Sebastiao Luiz Aguiar Greg Hi

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
AVALIAO QUANTITATIVA DAS CITOCINAS IL-4, IL6, IL-8, IL-10 E DO TGF-, PRESENTES NA SALIVA DE
PACIENTES COM PERIODONTITE, ANTES E APS A
SUBMISSO PSICOTERAPIA - ANLISE
COMPARATIVA COM PACIENTES CONTROLES
Prof. Dr. SEBASTIO LUIZ AGUIAR GREGHI
BAURU - SP
2011
PROF. DR. SEBASTIO LUIZ AGUIAR GREGHI
AVALIAO QUANTITATIVA DAS CITOCINAS IL-4, IL-6,

IL-8, IL-10 E DO TGF-, PRESENTES NA SALIVA DE
PACIENTES COM PERIODONTITE, ANTES E APS A
SUBMISSO PSICOTERAPIA - ANLISE
COMPARATIVA COM PACIENTES CONTROLES
Tese apresentada Faculdade de Odontologia

de Bauru, da Universidade de So Paulo, para
obteno do ttulo de LIVRE-DOCENTE em
Odontologia.
BAURU - SP
2.011
Greghi, Sebastio Luiz Aguiar

G861a Avaliao quantitativa das citocinas IL-4, IL-6, IL-8, IL-10
e do TGF-, presentes na saliva de pacientes com
periodontite, antes e aps a submisso psicoterapia:
anlise comparativa com pacientes controles/ Sebastio
Luiz Aguiar Greghi - Bauru, 2011.
214 p.: il. ; 30 cm.
Tese (Livre-Docncia) - Faculdade de Odontologia de
Bauru. Universidade de So Paulo.
Autorizo, exclusivamente pra fins acadmicos e cientficos, a

reproduo total ou parcial desta tese, por processos fotocopiadores
e/ou meios eletrnicos.
Assinatura do autor:
Data:
Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da FOB-USP:

projeto de pesquisa aprovado em 16 de novembro de 2010.
Nmero do protocolo: Processo no 107/2010
Sebastio Luiz Aguiar Greghi
Dados Curriculares
29 de setembro de 1958
Nascimento
Mococa SP
1977 - 1980
Graduao em Odontologia na Faculdade

de Odontologia de Bauru / Universidade de
So Paulo
1986
Incio do Curso de Ps-graduao, ao

nvel de Mestrado, em Periodontia,
Faculdade de Odontologia de Bauru SP,
Universidade de So Paulo
1986 - 1988
Estgio na Faculdade de Cirurgia Dentria

Universidade Paul Sabatier
Toulouse Frana
1988
Aprovao da Comisso de Ps-graduao

do remanejamento para o Curso de Psgraduao, ao nvel de Doutorado em
Periodontia, Faculdade de Odontologia de
Bauru - SP, Universidade de So Paulo
1988 1991
Curso de Ps-graduao, ao nvel de

Doutorado, em Periodontia, Faculdade de
Odontologia de Bauru - SP, Universidade
de So Paulo
1995
Outorga do ttulo de Especialista em

Periodontia, pelo Conselho Regional de
Odontologia de So Paulo
Dedicatria
Dedico esse trabalho minha famlia:
- minha esposa Mnica, pelo seu amor e apoio incondicional; e Profa.

Mnica, pela ajuda inestimvel para que essa pesquisa multi-disciplinar
pudesse ser realizada;
- Aos meus filhos Gustavo e Daniel, parte de ns, maior ddiva de Deus
concedida ao ser humano;
- Aos meus pais, Paschoalino (in memorian) e Cacilda pela doao plena
de suas vidas no cuidado, educao e concretizao dos sonhos de seus

filhos;
- Ao meu irmo Deto pelo esprito fraterno que sempre nos uniu, e que
isso seja um exemplo para nossos filhos;
- minha irm Rita, anjo que Deus nos deu a honra de sermos tutores;
- Ao meu sogro Miguel e minha sogra Marianna, que me acolheram
como filho;
- Aos meus cunhados Heliana, Dborah, Ernesto e Patrcia, pelo amor e
convivncia alegre de nossos famlias;
- e aos meus sobrinhos Gabriel, Henrique, Miguel, Vincius, Pedro e
Toms pela alegria que representam em nossas vidas.
Agradecimentos
- Ao meu querido amigo Prof. Deoclcio Nahs (in memorian) pelos seus
ensinamentos to preciosos e pela grande amizade que tivemos; certamente
caro Deo, parte desse trabalho tambm seu;
- Ao Daniel Resende (Manaus) e Aline pela verdadeira amizade e
apoio constante; A amizade duplica as alegrias e divide as tristezas
(Francis
Bacon)
- Ana Lcia Raphaelli Nahs Nogueira, grande amiga, e pela forma

afetuosa que a mim tem dispensado ao longo de todos esses anos de
convivncia.
- Aos Profs. Adriana, Carla, Euloir e Maria Lcia (Malu), colegas de
Disciplina na FOB-USP, pela convivncia diria e pelo empenho para que
a Periodontia da FOB continue tendo o reconhecimento que sempre
tivemos;
- Ivnia, funcionria da Disciplina de Periodontia da FOB-USP, pelo seu
apoio incondicional que muito tem me ajudado ao longo desses 25 anos de
Universidade e pela sua presteza e competncia que muito tem contribudo
Disciplina de Periodontia e conseqentemente FOB;
- Edilaine, Marco e Neusa, funcionrios da Disciplina de
Periodontia da FOB-USP, pela forma carinhosa e atenciosa que sempre me
trataram ao longo de todos esses anos;
- Maria ngela, ex-secretria (aposentada) da Disciplina de Periodontia
da FOB-USP, que ajudou de forma inestimvel a Disciplina de Periodontia
da FOB e conseqentemente mim;
- Ao ps-graduando Eduardo Aleixo Figueira, representando todos os psgraduandos que por mim passaram, ao longo de 25 anos de universidade,
pela sua competncia, presteza, amizade, realizando pela Disciplina de
Periodontia da FOB-USP, muito alm daqueles requisitos normais
acadmicos;
- ps-graduanda Carol Morandini, pela gentileza do processamento
laboratorial das amostras dessa pesquisa;
- Ao Prof. Jos Roberto Lauris pela processamento estatstico desse
estudo;
- Ao Prof. Luis Fernando Pegoraro, pelo grande apoio na realizao desse
trabalho;
- todos os setores administrativos da FOB (Direo e demais setores);
- todos os docentes da FOB, pela amizade, em especial aos amigos Prof.
Arsnio e Profa. Silvia, Prof. Carlos, Prof. Flvio, Prof. Norberti, Prof.
Brando, Profa. Ana Lcia Almeida, Profa. Ana Lcia Capelozza, Prof.
Arnaldo, Prof. Antnio Rodrigues (Tom) e Prof. Jesus.
- Aos funcionrios da FOB-USP, por facilitarem muito nosso trabalho;
- Aos alunos de graduao da FOB-USP, que por mim passaram desde
1986, que deram-me a oportunidade tambm de aprender ensinando;
- Aos alunos dos Cursos de Especializao em Periodontia, da FOB,
FUNBEO, PROFIS e APCD-Bauru, desde 1988, que com suas dvidas,
pude tambm me questionar e crescer.
Epgrafe
Onde voc v um obstculo,

algum v o trmino da viagem
e o outro v uma chance de crescer.
Onde voc v um motivo para se irritar,
algum v a tragdia total
e o outro v uma prova para sua pacincia.
Onde voc v a morte,
algum v o fim
e o outro v o comeo de uma nova etapa .
Onde voc v a fortuna,
algum v a riqueza material
e o outro pode encontrar por trs de tudo, a dor e a misria total.
Onde voc v a teimosia,
algum v a ignorncia,
um outro compreende as limitaes do companheiro,
percebendo que cada qual caminha em seu prprio passo.
E que intil querer apressar o passo do outro,
a no ser que ele deseje isso.
Cada qual v o que quer, pode ou consegue enxergar,
Porque eu sou do tamanho do que vejo
e no do tamanho da minha altura
Fernando Pessoa
Lista de Abreviaturas
Lista de abreviaturas
(principais termos)
- GUNA gengivite ulcero necrosante aguda
- DP- doena periodontal
- ACTH- hormnio adrenocorticotrfico
- STH hormnio estimulotrfico
- TNF- fator de necrose tumoral
- IFN interferon
- IL interleucina
- Ig imunoglobulina
- MMP- matriz metoloproteinase
- TGF fator de crescimento transformador
- RANK receptor ativador nuclear do fator kappa B
- RANKL ligante de receptor ativador nuclear do fator kappa B
- OPG- osteoprotegerina
- Th linfcito T helper
- EJ- epitlio juncional
- mRNA- RNA mensageiro
- GCF- fluido gengival
- LPS- lipopolissacardeo
- PG- prostaglandina
- BMP- protena ssea morfogentica
- NK natural killer
- Aa- Agregatibacter actinomicetemcomitans
- Pg- Porphiromonas gingivalis
- CRP- protena C reativa
- PS- profundidade de sondagem
- IP- ndice de placa
- IG- ndice gengival
- NI nvel clnico de insero
- OCN - osteocalcina
Lista de Tabelas e Figuras
Lista de Tabelas e Figuras

A Tabelas e figuras da anlise estatstica considerando toda a amostra (N=26)
Tabela 1 / Figura 1 Distribuio dos indivduos da pesquisa por gnero....... pg. 129
Tabela 2 / Figura 2 Distribuio dos indivduos da pesquisa por idade.......... pg. 130
Tabela 3 / Figura 3 Distribuio dos indivduos da pesquisa por tipo de doena
periodontal............................................................................................................. pg. 131
Tabela 4 / Figura 4 Distribuio dos indivduos da pesquisa pela localizao da
doena periodontal.................................................................................................pg. 132
Tabela 5 / Figura 5 Distribuio dos indivduos da pesquisa pelaseveridade da
doena periodontal.................................................................................................pg. 133
Tabela 6 / Figura 6 Distribuio dos indivduos da pesquisa pela condio de
.estresse (avaliao psicolgica)............................................................................ pg. 134
Tabela 7 / Figura 7 Parmetros periodontais................................................... pg. 135
Tabela 8 / Figura 8 Distribuio dos stios quanto profundidade de
sondagem............................................................................................................... pg. 136
Tabela 9 / Figura 9 Distribuio dos stios quanto ao ndice de placa........... pg. 137
Tabela 10 / Figura 10 Distribuio dos stios quanto ao ndice gengival....... pg. 138
Tabela 11 / Figura 11 Nvel de cortisol e citocinas salivares......................... pg. 139
Tabela 12 Correlao entre parmetros periodontais, condies de estresse, cortisol
e citocinas salivares .............................................................................................. pg. 140
Figura 12 inexistente
B Tabelas e figuras da anlise estatstica, considerando de forma separada o

