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GuaclnicadeAlergiamedicamentosa

Alergiamedicamentosa
Fechadelaltimarevisin:24/07/2006

ndicedecontenidos
1. Quesunareaccinmedicamentosa
(RAM)?DefinicinOMS
2. Reaccionespredecibles
3. Reaccionesimpredecibles
4. Clasificacindelasreaccionesalrgicas
5. Factoresqueinfluyeneneldesarrollo
deunaRAM
6. Diagnsticodealergiaafrmacos
7. Reaccionesapenicilinasyotros
antibiticosbetalactmicos
8. Analgsicosyantiinflamatoriosno
esteroideos(AINES)
9. Bibliografa
10. Msenlared
11. Autores

Quesunareaccinmedicamentosa(RAM)?DefinicinOMS
Cualquierefectoperjudicialoindeseado,queocurretraslaadministracindeunadosisdeun
frmaconormalmenteutilizadoparalaprofilaxis,diagnsticoy/otratamiento.
Laincidenciaexactaesdesconocida.Un5%deadultospuedenseralrgicosaunooms
frmacosaunqueun15%delapoblacingeneralsedicealrgicoeidentificaantibiticosy
analgsicoscomoprincipalesmedicamentosresponsables.Estosdatosnoconstituyenuna
fuentefidedignadeinformacin,debidoaldesconocimientooconfusinexistenterespectoal
trminoalergiamedicamentosa,identificadovulgarmenteconcualquierformadereaccin
adversaamedicamentos.Existendificultadesimportantesparadistinguirsiunamanifestacin
clnicaeselresultadodeunamedicacinespecficaoformapartedelaenfermedaddel
paciente.Ademsmuchosdelossntomasatribuidosalaadministracindeunmedicamento,
talescomocefalea,nuseasoprurito,sonsubjetivosymuchosindividuospresentanestos
sntomassinquehayanrecibidoningnfrmaco.

Reaccionespredecibles
Segnelmecanismofarmacolgicolosefectosadversosamedicamentospuedenclasificarse
enpredeciblesoimpredecibles.Lasreaccionespredeciblessonlasmsfrecuentes(7080%),
sondosisdependiente,puedenserconsecuenciadeefectosfarmacolgicosdirectoso
indirectosyafectanaindividuos"normales".Puedenser:
AlteracionesdeLADME(alteracionesdelaliberacin,absorcin,distribuciny
eliminacindelosmedicamentos).Conducenaunaumentoenlabiodisponibilidaddel
frmacoydesusnivelesplasmticos.Sedenominasobredosificacinrelativa.
Ejemplos:sangradoporanticoagulantesorales,hipoglucemiaporantidiabticosorales.
Lasobredosificacinrelativapuedepresentarse,enausenciadealteracionesde
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LADME,porpredisposicingentica.Seproduceunarespuestaexageradadel
individuoaladosishabitualdeunmedicamento(succinilcolina:parlisisprolongadade
losmsculosrespiratorios).
Efectoscolaterales:Derivadosdelamultiplicidaddeaccionesfarmacolgicasdeun
medicamento,nodeseablesenundeterminadocontextoclnico.Seproducenadosis
teraputicas.Eseltipodereaccinadversaamedicamentosmsfrecuente.Ejemplos:
sedacinporantihistamnicos,estreimientoporCodena.Enocasionesasemejan
reaccionesdetipoalrgicoconliberacindehistamina,nomediadapormecanismos
inmunolgicos.EstoocurreconlaMorfina,Codena,Tiaminayalgunoscontrastes
radiolgicos.
Efectossecundarios:Fenmenosquesuelentenerrelacinindirectaconlaaccin
farmacolgicaprincipaldelmedicamentoysemanifiestancomounanuevaenfermedad.
Ejemplos:disbacteriosisporelusodeantibiticos,CANDIDIASIS secundariaaluso
debeclometasonaenasmticos.
Interaccionesmedicamentosas:Losfrmacospuedeninteractuarentres,
produciendoalteracionesensusfarmacocinticasrespectivas.Ejemplo:disminucindel
aclaramientodeTeofilinasconelusoconcomitantedeRifampicina.

