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Sedacin y analgesia en pacientes con apoyo mecnico ventilatorio

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2.
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4.
5.
6.
7.
8.

Introduccin
Justificacin
Desarrollo
Beneficios generales de la sedacin
Indicaciones de sedacin en ventilacin mecnica
Eleccin del frmaco
Conclusiones
Bibliografa

Introduccin
La sedacin del paciente crtico ha pasado a ser un importante aspecto de su tratamiento, dada la creciente
capacidad de mantener pacientes durante largos periodos de tiempo bajo complejos sistemas de soporte
vital que normalmente son incmodos, dolorosos y que pueden requerir la inmovilizacin del paciente. Se
debe descartar cualquier causa orgnica o que amenace la vida del paciente antes que proceder a tratar
con frmacos sedantes ya que estos tiene la desventaja de presentar mltiples reacciones secundarias y as
poder coadyuvar en las complicaciones de un paciente crtico . Por ejemplo, antes de sedar a un paciente
para que no luche con el respirador, habra que descartar causas evitables de la misma, como un tapn de
moco en el tubo endotraqueal que provoque la lucha del paciente por aumento de las resistencias, el
desarrollo de neumotrax, la migracin del tubo, entre otras. Es necesario un tratamiento adecuado para
conseguir el bienestar del paciente y su seguridad, as como su manejo ptimo. Las medidas no
farmacolgicas para aliviar la ansiedad son las primeras que se deben de usar; de todos modos, la
teraputica farmacolgica se requiere en la mayora de los pacientes que estn bajo medidas de soporte
vital como la ventilacin mecnica, aunque en otras ocasiones, como en el caso de la desconexin de la
ventilacin mecnica, el explicar la situacin al paciente es ms adecuado que el intentar conseguir su
sedacin mediante el empleo de frmacos. El ambiente extrao de una UCI, el rea de urgencias o sala de
choque, puede por s mismo ser causa de ansiedad y temor en el paciente ingresado; el intentar reducir los
ruidos y luces, la comunicacin con el paciente, el mantener un horario de visitas flexible, etc., pueden
ayudar al paciente a superar esa sensacin; otras tcnicas de sedacin pueden incluir la msica ambiental,
tcnicas de relajacin, etc. La concentracin en el tratamiento farmacolgico puede tener consecuencias
peligrosas, as como hacer demasiado nfasis en la asistencia psicolgica; una de las artes de los cuidados
intensivos es encontrar el equilibrio entre la asistencia psquica, tcnica y farmacolgica, y as poder
proporcionar mejor atencin a los paciente crticos mediante el apoyo de la sedacin y analgesia para el
bienestar del mismo y para la mejor realizacin de actividades del personal de enfermera y mdico en la
atencin del paciente.

Justificacin
La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes crticos en las Unidades de
Cuidados Intensivos, urgencias y rea de choque. Los objetivos de estas dos intervenciones son
proporcionar a los pacientes un nivel ptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la
desorientacin, facilitando el sueo y controlando adecuadamente el dolor. De este modo tambin se facilita
que no haya interferencia con los cuidados mdicos y de enfermera. Los pacientes crticos que se
encuentran con apoyo mecnico ventilatorio tienen riesgo de presentar ansiedad, agitacin, combatividad,
delirio y sndromes de abstinencia por privacin (opiceos, alcohol, nicotina, etc.). Es indispensable
diagnosticar con la mayor exactitud estas manifestaciones clnicas, porque de ello depende su manejo
adecuado. El motivo de esta revisin es que nos encontramos pacientes en las reas antes mencionadas,
pacientes los cuales por mltiples razones y patologas estn con apoyo mecnico ventilatorio y no cuentan
con una analgesia y sedacin adecuada lo cual da origen a mltiples complicaciones y sufrimiento del
paciente aunado a esto la patologa de fondo que por s sola ya es muy dolorosa y la comorbilidad que
presentan, ya por lo general son pacientes crticos, as como nios y jvenes que puede ser secundario a
traumatismos por accidentes sumamos a esto el tener un cuerpo extrao que proporciona apoyo mecnico
ventilatorio, tomando en cuenta que algunos pacientes estn conscientes de lo que les est pasando
alrededor de su entorno y que por el simple hecho de no poder hablar o comunicarse adecuadamente con el
personal o familiar que lo atienden ocasiones no consideramos el sufrimiento por el que est pasando ya

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sea por angustia y/o dolor, por lo que es considerable si as lo ameritan el apoyo con la sedantes y
analgsicos para disminuir el sufrimiento, por tanto debemos tomar en cuenta que debemos conocer el
arsenal de medicamentos que son comunes en nuestro medio y con los que podemos contar si fuera
necesario, realizar la sedonalgesia en cualquier edad de paciente que lo requieran, conociendo las ventajas
y desventajas de este acto, en que momento indicarlo, continuarlo y retirarlo de acuerdo a la evolucin y
caractersticas particulares de cada paciente, solo as podemos estar seguros de que el paciente no sufre
ms de lo que aun ya es doloroso.

