UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE TECNOLOGA MDICA

BIOMICROSCOPA ULTRASONICA (BMU)

Alumnos
Karina Chvez
Roco Domnguez
Camila Guzmn
Diego Zrate

Docentes
Francisca Roble
Gonzalo Acua

SANTIAGO CHILE
2014

INDICE

Introduccin

Pg. 3

Bases fsicas de la BMU

Pg. 4 - 6

BMA en el globo ocular

Pg. 7 - 12

Cornea
Cmara anterior
Iris
Cmara posterior
Angulo Camerular
Cuerpo ciliar
Znula
Cristalino

BMA en glaucoma

Pg. 12 - 16

Glaucoma de ngulo abierto

Glaucoma de ngulo cerrado
Glaucoma congnito y juvenil

Estudio

Pg. 17- 19

Conclusin

Pg. 20

Bibliografa

Pg. 20

INTRODUCCIN
La biomiscroscopa ultrasnica es un examen ecogrfico que se realiza en base a
las ondas de ultrasonido de alta frecuencia las cuales proporcionan imgenes in
vivo tridimensionales del ojo, ya sea sobre el segmento anterior (cornea, esclera,
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episclera y cuerpo ciliar), el segmento posterior (retina) y otras estructuras como

parpados y vas lagrimales. Mediante la BMU es posible tambin obtener
mediciones de las estructuras, como lo es la amplitud de la cmara anterior, grosor
corneal, etc.
Este examen es bastante interesante ya que es de utilidad para el estudio de
glaucoma sobre todo en el caso de los ngulos estrechos e iris plateau, y tambin
es til para la implantacin lentes intraoculares, la funcin de este examen es
visualizar si hay algn tipo de alteracin y permite detectar, medir y seguir tumores
intraoculares.
Objetivos:
-

Conocer la Biomicroscopa ultrasnica y las imgenes dadas por esta.

Comprender las bases fsicas sobre las que se basa el examen.
Aplicar la BMU en el diagnstico de glaucoma, seguimiento y tratamiento de
este.

BASES FSICAS DE LA BMU

El ultrasonido son vibraciones mecnicas que se trasmiten como ondas de
presin, estas se propagan como longitudes de onda y la direccin de propagacin
va a coincidir con la direccin de vibracin, ests se van a transmitir en forma de
ciclos sucesivos de condensacin y enrarecimiento de la materia. Se necesita de
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dos propiedades principalmente para que las ondas se puedan propagar y estas
propiedades son la elasticidad y la inercia.
El ultrasonido va a presentar distintos fenmenos como la reflexin, refraccin,
difraccin e interferencia pero el fenmeno ms importante es la reflexin ya que
el haz de ultrasonido va atravesar distintos medios reflejando parcialmente y va a
generar una onda que transportar la informacin de los medios atravesados y es
as como se detecta e interpreta la imagen en dos dimensiones.
Estas ondas pueden

desplazarse en forma

de ondas longitudinales, de

superficie, o transversales pero en el ojo se van a observar las longitudinales. Lo

ms importante es que estas ondas ultrasnicas no se van a propagar en todas
las direcciones ya que su objetivo es lograr un haz pequeo que puede ser
enfocado y as focalizar a la zona que se quiere explorar.
Para que el ultrasonido pueda interaccionar con el tejido se necesita de la
atenuacin y la impedancia acstica.
1. Atenuacin: Al momento de interactuar la onda con el tejido durante la
propagacin la onda pierde energa limitndose la penetracin del tejido,
estas ondas ultrasnicas requieren de un soporte para su propagacin y
esta ser la energa. Las propiedades del ultrasonido como la amplitud y la
intensidad disminuye la distancia de la onda por lo tanto disminuye a la
amplitud del eco recibido por el instrumento.
Los mecanismos de estas prdidas son:
Absorcin: Parte de la energa es transformada en calor, y est
absorcin es directamente proporcional a la frecuencia.

Reflexin y refraccin: La reflexin genera la formacin de ECOS, y

junto con la refraccin se ocasiona la divergencia del haz con la
prdida de energa en la penetracin.