Reaccionesimpredecibles
Reaccionesidiosincrsicas:Respuestacualitativamenteanormal,diferentedelas
accionesfarmacolgicasdelmedicamento.Seproduceenpacientessusceptibles,no
pormecanismoinmunolgico(clnicamentepuedeparecerunareaccininmunolgica).
Ejemplos:Dficitdeglucosa6fofatodeshidrogenasa+oxidantes=anemiahemoltica
porfiriaheptica+barbitricos=precipitacindecrisisdeporfiria.
Intolerancia:Respuestacuantitativamenteanormal,queimplicaunincrementodeun
efectofarmacolgicocaractersticodeladrogayque,amenudo,seproducecon
pequeasdosisdelamismaenalgunosindividuos.Puedeserdeterminado
genticamente.Ejemplo:TINNITUS traslaadministracindesalicilatosyquinina.
IntoleranciaAINEs(vermsadelante).
Reaccionespseudoalrgicas:AsemejanunmecanismoinmediatodetipoI,perono
sonmediadasporanticuerposIgE.Afectanalmismotipodeclulas(basfilosy
mastocitos),peroeldesencadenanteinicialesdiferente.Ejemplo:contratesyodados
(porliberacininespecficadehistamina).
Reaccionesalrgicasodehipersensibilidad:Respuestaanormalaunmedicamento
producidapormecanismoinmunolgico,humoralocelular.Estasreacciones:
Aparecenenunamnimaproporcindepacientestratados.
Sedesarrollantrasuntiempodeadministracincontinuaointermitentedel
frmacoduranteelcualstepuedeadministrarsesinproducirefectosadversos
(periododelatencia).
Puedeserdesencadenadasporpequeasdosisdelmedicamento,unavez
establecidoelestadodehipersensibilidad.
Recurrenantereexposicinyremitenaleliminarelfrmacoinductor.
Sntomassugestivosdealgunaformadereaccinalrgica(rinitis,urticaria,
asma...)ysugerentesdealgntipodehipersensibilidadconocido.
Enocasiones,lareaccinesreproducibleporotrasustanciadeestructura
qumicaantignicasimilar(reaccionescruzadas).

Clasificacindelasreaccionesalrgicas
1.Segnlosmecanismosinmunesimplicadosenlasreaccionesalrgicas:
ClasificacindeGellyCoombs

TipoI,
inmediataso
anafilcticas

IgEmediadas
(sensibilizacinprevia)
Anafilaxia,prurito,urticaria,
3060mindespusdela angioedema,asma,rinitis.
administracin.

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TipoIIo
citotxicas

AnticuerposIgG/IgM
(sensibilizacinprevia)
Activacindel
complemento
Horasdasdespusde
laadministracin

Anemiahemoltica,
trombocitopenia,leucopenia,
agranulocitosis,nefritisintersticial.

TipoIIIopor
inmunocoplejos

Complejoantgeno
anticuerpo(IgG/IgM)
Activacindel
complemento
13semanasdespusde
laltimadosisdel
frmaco

Fiebre,rash,enfermedaddel
suero,enfermedades
hematolgicas,nefritisintersticial,
lupuseritematososistmico,
vasculitissistmicaycutnea

TipoIV,celularo
tarda

Dermatitisdecontacto
LinfocitosTcutneos
Fiebre,linfadenopata
sensibilizados(linfocinas)
generalizada,rash,dermatitis
2472horastrasla
exfoliativageneralizada,shock(por
administracin
administracinsistmica)