Desarrollo
El manejo del dolor en el paciente crtico sometido a ventilacin mecnica (VM) es de vital importancia. Son
bien conocidos los efectos negativos que el dolor y la ansiedad tienen sobre el comportamiento fisiolgico y
mental del paciente; esto se magnifica en pacientes bajo VM. El uso de sedantes y analgsicos es
necesario en los pacientes crticos para propiciar el confort durante la VM y reducir el consumo de oxgeno
en los pacientes con estado de choque. El dolor altera la respuesta endocrina produciendo aumento en la
liberacin de hormonas catablicas como cortisol y glucagn, as como una disminucin de las hormonas
anabolizantes; genera ansiedad, la cual incrementa las necesidades de O2, y desencadena una respuesta
de estrs activando el sistema nervioso simptico traducindose en taquicardia, aumento del consumo de
oxgeno a nivel miocrdico y aumento del catabolismo; contribuye a la disfuncin pulmonar a travs de la
proteccin de los msculos alrededor del rea del dolor, ocasionando rigidez muscular generalizada o
espasmo que restringen el movimiento de la pared torcica y diafragma, por lo que la analgesia eficaz
puede disminuir complicaciones pulmonares. Un paciente con presencia de dolor se mostrar agitado y
ansioso, lo que lo expondr a riesgo de autoextubacin, retiro de catteres y sondas, cursar con mala
adaptacin al ventilador, repercutiendo en su condicin hemodinmica.1
La sedacin tambin se necesita para facilitar la tolerancia a ajustes particulares tales como el uso de
volmenes corrientes pequeos en pacientes con sndrome de distress respiratorio agudo. Sin embargo, la
sedacin continua y profunda se ha asociado a la prolongacin de la ventilacin mecnica y de la estada en
la UTI. 2
Ansiedad: se describe como una alteracin desagradable del estado de nimo y de las emociones que no
se acompaa de disfuncin cognitiva. El paciente contina pensando y comprendiendo con normalidad.
Delirio: se caracteriza por una alteracin desagradable del estado de nimo. A diferencia de la ansiedad el
delirio se acompaa de un estado confusional agudo con alteracin cognitiva.
Agitacin: es un exceso de actividad motora originado por cualquier tipo de molestia interna, puede
acompaar al dolor, al delirio, al miedo a la muerte y muchas otras.
Anestesia: Un estado anestsico deja al paciente inconsciente, alivia el dolor, provee de relajacin
muscular y elimina los reflejos indeseables como la taquicardia y la hipertensin.
Sedacin: Induccin de un estado relajado y tranquilo en el que se est libre de ansiedad. 3
Se entiende por sedacin a la induccin de un estado relajado y tranquilo en el que se est libre de
ansiedad, es un trmino vago que cubre una variedad de estados de prdida de conciencia y de falta de
respuesta. As tenemos que la sedacin ligera o sedacin consciente indica que el paciente puede
responder a estmulos verbales y obedecer rdenes apropiadamente, mientras que la sedacin profunda
implica una falta de respuesta a los estmulos verbales, pero con respuesta al tacto, dolor o a otros
estmulos nocivos. Para valorar el estado de sedacin de un paciente, se han desarrollado diversas escalas
de las cuales una de las ms utilizadas es la Escala de Ramsay; la cual valora el nivel de conciencia
desde la ansiedad o la agitacin hasta la sedacin profunda y anestesia. Dichos niveles son:
Nivel 1: Paciente ansioso y agitado
Nivel 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo
Nivel 3: Dormido con respuesta a rdenes
Nivel 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido
Nivel 5: Dormido con respuesta slo al dolor
Nivel 6: No tiene respuestas. 4
La sedacin se usa como tcnica coadyuvante para facilitar otros tratamientos intentando mantener al
paciente libre de ansiedad o dolor, por lo que, an sin estar bien definidas las indicaciones y objetivos finales
de la misma, lo que se pretende es mantener al paciente calmado, cooperativo, sin dolor y que no interfiera
en el desarrollo de los cuidados en la UCI. 5
Se recomienda el uso rutinario de los analgsicos y sedantes en forma combinada (sedo-analgesia), en los
pacientes ventilados mecnicamente con IT, ya que la lucha del paciente con el respirador genera

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numerosas complicaciones que pueden agravar la situacin de los pacientes crticos

y que, por tanto,
deben ser evitadas. Entre ellas: acidosis respiratoria secundaria a hipoventilacin y aumento de la
produccin de CO2; hipocapnia por hiperventilacin; hipoxemia por asincrona entre el paciente y el
ventilador; aumento de la presin intratorcica con disminucin del retorno venoso, del volumen minuto
cardaco y de la presin arterial; aumento del consumo de O 2 por el aumento de la actividad de los msculos
esquelticos y respiratorio. Es frecuente que el uso de la sedacin y la analgesia est indicado en pacientes
muy graves, que requieren al mismo tiempo otras medicaciones o tratamientos considerados prioritarios. La
indicacin de sedacin y analgesia se realiza de manera emprica, con una eleccin del frmaco y una
dosificacin frecuentemente inadecuada. No todos los pacientes ventilados requerirn de todos o algunos
de estos medicamentos, como es el caso de los pacientes neuromusculares (por ejemplo: sndrome de
Guillain-Barr), los cuales necesitarn una sedacin diurna leve y una nocturna necesaria para asegurar el
sueo. Un paciente con SDRA grave necesitar probablemente niveles mximos de analgesia, sedacin y, a
veces, relajacin muscular. La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor o a los estmulos
agresivos, como, por ejemplo, la presencia de un tubo endotraqueal o las maniobras de aspiracin de
secreciones. Es muy frecuente que en la VM se utilicen frmacos sedantes, que "duermen" al paciente pero
que no lo protegen del dolor ni de las reacciones sistmicas que ste provoca, como son la taquicardia, el
aumento del consumo de oxgeno miocrdico, etc. Si tras la administracin de analgsicos, los signos
fisiolgicos alterados desaparecen, se confirma la idea del dolor como causa de esas alteraciones. La
sedacin en el paciente crtico se indica como tratamiento bsico de la ansiedad y la agitacin. Estas dos
sensaciones, ligadas a la VM, hacen que la indicacin de sedacin en dichos pacientes sea inevitable, al
menos en los primeros perodos. Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes, en
situaciones agudas o de corta duracin, y la sedacin prolongada que acompaa a la VM. Estas diferencias
radican no slo en el agente a utilizar, sino en el modo de administracin. 6
Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no farmacolgicos para adaptar el paciente
al ventilador. La sedacin siempre es una medida de segunda lnea. Si el motivo de la desadaptacin es una
hipoxemia hay que descubrir el motivo de sta y tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotrax o
una atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente es sedado profundamente para
silenciar la alarma de aumento en el volumen minuto. Un alto ndice de sospecha y la evaluacin clnica y
radiolgica es fundamental en el diagnstico precoz de cualquier complicacin. En ningn caso se debe sedar al
paciente sin tener claro el motivo de su desadaptacin, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o dolor, por
nombrar los ms frecuentes. La modificacin en los parmetros ventilatorios tambin puede ser muy til si el
trabajo ventilatorio est aumentado porque el umbral de gatillo est inadvertidamente fijo en -20 cm H2O o el
flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.7