grupo controle e o grupo experimental
Tabela 13 / Figura 13 Distribuio dos indivduos da pesquisapor gnero....pg. 141
Tabela 14 / Figura 14 Distribuio dos indivduos da pesquisa por
idade...................................................................................................................... pg. 142
Tabela 15 / Figura 15 Distribuio dos indivduos da pesquisa por tipo de doena
periodontal............................................................................................................. pg. 143
Tabela 16 / Figura 16 Distribuio dos indivduos da pesquisa pela localizao da
doena periodontal ................................................................................................pg. 144
Tabela 17 / Figura 17 Distribuio dos indivduos da pesquisa pela severidade da
doena periodontal ................................................................................................pg. 145
estresse inicial e final no grupo controle (avaliao psicolgica)........................ pg. 146
estresse inicial e final no grupo experimental (avaliao psicolgica)................ pg. 147
Tabela 20 / Figura 20 Comparao dos parmetros periodontais dentro do perodo
experimental no grupo controle e no grupo experimental..................................... pg. 148
Tabela 21 / Figura 21 Distribuio dos stios quanto profundidade de sondagem no
grupo controle e no grupo experimental................................................................ pg. 149
Tabela 22 / Figura 22 Distribuio dos stios quanto ao ndice de placa no grupo
controle e no grupo experimental.......................................................................... pg. 150
Tabela 23 / Figura 23 Distribuio dos stios quanto ao ndice gengival no grupo
controle e no grupo experimental.......................................................................... pg. 151
Tabela 24 / Figura 24 Comparao do nvel de cortisol e das citocinas salivares
dentro do perodo experimental no grupo controle e no grupo experimental...... pg. 152
Tabela 25 Correlao entre parmetros periodontais, condio de estresse e citocinas
salivares (incio, fim, variao) no grupo controle................................................ pg. 153
Tabela 26 Correlao entre parmetros periodontais, condio de estresse e citocinas
salivares (incio, fim, variao) no grupo experimental....................................... pg. 154
C Tabelas e figuras da anlise estatstica dos 6 pacientes do grupo experimental

que obtiveram melhora sob o ponto de vista psicoterpico
Tabela 27 / Figura 27 Distribuio dos indivduos que obtiveram melhora sob o

ponto de vista psicoterpico, por gnero............................................................... pg. 155
ponto de vista psicoterpico, por idade................................................................. pg. 156
ponto de vista psicoterpico, pela severidade da doena periodontal.............
pg. 157
ponto de vista psicoterpico, pela localizao da doena periodontal............. pg. 158
ponto de vista psicoterpico, pelo tipo de doena periodontal............................. pg. 159
Tabela 32 / Figura 32 Comparao dos parmetros periodontais no perodo
experimental nos indivduos que obtiveram melhora sob o ponto de vista
psicoterpico......................................................................................................... pg. 160
Tabela 33 / Figura 33 Comparao do nvel de cortisol e das citocinas salivares no
perodo experimental nos indivduos que obtiveram melhora sob o ponto de vista
psicoterpico.......................................................................................................... pg. 161
Tabela 34 Nveis de cortisol e citocinas no incio e no final do estudo, dos 6
indivduos do grupo experimental que exibiram melhora psicolgica ............ pg. 162
Tabela 35 Parmetros clnicos periodontais no incio e no final do estudo, dos 6
indivduos do grupo experimental que exibiram melhora psicolgica............. pg. 162
Resumo
Resumo
Resumo
Considerando a condio multi-fatorial da etiologia da doena periodontal, em
particular a influncia do estresse, evidente na literatura, esta pesquisa teve como
propsito avaliar 2 grupos de indivduos com doena periodontal, sendo que um grupo foi
submetido psicoterapia (grupo experimental N=13) por 3 meses, enquanto o outro
grupo serviu como controle(N=13); em ambos os grupos nenhuma interveno
periodontal foi realizada nesse perodo, seja curativa ou preventiva.
Os dados obtidos dos indivduos de ambos os grupos, no baseline e no final do
experimento (aps 3 meses) incluram: nveis das citocinas IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e TGF (salivares), parmetros periodontais (profundidade de sondagem-PS, nvel de inseroNI, recesso gengival, ndice de placa-IP, ndice gengival-IG) e o nmero de dentes
perdidos (NDP). Tambm o nvel de cortisol (NC) e anlise psicolgica do grau de
estresse dos indivduos que compuseram a amostra, foram importados de GREGHI-2009,
para anlise conjunta com os demais parmetros. Os pacientes foram triados seguindo
vrios critrios de excluso e incluso.
Na anlise dos parmetros periodontais verificou-se que no grupo experimental
houve uma melhora significante do IP e do IG, e no grupo controle ocorreu uma piora
significante do IP. A anlise laboratorial mostrou que o NC diminuiu de forma
significativa no grupo experimental e no grupo controle houve um aumento significativo
do nvel de IL-6. Cabe destacar que, embora as diferenas entre os nveis iniciais e finais
das citocinas analisadas, no tenham sido estatisticamente significantes, no grupo
experimental houve uma tendncia do aumento das citocinas anti-inflamatrias
diminuio das citocinas pr-inflamatrias.

Como concluso final admitiu-se que o estresse pode repercutir negativamente no
controle de placa, que o NC elevado pode aumentar os riscos de comprometimento
periodontal, que a psicoterapia pode interferir de forma positiva em alguns parmetros
clnicos e laboratoriais, propiciando melhora clnica, e que o estresse como fator de risco
doena periodontal, no pode ser negligenciado.
Palavras chave: estresse, citocinas, etiologia da doena periodontal, fatores de risco
doena periodontal, inflamao.
Sumrio
SUMRIO
I- Introduo
pg. 37
II- Justificativa
pg. 43
III- Reviso da literatura

III.1- Etiologia da doena periodontal
III.2 - Inter-relao estresse-doena periodontal
III.3- Citocinas no estresse e na doena periodontal
pg. 49
pg. 62
pg. 83
IV- Proposio
pg. 113
V- Material e mtodos
V.1- Seleo da amostra
V.2- Exame dos pacientes
V.3- Interveno periodontal no perodo experimental
V.4- Dosagem de citocinas na saliva
V.5- Testes estatsticos
pg. 119
pg. 120
pg. 124
pg. 124
pg. 126
VI- Resultados
VI.1- Anlise estatstica considerando toda a amostra
VI.2- Anlise estatstica considerando de forma separado o
grupo controle e o grupo experimental
VI.3- Anlise estatstica dos 6 pacientes do grupo experimental
que obtiveram melhora sob o ponto de vista psicoterpico
pg. 155
VII- Discusso
VII.1- da metodologia
VII.2- dos resultados
pg. 165
pg. 169
VIII- Concluso
pg. 191
IX- Abstract
pg. 195
X- Referncias bibliogrficas
pg. 199
XI- Anexos
pg. 209
pg. 129
pg. 141
Introduo
Introduo
I - Introduo
Os conceitos sobre a etiopatogenia da doena periodontal sofreram grandes
transformaes ao longo do tempo.
Pode-se afirmar que em uma poca mais distante, emprica ou muito pouco
cientfica, associou-se o clculo como causa da doena periodontal, por uma relao
simples e direta da destruio periodontal em sua presena.
Posteriormente, no final dos anos de 1880 at os anos de 1960 admitiu-se que a
presena das bactrias de forma geral e exclusiva, era a causa da gengivite e da
periodontite, pela ao direta de seus produtos (KORNMAN em 2008).
Entretanto durante os anos de 1970 e incio dos anos de 1980 bactrias Gram
negativas anaerbicas ou microaerfilas foram implicadas como causadoras da
periodontite e o papel da resposta imunoinflamatria protetora e destrutiva foram
descritos na sade e na doena (KORNMAN em 2008).
Ao longo dos anos de 1980 as pesquisas permitiram uma crtica aos conceitos de
patogenia, pois a maioria dos modelos admitia que o processo de iniciao da doena
ocorria por bactria especfica, ativado pela resposta do hospedeiro que era protetora ou
destrutiva (KORNMAN em 2008).
Entre os anos 1985 e 1995 houve aumento do reconhecimento dos conceitos
apresentados descrevendo uma relao entre agresso bacteriana e resposta
imunolgica, mas variaes considerveis eram observadas na resposta do hospedeiro e
na expresso clnica da doena e apesar da forte correlao do acmulo de placa com o
desenvolvimento de gengivite, essa associao era menos clara ao se comparar
diferentes pacientes e entre stios distintos de um mesmo paciente (KORNMAN em
2008). Tambm exposio placa por longos perodos que poderia levar periodontite,
estudos em animais e em humanos no confirmaram, sendo que as mais notveis
publicaes foram de estudos longitudinais em plantadores de ch no Sri Lanka, nos
quais apesar de pobre higiene e gengivite generalizada, 3 grupos de indivduos foram
identificados nessa populao, sendo que em um houve mnima ou nenhuma
periodontite.
Adicionando uma maior complexidade aos conceitos anteriores, admitiu-se um
aumento significativo da importncia das variaes genticas na determinao do
desenvolvimento e severidade da periodontite (PAGE et al em 1997, A.A.P. em 1999,
NUNN em 2003, KORNMAN em 2008).
Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
41
Introduo
Passou-se a reconhecer vrios fatores contribuindo para a doena periodontal e

que a condio clnica no era simplesmente dada pela agresso microbiana traduzida
por uma resposta padro do hospedeiro. Embora a agresso bacteriana seja o fator
iniciador primrio, outros fatores (fatores de risco), mesmo que no causem a doena,
modificam a expresso da doena (PAGE et al em 1997, SALVI et al em 1997, NUNN
em 2003, KORNMAN em 2008)). Incorretamente antes dos anos 1980 praticamente
no se admitia que esses fatores tivessem algum envolvimento com a patognese da
doena periodontal.
partir de 1997 muitos conceitos evoluram sobre a patogenia da doena
periodontal (PAGE et al em 1997, A.A.P. em 1999, NUNN em 2003):
1 - demonstrou-se que os patgenos periodontais so encontrados organizados em
complexos ecolgicos e uma mudana ecolgica pode conduzir a situao crtica no
stio periodontal;
2 - confirmou-se que um grupo de fatores modificadores contribui fortemente para
diferenas na suscetibilidade periodontite;
3 - descreveu-se a associao da periodontite com outras doenas, expondo associao
bacteriana, mecanismos inflamatrios comuns e/ou fatores modificadores comuns;
4 - houve um grande aumento no conhecimento sobre mecanismos especficos
bacterianos e imunoinflamatrios na periodontite.
Esses aspectos modificadores que contribuem na ocorrncia e severidade da
periodontite podem ser fatores intrnsecos ou extrnsecos ao indivduo. Dentre eles
podemos citar: aspectos genticos, doenas sistmicas, idade, aspectos nutricionais,
tabagismo, drogas, estresse, placa bacteriana, etc..
Embora esses aspectos modificadores da resposta do hospedeiro s tenham
realmente tomado importncia partir dos anos de 1980, muitos anos antes, autores
como BOYLE, RADUSCH, ORBAN, dentre outros ( in DAVIS e JENKINS- 1962), j
especulavam o papel de fatores sistmicos na doena periodontal, entretanto dois fatores
(tabagismo e estresse) j tinham sua importncia muito evidenciada l no passado, mas
ligado quase apenas uma condio especfica de um tipo de periodontite, a G.U.N.A.
(Gengivite ulcero- necrosante aguda) (PAGE et al em 1997).
Desde os anos de 1950 j se relatava uma associao GUNA-bactriastabagismo/estresse que caracterizava a etiologia da GUNA como multifatorial;
entretanto essa conotao de multifatoriedade no era estendida para a periodontite de
forma geral, pois admitia-se na poca a bactria como fator causal exclusivo.
42
Introduo
Atualmente est muito claro a importncia desses mltiplos fatores na