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2. Impedancia acstica: Se refiere a la velocidad del haz de luz del ultrasonido

cuando atraviesa un medio va a depender de la elasticidad y densidad del
medio.
I=dv
3. Reflexin: Como el ultrasonido tiene una naturaleza ultrasnica, se va a
presentar diferentes fenmenos como refraccin, difraccin, interferencia
aunque el ms importante es el fenmeno de reflexin ya que es la base
de la prueba.
Si el haz ultrasnico se encuentra con una interfase entre dos medios
diferentes, este haz se divide en dos partes en la cual un haz atravesar la
interface sufriendo el fenmeno de refraccin; por el contrario el haz
restante se reflejar formando el ECO.
La forma en la que funciona este mecanismo es igual al que sufren las
ondas luminosas, es decir, si el haz ultrasnico llega a la interfase con un
ngulo 1, se generar un segundo ngulo con el haz reflejado llamado 2
el cul ser idntico a 1 o tambin ngulo de incidencia, en su defecto el
segundo haz que sufre el fenmeno de refraccin el cual logra atravesar la
interfase ser llamado .

Fig. 1 Representacin de la reflexin.

Si el haz ultrasnico logra incidir perpendicularmente, la refraccin y

reflexin seguirn el mismo camino que el haz que incide. Cuanto menor
sea el ngulo menor ser , ya que mientras ms cerca se acerque a la
normal, menor ser la refraccin sufrida. Segn la Ley de Snell, los ngulos

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de incidencia como el ngulo de refraccin dependern de la velocidad del

ultrasonido en ambos medios, resultando:
sen /sen = V1/V2
4. Reflectividad tisular: Reflectividad tisular: Como el nombre lo indica, las
imgenes que se obtienen mediante ecografas son generadas a partir de
la reflexin en los tejidos, la informacin es captada por el transductor. Los
tipos de reflexin son:
4.1) Reflexin especular: El haz ultrasnico es reflejado sobre una
superficie homognea, es decir, slo una interfase. En el ultrasonido ocular
se produce entre el humor acuoso y el cristalino.
4.2) Reflexin no especular: El haz ultrasnico es reflejado sobre una
superficie heterognea, dentro de la misma interfase hay otras ms, en
conreto, la esclera aunque parezca una superficie homognea no lo es,
dentro de esa interfase hay capilares, matriz extracelular, entre otras, por lo
que la reflexin no tiene un ngulo reflejado constante.

Fig. 2 Especialista

realizando una
BMU a paciente.

B.M.U EN EL GLOBO OCULAR

La Biomicroscopa ultrasnica es la tcnica que se basa principalmente en emitir
ultrasonidos para captar la imagen de la estructura que se quiera estudiar, dentro
de las estructuras y tejidos de importancia del globo ocular se encuentran: cornea,
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cmara anterior, iris, cmara posterior, cuerpo ciliar, znulas, ngulo camerular,
entre otras. Veremos las caractersticas bioultrasonogrficas de las estructuras
normales del globo ocular.
Crnea
La crnea es un tejido que se encuentra en la parte anterior del globo ocular,
totalmente transparente y como una de sus funciones es proteger el iris y el
cristalino adems de la funcin de enfocar junto con el cristalino las imgenes en
nuestra retina.
Con la B.M.U podemos visualizar 4 zonas de acuerdo a sus caractersticas
bioultrasonicas.

Epitelio

hiperreflectivas
Estroma: va a presentar una reflectividad baja y homognea
Descement Endotelio: a diferencia del epitelio con la membrana de

membrana

de

Bowman:

forman

dos

lneas

paralelas

Bowman, la lnea de descement y el Endotelio no se van a poder diferenciar

entre s, lo cual van a formar una lnea nica hiperreflectiva.

Fig.

3 Corte in vivo de la crnea en condiciones

normales.

Cmara

anterior

La cmara anterior se encuentra limitada por la crnea en su parte anterior y por el

iris en su parte posterior, dentro de ella se encontrara el humor acuoso y unas de
las estructuras muy importante para el drenaje del humor acuoso llamada ngulo
camerular, donde se encontraran el canal Schlemm y la malla trabecular.

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En condiciones normales, al ver la cmara anterior con B.M.U, no existen ecos, es

decir, no existen material sospechoso o pequeos puntos hiperreflectivos que
sern clulas en la cmara anterior. La cmara anterior se ver hiporreflectiva.