Beneficios generales de la sedacin

Opuesto a las introducciones habituales sobre sedacin, menciono algunos beneficios generales de la
sedacin durante la VM y que son habitualmente citados en textos clsicos. Adems de disminuir el estrs,
la ansiedad y el dolor, la sedacin facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto trae una
disminucin en las presiones de va area e intratorcicas, y en los efectos secundarios de sta como la
cada del retorno venoso y del dbito cardaco. En pacientes crticos, la disminucin del consumo de
oxgeno puede ser una ventaja terica pero esto no ha demostrado un beneficio clnico consistente. En
pacientes cardipatas, la disminucin del nivel de catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir el
consumo de oxgeno miocrdico y la postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar
que todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden ser facilitados con una
adecuada sedacin. No concibo la realizacin de una puncin venosa central en un paciente ventilado, an
en perodo de destete, sin la administracin de algn opiceo o hipntico de corta duracin. Sin embargo,
debe recalcarse que ninguna droga est exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos
los intentos no farmacolgicos, hablar con el paciente o modificar los parmetros ventilatorios, para lograr
una adecuada adaptacin al ventilador.7

Indicaciones de sedacin en ventilacin mecnica

Aunque clsicamente la sedacin farmacolgica tena como fin el mantener al enfermo acoplado al
ventilador, en la actualidad se emplea para:
a) Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptacin al ventilador.

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b) Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.

c) Mejorar la comodidad general, manteniendo la posicin y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal.
d) Facilitar el sueo y provocar amnesia.
e) Premedicacin en exploraciones y tcnicas invasivas
Ventajas del Uso de la Sedacin en el Paciente en Ventilacin Mecnica:
-Produce bienestar al paciente.
-Disminuye la respuesta al estrs y con esto la concentracin plasmtica de catecolaminas, beneficio
actualmente cuestionado a pesar de la evidencia que sugiere que el aumento prolongado de catecolaminas
se asocia a fibrosis subendocrdica y a mal pronstico, despus de injuria cerebral.
-Disminuye la presin de la va area y con esto el riesgo de barotrauma y de alteraciones hemodinmicas.
-Permiten mejorar la oxigenacin y la ventilacin alveolar efectiva, lo que beneficia especialmente a
pacientes con SDRA en trminos de disminucin de consumo de O2 y de la produccin de CO2.
-En pacientes con traumatismo craneoenceflico disminuyen la presin intracraneal.
-Facilita el manejo del paciente en VM.
Desventajas de la Sedacin en Pacientes en Ventilacin
Mecnica:
-Interfiere con la evaluacin neurolgica.
-Produce depresin respiratoria que puede interferir con la desconexin.
-Puede Producir depresin cardiovascular.
-Existe interaccin con otras drogas que puede potenciar sus efectos adversos. 8

Eleccin del frmaco

La eleccin del frmaco a emplear en la sedacin del paciente crticamente enfermo es habitualmente
compleja, debiendo considerarse adems del paciente y su patologa; la farmacocintica del frmaco
incluyendo su vida media plasmtica, el volumen de distribucin, la formacin de metabolitos activos, la
farmacodinamia, o el efecto del frmaco en cada paciente individualmente, as como tambin los efectos
secundarios y el costo. En relacin a los problemas inherentes a la confianza de los datos farmacocinticos
para sedar pacientes en la UCI se encuentran: los datos farmacocinticos publicados se derivan
habitualmente de voluntarios sanos. Los valores farmacocinticos reales pueden variar enormemente entre
cada paciente de forma individual. El volumen de distribucin del frmaco, el efecto y la eliminacin se
alteran generalmente por enfermedad renal, heptica, sepsis y otras circunstancias.
La concentracin del frmaco en el sitio activo puede no reflejarse en la concentracin plasmtica del
frmaco. El efecto inicial del frmaco se termina generalmente por redistribucin en los tejidos ms que por
metabolismo o eliminacin en los rganos. Muchos metabolitos son biolgicamente activos.9
Efectos adversos de los sedantes: Sin duda que la sedacin no es inocua y hay amplios reportes de
problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos benficos del buen uso de opiceos
asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su
administracin. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un
efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepcin, pero es raramente usada con estos
fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados
de una disminucin del nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrs, el uso de pequeas
dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista cardiovascular,
pueden producir un deterioro hemodinmico severo. No es infrecuente la depresin cardiovascular
profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, despus de intubar pacientes con gran trabajo
ventilatorio o que estn cayendo en fatiga. La gran disminucin del nivel de estrs por la sedacin y el
reposo diafragmtico, junto a la ventilacin con presin positiva en un paciente generalmente hipovolmico
se juntan para producir estos desastres. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, una adecuada
titulacin de los sedantes ms el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es suficiente para
controlar la situacin. Ms grave que el potencial compromiso hemodinmico con el uso de sedantes en
pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la funcin neurolgica, siendo la mayor parte de
las veces resultado de una inadecuada administracin de los mismos. Una sedacin excesiva puede
producir un retardo en el despertar y una prolongacin en la estada en ventilador. En ocasiones, pudiera
enmascarar sntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnstico de una complicacin al
clnico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra
parte, una sedacin insuficiente puede aumentar el consumo de oxgeno cerebral produciendo isquemia,