etiopatogenia da doena periodontal, embora no se compreenda ainda plenamente
essas interaes para muitos fatores.
Dentre esses fatores, um que tem despertado muita ateno dos periodontistas
o estresse, devido repercusso em aspectos tanto intrnsecos (sistema endcrino,
imunolgico) quanto extrnsecos do indivduo (modificadores de hbitos como higiene,
nutrio, tabagismo, etc.).
Dados de vrias pesquisam apontam que no estresse ocorre uma depresso na
quimiotaxia e fagocitose neutroflica, assim como a reduo na proliferao de
linfcitos, mudanas no padro de citocinas dentre outras alteraes (SHAPIRA et al
em 1999 e 2000, MAES et al em 1998, BREIVIK et al em 2000, MENGEL, BACHER
e FLORES-de-JACOBY em 2002, KIM e MAES em 2003, JOHANNSEN et al em
2007, dentre outros).
Estresse, angstia, conflitos, depresso, ansiedade, ou seja, fatores psicossociais
de forma geral, podem estar associados com aumento da severidade na destruio dos
tecidos periodontais (CROUCHER et al em 1997, AXTELIUS et al em 1998,
SHAPIRA et al em 2000, ALEKSEJUNIENE et al em 2002, HUGOSON,
LJUNGQUIST e BREIVIK em 2002, TENG et al em 2003, ISHISAKA et al em 2007,
dentre outros).
43
Justificativa
Justificativa
II- Justificativa
Baseado nas mltiplas evidncias na literatura, da relao do estresse
psicolgico com patologias, especificamente a doena periodontal, atuando na
potencializao dos fatores de risco e desregulando mediadores pr e anti-inflamatrios
(citocinas), cabe-nos investigar se essas relaes podem ser modificadas beneficamente
com a atuao de psicoterapia, uma vez que no encontramos nenhum trabalho
publicado na literatura avaliando esse tipo de interveno.
47
Reviso de Literatura
III.1- Etiologia da doena periodontal

Nesse sub-captulo foram includos apenas alguns artigos com o objetivo de
ilustrar a condio complexa e multi-fatorial da doena periodontal.
Em 1997, PAGE, R. et al publicaram artigo no qual apresentam conceitos
bsicos e fatos que constituam os conhecimentos correntes da patognese da
periodontite baseado nas publicaes da literatura.
Sobre a condio microbiolgica na doena periodontal, concluram:
- um limitado nmero de bactrias especficas so essenciais para iniciar e alimentar a
progresso da doena, mas insuficiente para explicar a prevalncia e a severidade da
doena;
- fatores do hospedeiro, incluindo hereditariedade e fatores como tabagismo so
determinantes importantes na ocorrncia e severidade da doena;
- a placa microbiana sub-gengival comporta-se como um biofilme;
- bactrias em biofilmes so de difcil erradicao por meio de antimicrobianos e esto
protegidas dos mecanismos de defesa do hospedeiro;
- biofilmes so efetivamente tratados com desorganizao e remoo fsica;
- na periodontite uma grande carga de bactrias Gram negativas est localizada
adjacente aos tecidos inflamados;
- muitos patgenos periodontais reconhecidos tem mltiplos tipos clonais geneticamente
distintos (alguns tipos clonais so provavelmente mais virulentos que outros);
- a transmisso bacteriana comum intra-familiar;
- o reconhecimento da transmisso bacteriana e o aumento da capacidade da
identificao de indivduos de mais alto risco para doena severa, tem maior implicao
na preveno e tratamento das doenas periodontais;
Sobre as interaes hospedeiro-bactria na doena periodontal, concluiu-se:
- a resposta celular e molecular para neutralizar a carga bacteriana interativa e envolve
constante ajuste e feedback regulador;
- o epitlio tem um papel ativo na captao e sinalizao, envolvendo o recrutamento de
leuccitos especficos e a permeabilidade vascular;
- a ativao do epitlio juncional pela bactria inicia resposta endotelial que envolve a
migrao neutroflica primria pelo sulco;
51
- populaes de leuccitos especficos no tecido so firmemente reguladas por citocinas

e quimiocinas em resposta aos produtos bacterianos que entrando nos tecidos as ativam
seletivamente;
- neutrfilos no habitam nos tecidos, mas constituem a maioria dos leuccitos no
sulco, enquanto que macrfagos, linfcitos e plasmcitos so a maioria das clulas nos
tecidos;
- se a carga bacteriana no controlada precocemente, clulas teciduais residentes, tais
como fibroblastos, tornam-se ativadas pelos produtos bacterianos e citocinas participam
ativamente na destruio dos tecidos.
Sobre a participao de citocinas e prostaglandinas na patognese da
periodontite, concluram:
- as citocinas, quimiocinas e prostaglandinas parecem compreender os maiores
reguladores das respostas imunoinflamatrias que caracterizam a periodontite;
- diferentes padres de citocinas tem sido observados nos tecidos de stios com
periodontite, sugerindo que padres reguladores especficos podem estar envolvidos em
leses estveis e ativas;
- as leses ativas no parecem ter padres de citocinas caracterizadas como padro Th1
ou Th2;
- citocinas pr-inflamatrias IL-1 e TNF- tem sido fortemente associadas com
periodontite;
- prostaglandina E2 um mediador primrio na destruio tecidual na periodontite;
- nveis de PGE2 esto elevados em indivduos com alto risco para periodontite severa;
- nveis de PGE2 so determinados pela prostaglandina endoperoxidase 2
(ciclooxigenase 2), enzima que localmente regulada por LPS e vrias citocinas,
incluindo de maneira mais contundente IL-1 e TNF-.
Os mecanismos da destruio na periodontite foram assim resumidos pelos
autores:
- a periodontite envolve a destruio de osso e tecido conjuntivo, incluindo colgeno,
proteoglicanas e outros componentes da matriz extra-celular;
- a destruio do tecido no uni-direcional, ou seja, o processo interativo e
constantemente ajustado pelas interaes hospedeiro-bactria;
- a destruio da matriz extra-celular determinada pelo equilbrio entre
metaloproteinases (MMP) e seus inibidores;
52
- o equilbrio entre MMP e inibidores regulada localmente pela exposio a IL-1, IL1, IL-10, TGF- e LPS.
- a destruio ssea alveolar um resultado de desarmonia de um processo de
reabsoro e formao ssea;
- PGE2, IL-1 e em menor grau TNF-, parecem mediar a reabsoro ssea na
periodontite. IL-6 pode tambm estar envolvida;
- fatores circulantes, incluindo hormnios esteroidais, hormnio da paratireide,
calcitonina e vitamina D 3 , regulam o processo de remodelao ssea.
Sobre a relao fatores de risco ambientais e adquiridos/ Periodontite, concluiuse:
- a Periodontite parece comportar-se como uma doena multi-fatorial, na qual fatores
mltiplos ambientais e genticos interagem produzindo a doena e modificando sua
expresso clnica. O primeiro exemplo dessas interaes so os nveis de IgG2 em
periodontites precoces, que parecem ser influenciados por fatores genticos e
tabagismo;
- Periodontites esto fortemente associadas com as principais doenas sistmicas,
incluindo doenas cardio-vasculares, diabetes e bebs prematuros e de baixo peso;
- o Diabetes um fator de risco bem documentado;
- muitos diabticos manifestam um fentipo para moncito com baixa funo, que
caracterizado pela expresso de altos nveis de PGE2, IL-1 e TNF- em resposta
carga de LPS;
- o Diabetes conhecido por alterar o metabolismo de colgeno e da membrana basal de
pequenos vasos;
- o tabagismo um fator de risco bem documentado;
- o tabagismo inibe a funo neutroflica, suprime a resposta de anticorpos IgG2, eleva a
liberao de IL-1 por moncitos e pode afetar diretamente a funo de osteoblastos;
- estresse psicossocial pode ser associado com um aumento de severidade da
periodontite;
- infeco por HIV um fator de risco para forma ulcerativa de periodontite.
Particularmente sobre o estresse psicossocial, a suspeita de sua participao na
sucetibilidade periodontite e na resposta a terapia, vem de longa data. Os dados
apiam a associao entre estresse e gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA), e
os pacientes estressados com GUNA manifestam quimiotaxia e fagocitose neutroflica
53
deprimida, assim como a reduo da proliferao de linfcitos, em resposta a

estimulao de mitgeno no especfico.
Estresse, angstia e tipo de comportamento a esses eventos podem ser
associados com aumento da severidade da destruio periodontal. Interaes celulares e
moleculares entre sistemas neuroendcrino e imune tem sido bem documentado.
Corticosterides inibem muitas clulas inflamatrias, incluindo macrfagos,
neutrfilos, eosinfilos e mastcitos; estes so mediados pela supresso de citocinas
como IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, TNF-, IFN- e fator estimulador de colnias granulcitomacrfago e pela inibio do metabolismo do cido aracdnico e produo de
prostaglandinas e leucotrienos.
Finalmente sobre os fatores de risco genticos na patognese da periodontite, os
autores afirmaram:
- a funo dos neutrfilos na proteo crtica e desempenha papel importante na
periodontite e se defeitos genticos alterarem sua funo, deve ser esperado alterao na
doena;
- sub-classe do IgG2 importante, pois sabe-se que os nveis de IgG2 so regulados pelo
loco G2M23 que tem sido associado com periodontite;
- polimorfismo nos genes para receptor FcII nos neutrfilos tem sido associado com
periodontite;
- a combinao de 2 polimorfismos nos genes de IL-1 tem sido associado com mais
severa periodontite.
Ainda no ano de 1997, SALVI et al, tambm revisaram a literatura analisando a
influncia de potenciais fatores de risco na patognese da periodontite.
Dentre esses fatores, os autores destacam o Diabetes Mellitus, pois as
investigaes baseadas em epidemiologia tem mostrado que o risco para periodontite
em diabticos maior que nos no diabticos. Estudos indicam que a progresso da
periodontite, gengivite e perda de insero so maiores nos diabticos que nos no
diabticos, assim como nos diabticos no controlados em relao queles bem
controlados.
Outro fator abordado pelos autores foi o tabagismo, que tem sido
extensivamente abordado na literatura. Alguns trabalhos consideram que o tabagismo
aumenta mais de 5 vezes o risco de desenvolver periodontite severa quando comparado
aos no fumantes, e que o risco proporcional dose. Um larga variedade de efeitos
54
biolgicos tem sido descritos associados ao tabagismo no desenvolvimento da

