de aprendizaje.
6.
Esperar proporcionar supervisin en un mnimo de tres a cuatro casos prototpicos para el tratamiento
con sustento emprico, ms un mnimo de cuatro casos ms no prototpicos para desarrollar una
habilidad adecuada mnima para llevarlo a cabo.
7.
Incluir instruccin en evaluacin progresiva de la respuesta de un paciente al tratamiento con sustento

emprico.
Fuente: adaptado de Calhoun, K. S., Moras, K., Pilkonis, P. A. y Rehm, L. P. (1998). "Empirically supported treatments:
Implications for training". Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, pp. 151-162.
Este l t i m o p u n t o es i m p o r t a n t e debido a que sugiere que, dada la efectividad igual de varias formas de terapia, el campo debe dirigir su a t e n c i n
a los elementos comunes a todas ellas. Sin embargo, n o todos e s t n de acuerdo c o n esta c o n c l u sin. Telch (1981), por l o menos, afirma que entre
ms potente sea la tcnica teraputica e n uso, son
menos importantes las caractersticas del terapeuta
0 del cliente. C o m o u n e j e m p l o , Telch seala que
la e v i d e n c i a sugiere c o n fuerza q u e la d e s e n sibilizacin sistemtica es m u y efectiva en pacientes
c o n fobias. Pero para quienes tienen problemas e n
el uso de i m g e n e s mentales, la desensibilizacin
puede ser ineficaz y el m o d e l a m i e n t o puede ser la
tcnica de e l e c c i n . Lazarus (1980) t a m b i n sostiene que ciertas terapias especficas estn i n d i ca das para determinados problemas especficos. Pero
al m i s m o t i e m p o parece sugerir que varios factores inespecficos d e s e m p e a n u n a f u n c i n i m p o r t a n t e e n la m e j o r a . Por e j e m p l o , s i n t e n e r e n
cuenta si el terapeuta u t i l i z a d e s e n s i b i l i z a c i n ,
m o d e l a m i e n t o o la b s q u e d a del i n s i g h t , el resultado puede ser u n i n c r e m e n t o en la sensacin de
eficacia de s mi s mo por parte del paciente que, a
MI vez, facilita el cambio.
Q u i z el t tirso m s seguro es seguir u n ataque
en dos frente*. Oebera disearse una investigacin
1 uUl.idosa |>.M ayudarnos a predecir c u l terapia
funcionar mejor para u n problema determinado.

Las listas de t r a t a m i e n t o s c o n sustento e m p r i c o
para problemas psicolgicos comunes deberan continuar actualizndose y e x p a n d i n d o s e . A l m i s m o
tiempo, tambin deberan dedicarse esfuerzos a i n vestigar los factores comunes a todas las terapias y la
manera e n que operan. La i n v e s t i g a ci n t a m b i n
podra centrarse en los efectos de equiparar pacientes y terapeutas en funcin de caractersticas adecuadas. Sin embargo, en el anlisis final, la competencia
del terapeuta puede ser m s crtica que la simple
e q u i p a r a ci n de pacientes y terapeutas a l o largo
de las lneas de raza, clase o sexo.
La terapia es u n proceso intermitente que ocune,
por ejemplo, una vez a la semana. Por tanto, slo es
una pequea parte de la vida en curso de u n cliente.
Otras experiencias concurrentes pueden ser tan i m portantes o incluso ms para determinar si ocurre la
mejora o n o . Adems, lo que sucede en la terapia puede interactuar con otras experiencias en formas complejas. Otros pueden comenzar a reaccionar en forma
diferente al cliente, y estas reacciones cambiadas
pueden reforzar o contranestar los cambios inducidos
por la terapia. Los cambios en el cliente pueden amenazar a los miembros de la f a m i l i a , quienes luego
conspiran en silencio para sabotear el tratamiento. FJ
proceso es t a n complejo e interactivo que es difcil
para la investigacin mostrar qu factores en la tera-
pia se relacionan c o n el cambio del cliente o con su