Fig. 4 Reconstruccin de cmara anterior de un paciente con ngulo estrecho

Iris
El iris es un diafragma contrctil, el cual va a regular la entrada de luz a travs de
la pupila.
En condiciones normales, el iris se ver de forma rectilnea hiperreflectiva, de lo
contrario, cuando se presenta alguna patologa, la forma rectilnea del iris se
perder formando una concavidad como lo es en el caso de glaucoma pigmentario

1) Fig. 5 Iris en condiciones normales 2) Fig. 6 iris de un paciente con Gl. Pigmentario

Cmara posterior
La cmara posterior se sita entre el iris y el cristalino, compuesta principalmente
de humor acuoso y que adems encontraremos los procesos ciliares.
En condiciones normales, la cmara posterior, al igual que la cmara anterior, no
existirn ruidos en ella, es decir, no se tendr que observar cuerpos extraos ni
clulas en la cmara posterior, por lo tanto lo veremos hiporreflectiva.
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Fig. 7 Detalle de la cmara posterior de paciente normal

ngulo camerular
El ngulo camerular es la zona de gran importancia para la salida del humor
acuoso, es la interseccin de la crnea y la esclera por una parte, y por otra parte
la raz del iris con el cuerpo ciliar, es en este ngulo donde se localizan la malla
trabecular, canal de Schlemm, en las cuales es eliminado el humor acuoso.
Una de las caractersticas de BMU en el estudio del ngulo es que se puede
estudiar la estructura interna del ngulo camerular y su correcta identificacin, por
lo tanto es muy til para poder ver el cierre angular. Se puede observar
correctamente la zona de transicin corneo-escleral ya que se ver una zona de la
esclera que es hiperreflectiva a una zona de baja reflectividad como lo es la
crnea.

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Fig. 8 Corte in vivo del ngulo camerular normal

Cuerpo ciliar
El cuerpo ciliar se sita entre el iris y la coroides, el cual es una zona muy
vascularizada, gracias al cuerpo ciliar, el cristalino se puede insertar de forma
correcta en el globo ocular, mediante las znulas que se inserta en el cuerpo ciliar
y el cristalino, la contraccin y relajacin de este musculo permitir la forma del
cristalino por ende la acomodacin.
En ellos encontramos los procesos ciliares que sern los responsables de la
produccin de humor acuoso.
Con la BMU podremos visualizar el cuerpo ciliar y sus regiones, es decir, la pars
plicata y pars plana, en condiciones normales ambas estructuras se van a
visualizar con una reflectividad media-baja.

Pars plicata: el epitelio pigmentario no puede ser visualizado

Pars plana: aqu el epitelio pigmentario se ver con una lnea de
reflectividad alta y tambin se observaran las znulas.

10 | P g i n a

Fig. 9 Pars plana con reflectividad media-baja

Fig. 10 Pars plicata con reflectividad media-baja

Cristalino
El cristalino es el lente natural del globo ocular, es biconvexo, sin inervacin ni
vascularizacin, el cual se nutre con el humor acuoso.
En condiciones normales, el cristalino se ver en la parte ms anterior su
reflectividad es muy baja, y la capsula anterior se ver como una lnea
hiperreflectiva la que nos ayudara a delimitarlo

11 | P g i n a

Fig. 11 Disposicin del cristalino en un paciente con

ngulo estrecho.

Fig. 12 Disposicin del cristalino en paciente normal.

BMU EN GLAUCOMA
La BMU de segmento anterior permite el estudio de diferentes estructuras como lo
son la apertura del ngulo iridocorneal, forma del iris y como ste se relaciona con
el cristalino y procesos ciliares. Por lo cual es til para identificar anomalas en la
morfologa o insercin del iris, o sinquias que puedan comprometer el valor de
apertura del ngulo iridocorneal.
Especficamente en glaucoma, la BMU es de utilidad en el diagnstico de los
distintos tipos que existen de este. Pudiendo mediante imgenes diferenciar entre
los glaucomas de ngulo abierto, cerrado o congnito.

12 | P g i n a

BMU en glaucoma de ngulo abierto:

En glaucoma pseudoexfoliativo, es posible visualizar un ngulo iridocorneal
normal, pero tambin es posible observar material pseudoexfoliativo tanto
en el borde pupilar, en la crnea o bien en el ngulo iridocorneal.

Fig. 13 Gl.

Pseudoexfoliativo con material

en el ngulo iridocorneal.