periodontite.
Tambm abordou-se nesse artigo o estresse psicossocial (estresse fsico e
mental), e muitos trabalhos consideram importante o papel desse fator na estenso e
severidade das doenas periodontais. Esses estudos hipotetizam que fatores psicoemocionais pode deprimir a resposta imune perante patgenos periodontais. Os
primeiros relatos ligando o estresse s condies periodontais, foram relativos
G.U.N.A. (boca de trincheira) em soldados na frente de guerra na 1 guerra mundial, e
tem sido sugerido que se a resistncia do indivduo for diminuda por inabilidade
pessoal em resposta aos eventos estressantes, doena periodontal pode ser manifestada.
Embora o papel do estresse agravando muitas condies mdicas, como doena
cardaca, esteja bem documentada, sua significncia biolgica nas doenas periodontais
no ainda completamente compreendida.
Os autores ainda abordaram nesse artigo fatores como: flora microbiana,
infeco por HIV, alergias, osteoporose, anemia e secundariamente fatores como idade,
medicao, nutrio, higiene bucal, condio scio-econmica e educacional.
Em 1.999, a Academia Americana de Periodontia publicou artigo em que
revisou a patognese das doenas periodontais. Nesse artigo, a gengivite marginal
crnica foi caracterizada clinicamente por vermelhido gengival, edema, sangramento,
mudana no contorno gengival, perda da adaptao tecidual aos dentes e aumento do
fluido gengival. O desenvolvimento da gengivite requer a presena da bactria na placa,
que induz mudanas patolgicas nos tecidos de forma direta e indireta.
As observaes histolgicas tem sub-dividido a gengivite em 3 estgios. A leso
inicial aparece como uma resposta inflamatria aguda, com caracterstica infiltrao
neutroflica; mudanas vasculares, de clulas epiteliais e destruio colgena esto
presentes. Essas mudanas iniciais so devidas quimioatrao dos neutrfilos pelos
constituintes das bactrias e pelo efeito de vasodilatao promovidos por produtos
bacterianos, assim como ativao dos sistemas do hospedeiro, tais como sistemas
complemento, cininas e do cido aracdnico.
A leso precoce caracterizada pelo infiltrado de clulas linfides, dominado
por linfcitos T, com estenso da perda colgena, enquanto a leso estabelecida
dominada por linfcitos B e plasmcitos.
55
As caractersticas do infiltrado inflamatrio crnico das leses precoce e

estabelecida, assim como a proliferao do epitlio juncional e destruio de colgeno,
so consistentes com a ativao de fagcitos mononucleares e fibroblastos por produtos
bacterianos, com o recrutamento e ativao do sistema imune no local e citocinas. A
progresso da leso de inflamao aguda, depois com clulas T e ento predominncia
de clulas B provavelmente orquestrada por uma progresso de citocinas, que so
responsveis pelo recrutamento, diferenciao e crescimentos de tipos celulares
caractersticos, com progressiva cronicidade da leso.
Por outro lado a periodontite clinicamente diferenciada da gengivite pela perda
de tecido conjuntivo de insero ao dente na presena da inflamao gengival; ainda
ocorre a perda de ligamento periodontal com desinsero do cemento, assim como a
reaboro do osso alveolar. Juntamente com a perda de insero h a migrao do
epitlio juncional ao longo da superfcie radicular e da reabsoro ssea.
Histopatologicamente a leso periodontal em muitos pontos similar leso
estabelecida do processo da gengivite, com a predominncia de plasmcitos, perda de
elementos do tecido conjuntivo, mas em adio, h reabsoro ssea. A despeito dessa
similaridade, faltam evidncias que indicariam que a periodontite uma conseqncia
inevitvel da gengivite, e os mecanismos patognicos e os fatores que levam
progresso da gengivite para periodontite no so claros.
Modelos clnicos da atividade da periodontite incluem situaes de progresso
contnua, na qual a perda de insero ocorre numa razo lenta por longo perodo de
tempo, e situaes nas quais a perda de insero ocorre de forma relativamente rpida
num perodo de tempo curto. Dados clnicos sugerem que esses mecanismos podem
ocorrer em diferentes pacientes, ou em diferentes stios, ou em diferentes tempos no
mesmo indivduo, implicando que a patognese da perda de insero periodontal pode
diferir entre pacientes, stios e tempos.
amplamente aceito que a iniciao e a progresso da periodontite so
dependentes da presena de microorganismos capazes de causar a doena, representados
por uma pequena porcentagem das espcies isoladas de bolsas periodontais, que
apresentam fatores de virulncia; esses fatores (constituintes e/ou metablitos) ou
causam a perda da homeostasia ou dos mecanismos protetores. Ento a patognese da
periodontite em parte dependente da virulncia, como da presena e da concentrao
bacteriana.
56
Trs caractersticas dos microorganismos periodontais tem sido identificados

pela capacidade de agir como patgeno: capacidade de colonizar, capacidade de evadir
dos mecanismos de defesa do hospedeiro e capacidade de produzir substncias que
podem iniciar diretamente a destruio (Ex: A.a., P.gingivalis, C. rectus, etc.).
provvel que os efeitos patolgicos diretos da bactria e seus produtos no
periodonto sejam significantes nos estgios iniciais da doena (proteases, colagenase,
fibrolisina, fosfolipase, H2S, NH3, LPS). Uma vez que a maioria dos elementos de
proteo do periodonto foram subjugados pelos mecanismos de virulncia bacterianos,
vrios processos destrutivos mediados pelo hospedeiro so iniciados. Leuccitos
polimorfonucleares, que normalmente provem proteo, podem contribuir com a
patologia, pela capacidade de degradar tecidos do hospedeiro circunjacente.
H evidncias que essa destruio estabelecida na periodontite, como um
resultado da mobilizao de tecidos do hospedeiro via ativao de moncitos, linfcitos,
fibroblastos e outras clulas do hospedeiro. O comprometimento desses elementos
celulares por fatores bacterianos, em particular LPS, estimula a produo de citocinas e
metablitos do cido aracdnico (PGE2); tais mediadores promovem a liberao de
enzimas derivadas dos tecidos, metaloproteinases que so destrutivas matriz
extracelular e ao tecido sseo.
As citocinas so molculas que liberadas por clulas do hospedeiro no meio,
promovem sinais moleculares para outras clulas afetando suas funes; muitas
citocinas so produzidas pelas clulas na leso periodontal, e as mais consistentemente
associadas com periodontites so:
- Interleucina 1 (IL-1) uma citocina pr-inflamatria multi-funcional, capaz de
penetrar nas clulas inflamatrias no local da infeco, capaz de promover reabsoro
ssea, estimular liberao de PGE2 de moncitos e fibroblastos, estimular a liberao de
metaloproteinases e participar de muitos aspectos da resposta imune. Os nveis de IL-1
em geral so elevados nos tecidos e no fluido gengival de locais doentes em comparao
com stios saudveis; a forma predominante nos tecidos periodontais IL-1, que
produzida primariamente por macrfagos.
- Interleucina 6 (IL-6) uma citocina que estimula a proliferao de plasmcitos e
porisso a produo de anticorpos, e produzida por linfcitos, moncitos e fibroblastos;
os nveis de IL-6 mostram-se elevados nos tecidos inflamados, sendo mais alto na
periodontite que na gengivite. A IL-6 estimula a formao de osteoclastos e a
reabsoro ssea.
57
- Interleucina 8 (IL-8) um quimioatrativo normalmente produzido por moncitos em

resposta a LPS, IL-1 ou TNF-. Est presente em altos nveis nas leses de periodontite
e no fluido gengival desses stios, normalmente associada com epitlio juncional e
macrfagos. quimioatrativo para neutrfilos e parece estimular seletivamente a
atividade da metaloproteinase (MMP) dessas clulas, ento em parte destruir colgeno
na rea da leso.
- Fator de Necrose Tumoral (TNF-) participa de muitas atividades biolgicas com
a IL-1 (propriedades pr-inflamatrias, estimulao de MMP, produo de PGE2 e
reabsoro ssea) e sua secreo por moncitos e fibroblastos estimulada por LPS
bacterianos.
- Prostaglandina E2
(PGE2) -
produzida
por moncitos e fibroblastos, induz
reabsoro ssea e secreo de MMP. Est associada a tecidos e fluido gengival com
inflamao periodontal, periodontite progressiva e pacientes de alto risco a periodontite
( periodontite precoce, diabetes, refratria).
Outro aspecto envolvido na etiopatogenia da periodontite est ligado aos fatores
genticos.
Como em qualquer doena infecciosa, a sucetibilidade do hospedeiro tem um
papel determinante para que na presena de um agente infeccioso ocorra a doena ou
que na condio de doena pr-existente, esta progrida. Polimorfismo no gene que
codifica a IL-1, est associado com maior sucetibilidade e severidade periodontite;
outros tipos de riscos genticos so relatados ligados disfuno neutroflica, pobre
atividade funcional de moncitos, ao HLA (complexo de histocompatibilidade),
relacionados a sndromes (Chediaki-Higashi, Papillo-Lefevre, Ehler-Danlos, etc.) dentre
outros.
O tabagismo tem sido demonstrado fator de risco doena periodontal,
aumentando a severidade da doena, sendo dose-dependente. Os mecanismos deletrios
associados a patologia periodontal incluem alteraes da vascularizao dos tecidos
periodontais,
alteraes
da
microbiota,
efeitores
inibidores
nos
nveis
de
imunoglobulina e respostas dos anticorpos placa bacteriana.

Muitas condies sistmicas tem sido associadas predisposio perda de
insero periodontal e tem como atributo comum defeito na funo neutroflica
(agranulocitose, neutropenia cclica, Diabetes Mellitus, sndrome de Papillon Lefreve,
etc.).
58
Em 2003, NUNN, M.E. publicou um artigo em que fez um resumo dos fatores
de risco envolvidos na etiologia da periodontite. Assim o autor define a periodontite
como uma doena multi-fatorial tendo a placa dental como fator iniciador, mas sua
manifestao e progresso influenciada por uma ampla variedade de determinantes e
fatores, incluindo caractersticas do indivduo, fatores sociais e comportamentais,
fatores sistmicos, fatores genticos, fatores dentais, composio microbiolgica da
placa e outros fatores fatores de risco que comeam a ser abordados.
Dentre os aspectos envolvidos no risco periodontite as caractersticas
individuais como idade, raa e gnero so considerados. Embora a idade seja mais
correlacionada a uma condio cumulativa da perda periodontal ao longo do tempo,
deficincias intrnsecas podem contribuir para sucetibilidade doena periodontal.
O papel racial como fator de risco periodontite mais complexo: um estudo
em comunidade de idosos de brancos e negros (65 anos ou mais), os negros
apresentaram 3 vezes mais destruio periodontal avanada que os brancos; ainda, P.
intermdia foi considerada fator de risco para os negros, mas no para os brancos.
Entretanto nesse estudo os negros tinham mais indicadores relacionados condio
scio-econmica que os brancos, e quando as diferenas scio-econmicas foram
ajustadas, as diferenas das condies periodontais freqentemente desapareceram; por
outro lado, as diferenas raciais podem contribuir na distribuio de certos fatores de
risco genticos (polimorfismos) e esse fato pode influenciar a prevalncia e a severidade
da doena.
Associao do gnero com a doena periodontal tambm tem sido discutida;
existem estudos que mostram maior perda de insero e ssea em homens, aps um
ajuste para condies socio-econmicas, higiene e idade. Na mulher o estrgeno
apresenta uma funo protetora e estudos mostram que a suplementao com estrgeno
reduz
inflamao
gengival
perda
de
insero
em
mulheres
com
osteopenia/osteoporose em menopausa precoce.