*Lasreaccionesanafilactoidespuedenserclnicamenteindistinguiblesdelasreacciones
mediadasporIgE.Producidasporlaliberacininespecficadehistaminayotrosmediadores.
Sehandescritoconlossiguientesfrmacos:opiceos,bromosulftalena,polimixina,
pentamidina,complejovitamnicoB,contrastesradiolgicosymanitol.
**EntrelasreaccionesdetipoIVseincluyenlasreaccionesfotoalrgicas,enlasquelaluz
solartransformaalfrmacoenunhapteno,dandolugaralesionesenreasdepieltanto
expuestacomonoexpuesta.
2.Segnelintervalodeaparicindelossntomas
Inmediatas
1horatrasla
administracin
MediadasporIgEo
anafilactoides
Anafilaxia,
hipotensin,edema
laringeo,
urticaria/angioedemay
sibilancias

Aceleradas

172horas
Mecanismopococlaro
Urticaria
y/oangioedema

Tardas
Apartirde72horas
MediadaporclulasT
Erupcionesexantemticas,
enfermedaddelsuero,nefritis,
neumonitis,anemia,
neutropenia,trombocitopenia,
fiebre,eritrodermia,prpura
vascultica,exantemafijo,
eritemaexudativomultiforme,
sndromedeStevenJohnson,
necrolisisepidrmicatxica

FactoresqueinfluyeneneldesarrollodeunaRAM
Relacionadosconelfrmaco:
Propiedadesfisicoqumicas:pesomoleculary/oestructuraqumica.
Vadeadministracin:reaccionesmsgravesporvaparenteral.
Dosis,duracindeltratamientoeintervalo:exposicionesmltipleseintermitentes
y/odosisaltasyprolongadas.
Relacionadasconelpaciente:
Edad:enniospocofrecuente,enancianosmayorprobabilidaddebidoa
alteracionesfarmacocinticas,lamayoraenadultosjvenesydemedianaedad.
Sexo:msfrecuenteenmujeres.
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Factoresgenticos:sehasugeridoqueelHLAestimplicadoenreaccionescon
ciertosfrmacos.
Enfermedadesconcurrentesytratamientosconcomitantes:desnutricin,
hipoalbuminemia,insuficienciarenalyheptica(alteranlosmecanismos
cinticos),infecciones(activacindelsistemainmuneliberndosecitocinas),
inmunodeficiencias(SIDA,10vecesmsriesgodeexantemasyfiebredeorigen
medicamentoso),asma(noaumentaelriesgodereaccin,perosseasociaa
reaccionesmsgraves),tratamientoconbloqueantes(aumentalagravedadde
laanafilaxiaydisminuyelaeficaciadelaadrenalinaeneltratamiento).