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mientras si es excesiva dificulta la evaluacin clnica del paciente. Como se dijo previamente, la
monitorizacin clnica rutinaria del nivel de sedacin es obligatoria en todos los pacientes. 7
ENTRE LOS FARMACOS UTILIZADOS ENCONTRAMOS
BENZODIAZEPINAS
Son sedantes moderados con un potente efecto ansioltico y amnesiante, sin poder analgsico. Deprimen
moderadamente la respiracin y el sistema cardiovascular, sobre todo al administrarlas junto con opioides,
anestsicos generales u otros hipntico-sedantes. Con su administracin a largo plazo se desarrolla
tolerancia, pero son raros los casos de adiccin o sndromes de deprivacin (que de todos modos estn
descritos). Junto con los opioides, son los frmacos ms frecuentemente usados para conseguir la
sedoanalgesia deseada para el paciente. Producen depresin del sistema nervioso central de forma dosis
dependiente, progresivamente presentan ansiolisis, amnesia antergrada, sedacin consciente, sedacin
profunda y anestesia; presentan actividad anticonvulsivante en el 80% de los pacientes en status epilepticus
(siendo todas igualmente eficaces, eligindose en funcin de caractersticas farmacocinticas). Relajan la
musculatura esqueltica, no producen analgesia y mantienen una relativa estabilidad hemodinmica (el
midazolam a dosis de 0.2 mg/kg, aumenta un 10% la frecuencia cardaca, y desciende entre un 15 a un
25% la presin arterial media por disminuir el volumen sistlico, sin alterar las resistencias vasculares
sistmicas). Deprimen el impulso respiratorio en respuesta al CO2 y pueden inhibir la respuesta a la hipoxia.
Sedacin de corta duracin
Ajustar la dosis con administraciones aisladas en bolos puede ser difcil, por lo que se aconseja la
administracin continua por obtenerse con ella unos efectos ms predecibles. El midazolam, al tener una
vida media menor, parece el ms aconsejable, pero en una reciente revisin de 28 ensayos clnicos, slo en
8 demostraba un despertar ms rpido frente al diazepam, pudiendo estar relacionada la duracin de
accin, ms que con la vida media, con la lipofilia de cada molcula. Para sedaciones cortas, ninguna BZD
ha demostrado ser superior a otra.
Sedacin de larga duracin
Tericamente estara indicada una BZD de larga vida media que no se acumule. Por las caractersticas
farmacocinticas del midazolam, tambin parece otra molcula aconsejable, aunque en algunos estudios se
ha demostrado: que aparece taquifilaxia y duracin prolongada de sus efectos, sobre todo en pacientes con
insuficiencia renal o heptica, que su volumen de distribucin aumenta con la administracin continuada, por
lo que tambin lo hace su vida media de eliminacin aunque no cambie el aclaramiento y que, comparado
con el lorazepam en infusin iv continua no ofreca ventajas en cuanto al tiempo de recuperacin tras cesar
su administracin. El estudio referenciado est diseado con 10 pacientes en cada brazo del tratamiento,
con una mortalidad global del 35%, por lo que requiere una investigacin ms amplia para su confirmacin.
En caso de cirrosis heptica moderada, el aclaramiento del midazolam se prolonga, no alterndose el del
lorazepam. 5
Todas las benzodiacepinas parenterales causan amnesia antergrada y debemos recordar que no tienen
actividad analgsica. Aunque el prototipo del sedante intravenoso es el diacepam, ya no se recomienda
porque: a) causa con frecuencia dolor y tromboflebitis cuando se administra por una vena perifrica; b) la
administracin en forma de bolos puede llevar a una sedacin excesiva; c) la administracin en infusin
intravenosa continua aumenta su vida media, llegando a ser hasta de siete das en algunos pacientes; d)
requiere dilucin en un volumen grande, lo que implicara el riesgo de sobrecarga hdrica en el uso
prolongado. Sin embargo, en algunos centros se utiliza por su bajo coste y por su rpido mecanismo de
accin para maniobras cortas (cardioversin elctrica, IT), indicndose un bolo nico. El midazolam y el
propofol son los agentes de eleccin para la sedacin de corta duracin, como la que es necesaria para
realizar maniobras de la IT en el comienzo de la VM. La dosis habitual de midazolam para lograr una
sedacin efectiva durante las maniobras de la IT u otros procedimientos de corta duracin es de 0,2 mg/kg,
que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kg hasta lograr el nivel de sedacin deseado. El propofol es un
agente anestsico intravenoso que cuando se usa en dosis sub-anestsicas tiene propiedades sedantes,
hipnticas, y la capacidad de generar cierto grado de amnesia antergrada. El propofol y el midazolam han
demostrado poseer el mismo efecto sedante en estudios comparativos. El comienzo de la accin del
propofol es rpido tras la administracin de un bolo intravenoso (1 a 2 minutos) y su efecto es breve (10 a
15 minutos) dada su rpida entrada en el SNC. Cuando se usa en forma prolongada slo debe
administrarse por infusin continua con la precaucin de usar una vena central y no perifrica. Tambin el
propofol alarga significativamente su vida media con la administracin por perodos prolongados, debido a la
acumulacin en los depsitos lipdicos, llegando a ser hasta de 300 a 700 minutos. Para lograr una sedacin
rpida, como en el caso de una IT, se utiliza la administracin en bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Si se quiere
mantener al paciente sedado, en el caso de proseguir con VM, se deber continuar con una infusin
continua a un ritmo inicial de 0,5 mg/kg por hora, que se aumentar 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos de