Dentre os fatores sociais e comportamentais o autor destaca: tabagismo, a
condio scio-econmica, aspectos nutricionais, fatores psicossociais e alcoolismo.
O tabagismo tem sido reconhecido como fator de risco periodontite h muito
tempo. A relao com a perda de dentes pela periodontite parece ser dose-dependente,
induzindo maior perda de insero e ssea nos fumantes mais graves. O tabagismo
59
provavelmente o fator de risco isolado, modificvel, mais significante para a doena

periodontal.
Quanto ao aspecto nutricional, existem controvrsias: alguns estudos afirmam
que deficincias nutricionais, em pases em desenvolvimento, contribuem para a
periodontite avanada, enquantos em outros no demonstram essa correlao.
Os fatores psicossociais tambm tem sido propostos como fatores de risco
doena periodontal. Alguns estudos mostram estresse ligado a problemas financeiros
associado de forma significante com maior perda de insero clnica e maior perda
ssea, enquanto outros mostram o impacto de eventos negativos ao longo da vida do
indivduo com repercusso periodontal.
Tambm o consumo excessivo de lcool tem sido associado perda de insero
e sangramento gengival aumentado.
O autor destaca ainda, como risco os fatores sitmicos. Um dos mais fortes
fatores de risco para a doena periodontal o Diabetes Mellitus, e a severidade e a
estenso da periodontite est diretamente relacionado ao controle da glicemia. Pobre
controle glicmico est associado a significante maior perda ssea e perda de insero.
Certas condies sistmicas requerem o uso de drogas que podem criar um risco
periodontite pelo acmulo de placa como resultado do crescimento gengival
(bloqueadores dos canais de clcio, fenitona, ciclosporina).
Muitas outras condies sistmicas tem sido associadas com a doena
periodontal.
Os fatores genticos tem sido muito pesquisados atualmente; gentipos
especficos tem sido identificados e associados doena periodontal. Polimorfismos de
IL-1, IL-1 e TNF- tem sido identificados como risco destruio periodontal.
Polimorfismos de IgG receptores Fc tem sido associados a periodontite crnica.
Muitos fatores de risco esto ligados anatomia dental; muitos estudos tem
mostrado associao entre projees de esmalte envolvendo furca de molares, assim
como prolas de esmalte.
A posio do dente tambm pode ser um fator de risco; mal-alinhamento,
apinhamento, inclinao, tem sido implicados com perda de suporte periodontal e
dentes vestibularizados ou lingualizados tem sido correlacionados com recesso
gengival. Tambm a posio dos dentes pode influenciar na ocluso, e uma m ocluso
pode constituir um fator de risco modificvel, para a doena periodontal.
60
A proximidade radicular, tambm segundo o autor, tem sido admitida como fator
de risco para a periodontite devido diminuio de tecido conjuntivo e sseo nessas
reas, e a inflamao gengival e destruio periodontal podem ser potencializadas;
entretanto no h evidncias cientficas que a proximidade radicular seja um fator de
risco para a iniciao da periodontite.
Contatos interdentais abertos (ausncia de contatos proximais) tambm tem
sido associados com aumento da profundidade de sondagem e perda de insero clnica.
Anormalidades de formao radicular tal como sulco palato-gengival em
incisivos superiores tambm tem sido associados com perda clnica de insero e ssea,
por ser um reservatrio de microorganismos sub-gengival e impedir a remoo da placa.
As restauraes dentais podem tambm ser um risco ao colapso periodontal
como resultado de discrepncias marginais.
O autor comenta ainda que at mesmo o envolvimento pulpar pode contribuir
para a destruio periodontal, particularmente quando h periodontite concomitante,
podem criar leses endoperiodontais.
Outros aspectos dentais abordados so as fraturas dentais, que dependendo da
posio e/ou estenso pode ter um papel importante no estabelecimento de um risco
periodontal, e as reabsores radiculares externas, quando comunicam com a cavidade
bucal, promovendo um acesso s bactrias que podem destruir a insero ssea alveolar.
Quanto ao fator de risco microbiolgico, o autor destaca que a placa dental tem
sido reconhecida como o fator iniciador da periodontite, e que 3 patgenos tem sido
repetidamente identificados como agentes etiolgicos na periodontite crnica: A.a, B.
forsythus e P. gingivalis.
Ainda, segundo o autor, h evidncias de que novos fatores de risco estejam
emergindo, pois comeam a aparecer especulaes de associao de doenas cardiovasculares com a doena periodontal; a protena C reativa que tem sido implicada nas
doenas cardio-vasculares tambm tem sido encontrada em nveis elevados em
indivduos com periodontite crnica.
Tambm os nves de lipdios no plasma (colesterol, triglicrides, HDL, LDL) e
lipo-protenas tambm tem se mostrado elevados na periodontite e estudos clnicos
sugerem a relao entre hiperlipidemia e periodontite.
Em 2.008, KORNMAN, K.S., publicou um artigo no qual relatou as evolues
nos conceitos da patognese periodontal.
61
Segundo o autor, a era moderna sobre patognese, preveno e tratamento das

doenas periodontais comeou na metade dos anos 60 (1960), com estudos em humanos
e em animais, demonstrando o papel crtico da bactria na iniciao da gengivite e da
periodontite. Isso levou a um conceito claro da patognese, ou seja, que a bactria
causava doena periodontal.
Esse modelo implicou os depsitos de placa bacteriana como fator direto
primrio no desenvolvimento da periodontite, e no abandono dos conceitos que
envolviam fatores no bacterianos, tais como trauma oclusal, condies sistmicas e
dieta. Essa crena no papel crtico da bactria mudou drasticamente a preveno e o
tratamento da periodontite; muitos aspectos foram ocultados dentro desse conceito
simples, e que a massa de placa bacteriana era o fator causador e que os produtos
bacterianos, como colagenase, destruiriam diretamente os tecidos.
Pesquisas e discusses cientficas baseadas nesse conceito simples da bactria
como causadora da doena, levou ao avano nos conhecimentos durante a dcada de 70
e no incio dos anos 80. Bactrias micro-aerfilas, Gram negativas e anaerbicas foram
implicadas como causadoras da periodontite e o papel protetor e destruidor das
respostas imuno-inflamatrias foram descritos na sade e na doena. O papel crtico dos
PMN contribuindo com o dano periodontal em humanos foi mais amplamente
reconhecido, assim como os mecanismos de ao dos PMN; e posteriormente se
compreendeu melhor que muitos padres clnicos de doenas, ou fentipos, tinham
caractersticas da bactria e de respostas do hospedeiro. Finalmente nesse perodo a
iniciao e a progresso da periodontite foi descrita em termos de caractersticas
histopatolgicas distintas que deram novas perspectivas dentro do processo de
patognese.
As pesquisas na metade dos anos 80 levaram a um refinamento crtico nos
conceitos da patognese, muitos dos quais no foram muito aceitos por um lado da
comunidade cientfica. Na maioria dos modelos do final dos anos 80, uma bactria
especfica iniciava o processo da doena pela ativao das respostas do hospedeiro, que
era protetora ou destruidora. A destruio de tecido conjuntivo e sseo resultava
primariamente de mecanismos teciduais ativados, tais como MMP, IL-1 e
prostaglandinas. Talves o mais importante aspecto do modelo dos anos 80, foi
novamente a distino entre o papel bacteriano e os mecanismos imuno-inflamatrios.
De 1985 1995 houve um aumento do reconhecimento que os conceitos
apresentados nos modelos que descreviam uma simples relao entre carga microbiana
62
e respostas imunolgicas mantiveram-se verdadeiros quando o meio termo era

considerado, mas variaes significantes eram observadas nas respostas do hospedeiro e
na expresso clnica da doena. Apesar de forte e reprodutvel associao entre acmulo
de placa e desenvolvimento de gengivite, essas associaes eram menos claras em
anlises de paciente a paciente, e em um mesmo paciente, de um stio para outro.
Em estudo clssico em ces, doena periodontal no ocorreu em alguns animais
apesar do acmulo de placa, de gengivite e extenso acmulo de clculo. Em humanos
talves a mais notvel pesquisa, ocorreu com plantadores de ch no Sri Lanka: no se
mostrou que a falta de limpeza dos dentes regularmente, resultava em extensa gengivite
e periodontite precoce e severa, e ainda que havia 3 subtipos populacionais
relativamente ao desenvolvimento de periodontite em resposta ao acmulo bacteriano,
incluindo um grupo com pobre higiene oral e gengivite, mas com desenvolvimento
mnimo de periodontite (LOE, H. et al em 1986).
Adicionando mais complexidade ao modelo conceitual anterior, houve nesse
perodo, um crescimento da valorizao da importncia das variaes genticas, na
determinao do desenvolvimento e severidade da periodontite (30 60% da
variabilidade da severidade clnica da periodontite).
Com novos conhecimentos de que vrios fatores contribuam na doena
periodontal, reconheceu-se que o fentipo clnico no era uma simples carga microbiana
traduzida por uma resposta padro do hospedeiro. Dados muito fortes emergiam e
mostravam que tabagismo, diabetes, eram determinantes na severidade da doena.
Pesquisas clnicas e laboratoriais mostraram que esses fatores de risco influenciam mais
a expresso da doena por alterar os mecanismos protetores e destrutivos do hospedeiro.
Na doena periodontal, embora a carga microbiana seja o fator iniciador primrio,
muitos outros fatores parecem modificar a expresso da doena, mas eles no so por si,
fatores causadores. correto concluir que esses fatores no causam a doena, mas antes
dos anos 80, afirmava-se incorretamente que esses fatores no estavam envolvidos na
patognese.
O modelo conceitual de periodontite foi revisado em 1997, e admitiu-se que
muitos fatores de risco agiam modificando as respostas do hospedeiro levando a
mudanas na expresso da doena. Nesse modelo os mecanismos imuno-inflamatrios
so ativados pelos produtos bacterianos, e tal ativao induz a expresso de anticorpos,
ativao de PMN no sentido de tentar controlar a carga bacteriana no sulco gengival.
63
Ainda citocinas e MMP ativadas na resposta do hospedeiro podem estimular danos ao

tecido conjuntivo e sseo e configurar a apresentao clnica da doena.
Avanos nos conhecimentos tem alterado os modelos de patognese: primeiro,
demonstrou-se que patgenos periodontais so encontrados em complexos ecolgicos, e
uma mudana ecolgica pode levar ao sugimento de novos patgenos especficos; em
segundo lugar, estudos confirmaram que um pequeno grupo de modificadores da
doena, incluindo diabetes, gentipo e tabagismo contribuem
fortemente para as
diferenas individuais na sucetibilidade periodontite. Em terceiro, muitos estudos

descrevem associaes entre periodontite e outras doenas, tal como doenas cardiovasculares, e potencialmente explica essa associao com causa bacteriana, mecanismos
inflamatrios comuns e/ou fatores modificadores comuns. E por ltimo, h um aumento
dos conhecimentos sobre os mecanismos bacterianos especficos e mecanismos imunoinflamatrios na periodontite.
III.2- Inter-relao estresse / doena periodontal