ausencia (I. D. Frank, 1982).
Q u i z la mayor limitacin de todas sea la sugerida por la acusacin de Barlow (1981) de que muchos
psiclogos clnicos s i m p l e m e n t e n o prestan atenc i n a la i n v e s t i g a c i n de resultados. C o n t i n a n
haciendo lo que siempre hacen sin percatarse por
completo de las dificultades para hacer inferencias
vlidas a partir de sus experiencias c o n casos i n d i v i duales (Kazdin, 1981). Persons (1995) expone c m o
las deficiencias en la capacitacin y la inaccesibilidad
percibida de recursos h a n causado que los clnicos se
d e m o r e n en adoptar tcnicas de t r a t a m i e n t o c o n
sustento e m p r i c o . Sin embargo, Chambless y colaboradores (1996) lo h a n dicho mejor:
La psicologa es una ciencia. A l buscar ayudar a
quienes lo necesitan, la psicologa clnica extrae
su fuerza y carcter n i c o de la tica de la
validacin cientfica. Cualesquiera que fueran las
intervenciones que podran dictar el misticismo,
la autoridad, el comercialismo, la poltica, la
costumbre, la conveniencia o el descuido, los
psiclogos clnicos se enfocan en lo que funciona. Profesan una responsabilidad tica fundamental para las intervenciones posibles que
funcionan y para someter a escmtinio cientfico
cualquier intervencin que utilicen, (p. 10)
Los psiclogos clnicos deben aprender ms sobre los
datos especficos de la efectividad de varias formas de
terapia y poner en prctica de manera habitual este
conocimiento. Estn bajo imperativos ticos y cientficos para hacerlo.
Ciertas peculiaridades o caracteitMitu tmi u mues a todas las formas de terapia, Iintuyendo la lun
c i n de experto del terapeuta, la relacin <> allan/a
teraputica, la f o r m a c i n de competencia, la llhe*
racin de ansiedad o tensin y la expectativa de cant*
bio. Aunque las caractersticas especficas del paciente
y del terapeuta pueden i n f l u i r en los resultados, tales
relaciones parecen ser m u l t i d i m e n s i o n a l e s y com
plejas. Resulta interesante sealar que la investigac i n n o a p o y a m u c h a s creencias sostenidas por
lo c o m n respecto de las relaciones entre los factores del paciente y del terapeuta y el resultado de la
psicoterapia.
La i n v e s t i g a c i n de la psicoterapia est dirigida
a evaluar si ciertas intervenciones son efectivas o
n o e n ciertas poblaciones de clientes, q u factores
parecen relacionados c o n el ca m b i o y c m o puede producirse d i c h o cambio. Estudios m s recientes
e x a m i n a n si u n a terapia especfica es efectiva en
pacientes c o n p r o b l e m a s p s i co l g i co s d e t e r m i n a dos ( c o m o d i a g n s t i c o s especficos del D S M - I V ) .
A d e m s , los p s i c l o g o s c l n i c o s h a n comenzado a
e x a m i n a r m s a f o n d o los beneficios relativos de
la psicoterapia frente a la m e d i c a c i n para ciertas
c o n d i c i o n e s , y de t r a t a m i e n t o s c o m b i n a d o s de
t e r a p i a y f r m a c o s . Por l t i m o , la i n v e s t i g a c i n
h a a y u d a d o a m o l d e a r los l i n e a m i e n t o s de la
prctica q u e i n c o r p o r a n t r a t a m i e n t o c o n sustento
e m p r i c o . E n el f u t u r o , es probable que los p s i c logos c l n i c o s u t i l i c e n cada vez m s t r a t a mient os
basados e n m a n u a l e s .
Trminos clave
Resumen del captulo
Los psiclogos clnicos usan intervenciones psicolgicas a fin de inducir cambios en el comportamiento,
pensamientos o sentimientos de u n a persona. La
psicoterapia es una forma de intervencin que ocurre
en u n contexto profesional cuyo objetivo es solucionar problemas psicolgicos, mejorar el afrontamiento
y el funcionamiento, prevenir problemas futuros o i n crementar la satisfaccin en la vida. La evidencia sugiere que la psicoterapia es efectiva, en especial para
ciertos tipos de problemas psicolgicos. Sin embargo,
ninguna forma de psicoterapia o intervencin es superior para todos los problemas.
alianza teraputica Relacin entre terapeuta y paciente. Se cree que forjar una alianza teraputica fuerte es de i m p o r t a n c i a p r i m o r d i a l para el c a m b i o
teraputico.
cambio de comportamiento Meta teraputica general
que puede entraar la extincin o disminucin de la
frecuencia de u n c o m p o r t a m i e n t o indeseable y/o el
incremento en la frecuencia de u n comportamiento
deseado.
catarsis Liberacin de emociones.
dominio A d q u i s i c i n de u n nivel elevado de conocim i e n t o o h a b i l i d a d . Una meta de la psicoterapia puede ser q u e el p a c i e n t e desarrolle c o m p e t e n c i a o
d o m i n i o en u n rea particular.
324
experiencia emocional correctiva Meta teraputica