En Glaucoma por trauma ocular con ngulo abierto es til la BMU para
identificar presencia de cuerpos extraos en la c.a, sangre, clulas
inflamatorias, iridodilisis, ciclodilisis, etc. Cualquier elemento que pueda
estar causando una baja en el drenaje de humor acuoso.

Fig.

14

nivel

(1)

Desinsercin del cuerpo ciliar a

del

espoln

escleral

con

desplazamiento

hacia atrs de la raz del iris y de

los

ciliares. (2) Rotura de las fibras de

procesos

la znula, desplazamiento hacia atrs del cristalino, prdida de contacto entre el iris y el
cristalino

BMU en glaucoma de ngulo cerrado:

Se otorgan caractersticas del ngulo para diferenciarlo de un ngulo

abierto, adems de factores que predisponen a ngulo cerrado como la
profundidad de la cmara anterior, ubicacin de iris y cristalino, etc.
13 | P g i n a

En trauma ocular, tambin puede ocurrir que por una subluxacin del
cristalino este se desplace hacia adelante, provocando un cierre angular.

Fig

15

Subluxacin

cristalino.

El

cristalino (C) se desplaza hacia

adelante

traumtica

del

empujando el iris contra la

crnea y bloqueando el ngulo

En iris plateau, la cmara anterior central se muestra amplia, pero hacia la

periferia esta va perdiendo grosor, adems se observa el iris y su forma
particular (plano).

Fig 16 Iris plateau

BMU en glaucoma congnito y juvenil:

Es til cuando debido a las opacidades corneales no es posible explorar

a cabalidad la cmara anterior.

En algunos casos se ha encontrado disminucin en la longitud de la
malla trabecular, lo cual estara dado por factores genticos. (estudio)

14 | P g i n a

Fig 17 Glaucoma congnito Paciente de dos semanas de edad. El edema corneal impeda el
estudio del polo anterior. El grosor corneal medido con la BMU era de 1,9 mm. La flecha
seala restos pupilares.

Adems de ser de utilidad para diferenciar algunos tipos de glaucoma, la BMU

tambin es utilizada para planear y hacer seguimiento de los tratamientos
antiglaucomatoso, sobre todo tras las cirugas, mediante las cuales se realizan
modificaciones en estructuras del polo anterior, como por ejemplo en la
trabeculectoma.

15 | P g i n a

ESTUDIO DE GLAUCOMA PIGMENTARIO

MEDIANTE BMU

Introduccin
El glaucoma pigmentario es de tipo secundario de ngulo abierto y se caracteriza
por una dispersin de pigmento iridiano que se ir hacia la cmara anterior
llegando al trabculo y as obstruye el lujo de salida del humor acuoso por la va
clsica o tambin conocida como la va trabecular.
Este tipo de glaucoma es secundario a un sndrome de dispersin pigmentaria el
cual afecta principalmente a las personas entre los 20 a 40 aos, y se da con
mayor frecuencia en las personas de raza negra, miopes mayores de -3D y en
sexo masculino.
El pigmento que se dirige a la cmara anterior es causado por el roce del epitelio
pigmentario con el cristalino favorecido por una disposicin cncava del iris que es
frecuente en las personas con el sndrome de dispersin pigmentaria y glaucoma
pigmentario, se ha descrito que por el aumento de la presin relativa de la cmara

16 | P g i n a

anterior podra exagerar la concavidad del iris y tambin los procesos ciliares son
ms prominente de los normal.
La BMU permite observar la concavidad iridiana, la amplitud de la cmara anterior,
los procesos iridianos prominentes y si hay algn contacto del iris con el cristalino,
znulas y procesos ciliares, por eso es objetivo del estudio es poder analizar la
cmara anterior de pacientes diagnosticados con glaucoma pigmentario mediante
la BMU y poder valorar el efecto de la iridotoma YAG que se utiliza para poder
restablecer la morfologa iridiana normal.
Sujetos, Material y Mtodos
El estudio fue realizado en 7 pacientes diagnosticados con glaucoma pigmentario,
de los cuales 5 son hombres y 2 mujeres. La edad promedio de los pacientes es
de 41,1 9,55.
La BMU se realiz en todos los pacientes en posicin decbito supino, con
iluminacin constante en la habitacin y adems se tomaron cortes radiales (a las
12, 6, 3 y 9) en presencia y ausencia de acomodacin teniendo en cuenta la forma
del iris.
A los pacientes que se les detect concavidad iridiana en ausencia de
acomodacin se les realiz iridotoma con lser YAG en la periferia a las 12 y 6 en
ambos ojos. Luego de una semana de la ciruga, se les realiz una BMU ms una
toma de presin intraocular, lo cual se repiti a al mes, 6 meses y ao de
tratamiento y se registraron los datos obtenidos.
Se considera xito anatmico si tras la ciruga se logra reducir la concavidad del
iris y adems xito absoluto si es que se reduce la concavidad del iris y se
consigue reducir la PIO a 21mmHg o menos sin otro tratamiento a cuestas.

