IDENTITAS RESPONDEN

NAMA

UMUR

JENIS KELAMIN

: L/P

ALAMAT

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

PENGHASILAN

: Rp.

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk
menjawab pertanyaan pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan
yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner
ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu
pernyataan yang ada. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan
terima kasih.

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN
No
A

PERNYATAAN
PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas
3 Kejelasan tulisan pada kartu obat
ADMINISTRASI
4 Kecepatan pelayanan keuangan
5 Keramahan petugas
6 Kejelasan perhitungan keuangan
MENUNGGU
7 Lama menunggu untuk pemeriksaan
8 Kenyamanan ruang tunggu
9 Kebersihan ruang tunggu
10 Keindahan taman
11 Kejelasan papan petunjuk
POLIKLINIK
12 Kecepatan perawat membantu
13 Keramahan perawat
14 Kejelasan informasi dari perawat
15 Kecepatan pemeriksaan dokter
16 Keramahan dokter
17 Kejelasan informasi dari dokter
18 Kerapihan tempat periksa
19 Kebersihan tempat periksa
12 Kecepatan perawat membantu
13 Keramahan perawat
14 Kejelasan informasi dari perawat
15 Kecepatan pemeriksaan dokter
16 Keramahan dokter
17 Kejelasan informasi dari dokter
18 Kerapihan tempat periksa
19 Kebersihan tempat periksa
17 Kejelasan informasi dari dokter
LABORATORIUM
20 Kecepatan pemeriksaan
21 Keramahan petugas
22 Kejelasan informasi
INSTALASI GAWAT DARURAT
26 Kecepatan pelayanan
27 Keramahan petugas
28 Pelayanan obat
29 Kejelasan informasi

BURUK

KURANG

BAIK

SANGAT BAIK

G. SARAN
.....
.....
.....

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT INAP
No
A

PERNYATAAN
PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas pendaftaran
ADMINISTRASI
3 Kecepatan pelayanan administrasi
4 Keramahan petugas
5 Kejelasan perhitungan administrasi
DOKTER
6 Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
penyakit Anda
7 Keramahan dokter
8 Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
9 Kejelasan informasi
PERAWAT
10 Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan ketika Anda perlukan
11 Keramahan perawat
12 Kejelasan informasi tentang tindakantindakan perawat yang akan dilakukan
13 Keteraturan pengukuran tekanan darah dan
suhu tubuh
KENYAMANAN DAN KEBERHASILAN
14 Kebersihan ruangan
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Perapihan tempat tidur
18 Penerangan di kamar Anda
19 Kebersihan kamar mandi/WC
20 Persediaan air di kamar mandi/WC
21 Pembuangan sampah dari keranjang
sampah di kamar Anda
LABORATORIUM
22 Kecepatan pemeriksaan
23 Keramahan petugas
24 Kejelasan informasi
MAKANAN
25 Menu yang dihidangkan
26 Penataan makanan atau penampilan
makanan
27 Ketepatan waktu penyajian makanan

BURUK

KURANG

BAIK

SANGAT BAIK

SARANA MEDIK
28 Kecukupan peralatan di puskesmas ini untuk
pemeriksaan/mengobati penyakit Anda
29 Kelengkapan obat oleh puskesmas
30 Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih dari 15 menit)
31 Kejelasan perincian biaya
32 Kesesuaian harga obat-obatan

I. SARAN
.....
.....
.....