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acuerdo con la respuesta clnica. Una dosis habitual de mantenimiento oscila entre 0,5 y 3 mg/kg por hora.
La administracin en bolo de propofol causa habitualmente un descenso de la presin arterial, que puede
ser de hasta el 30% de la presin basal.
El loracepam es uno de los frmacos apropiados para la sedacin prolongada en el paciente ventilado. Es
una benzodiacepina de accin intermedia que, por ser menos lipoflica que otros agentes del grupo, tiene
menor acumulacin perifrica. El loracepam, en comparacin con el midazolam, tiene una vida media ms
larga y una capacidad equivalente de provocar amnesia antergrada. Dada su vida media, el frmaco es
apto para la administracin en bolos intermitentes, aunque puede usarse por infusin continua. Debido a
que el loracepam tiene un tiempo de latencia mayor que otras benzodiacepinas para el comienzo de su
accin farmacolgica, se aconseja comenzar con una dosis de diacepam o midazolam para inducir una
rpida sedacin. La dosis de loracepam aconsejada como bolo inicial o como dosis de refuerzo es de
0,05 mg/ kg, que deber repetirse cada 2 a 4 horas segn se precise. En la sedacin prolongada algunos
autores aconsejan la administracin en infusin continua de loracepam en dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg por
hora. Estas dosis suelen ser insuficientes y llegar a duplicarse o triplicarse en algunos pacientes.
Desafortunadamente, esta forma farmacutica del loracepam no se encuentra disponible en todos los
pases.7
Neurolpticos:
Fenotiazinas y butirofenonas: son frmacos antipsicticos. Las fenotiazinas no estn recomendadas para su
uso por los efectos que provocan sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central, incluido el
sistema simptico; (depresin del SNC, hipotensin, inotropismo negativo, alteraciones electrocardiogrficas
como prolongacin de los intervalos PR y QT y descenso del ST). Las butirofenonas (droperidol y
haloperidol) tienen un menor efecto depresor del sistema nervioso central. Potencian el efecto de otros
frmacos sedantes y la analgesia por mrficos. Son los frmacos de eleccin en el tratamiento del delirio, el
cual es un estado confusional agudo que aparece en aproximadamente el 10 a 15 % de los pacientes
agudos clnicos y de los pacientes quirrgicos (33). Su incidencia aumenta en los ancianos. El delirio se
caracteriza por desorientacin, percepciones alteradas, anormalidades psicomotoras y del despertar,
disminucin de la consciencia, prdida de memoria, pensamientos y habla desorganizada, disgrafa y un
ciclo alterado de sueo-vigilia. El curso flucta y se caracteriza por perodos de lucidez. Mecanismo de
Accin: se caracteriza por bloqueo de los receptores dopaminrgicos. Efectos secundarios Pueden producir
sntomas Parkinson-like, que remiten al cesar la administracin del frmaco (pudiendo, en ocasiones, ser
necesario el uso de BZD). El sndrome neurolptico maligno ocurre en el 0.5-1% de los pacientes en
tratamiento con fenotiazinas, butirofenonas o tioxantenos y presenta una mortalidad del 20-30%; aunque
est ms frecuentemente asociado con el uso del haloperidol, en este caso su mortalidad es menor. No est
en relacin ni con la dosis ni con el tiempo de administracin. Se desarrolla lentamente entre 1 y 3 das y
puede durar 5 a 10 das tras retirar el frmaco. Afecta principalmente a hombres jvenes. Se caracteriza por
hipertermia, hipertona de la musculatura esqueltica, alteraciones de la conciencia, alteraciones
autonmicas (presin arterial lbil, taquicardia, arritmia), leucocitosis, elevacin de las enzimas hepticas y
musculares (rabdomiolis). A diferencia de la hipertermia maligna, responde a los relajantes musculares. El
tratamiento consiste en interrumpir la Admnistracin del frmaco y medidas de soporte general.
Droperidol
Atraviesa la barrera hematoenceflica, tiene un poder antiemetizante y sedativo de menor duracin que el
haloperidol. No es analgsico. Como el haloperidol tiene efectos secundarios extrapiramidales, y ms
importante, es un alfa-antagonista ms potente, pudiendo provocar hipotensin refractaria al tratamiento al
inhibir los receptores alfa-adrenrgicos postganglionares, principalmente en pacientes hipovolmicos que
presentan vasoconstriccin reactiva. Se emplea para asociar sus efectos ansioltico y antiemtico a la
analgesia por narcticos. Dosis: 1.25-2.5 mg, 30 minutos antes de cualquier maniobra invasiva.
Haloperidol
Es el agente de eleccin para el tratamiento del delirio en los adultos en cuidados crticos. Atraviesa la
barrera hematoenceflica y se concentra en el lquido cefalorraqudeo. Inhibe los receptores
catecolaminrgicos, ejerciendo una accin depresora sobre el SNC a varios niveles (subcortical,
mesenceflico y troncoenceflico). Sigue un modelo farmacocintico tricompartimental, con una vida media
de eliminacin final, tras un bolo nico intravenoso, de 18-54 horas. Su dosis ser segn el grado de
agitacin, comenzar con un bolo de 1-5 mg, pudindose repetir a los 10 minutos, doblndose la dosis cada
20-30 minutos hasta que el paciente se calme. Siempre descartar que la agitacin no sea secundaria a una
causa evitable e, incluso, potencialmente letal (por ejemplo, en el caso de pacientes intubados y
desadaptados, la existencia de un tapn que imp.- de la correcta ventilacin). En infusin continua controla
la agitacin, reduciendo las dosis en bolo de frmacos sedantes y puede facilitar la desconexin de la