general, acompaada por una reaccin emocional en
que el cliente cambia sus suposiciones respecto de
otros y aprende formas nuevas de relacionarse c o n
los dems en v i r t u d de que el terapeuta n o "reaccion a " a la h o s t i l i d a d , dependencia, etc., del cliente
como otros han tendido a reaccionar.
factores comunes Conjunto de caractersticas que definen a muchas orientaciones de terapia y que pueden ser la fuente de los cambios positivos efectuados
por el tratamiento psicolgico.
factores inespecficos Factores que n o son especficos
para alguna orientacin teraputica en particular,
pero contribuyen a u n resultado positivo del tratamiento (por ejemplo, la expectativa de que u n o mejorar).
funcin de experto La demostracin de competencia d e l terapeuta (es decir, c o n o c i m i e n t o y experiencia).
funcionamiento
del paciente Q u t a n b i e n se las
arregla u n paciente a lo largo de diversos dominios
(por ejemplo, psicolgico, social/interpersonal, ocupacional).
grupo control En la investigacin de psicoterapia,
el grupo que n o recibe el t r a t a m i e n t o en investigacin.
grupo control en lista de espera Grupo control cuyos
integrantes reciben tratamiento slo despus de completar el estudio.
grupo control slo de atencin Grupo control cuyos
integrantes se renen en forma peridica con u n clnico pero no reciben tratamiento "activo".
grupo de tratamiento En la investigacin de psicoterapia, el grupo que recibe el tratamiento en investigacin.
insight En el contexto de la psicoterapia, el logro del
entendimiento de la naturaleza y orgenes de los problemas de uno.
interpretacin En el contexto de la psicoterapia, la
conceptualizacin del terapeuta del significado que
se encuentra detrs de las experiencias o comportamientos del paciente.
intervencin psicolgica Mtodo de inducir cambios
en el comportamiento, pensamientos o sentimientos
de una persona.
investigacin de proceso Investigacin que estudia
los hechos especficos que ocurren en el curso de la
interaccin entre el terapeuta y el paciente. Se ha demostrado que algunos procesos de terapia se relacionan con el resultado del tratamiento.
manejo de crisis Meta teraputica general que comprende calmar o moderar a los i n d i v i d u o s en una
situacin de crisis, ayudndoles a solucionar problemas y/o proporcionarles apoyo.
medidas de los resultados En la investigacin de la
psicoterapia, indicadores del f u n c i o n a m i e n t o del
paciente despus del tratamiento, utilizados para calcular la efectividad del tratamiento.
metaanlisis M t o d o de investigacin en que uno
recopila todos los estudios relacionados para u n tema
o interrogante y combina los resultados en forma estadstica.
paraprofesionales Individuos sin educacin avanzada en psicologa que han sido capacitados para asistir
a los profesionales de la salud mental.
prejuicio de gnero En el contexto de la psicoterapia, el prejuicio de gnero se demuestra si el mismo
t r a t a m i e n t o deriva en resultados diferentes para
hombres y mujeres. Aunque n o hay una buena evidencia que v i n cu l e el sexo biolgico c o n el resultado del tratamiento, los clnicos necesitan apreciar
la forma en que las cuestiones del sexo del cliente
pueden afectar su adaptacin, perspectiva y/o enfoque de la terapia.
profundidad
de un problema Variabilidad de una
co n d i ci n o comportamiento. (Entre "ms profunda" la condicin, se percibe que es menos variable.)
tamao del efecto Extensin del efecto del tratamiento (determinado en forma estadstica).
tratamiento manualizado Tratamiento psicoteraputico que se presenta y describe en u n formato
de manual estandarizado (es decir, delinea los fundamentos, metas y tcnicas que corresponden a cada
fase del tratamiento).
tratamientos validados en forma emprica (EVT)
Tratamientos para varias condiciones psicolgicas que.
segn varios estudios empricos minuciosos, estn
"bien establecidos" o "es probable que sean eficaces".
La Divisin de Psicologa Clnica de la APA actualiza y
publica en forma peridica una lista de EVT.
terapia feminista Orientacin de la psicoterapia que
trata con las dificultades emocionales y trastornos
experimentados p o r las mujeres y reconoce que
muchas de las dificultades que sufren surgen de la
posicin social que son obligadas a adoptar.
324
experiencia emocional correctiva Meta teraputica