17 | P g i n a

Fig. 18. a) Concavidad iridiana en un paciente diagnosticado de glaucoma pigmentario.

b) Remisin de la concavidad iridiana tras iridotoma. Se aprecia la rectificacin del iris y la
disminucin de la superficie de contacto del iris con el cristalino.

Resultados
De los 7 pacientes en los cuales se realiz el estudio, en 6 se obtuvo concavidad
iridiana utilizando BMU. A estos 6 pacientes, como se mencion, se les practic
iridotoma YAG.
En la BMU realizada a la semana de la intervencin, se obtuvo xito anatmico en
5 de los 6 pacientes, es decir 83,3%. En el control realizado al ao se obtuvo xito
absoluto en 4 de los 6 pacientes 66,6%.
Conclusin
La BMU permite evaluar las diferencias en la forma iridiana que se presentan en
esta patologa y clasificar a los pacientes que sern candidatos a obtener un
resultado ptimo despus de someterse a iridotoma con lser YAG, esto
fundamentado en la magnitud de la

concavidad del iris que presentan estos

pacientes, entendiendo que el mecanismo de accin de la iridotoma es igualar las

presiones de la cmara anterior y la posterior.

CONCLUSIN
La biomicroscopa ultrasnica es una herramienta que aporta objetividad a los
estudios de las diferentes estructuras del globo ocular in vivo independiente del
motivo por el cual se realice, con una amplia gama de usos clnicos; por ejemplo
evidenciar el xito de pacientes post-operados con implantacin de lente
intraocular, tanto por catarata como por traumas oculares.
18 | P g i n a

Actualmente el principal uso que se le da a la BMU es la de calcular el largo axial

del globo ocular con el fin de calcular la potencia del lente intraocular que se
desee ocupar en pacientes, logrando un correcto plan quirrgico. Tambin se
puede observar opacidades vtreas.
En el glaucoma, la biomicroscopa ultrasnica ayuda a conocer diferentes estadios
de algunos tipos de glaucoma, o en su defecto, clasificar algn tipo de glaucoma
segn la apertura del ngulo iridocorneal, en concreto, en un glaucoma
neovascular evidenciara si est en la fase de ngulo abierto o por el contrario de
ngulo estrecho. Tambin podra orientar un tratamiento de glaucoma identificando
el grado de apertura del trabculo, especficamente el ngulo iridocorneal, as
clasificando en ngulo estrecho o amplio, cosa que haces aos era imposible de
conocer ya que emula cortes histolgicos pero in vivo.
En resumen, esta tecnologa permite observar y medir las diferentes estructuras
del globo ocular in vivo de forma no invasiva.

BIBLIOGRAFA
1-. Anales de la real academia nacional de medicina del ao 1998 tomo CXV.
Instituto de Espaa
2-. B. Pazos Gonzlez, M. S. (s.f.). Oftalmo cap VII. Obtenido de Oftalmo cap VII:
http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap7.htm
3-. Elena de Armas Ramos, P. R. (2013). Utilidad de la Biomicroscopa ultrasnica
(BMU) en los traumatismos contusos del globo ocular. Archivos de la
Sociedad Canaria de Oftalmologa, ISSN 0211-2698, N. 24, 65-68.
4-. J. Garca Feijo, R. C. (s.f.). Oftalmo cap I. Obtenido de Oftalmo cap I:
http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap1.htm#. BASES
FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS

19 | P g i n a

5-.

MNDEZ-HERNNDEZ

C2,

G.-F.

J.-S.-S.

(2003).

ULTRASOUND

BIOMICROSCOPY IN PIGMENTARY GLAUCOMA. Arch Soc Esp Oftalmol

v.78 n.3 Madrid mar. .

20 | P g i n a