H mais de meio sculo, SELYE -1951, 1952 (in DAVIS e JENKINS em 1962)
introduziu a teoria do estresse como fator determinante na causa de doenas, e essa idia
foi apoiada por vrios outros pesquisadores como GRAHAM, STERN, WENOCUR
em1960; HAWKINS, MONROE, SANDFUR em 1960; AX em1960, dentre outros (in
DAVIS e JENKINS em 1962). Essa teoria da ao de ACTH, STH, corticides
flogisticos e anti-flogsticos, adrenalina e noradrenalina sob condies de estresse tem
encontrado suporte experimental.
Ainda num passado um pouco distante, DREYFUSS e FELDMAN em1952,
KERR em 1956 observaram declnio na quantidade de eosinfilos em indivduos sob
estresse mental; RATCLIFF em 1956, FEDI em 1958 e PERSON em1959, em estudos
animais distintos confirmaram o papel do estresse no desenvolvimento e progresso da
doena periodontal e BERNIER em1958 descreveu a interao entre estresse local e
geral com o periodonto (in DAVIS e JENKINS em 1962).
Discutindo aspectos psicossomticos na doena periodontal KANTERMAN em
1955 relatou: A psique, quando submetida a conflitos emocionais por longos perodos
64
torna-se um importante fator na causa de uma cadeia de reaes somticas que resultam
em mudanas patolgicas. Tais mudanas afetam os sistemas neural, vascular e
endcrino que desempenham um papel muito importante na manuteno da sade dos
tecidos bucais (in DAVIS e JENKINS em 1962).
partir dos anos 1990 muitos trabalhos surgiram correlacionando aspectos
psicossociais com alteraes periodontais.
MONTEIRO da SILVA et al (1996) investigaram possveis associaes entre
um nmero relevante de fatores psicossociais e periodontite do adulto e de progresso
rpida. Eles incluram no estudo 150 indivduos divididos em 3 grupos: 50 com
periodontite crnica do adulto, 50 com periodontite progressiva rpida e 50 indivduos
sem destruio periodontal significante (grupo controle). Uma anlise multivariada
entre os indivduos indicou que variveis psicossociais combinadas estavam
significantemente relacionadas ao diagnstico periodontal, sendo que dois fatores
psicossociais, a depresso e a solido, foram significantes na distino entre os grupos.
O grupo com periodontite progressiva rpida apresentava significantemente mais
depresso e solido em comparao com o grupo com periodontite crnica do adulto e
grupo controle. Os autores sugeriram novas pesquisas para esclarecer essas diferenas
nos aspectos psicossociais entre os tipos de periodontites.
Em 1997 CROUCHER et al avaliaram se os eventos ao longo da vida estariam
associados com periodontite do adulto. Cem pacientes foram includos no estudo, dos
quais se colheu dados como: os eventos da vida, tabagismo, sade bucal e aspectos
scio-demogrficos. Os resultados da anlise de regresso lgica simples mostrou que
periodontite esteve associada com o impacto negativo dos eventos da vida, com o
nmero de eventos negativos, com altos nveis de placa bacteriana, com o uso de tabaco
e com desemprego. Essas associaes permaneceram estatisticamente significantes aps
ajuste para sade bucal e variveis scio-demogrficas. A condio conjugal tornou-se
estatisticamente significante aps ajuste para as outras variveis. Concluiu-se que
fatores psicossociais e um grande nmero de comportamentos de risco sade oral
seriam importantes determinantes de periodontite.
65
AXTELIUS et al (1998) investigaram a perspectiva da interao do estresse na

patognese de periodontites resistentes terapia, sendo que o objetivo foi obter
indicaes de um modelo estresse-comportamento-sistema imune que pudesse explicar
a doena periodontal. Dois grupos de pacientes foram comparados: um que respondia
bem ao tratamento e outro que respondia menos terapia. Fatores psicolgicos e
somticos foram registrados em entrevistas que foram confrontados com dados clnicos
durante o tratamento. Uma anlise de regresso multivariada foi realizada e os
resultados indicaram que o grupo que no respondia ao tratamento tinha mais
predisposio a tenses psicossociais e uma personalidade mais passiva e dependente,
enquanto o grupo que respondia terapia apresentava personalidade mais forte e
possivelmente menos situaes de estresse psicossocial no passado. Concluiu-se que
havia evidncia da possvel contribuio de fatores do estresse, no contexto da
resistncia ao tratamento da doena periodontal.
Em outra pesquisa, AXTELIUS et al (1998) investigaram a presena de cortisol
no fluido gengival, pois o cortisol um mediador primrio da resposta ao estresse,
podendo ter efeitos imunossupressivos. Embora cortisol e outros esterides estejam
presentes na saliva, a ocorrncia no fluido gengival no tem sido documentada.
Amostras do fluido gengival foram colhidas (7 indivduos) com discos de papel e
analisadas por mtodo RIA modificado. Dos pacientes registrou-se idade, tabagismo e
profundidade de sondagem. Os resultados sugeriram que a concentrao total de cortisol
no fluido gengival pode ser estimada abaixo de 1/10 da concentrao no soro.
Entretanto existe uma variao considervel na concentrao de cortisol ao nvel de
cada dente. Este foi o primeiro teste medindo-se cortisol no fluido gengival e abre
perspectivas para novas pesquisas.
Ainda em 1998, MONTEIRO DA SILVA et al investigaram se fatores
psicossociais (depresso, ansiedade, estresse e solido) poderiam correlacionar com
nveis de placa em pacientes com periodontite agressiva e periodontite crnica antes do
tratamento periodontal, e se os pacientes com esses tipos de doenas diferiam quanto
placa e tabagismo. Escores de placa foram obtidos de 80 pacientes (40 com periodontite
agressiva e 40 com crnica) e um questionrio psicossocial foi aplicado, submetendo a
um teste de regresso mltipla. Os resultados mostraram que somente o gnero
contribuiu significantemente na predio de placa, indicando que placa ocorreu em
66
nveis menores nas mulheres aps ajuste para outras variveis; no houve diferena
quanta quantidade de placa nos dois tipos de doena periodontal. Por outro lado,
pacientes com periodontite agressiva fumavam significantemente mais que os com
periodontite crnica; houve tambm uma correlao entre depresso e tabagismo. Uma
possvel razo para a falta de associao entre fatores psicossociais e quantidade de
placa e ausncia de diferenas na quantidade de placa entre pacientes com periodontite
agressiva e crnica pode ter sido o fato de que os pacientes desse estudo tinham sido
encaminhados para outros profissionais. A diferena nos nveis de placa quanto ao
gnero e a maior incidncia de fumantes nos pacientes com periodontite agressiva pode
ser significante no planejamento de intervenes.
Estudo de SHAPIRA et al (1999) investigou a resposta do hospedeiro (ratos) a
Porphyromonas gingivalis na presena de estresse. Os animais foram divididos em
quatro grupos com cmaras sub-cutneas: um grupo foi submetido ao estresse pelo frio,
outro pelo isolamento, em outro foi injetado corticosteride e um grupo foi controle.
Aps 3 dias de estresse as cmaras foram preenchidas com P. gingivalis inativados por
calor e ento aps 1 e 5 dias mais tarde analisou-se o nmero de leuccitos e os nveis
de TNF- e IFN-. Os resultados sugeriram que os nveis de TNF- induzido pelo P.
gingivalis no local da infeco foram baixos nos animais estressados e o corticosteride
no o nico mediador responsvel. Os baixos nveis de TNF- presentes no estresse
induzido pode ter um impacto na patognese considerando a doena periodontal em
humanos submetidos a estresse emocional.
Nesse mesmo ano, GENCO et al (1999) investigaram a relao da doena
periodontal com estresse, angustia e modo de enfrentamento perante situaes difceis,
em 1.426 indivduos com idade entre 25 e 74 anos. Esses indivduos foram submetidos
a 5 questionrios psicossociais e tambm foram registrados mltiplos parmetros
periodontais. Os autores encontraram que as medidas psicossociais de estresse
associadas com tenso financeira e tristeza, manifestadas como depresso, so
indicadores de risco significantes para doena periodontal mais severa em adultos, em
um modelo ajustado pela idade no qual o gnero (masculino), fumante, diabetes
mellitus, B. forsythus e P. gingivalis so tambm significantes indicadores de risco.
Muito interessante o fato de que uma adequada lida com os problemas pode reduzir o
risco de associao ao estresse. Os autores sugeriram novos estudos para se estabelecer
67
ao longo desses aspectos psicossociais o incio e progresso da doena periodontal e os

mecanismos que explicariam essa associao.
No ano seguinte, SHAPIRA et al (2.000) investigaram se a resposta funcional de
macrfagos (em ratos) estimulados por lipopolisacardeos de P. gingivalis seria afetada
por estresse experimental (frio ou isolamento) e tambm avaliaram o papel de
corticosteride relacionado aos efeitos do estresse. Os resultados mostraram que nos
animais estressados o nmero de macrfagos estava significantemente reduzido em
relao aos animais no estressados, o nmero de macrfagos no diferiu entre os
animais tratados com corticosteride e os animais controles e a secreo de xido
ntrico pelos macrfagos no estimulados no diferiu entre os grupos estressado e
controle. A estimulao dos macrfagos com LPS elevou significativamente a secreo
de xido ntrico nos grupos controle e estressados (significantemente mais elevado que
o grupo controle), mas no no grupo com corticosteride. Os resultados sugeriram que o
estresse experimental modulou a resposta de macrfagos a estimulantes inflamatrios e
que o corticosteride no o nico mediador envolvido. O estresse induzido maximizou
a secreo de xido ntrico que pode estar envolvido na acelerao da destruio
periodontal em sujeitos estressados.
Em 2001, DEINZER et al avaliaram o efeito do estresse na higiene bucal em
acadmicos, considerando uma possvel ligao entre o estresse e a doena associada
placa bacteriana. Dezesseis duplas de estudantes de medicina foram utilizadas no
estudo, sendo que nas duplas um dos estudantes estava em perodo de exames
acadmicos enquanto para o outro no havia nenhum exame escolar (indivduos
controles). Registros dos nveis de placa foram feitos no incio do estudo; no ltimo dia
dos exames (aps 6 semanas) os estudantes responderam questionrio sobre a higiene
oral durante os exames e foram re-examinados clinicamente novamente. 20,9 18,3 %
dos stios dos estudantes controles encontravam-se livres de placa, enquanto que no
grupo experimental isso ocorreu em apenas 10,5 9,3 % dos stios, sendo que as
diferenas foram mais significativas no lado lingual quando comparadas com o lado
vestibular. Os estudantes do grupo experimental relataram uma reduo na qualidade,
mas no na freqncia do habito de higiene bucal. Concluiu-se que o estudo suporta
fortemente a idia que o estresse psicossocial pode induzir uma negligncia na higiene
bucal, aumentando o acmulo de placa.
68
WIMMER et al (2002) investigaram a relao de vrios tipos de