general, acompaada por una reaccin emocional en
que el cliente cambia sus suposiciones respecto de
otros y aprende formas nuevas de relacionarse con
los dems en v i r t u d de que el terapeuta n o "reaccion a " a la h o s t i l i d a d , dependencia, etc., del cliente
como otros h a n tendido a reaccionar.
factores comunes Conjunto de caractersticas que definen a muchas orientaciones de terapia y que pueden ser la fuente de los cambios positivos efectuados
por el tratamiento psicolgico.
factores inespecficos Factores que n o son especficos
para alguna orientacin teraputica en particular,
pero contribuyen a u n resultado positivo del tratamiento (por ejemplo, la expectativa de que uno mejorar).
funcin de experto La demostracin de competencia d e l terapeuta (es decir, c o n o c i m i e n t o y experiencia).
funcionamiento
del paciente Q u t a n b i e n se las
arregla u n paciente a lo largo de diversos dominios
(por ejemplo, psicolgico, social/interpersonal, ocupacional).
grupo control En la investigacin de psicoterapia,
el gr u po que n o recibe el t r a t a m i e n t o en investigacin.
grupo control en lista de espera Grupo control cuyos
integrantes reciben tratamiento slo despus de completar el estudio.
grupo control slo de atencin Grupo control cuyos
integrantes se renen en forma peridica con u n clnico pero n o reciben tratamiento "activo".
grupo de tratamiento En la investigacin de psicoterapia, el grupo que recibe el tratamiento en investigacin.
insight En el contexto de la psicoterapia, el logro del
entendimiento de la naturaleza y orgenes de los problemas de uno.
interpretacin En el contexto de la psicoterapia, la
conceptualizacin del terapeuta del significado que
se encuentra detrs de las experiencias o comportamientos del paciente.
intervencin psicolgica Mtodo de inducir cambios
en el comportamiento, pensamientos o sentimientos
de una persona.
investigacin de proceso Investigacin que estudia
los hechos especficos que ocurren en el curso de la
interaccin entre el terapeuta y el paciente. Se ha demostrado que algunos procesos de terapia se relacionan con el resultado del tratamiento.
manejo de crisis Meta teraputica general que com
prende calmar o moderar a los i n d i v i d u o s en una
situacin de crisis, ayudndoles a solucionar problemas y/o proporcionarles apoyo.
medidas de los resultados En la investigacin de la
psicoterapia, indicadores del f u n c i o n a m i e n t o del
paciente despus del tratamiento, utilizados para calcular la efectividad del tratamiento.
metaanlisis M t o d o de investigacin en que uno
recopila todos los estudios relacionados para u n tema
o interrogante y combina los resultados en forma estadstica.
paraprofesionales Individuos sin educacin avanzada en psicologa que han sido capacitados para asistir
a los profesionales de la salud mental.
prejuicio de gnero En el contexto de la psicoterapia, el prejuicio de gnero se demuestra si el mismo
t r a t a m i e n t o deriva en resultados diferentes para
hombres y mujeres. Aunque n o hay una buena evidencia que vincule el sexo biolgico c o n el resultado del tratamiento, los clnicos necesitan apreciar
la forma en que las cuestiones del sexo del cliente
pueden afectar su adaptacin, perspectiva y/o enfoque de la terapia.
profundidad
de un problema Variabilidad de una
condicin o comportamiento. (Entre "ms profunda" la condicin, se percibe que es menos variable.)
tamao del efecto Ex t e n s i n del efecto del tratamiento (determinado en forma estadstica).
tratamiento manualizado Tratamiento psicoteraputico que se presenta y describe en u n formato
de manual estandarizado (es decir, delinea los fundamentos, metas y tcnicas que corresponden a cada
fase del tratamiento).
tratamientos validados en forma emprica (EVT)
Tratamientos para varias condiciones psicolgicas que.
segn varios estudios empricos minuciosos, estn
"bien establecidos" o "es probable que sean eficaces".
La Divisin de Psicologa Clnica de la APA actualiza y
publica en forma peridica una lista de EVT.
terapia feminista Orientacin de la psicoterapia que
trata c o n las dificultades emocionales y trastornos
experimentados p o r las mujeres y reconoce que
muchas de las dificultades que sufren surgen de la
posicin social que son obligadas a adoptar.
Sitios wrb de inters
Sitios web de inters
11-3 Portal para diversos vnculos a cuestiones