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ventilacin mecnica, presentando escasas complicaciones. Debe usarse con cuidado en pacientes que
reciben frmacos que prolonguen el QT como es el caso de la amiodarona.
Clormetiazol
Derivado de la vitamina B1, es sedante o hipntico segn la dosis, no tiene poder analgsico y tiene efecto
anticonvulsivante. Ha sido empleado en el tratamiento del delirium tremens, como sedante y en caso de
preeclampsia o eclampsia.
Dosis: 24-26 mg/min hasta conseguir un sueo superficial y despus continuar a una velocidad de 4-8
mg/min (preparado comercial al 0.8% 3-7.5 ml/min, mantenimiento 0.5-1 ml/min). Se puede continuar con
dosificacin oral, ajustada al mnimo necesario y no se aconseja mantenerle tratamiento ms de 10 das. 3
Frmacos analgsicos: Un objetivo de gran importancia en un paciente de UCI debe ser una adecuada
analgesia. El analgsico endovenoso ms utilizado son los opioides, y tambin el ms recomendado. En
general, hay que tener en cuenta que los pacientes de edad avanzada pueden tener unos menores
requerimientos de opioides debido a un menor volumen de distribucin, una reduccin del 50% del
aclaramiento y una menor unin a protenas. Se ha de considerar el uso profilctico de laxantes debido a la
frecuencia de leo e hipomotilidad intestinal. a) Morfina. Es el analgsico recomendado de primera lnea
debido a su potencia, eficacia analgsica y bajo coste. Produce vasodilatacin y bradicardia por efecto
simpaticoltico. El principal efecto adverso es la depresin respiratoria, y otros son la sedacin, nuseas, leo
y espasmo del esfnter de Oddi. Adems es histaminoliberadora, causando hipotensin, taquicardia y
broncoespasmo en pacientes susceptibles. El inicio de accin se produce a los 5-10 minutos y el efecto pico
en 30 minutos. Tiene una vida media de eliminacin de 2-4 horas, y un metabolito activo, que se puede
acumular y causar excesiva sedacin en pacientes con fallo renal. En pacientes de UCI puede haber
alteracin del volumen de distribucin y de su unin a protenas, dando lugar a una respuesta disminuida o
exagerada. La dosis de inicio recomendada es de 0,05 mg Kg-1 en 5-15 minutos, lo que correspondera en
un paciente estndar de 70 kg a 3,5 mg, y la dosis de infusin continua puede variar de 1 a 10 mg h.
b) Fentanilo. Analgsico recomendado en caso de:
inestabilidad hemodinmica
alergia a morfina
pacientes que presenten sntomas de histaminoliberacin con la morfina
insuficiencia renal
No es histaminoliberador y tiene efectos hemodinmicos mnimos. El resto de efectos adversos son
similares a los de la morfina. Al ser ms lipoflico que la morfina, tiene un inicio de accin ms rpido, con un
efecto pico en 4 minutos.
La vida media es corta, de 30-60 minutos, pero en la administracin prolongada tiende a la acumulacin en
compartimentos perifricos, por lo que la vida media aumenta a 9-16 horas. No tiene metabolitos activos. Se
administra en infusin continua de 25-200 g h-1 (o 1-2 g Kg-1 min-1, paciente de 70 kg: 70-140 g h-1)
con bolos inicial de 25-100 g.
c) Hidromorfona. Derivado semisinttico de la morfina con ms potencia analgsica/sedativa y menos efecto
eufrico.
d) Meperidina. No recomendada por tener un metabolito activo, la normeperidina, que se puede acumular y
es neuroexcitador.
e) Opiceos agonistas-antagonistas (buprenorfina).
No recomendados.
f) Metadona. Los efectos adversos son similares a los de la morfina pero es menos sedante. Tiene una vida
media larga, por lo que la dosificacin se hace difcil.
g) Remifentanilo. Opioide selectivo posee efectos predecibles, incluyendo un inicio de accin rpido
(alrededor de 1 minuto) y un fin rpido (menos de 10 minutos), lo que hace que sea fcilmente dosificable.
An no ha sido suficientemente estudiado en pacientes de UCI, pero parece ser til en aquellos pacientes
que precisan interrupciones regulares de la sedacin para valoracin neurolgica, ya que la recuperacin
del efecto analgsico y sedante es muy rpida. Su metabolismo no se afecta por la existencia de
insuficiencia heptica ni renal porque se metaboliza por esterasas plasmticas inespecficas. Esto lo
diferencia de otros frmacos: el metabolismo del fentanilo es impredecible en pacientes crticos y depende
del hgado, y la eliminacin de la morfina depende de la funcin renal. Breen et al35 estudiaron los efectos
adversos del remifentanilo durante la infusin prolongada hasta 72 horas en pacientes que presentaban
deterioro de la funcin renal, observando que la aparicin de efectos adversos era independiente del grado
de disfuncin renal. Un estudio, doble ciego, que compara remifentanilo y fentanilo en UCI36, encuentra que
los dos grupos fueron similares en cuanto a necesidades de propofol (en un 35% y 40% de pacientes
respectivamente, y en pequeas dosis en ambos grupos), tiempo de sedacin ptima y tiempo de
extubacin. No hubo diferencias significativas en incidencia de efectos adversos, y aunque la estabilidad