comportamentos perante o estresse em indivduos com periodontite. Oitenta e nove
sujeitos com periodontite crnica foram includos no estudo, dos quais registrou-se
histria mdica, tabagismo, nvel educacional, parmetros periodontais e um
questionrio para a obteno de dados psicodiagnsticos do tipo de reao ao estresse.
Os resultados corroboraram a tese de que pacientes com periodontite com inadequada
reao ao estresse (reao defensiva) apresentam maior risco a doena periodontal
severa. Os autores sugeriram novas pesquisas para confirmar a significncia de
inadequados estilos de reao ao estresse em relao progresso da doena
periodontal.
Nesse mesmo ano, ROBERTS et al (2002) investigaram os efeitos de
catecolaminas (adrenalina e nor-adrenalina) no crescimento de 43 microorganismos do
complexo microbiano sub-gengival in vitro. Os resultados mostraram que os efeitos
positivos mais pronunciados no crescimento induzido pela nor-adrenalina ocorreu para
Actinomyces Naeslundi (+ 49,4%), Actinomyces gerenscseriae (+ 57,2 %), Eikenella
corrodens (+143,3 %) e Campylobacter gracilis (+ 79,9%); observou-se tambm efeito
inibitrio da suplementao da nor-adrenalina para Porphyromonas gingivalis (-11,9%)
e Bacterides forsythus (-22,2%). As respostas adrenalina foram semelhantes s da
nor-adrenalina. O crescimento de microorganismos de diferentes complexos
microbianos foi alterado in vitro em resposta a adrenalina e nor-adrenalina e tais
variaes podem influenciar a composio in vivo do biofilme sub-gengival em
respostas s mudanas induzidas pelo estresse, podendo desempenhar um papel
significante na etiologia e patognese das doenas periodontais.
Uma pesquisa foi desenvolvida por ALEKSEJUNIENE et al (2002) com o
intuito de avaliar a hiptese de que o estresse psicossocial e o estilo de vida estariam
relacionados condio periodontal. A amostra incluiu um total de 1.296 indivduos de
10 locais na Litunia. As informaes obtidas incluam a freqncia de higiene bucal,
nveis de suporte periodontal e informaes sobre fatores psicossociais e estilo de vida.
Uma estrutura hipottica foi testada em 2 sub-grupos considerando a idade e o gnero,
por meio de uma equao. Os autores concluram que a ligao entre o estilo de vida e
os nveis de suporte periodontal foram empiricamente sustentados no presente estudo,
69
entretanto a ligao entre o estresse psicossocial e o suporte periodontal remanescente

no foi empiricamente suportado, havendo razo para se crer que tal ligao possa
existir.
Estudo de HUGOSON, LJUNGQUIST, BREIVIK (2002) avaliou a interao da
prevalncia de eventos de vida negativos e fatores psicossociais com a doena
periodontal, considerando a extenso da doena periodontal com os eventos de vida
negativos e a importncia das caractersticas de personalidade no processo de reao
individual a estmulos estressantes em relao doena periodontal. Compuseram a
amostra, 298 indivduos suecos, dentados, com idade entre 50 e 80 anos, selecionados
ao acaso. Foram registrados dados de exames periodontais clnicos e radiogrficos e
aplicados questionrios scio-econmicos e tambm registradas as ocorrncias ao longo
da vida e fatores psicolgicos quanto ao estresse. Os resultados mostraram que alm dos
fatores de risco bem documentados como idade, higiene e tabagismo, a perda do
cnjuge e a caracterstica de personalidade exercendo um controle externo extremo
podem tambm estar associadas doena periodontal severa. Esses resultados
concordaram com estudos publicados, que sugerem que eventos traumatizantes da vida
quotidiana, como a perda de um esposo, possam aumentar o risco doena periodontal
e que a capacidade de administrar bem os estmulos estressantes pode ter um papel
importante na progresso da doena periodontal.
Um artigo de reviso de literatura foi publicado por LeRESCHE; DWORKIN
em 2002, sobre o papel do estresse na doena inflamatria, incluindo a doena
periodontal, revisando os conceitos e as descobertas atuais. Na fenomenologia do
estresse a resposta de adaptao geral essencial para a sobrevivncia e que estressores
fsicos e psicolgicos so capazes de iniciar respostas centrais e perifricas para a
manuteno da homeostasia. Essas respostas adaptativas podem ser resumidas em 2
categorias: adaptao de comportamento (aumento de excitao, estado de alerta e
vigilncia, etc.) e adaptao fsica (respostas respiratrias e cardiovascular, aumento de
glicognese e liplise, respostas imunes/inflamatrias, etc.). Muitas revises excelentes
tem colocado em evidncia a ligao do estresse com a doena periodontal, em que
estressores fsicos e psicolgicos podem ser considerados fatores de risco periodontite.
Na maioria das vezes a literatura que relaciona estresse e doena periodontal foca nos
estressores psicolgicos e suas influncias na sucetibilidade a infeco gengival e/ou
70
aspectos inflamatrios da periodontite, e que o estresse pode alterar os efeitos do

diabetes e tabagismo, aumentar a negligncia higiene bucal e o consumo de dietas
inadequadas, alterar o padro de sono, aumentar o consumo de outras substncias, como
o lcool.
J em 2003, VETTORE et al conduziram um estudo que teve como propsito
analisar a relao do estresse e da ansiedade, medidos por instrumentos psicomtricos
(Stress Symptom Inventory- SSI , Social Readjustment Rating Scale SRRS e StateTrait Anxiety Inventory STAI), com os parmetros periodontais clnicos, em pacientes
com diferentes nveis de destruio periodontal. Foram includos no estudo 79 pacientes
com idade mdia de 47 anos, divididos em 3 grupos de acordo com a profundidade de
sondagem. Os 3 grupos no diferiram em relao ao percentual de estresse clnico,
escores de SRRS e caracterstica e estado de ansiedade. Nvel clnico de insero
moderado (4-6 mm) e moderada profundidade de sondagem (4-6 mm) estiveram
significantemente associados com maiores escores de ansiedade aps ajuste para dados
socio-econmicos e consumo de cigarros. Baseados nos resultados os autores
concluram que indivduos com altos nveis de ansiedade pareceram ser mais propensos
doena periodontal.
Nesse mesmo ano, BENATTI et al (2003) analisaram os efeitos do estresse
associado com a nicotina no processo de colapso periodontal, em periodontite induzida
por ligaduras em ratos. Vinte animais foram distribudos em 4 grupos: controle, s
nicotina, s estresse por imobilizao e estresse por imobilizao mais nicotina). A
anlise inter-grupos revelou maior perda ssea no grupo estresse mais nicotina e ainda
um efeito significativo da nicotina em relao aos grupos controle e apenas estresse;
entre os grupos controle e apenas estresse no houve diferena significativa. Concluiuse que embora o estresse isoladamente no tenha afetado a periodontite, aumentou
significativamente os efeitos da nicotina no periodonto.
Estudo em animais (ratos), conduzido por HOURI-HADDAD et al (2003)
testaram o impacto do estresse emocional na resposta imune humoral em um modelo
com inflamao local causada por Porphyromonas gingivalis. Todos os animais foram
imunizados com P. gingivalis e posteriormente cmaras contendo uma carga das
bactrias foram instaladas no subcutneo dos animais. Um grupo de animais serviu de
71
controle e outros dois foram experimentais, sendo que em um os animais foram

estressados (por isolamento) durante o perodo de imunizao (baseline), enquanto no
outro grupo o estresse foi aplicado durante o perodo de colocao das cmaras.
Exsudato das cmaras e soro foram coletados e analisados quanto ao nvel de anticorpos
anti - P. gingivalis (IgG, IgG1 e IgG2a). Os nveis de anticorpos no soro no foram
diferentes para os 3 grupos , exceto IgG2a no grupo estressado no baseline. Os nveis
de anticorpos no exsudato das cmaras foram significantemente menores no grupo
estressado no baseline, mas mais alto no 7o dia. A proporo entre IgG1 e IgG2a foi
significantemente maior no grupo controle, comparado com os grupos estressados. Os
autores concluram que as descobertas do estudo sugerem que o estresse psicolgico
crnico tem um forte impacto na resposta localizada carga de P. gingivalis. A baixa
proporo entre IgG1/IgG2a observada nos grupos estressados sugere elevada resposta
de Th1 durante o estresse.
Com o objetivo de investigar fatores psicossociais e estilo de vida em pacientes
com periodontite crnica e tambm a proporo do total de casos de periodontite
crnica atribuda a um ou mais fatores de risco considerados, uma pequisa foi
desenvolvida por TENG et al (2003). A pesquisa utilizou 250 pacientes com
periodontite crnica e 250 indivduos controles, taiwaneses, semelhantes em idade e
gnero. Completo exame bucal e questionrios conduzidos para obteno de dados
relativos a estilos de vida e fatores psicossociais foram aplicados em todos os indivduos
de ambos os grupos e ento realizou-se anlise de regresso logstica multivariada. Essa
anlise evidenciou que em 36,10% dos indivduos, a freqncia de escovao dental,
doena mental e tabagismo foram significativos e independentes associados com
periodontite crnica e todas essas variveis refletiram um efeito dose-resposta.
SOLIS et al (2004) conduziram um estudo transversal investigando se ansiedade,
depresso e sintomas de apatia estariam associados com doena periodontal. 160
indivduos foram includos no estudo, dos quais registrou-se parmetros periodontais
clnicos e foram aplicados questionrios para verificar variveis psicolgicas
(ansiedade, depresso, estresse, sintomas psiquitricos e desesperana): State-Trait
Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory, Life Events Scale modificado por
Savoia, Self-Report Screening questionnaire-20 e Beck Hopelessness Scale). No
ocorreram diferenas nos escores mdios das escalas entre os pacientes com e sem
72
periodontite. A anlise de regresso incluindo idade, ndice de placa, tabagismo e

fatores psicossociais mostrou que pacientes com sintomas psiquitricos, depresso e
desesperana no apresentaram maior risco no desenvolvimento de periodontite.
Nenhuma evidncia foi encontrada da associao de periodontite com variveis
psicolgicas, mas os autores ressaltam que essa associao poderia ser investigada em
populaes psiquitricas.
Nesse mesmo ano, TAKADA et al (2004) avaliaram os efeitos do estresse por
isolamento em periodontite experimental em modelo animal. Foram includos no estudo
100 ratos nos quais foi induzida periodontite pela colocao de ligadura ao redor do 2
molar superior direito; um grupo foi submetido ao estresse enquanto o outro foi o
controle; os animais foram sacrificados aps 2, 4, 6, 8 e 10 dias. Coletas de sangue
foram obtidas para avaliar nveis de glicose, hormnio adrenocorticotrfico,
corticosterona e adrenalina. Atrofia do timo e bao foram medidas e anlise histolgica
e histomtrica foram realizadas na rea de furca dos dentes experimentais. No grupo
estressado todos os marcadores de estresse estavam aumentados e o timo e bao
atrofiados. No grupo controle houve leve reabsoro alveolar enquanto que no grupo
experimental ocorreu forte reabsoro entre os dias 8 e 10. Os resultados sugeriram que
o estresse modulou a progresso da inflamao periodontal.
DOLIC et al (2005) pesquisaram a associao entre parmetros psicolgicos e
periodontais. Cento de dez pacientes com idade entre 18 e 76 anos foram examinados
clinicamente (parmetros periodontais) e 57 pacientes analisados radiograficamente
(perda ssea inter-dental). Alm disso, vrios questionrios foram aplicados:
Environmental Sensitivity Questionaire (ESQ), Chemical and General Environmental
sensivity (CGES), Symptom Check List (SCL-90R - escala de somatizao), alm do
registro de dados mdicos e condies scio-econmicas. Os resultados exibiram
significantes correlaes entre severa perda ssea e idade; profundidade de sondagem e
nvel de insero tambm correlacionaram com a idade e quantidade de consumo de
maos de cigarro por ano. Aps ajuste para idade, tabagismo e gnero observou-se uma
correlao negativa entre sensibilidade qumica a odores e perda ssea e tambm em
relao ao nvel de insero. Ainda uma correlao negativa foi observada entre
sensibilidade gastrointestinal e nvel de insero. Estresse psicolgico correlacionou
positivamente com perda ssea. Os resultados deram evidncia de associao entre
73
fatores psicolgicos e doena periodontal e muitas caractersticas ambientais parecem