concernientes a la atencin subsidiada
11-1 Vnculos a una variedad de documentos

concernientes a tratamientos con apoyo
emprico (listas, manuales de referencia)
www.apa.org/concept/managed.html
www.sscp.psych.ndsu.nodak.edu/est_docs/
tf_docs.htm
www.apa.org/concept/therapy.html
325
11-4 Portal para diversos vnculos a cuestione

concernientes a la psicoterapia
11-2 V n c u l o al artculo de Seligman (1995) sobre el

estudio de Consumer Reports
11-5 Prevention and Treatment, revista electrnica

dedicada a la investigacin sobre Intervenciones
http://mentalhelp.net/articles/seligm.htm
http://journals.apa.org/prevention/

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C A P I T U L O

CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLOGICAS

En este captulo proporcionaremos u n a descripcin

En u n sentido general, intervencin psicolgica es u n

. p A u n q u e podra decirse l o m i s m o de u n comercial

A l o largo de los a o s se h a n ofrecido muchas

capacitada establece de manera deliberada

3. Los encuestados q u recibieron slo pcottfl

Qu problemas son sensibles al cambio?

CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLGICAS

Q u puede cambiar y q u n o puede cambiar?

Posible alivio marcado

Posible alivio moderado

Posible alivio moderado

Posible alivio moderado

Posible alivio moderado o ligero

Posible alivio ligero o moderado

Posible alivio ligero o moderado

Posible alivio ligero

Slo cambio temporal

Trastorno de estrs postraumtico

Slo alivio marginal

Fuente: adaptado de Seligman (1994). Utilizado con autorizacin.

La aparente diversidad entre las psicoterapias en

e m p r i c a de Seligman de varios t r a t a m i e n t o s populares para trastornos especficos. Regresaremos a

Caractersticas commtt a muchas terapias

Martin E. P. Seligman, Ph. D.

Martin E.P. Seligman fue distinguido con la

investigacin, slo hay evidencia l i m i t a d a de que

Psicopatologa, el Premio Wllllam lames Fellow

En f o r m a breve, p r o p o n e n que los factores de

' AP. I I INIERVENCIONES PSICOLGICAS

Factores comunes de la psicoterapia asociados con el resultado posible

Identificacin con el terapeuta

Mitigacin del aislamiento

Aliento para enfrentar los

Cambiar las expectativas para

Experiencia emocional correctiva

Exploracin del marco

Experiencia del xito

Experiencia del terapeuta

Afecto, respeto, empatia, aceptacin,

que los pacientes, y n o p u e d e n apelar a consider a c i n superior alguna e n el esquema c s m i c o de

Caractersticas comunes a muchas terapias

N o obstante, es probable que la capacidad general

CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLGICAS

que ha alcanzado el a l i v i o y u n a alegra p e r m a n e n t e . ste, por supuesto, es el escenario de u n a

ser u n escenario e n q u e el cliente aprende c u t e j t j l

Naturaleza de las variables teraputicas especficas

Naturaleza de las variables

CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLGICAS

I n t e l i g e n c i a . En general, la psicoterapia requiere

E d a d . En igualdad de circunstancias, los pacientes

Naturaleza de las variables teraputicas especilicai

Terapia f e n n i s t a . Durante muchos aos, la terapia

CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLGICAS

Raza, e t n i a y clase social. Durante aos, ha habido

cial y el resultado (Garfield, 1994). Lo que n o se ha

Reacciones de los terapeutas a los pacientes. Ers

Tema controvertido Competencia cultural

Aculturacin. Esto se refiere "al grado de

y generacin (Paniagua, 1998).

jjcia si el paciente es una persona simptica que