Diagnsticodealergiaafrmacos
Historiaclnica:
Identificacindetodoslosmedicamentosquehayarecibidoelpacientey
enfermedadocuadroclnicoporelqueseadministraron.
Vadeadministracinyladuracindeltratamiento.
Tiempotranscurridoentreelcomienzodelossntomasyeliniciodeltratamiento
(relacintemporal).
Descripcindesntomaslomsdetalladamenteposible.
Determinarsilaretiradadeundeterminadomedicamentocondicionauna
desaparicindelossntomas.
Exposicinpreviaalmedicamentooaotrofrmacoconelquepresentereaccin
cruzada(sensibilizacin).
Historiadereaccionesalrgicasanterioresyfrmacostoleradosconposterioridad
alltimoepisodio.
Testcutneos:Prickypruebasintracutneas:
SefundamentanenlaprovocacindeunareaccinIgEdependienteanivel
cutneo,dandolugaralclsicohabn.
Formamsrpida,eficazyfcildedemostraranticuerposdetipoIgE.
Mejormtododiagnsticodelaalergiaapenicilinayderivadoslactmicos,
tambintilparapirazolonas,algunosanestsicos,etc.
Negativas:nodescartariesgodereaccin,aunquehacemenosprobablela
existenciadereaccionesinmediatasgraves.
Positivas:
sugiereexistenciadeanticuerposIgE
riesgoaltodereaccinalrgicainmediataoacelerada
Testepicutneos(opruebasdeparche):
Indicadosenelestudiodereaccionesretardadasysobretodocuandose
sospechaunmecanismodehipersensibilidaddetipoIV.
Rentabilidaddiagnsticavariable,elevadaenelcasodedermatitisdecontacto.
DeteccindeIgEespecfica(RIA,RAST,CAP,etc):
Especialmenteindicadaparaantibiticosbetalactmicosyenreacciones
perianetsicas(miorrelajantes,formaldehdoyxidodeetileno)oporprotenas
comolainsulina.
Escasasensibilidad.
Alternativatilparapacientesquepresentaronreaccionesanafilcticasy/oque
nopuedensersometidosatestcutneos.
Testdeprovocacin/toleranciaprogresiva:
Confirmacin/exclusindeunaposiblereaccindehipersensibilidad.
Seadministrancantidadesprogresivamentecrecientesdelmedicamento
supuestamenteimplicadoenreacciones.SiempreenhospitalconUCI,previo
consentimientoescritoybajosupervisinmdica.
Indicaciones:
Necesidadabsolutadelfrmaco.
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Confirmacindetoleranciaafrmacosalternativos.
Descartarreaccinafrmacodudosa.

Reaccionesapenicilinasyotrosantibiticosbetalactmicos
Sucaractersticacomnesquetienenunanillolactmico.Estnconstituidosporcuatro
familiasfundamentales:
Penicilinas(naturalesysemisintticas)
Cefalosporinas:muyrelacionadasqumicamenteconlaspenicilinas,ambasconstande
unanillolactmico,aunquedifierenenelrestodesucomposicin.
Monobactmicos:estructuramonocclica(aztreonam).
Carbapenemos:estructurabicclica(imipenemymeropenem).
Epidemiologa:Lospacienteshospitalizados,conmltiplesciclosdeantibiticos,sonel
grupodemayorriesgo.Lapenicilinaeslacausamsfrecuentedealergiamedicamentosa,su
prevalenciaenlapoblacinambulatoriaesdeun2%.Seproducen1040reacciones
anafilcticasporcada100.000inyeccionesdeblactmicos,2decada100.000mortales.La
penicilinaeslaresponsabledel75%demuertesporanafilaxia.Laincidenciadereacciones
graveshadisminuidoenlosltimos10aos,posiblementeporaumentoenlaadministracin
depenicilinaoralyunautilizacinmsapropiada.Clnicamentecausanconmayorfrecuencia
reaccionesinmediatasdeltipourticariaangioedemaoanafilaxiaporunprobablemecanismo
dehipersensibilidadtipoI,aunquepuedenproducircualquiertipodereaccinalrgica
(inmediata,aceleradaotarda).
Patogenia:Lamolculadepenicilina,debajopesomolecular,esunantgenoincompleto
(hapteno),porloquenicamentesercapazdeinducirunarespuestainmunesisecombina
conunamacromolcula.Enestadonativonopresentagruposlibrescapacesdeformar
unionescovalentesfirmesconlasprotenas,peroslohacensusproductosdedegradacin,
convirtindosestosenlosverdaderosdeterminantesantignicosdelapenicilina.Dentrode
losconjugadosmetabolitoprotenaquesecomportancomoantgenoscompletoshabraque
destacarlosdeterminantesantignicosmayoresoBencilpeniciloil(BPO),queeselconjugado
quepresentamayorfrecuenciareactivaydeterminantesantignicosmenores(MDM),
paradjicamenteresponsablesdelmayornmerodereaccionesgraveseinmediatas.
*Enocasiones,sieltiempotranscurridoentrelareaccinylarealizacindelestudioesmuy
largo(msde6meses),hayquerepetirloalas34semanas:reactivacindelamemoria
inmunolgica.
Desensibilizacin:Permitelaadministracindeunantibiticoucualquierotromedicamento
aunpacientealrgicoalmismo.Consisteenadministrardosisprogresivasenunperodode
horasodashastaalcanzardosisteraputicasypuederealizarsevaoraloparenteral.Se
practicaconelfrmacoquevaausarseparatratamiento(independientementedelfrmaco
causal).Trasellalasensibilizacinpermanece,porloqueunavezdesensibilizadoyterminado
eltratamiento,sielpacienterequierenuevostratamientosconesefrmaco,esnecesario
repetirelproceso.Indicaciones:Cuandonoexisteotraalternativateraputicaeficaz.
Factoresderiesgo:
Edadmedia2049aos
Administracinintravenosa
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Exposicinprevia
Historiadereaccinprevia(riesgox6)
Norelacinconatopia
Norelacinconhipersensibilidadahongopenicillum