estar relacionadas positivamente condio periodontal.
KLAGES; WEBER; WEHRBEIN (2005) compararam 140 pacientes com
diferentes graus de sangramento gengival sulcular, com pacientes sem sinais de
sangramento, usando instrumento cognitivo de impacto de eventos (Life Experience
Survey LES e Cognitive Avoidance Scale) e sintomas relatados de depresso e
somatizao (Sympton Check List SCL-90-R). Tambm os pacientes foram
comparados em relao condio dental e comportamento quanto visitas
odontolgicas; comparao anloga tambm foi feita em pacientes com diferentes graus
de placa bacteriana. Os resultados mostraram que pacientes com altos escores de placa
diferiram de seus controles com escore zero, no no comparecimento visitas
odontolgicas e tempo da ltima visita odontolgica. Por outro lado, sujeitos com
escores altos de sangramento sulcular no somente tinham mais perda dentria e
relatavam menor comparecimento s visitas odontolgicas que os pacientes controles
com escore zero, como tambm tinham elevados escores de introverso e pensamentos
vagos relacionados com eventos de estresse, assim como sintomas de somatizao e
depresso. Nenhuma diferena foi encontrada nas medidas dos estmulos especficos
dos eventos de vida recentes. Os resultados sugeriram que preocupao cognitiva com
eventos adversos e a presena de sintomas de somatizao e depresso podem
influenciar na inflamao gengival.
Um estudo clnico com o propsito de analisar a importncia do tipo de reao
ao estresse na terapia periodontal e no curso da doena foi desenvolvido por WIMMER
et al (2005). Chamou-se a ateno para alguns questionamentos: 1- qual seria o sucesso
de tratamento periodontal no cirrgico em pacientes com diferentes comportamentos
ao estresse?; 2- as estratgias individuais relacionadas ao tipo de comportamento ao
estresse influenciariam no curso da doena e no resultado do tratamento?; 3- mudanas
nas estratgias de comportamento seriam vistas no perodo de observao? Oitenta
pacientes com periodontite crnica e submetidos terapia no cirrgica foram includos
no estudo. Parmetros clnicos periodontais e dados psicolgicos relacionados ao tipo
de comportamento ao estresse (questionrio Stress Verarbeitungs Fragebogen SVF)
foram obtidos. Aps 2 anos com manuteno regular as condies periodontais foram
reavaliadas. Os resultados mostraram que os pacientes com estilo defensivo ao estresse
74
tinham estatisticamente significante valores de insero mais pobres comparado a outros

tipos de comportamento. A porcentagem de stios com nvel de insero baixo a
moderado (< 5 mm) foi significante menor nos pacientes com estilo defensivo em
relao a pacientes com outras estratgias de enfrentamento do estresse. O nmero de
stios com nvel de insero avanado (> 5 mm) esteve significantemente
correlacionado com comportamento reprimido. Nenhum dos estilos de comportamento
identificado nos indivduos mostrou mudanas significantes durante o perodo
experimental. O uso de lcool, nicotina e tranqilizantes estiveram significantemente
correlacionados com os nveis de insero. Os resultados do estudo mostraram que
comportamento passivo em relao ao estresse foi mais marcante na doena avanada
assim como em casos de resposta pobre ao tratamento periodontal no cirrgico,
enquanto que pacientes com comportamento ativo apresentavam doena mais branda e
um curso mais favorvel do tratamento. Assim, comportamento inadequado ao estresse
especialmente em associao com comportamentos ligados a fatores de risco como
tabagismo, so muito importantes na histria mdica, tratamento e manuteno de
pacientes com doena periodontal.
Nesse mesmo ano, TROMBELLI et al (2005) caracterizaram o comportamento
clnico gengival durante gengivite experimental considerando o perfil de personalidade,
estresse psicossocial e o tipo de comportamento ao estresse. Foram includos no estudo
96 sujeitos (46 homens e 50 mulheres) saudveis sistemicamente e periodontalmente,
com mdia de idade de 23,6 anos, no fumantes. Em cada sujeito um quadrante maxilar
comps o lado teste enquanto o outro quadrante foi o controle. Parmetros periodontais
foram registrados no incio do estudo e no final do perodo experimental (aps 21 dias).
Nesse perodo os voluntrios foram expostos placa bacteriana de forma cumulativa.
Todos os indivduos responderam questionrios para se estabelecer o tipo de
personalidade (Hardiness Scale and Courtauld Emotional Control Scale), a
subjetividade do estresse (Visual Analogue Scale Total Distress), o apoio social
(Multidimensional Scale of Perceived Social Spport- MSPSS) e os eventos na vida (Life
Experiences Survey- LES). A influncia dos fatores psicossociais foi analisada em todo
o grupo e tambm em 2 sub-grupos com diferentes respostas inflamatrias em relao
placa bacteriana. Nenhuma correlao significante foi encontrada entre as variaes de
inflamao gengival e as condies psicolgicas. Nenhuma diferena significante foi
detectada entre os sujeitos com diferentes suscetibilidades gengivite associada placa
75
em relao a alguma varivel psicolgica. Uma significante associao ocorreu entre

variao de placa e LES (negativa) ou MSPSS (positiva), entretanto a diferena exposta
pelo modelo foi baixa. Concluiu-se que diferenas no nvel de estresse e variveis
psicolgicas indicativas de suscetibilidade ao estresse no importam para a variao de
placa e inflamao gengival em gengivite experimental em adultos jovens.
Estudo com propsito de analisar a relao entre periodontite e a psicopatologia
da depresso, por meio de escalas de observao clssicas e escalas de auto-observao
foi realizado por SALETU et al (2005). O papel do sono e desordens para o despertar,
qualidade de vida e dimenses da personalidade na patognese da doena periodontal
foram estudados, controlando-se idade, tabagismo e ndice de placa como fatores de
risco concomitantes. 40 pacientes com periodontite foram includos no estudo, nos
quais realizou-se exames periodontais clnicos e radiogrficos e aplicou-se vrios
questionrios( Psychometry comprised the Hamilton Depression Scale, Zung SelfRating Depression and Anxiety Scales, the von Zerssen Well-being and Complaint
Scales, the Epworth Sleepness Scale, the Pittsburgh Sleep Quality Index, the Quality-oflife Index, Crystallized intelligence e Freiburg Personality Inventory). Anlise
multifatorial de varincia demonstrou aumento nos escores de ansiedade e depresso,
reduo do bem-estar, aumento de doena somtica, deteriorao na qualidade de vida e
introverso, na doena periodontal. Anlise de correlao parcial entre medidas
psicomtricas e variveis dentais revelou correlao positiva de severidade de doena
periodontal (perda de insero) com depresso/ansiedade e correlao negativa com
qualidade de vida. O ndice de placa esteve correlacionado de forma negativa com a
orientao social e a perda de insero esteve positivamente correlacionada com
doenas somticas e introverso. Os autores concluram que o estado depressivo um
relevante fator patognico para periodontite.
VETTORE et al (2005) avaliaram a influncia do estresse e ansiedade na
resposta ao tratamento periodontal no cirrgico em pacientes com periodontite crnica.
66 pacientes com mdia de idade de 46 anos foram divididos em 3 grupos: Grupo
controle PS 4mm, Grupo T1- ao menos 4 stios com PS 4mm e 6mm e Grupo
T2- ao menos 4 stios com PS > 6 mm. Estresse, estado de ansiedade e trao de
ansiedade (questionrios: Stress Symptoms Inventory SSI; Spielberger State-Trait
Anxiety Inventory STAI) e parmetros periodontais foram registrados no baseline e
76
aps 3 meses. Os escores de traos de ansiedade foram diferentes entre os grupos no

baseline e aps o tratamento periodontal no cirrgico; os traos de ansiedade
estiveram relacionados com periodontite no baseline e aps o tratamento periodontal.
ndice de Placa esteve associado com estado de ansiedade no baseline. A reduo na
freqncia de stios com nvel clnico de insero > 6 mm esteve correlacionada com
traos de ansiedade aps ajuste para outros fatores. Indivduos estressados no exibiram
reduo da freqncia stios com PS > 6 mm (T1) e nveis clnicos de insero entre 46 mm e > 6 mm (T2). Os dados sugeriram uma influncia dos traos de ansiedade e
estresse na resposta terapia periodontal no cirrgica.
No ano seguinte, HUGO et al (2006) investigaram os efeitos do estresse,
depresso e nveis de cortisol no acmulo de placa bacteriana e gengivite em uma
populao acima de 50 anos. Este estudo transversal incluiu 230 sujeitos selecionados
dentre assistentes de centros sociais vinculados a indivduos com problemas mentais. A
condio de estresse foi registrada utilizando Lipp Stress Inventory e para os sintomas
de depresso utilizou-se Beck Stress Inventory. Trs coletas de saliva durante o dia
foram obtidas para dosagem de cortisol; ndices de placa e gengival tambm foram
coletados e foi aplicado o teste de regresso a multivariveis. Os resultados indicaram
que o estresse esteve significantemente associado com elevados nveis de placa e
gengivite, mas os sintomas de depresso no estiveram associados com elevados nveis
de placa ou gengivite. Nveis elevados de cortisol estiveram associados com maiores
ndices de placa. As descobertas suportam a hiptese que mudanas imunolgicas como
a hipercortisolemia e estresse psicolgico so importantes indicadores de risco para
pobre higiene bucal, como evidenciado pelo acmulo de placa e gengivite. Esses
resultados apontam para um relao mais complexa entre estresse e periodontite.
Ainda em 2006, HILGERT et al avaliaram a extenso e a severidade da
periodontite crnica em associao com nveis de cortisol salivar e escores obtidos em
questionrios para avaliao de estresse (Lipps Inventory of Stress Symptoms for
Adults) em uma populao com mais de 50 anos (235 indivduos). Parmetros clnicos
periodontais tambm foram registrados. Baseado em teste de regresso, os nveis de
cortisol estiveram positivamente associados com nvel de insero clnica e
profundidade de sondagem. No houve correlao do nvel de cortisol com o ndice de
fases de estresse psicossocial, talvez segundo os autores, devido a diferentes tipos de
77
reaes individuais. Entretanto concluiu-se que os nveis de cortisol foram associados

com a extenso e a severidade da periodontite aps ajuste para variveis importantes
como idade, gnero, higiene bucal, tabagismo e sangramento sondagem.
NG; LEUNG (2006) investigaram a relao entre doena periodontal
(considerando nvel de insero clnica) e o estresse psicossocial (baseado em
questionrios registrando eventos significativos na vida, tenso diria, reaes ao
estresse incluindo respostas fisiolgicas e afetivas). Mil indivduos com idade entre 2564 anos foram includos no estudo. Os resultados mostraram que indivduos com mdias
altas de nvel de insero tinham mais altos escores de tenso no trabalho e financeira
em relao aos indivduos saudveis aps ajuste para variveis como idade, gnero,
tabagismo e doenas sistmicas. Depresso, ansiedade, reao ao estresse focado no
problema e reao ao estresse focado no emocional tambm foram comparados com
nveis clnicos de insero, e a anlise de regresso indicou que todos esses fatores
foram significantes indicadores de risco para perda de insero periodontal, exceto
reao ao estresse focado no problema. Os autores concluram que tenso no trabalho e
financeira, depresso, inadequada reao ao estresse e caracterstica de no adaptao a
situaes estressantes so significativos indicadores de risco para perda de insero
periodontal. