I.

IDENTIFICAO
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela constam os
seguintes itens:
- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o mesmo do
seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou
incompleto;
- Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no casado,
por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;
- Nmero do pronturio.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca de
atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e,
preferencialmente, em no mais de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se o sintomas mais significativos,
a poca em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que condies melhora ou
piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doena ou
episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.
Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?
Quais as providncias tomadas?
Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se
houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao paciente que
explique, o mais claro e detalhado possvel, o que sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos
mrbidos (do mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses,
durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso de medicamentos.
Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com que
freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)

Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a infncia,
educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo...,
enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos, apenas relata-se
a que se refere cada um deles.
Apreciam-se as condies:
- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou
fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana), condies
ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao (ato de andar ou
caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....
- Sintomas neurticos da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar dormindo),
tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga), chupar o dedo ou
chupeta (at que idade), ser uma criana modelo, crises de nervosismo, tiques, roer unhas.
Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9 anos....
- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e dificuldades de
aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos,
formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas sua casa... ou
Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compatveis....
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa que
consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio
compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho. Era tanto
sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.
- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (menarca:
regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas, como
nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve
informaes sobre menstruao....
- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de quem; as
primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo
oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo; separaes e
recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde ento,
relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....
- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e funes
desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o
paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias econmicas atuais,
aposentadoria.

Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa
transportadora....
- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No faz uso
de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)

O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente).
- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao; personalidade; recasamentos,
se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em um deles ou ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de
infarto....
- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena mental.
Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se d com
ele.
- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotncia;
medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e boazinha.
- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como carinhoso, mas
cobra demais de mim e da minha mulher.
- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais
importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a famlia;
as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito desobediente...
ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes....
Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de quem
faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso do caso.
A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira
objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.

VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)

Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar somente
as doenas fsicas.
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas, operaes,
acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e tratamentos.