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hemodinmica fue similar en ambos grupos, el que recibi remifentanilo tuvo ms dolor. Otro estudio
compar remifentanilo y morfina en pacientes crticos postoperados. El remifentanilo se asoci a un mayor
tiempo de sedacin ptima y precis menos reajustes en el ritmo de infusin. Asimismo, el tiempo de
ventilacin mecnica y de extubacin fue menor y hubo menos necesidad de aadir midazolam, mientras
que los efectos adversos fueron similares (escasos en ambos grupos).
En cuanto al desarrollo de tolerancia e hiperalgesia, los estudios son contradictorios. Unos trabajos apuntan
hacia la existencia de tolerancia e hiperalgesia, mientras que otros no observan su desarrollo. De estos
estudios, dos estn basados en la utilizacin intraoperatoria de remifentanilo (dosis mayores), y otros dos en
voluntarios sanos, por lo que los resultados pueden diferir del uso clnico para sedacin en paciente crtico
en ventilacin mecnica. Sin embargo, se han comunicado casos de tolerancia aguda con sndrome de
abstinencia tras sedacin basada en remifentanilo en pacientes de UCI, con sedaciones entre 2 y 30 das de
duracin41, as como casos de tolerancia aguda selectiva a la depresin respiratoria y a la sedacin afectar
a los efectos analgsicos del remifentanilo42. La mayora de trabajos inician la infusin a 9 g Kg-1 h-1
(0,15 g Kg-1 min-1), con adicin de propofol, si es necesario, a dosis bajas (0,5 mg kg-1 h-1). h)
Analgsicos no opiceos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Pueden ser usados como coadyuvantes
de los opioides en pacientes seleccionados, ya que as se reducen las necesidades de stos. Se ha de
tener precaucin en caso de hipovolemia o hipoperfusin, edad avanzada y deterioro previo de la funcin
renal, puesto que hay ms susceptibilidad a lesin renal inducida por AINE. La administracin de naloxona
tras tratamiento prolongado con opiceos no est recomendada porque puede desencadenar sndrome de
abstinencia, nuseas y arritmias .10
Barbitricos
Son derivados del cido barbitrico (que est formado por la reaccin de los dos carboxilos del cido
malnico con los dos grupos amino de la urea).
En funcin de las posibles sustituciones en el anillo resultante, se obtendrn derivados barbitricos con
distinta actividad y caractersticas farmacolgicas.
Tienen un rango teraputico estrecho, por lo que es difcil conseguir el efecto deseado sin provocar
depresin del SNC, alteran de forma selectiva y generalizada la actividad de todas las clulas excitables del
organismo, nerviosas o no nerviosas, si bien las ms sensibles son las neuronas (esta accin puede
extenderse a todo el neuroeje, llegando a producir coma y muerte por inactivacin de los centros bulbares),
siendo su efecto distinto segn las reas. Las actividades hipntica y anticonvulsivante son relativamente
independientes. A bajas dosis (antiepilptica), se unen al receptor del GABA potenciando sus efectos (al
igual que las BZD). Independientemente de esta accin: facilitan directamente la conductancia para el cloro,
reducen la respuesta a un aminocido estimulante como el cido glutmico, deprimen los potenciales calciodependientes, e inhiben la liberacin de neurotransmisores inducida por el calcio.
A nivel perifrico producen bloqueo ganglionar que podra explicar la hipotensin inducida por la
administracin intravenosa de estos frmacos, que es ms importante en caso de personas ancianas o con
deplecin de volemia. Aunque la depresin miocrdica es posible, slo ocurre a dosis mucho mayores que
las necesarias para inducir sedacin o hipnosis.
Actualmente son de uso limitado en las UCIs por sus efectos secundarios y reacciones ocasionales.
Producen hipotensin al administrarlos en bolo y, ms importante, depresin miocrdica, adems de
predisponer a la infeccin, e leo adinmico. Pueden dar lugar a induccin enzimtica, con desarrollo de
tolerancia e interacciones con muchos otros frmacos. Utilizados a dosis subanestsicas, son sedantes
efectivos pero no producen amnesia ni analgesia y provocan depresin miocrdica y vasodilatacin con
hipotensin y taquicardia reactiva, por lo que no se recomiendan para la sedacin de rutina de los pacientes
crticos.
Se usan para el tratamiento de las convulsiones, al aumentar el umbral convulsivo. El fenobarbital tiene
efectos anticonvulsivos a menores dosis que las requeridas para provocar sedacin. Incluso con su
administracin iv puede tardar ms de 15 minutos en alcanzar sus concentraciones mximas en SNC, por lo
que su uso ha decado en favor de las BZD, aunque el efecto sedante de stas sea ms pronunciado.
Su utilizacin en el manejo de los pacientes con presin intracraneal (PIC) elevada es discutido. Aunque se
ha demostrado que su administracin puede reducir la PIC en estos pacientes, ello no ha reportando
beneficios en la supervivencia de estos pacientes. El pentobarbital se utiliza a dosis de carga de 3-5 mg/kg
en bolos de 50-100 mg, monitorizando la PAM (presin arterial media) y la PIC; la dosis de mantenimiento
es de 1-2 mg/kg/h; es un frmaco de eliminacin renal. Para valorar la respuesta de la PIC a los barbitricos
se podra usar el tiopental, que es de accin ultracorta: bolo de 1.5 mg/kg y perfusin de 2-3 mg/kg. 5
Anestsicos Inhalatorios:
A diferencia de los frmacos de uso intravenoso, los anestsicos inhalatorios tienen una buena correlacin
entre la concentracin inspiratoria administrada, concentracin alveolar alcanzada, presin parcial tisular

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cerebral y efecto anestsico conseguido; en cambio, los sedantes de uso EV tienen una gran variabilidad
entre velocidad de infusin y efecto conseguido; el mismo se altera por fenmeno del metabolismo y
eliminacin heptica y/o renal y su reversin no es posible simplemente disminuyendo la velocidad de
infusin de los mismos. Esta diferencia es an ms acusada en casos de pacientes con falla de algn
rgano o falla multiorgnica, en los que existe gran variabilidad en la relacin dosis/respuesta conseguida.
El principal problema de estos frmacos es el de los medios que necesitan para su Administracin, control
de la misma y eliminacin, por lo que pocas Unidades tienen disponibilidad real de los mismos para poder
usarlos. El xido nitroso puede provocar, en administracin prolongada, depresin medular, por interferencia
con el metabolismo de la vitamina B12, provocando tambin polineuropata. Este efecto aparece incluso con
administraciones cortas y repetidas por lo que su uso rutinario no est recomendado. El halotano sensibiliza
al miocardio provocando arritmias malignas cuando se expone a catecolaminas. Tambin puede provocar
toxicidad heptica. Por todo ello tampoco se recomienda su uso para la sedacin del paciente crtico. El
enflurano induce un patrn electroencefalogrfico convulsivo en los pacientes anestesiados con el mismo, y
aunque slo se metaboliza en un 2%, los iones flor pueden provocar nefrotoxicidad. El isoflurano suele
emplearse a dosis: de 0.1-0.8%, inicialmente puede requerir dosis mayores. Como la mayora de los
agentes sedantes, puede requerir dosis mayores y puede provocar hipotensin, ms marcada en los
pacientes hipovolmicos. El isofluorano se metaboliza en una proporcin del 0.2%, por lo que su capacidad
de inducir nefrotoxicidad es mnima (aunque con su administracin prolongada se podra alcanzar unos
niveles de metabolizacin mayores) y tampoco provoca alteraciones en el EEG. A nivel cerebral, no altera la
autorregulacin sangunea y provoca un descenso del consumo de oxgeno dosis dependiente, al igual que
la depresin miocrdica y el descenso de la tensin arterial, principalmente por disminucin de las
resistencias perifricas. Deprime el impulso respiratorio en respuesta a la hipoxia (por lo que podra ser til
para adaptar al paciente al ventilador). Como broncodilatador, se ha usado con xito en pacientes asmticos
sometidos a ventilacin mecnica. Frente al resto de los sedantes de uso intravenoso, el grado de sedacin
se controla de forma sencilla y rpida con los cambios en la concentracin del isofluorano. Comparado con
midazolam, la desconexin de la ventilacin mecnica se obtiene ms rpidamente y frente al propofol no
hay diferencias, aunque en ambos casos, las dosis necesarias eran ms estables que las requeridas con
ambos frmacos. No se dispone de informacin en cuanto a su uso para sedar a pacientes con sndrome de
dificultad respiratoria del adulto.3