AlgoritmodiagnsticoReaccionesapenicilinasyotrosbetalactmicos
Manejodelasreaccionesapenicilinasyotrosantibiticosbetalactmicos

Analgsicosyantiinflamatoriosnoesteroideos(AINES)
Eslasegundacausadereaccinadversatrasloslactmicos.LosAINEsdisminuyenla
sntesisdeprostaglandinasporinhibicindelaenzimaciclooxigenasa(COX).Existen,al
menos,dosisoformasparalaCOX:
COX1(constitutiva):mediadoradelasfuncionesfisiolgicasdelasprostaglandinas.Su
inhibicinmediaralosriesgosgastroerosivosy/ounaposibleintoleranciaaAINES.
COX2(inducida):sloseactivaporefectodedeterminadosestadospatolgicos,
supuestamentemediadoradelosfenmenosinflamatoriosdelasprostaglandinas.
LamayoradeAINESinhibenambostipos,aunquealgunospresentanunaselectividadtotal
(rofecoxibycelecoxib)oparcial(nimesulide)paraCOX2,quelespermitemantenersu
eficaciaantiinflamatoriayunaposibletoleranciaenintolerantes.
ClasificacindelosAINEs:

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Salicilatos:cidoacetilsaliclico,acetilsalicilatodelisina,salicilatosdico,salicilamida,
diflunisal,salsalato,aloxiprina,benorilato,etersalato,fosfosal,sulfasalazina,olsalazina.
cidosindolacticos:Indometacina,sulindaco,tolmetina,glucametacina,
oxametacina,acemetacina,proglumetacina.
cidosarilacticos:Aceclofenaco,Diclofenaco,fentiazaco,namubetona.
cidosarilpropinicos:Fenbufeno,Ibuprofeno,indoprofeno,Naproxeno,
benoxaprofeno,fenoprofeno,flubiprofeno,Ketoprofeno,cidotiprofnico,butibufeno,
ibuproxan,suprofeno.
cidosfenmicos:Flufenmico,mefenmico,niflmico,tolfenmico,etofenmico,
meclofenmico,floctafenina.
Pirazolonasypirazolidindionas:Antipirina,amidopirina,dipirona,apazona,
fenilbutazona,feprazona,oxifenbutazona,propifenazona,suxibuzona,
piracinobutazona,azapropazona,benzipiperilona.
Oxicams:Isoxicam,Piroxicam,sudoxicam,droxicam,tenoxicam,meloxicam.
Otros:Isonixina,tetridamina,nefopam.
Diferenciaentredostiposdereacciones:

AlergiaaAINES

IntoleranciaaAINES

Reaccionesselectivas
provocadasporunnicogrupo
deAINES,conbuenatolerancia
alresto

LasreaccionesaparecenporAINESdefamilias
estructuralmentediferentes

Probablemecanismo
inmunolgicoIgEmediado.

Probablemecanismofarmacolgico:inhibicin
delaCOX.