Conclusiones
La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes crticos en las Unidades de
Cuidados Intensivos. Proporcionar a los pacientes un nivel ptimo de comodidad con seguridad, reduciendo
la ansiedad y la desorientacin facilitando el sueo y controlando adecuadamente el dolor.
De este modo tambin se facilita que no haya interferencia con los cuidados mdicos y de enfermera.
Seleccionando el mejor analgsico y sedante que contemos en ese momento y lugar proporcionando las
siguientes caractersticas
---disminuir la ansiedad y la agitacin
--- inicio de accin rpido
--- corta vida media
--- grado de sedacin controlable mediante la dosis de administracin
--- metabolismo y eliminacin independientes de la funcin renal, heptica o pulmonar. Sin metabolitos
activos y no acumulable
--- ausencia de efectos adversos (cardiovasculares, depresin de la inmunidad, supresin adrenocortical,
etc.)
--- no interaccionar con otros frmacos
--- amplio margen teraputico
--- no provocar adiccin
--- econmico
La administracin de una adecuada analgesia y sedacin en el contexto global del cuidado del paciente
crtico que requiere ventilacin mecnica, no es menos importante que otras medidas teraputicas. Segn
los estudios ms recientes, se debe utilizar una gua o protocolo que evale de forma regular el nivel de
sedacin del paciente, usando para ello una escala, y realizando los reajustes de dosis necesarios para
evitar la infra/sobresedacin, siendo ms frecuente esta ltima. Tambin se recomienda la interrupcin diaria
de la sedacin con el mismo objetivo.

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Lo ms importante no es que se utilice una determinada escala de valoracin de la

sedacin y
analgesia, sino que esta valoracin se realice regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La
eleccin de los frmacos a emplear, as como del nivel de sedacin y analgesia deseado, tendr que
decidirse inicialmente y de forma individualizada para cada paciente en funcin de sus circunstancias:
tiempo que se estime que va a requerir sedacin, presencia de inestabilidad hemodinmica o fallo
multiorgnico, necesidad de evaluaciones neurolgicas frecuentes etc.

Bibliografa
1.-Valverde Careaga N, Rocha Luna JM. Manejo del dolor en el paciente bajo sedacin leve-moderada y
ventilacin mecnica en el Servicio de Urgencias. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico, Vol. 3,
Nm. 1 Enero-Abril 2011:6-11.
2.-Rodrguez P, Brochard L, Ventilacin Mecnica Asistida: Hacia una mejor adaptacin del respirador a las
necesidades del paciente. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2008 N 1: 12-23.
3.-Chvez Grimaldi O, Mendoza M, Guedez R, Zavala M, Lazorza C. Sedacin de Pacientes en Ventilacin
Mecnica. Parte II. Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica. 2005; 2(4):49-54, www.medicrit.com.
4.-Soto Garca A, Farmacologa de apoyo a la ventilacin mecnica. Protocolo de actuacin. La Habana,
febrero 2007:1-34. www.solidPDF.com.citado el 12 abril 2012.
5.-Bello Cmara M. Sedacin y analgesia, principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos.
Hospital U. Puerto Real. Cdiz. Citado el 05 abril 2012 http://tratado.uninet.edu/indice.html.
6.- Celis Rodrguez E, Besso J, Birchenall C, De la Cal M A; Carrillo R, Castorena C, Ceraso D, et al. Gua
de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto
crticamente enfermo. Med. Intensiva v.31 n.8 Madrid nov. 2007.
7.-Bugedo T D. Sedacin y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado. Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva. Citado el
10 de abril 2012 www.escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Sedacion.html.
8.-Chvez Grimaldi O, Mendoza M, Guedez R, Zavala M, Lazorza C. Sedacin de Pacientes en Ventilacin
Mecnica. Parte I. Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica. 2005; 2(4):49-54, www.medicrit.com.
9.-Menca S, Botrn M, Lpez Herce J, Del Castillo J. Manejo de la sedoanalgesia y de los relajantes
musculares en las unidades de cuidados intensivos peditricos espaolas. Anales de Pediatra Barcelona
2011; 74(6):396-404.
10.- Ramos Delgado I, Sams Sab E. Analgesia y sedacin del paciente crtico en ventilacin mecnica.
Rev. Esp. Anestesiologa. Reanimacin. 2007; 54: 302-312.
Autor:
Constantina Meneses Ramirez

thynnar25@hotmail.com

16- ABRIL- 2012

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