LamayoraporPirazolonas,

aunquetambinpuedeocurrir
conotrosAINES(Diclofenacoe
Ibuprofeno)
Puedenexistirtestcutneos
positivos
Clnica:urticaria/angioedemay
anafilaxia,quepuedeser
indistinguiblesdelos
intolerantes.

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Testcutneosnegativosonotiles

Clnicarespiratoria:lamayorasonpacientes
conelsndromeAsaTriada(asmaintrnseca,
rinitiscon/sinpoliposiseintoleranciaaAINES,
quesemanifiestacomobroncoespasmoy/o
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clnicanasoconjuntival).Un1020%deadultos
asmticossonintolerantesacido
acetilsaliclico,aumentandolaincidenciaa30
40%sitambintienenrinosinusitisy/opoliposis.
Cutnea:urticariaangioedema,enpacientes
conurticariadebase(2030%destasse
reactivanporAINES).
Mixta(Sntomascutneosyrespiratoriosde
formaconcomitante.
PuedesersimilaraunareaccinAnafilctica
(mediadasporIgE).

AlgoritmodiagnsticoAlergiaaAINEs
Manejodelasreaccionesaantiinflamatoriosnoesteroideos

Bibliografa
AdkinsonF.DrugAllergy.En:MiddletonE.AllergyPrinciplesandPractice.St.Louis:
Mosby1998.p.12121224.
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MellonMH,SchatzM,PattersonR.DrugAllergy.En:ManualofAllergyand
Inmunology1994.p.262289
BasombaRibaA,PlanellsHerreroC.Alergiamedicamentosa.Introducciny
delimitacindelconcepto.En:TratadodeAlergologaeInmunologaClnica.7vol.
Madrid:SociedadEspaoladeAlergologaeInmunologaClnica199871995.Vol.7.
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CarrilloDazT,lvarezCuestaE.Losmedicamentoscomoantgenos".En:Tratado
deAlergologaeInmunologaClnica.7vol.Madrid:SociedadEspaolade
AlergologaeInmunologaClnica199871995.Vol.7.p.3747.
PrietoAndrsJL.Diagnsticodelaalergiaafrmacos.En:TratadodeAlergologae
InmunologaClnica.7vol.Madrid:SociedadEspaoladeAlergologaeInmunologa
Clnica199871995.Vol.7.p.144170.
PrietoAndrsJL.Alergiaalapenicilinayotrosbetalactmicos.En:Tratadode
AlergologaeInmunologaClnica.7vol.Madrid:SociedadEspaoladeAlergologae
InmunologaClnica199871995.Vol.7.p.211230.
PrietoAndrsJL.Alergiaaanalgsicos.En:TratadodeAlergologaeInmunologa
Clnica.7vol.Madrid:SociedadEspaoladeAlergologaeInmunologaClnica
199871995.Vol.7.p.TratadodeAlergologaeInmunologaClnicadelaSEAIC.
TomoVII,cap10:p.265284.

Msenlared
GuasClnicossobre"DrugHypersensitivity"enMEDLINE
RevisionesenCOCHRANE
Allergenimmunotherapy:apracticeparameter.AmericanAcademyofAllergy,Asthmaand
Immunology.AmericanCollegeofAllergy,AsthmaandImmunology.AnnAllergyAsthma
Immunol2003Jan90(1Suppl1):140[NCG]
Prodigy.Adversedrugreactions2001
MaxwellS,WalleyT,FernerRE.UsingdrugssafelyBMJ2002324:930931.[Texto
completo]

Autores
AnaArgellesMenndez.

MdicoresidentedelserviciodeAlergologa.

HospitalUniversitariodeACoruaMartimodeOzaSERGASEspaa

MicrosoftOLEDBProviderforODBCDriverserror'80040e37'
[Microsoft][ODBCSQLServerDriver][SQLServer]Elnombredeobjeto'tblUsuariosActivos'noesvlido.
/includes/despues.asp,line805
Elsevier2015

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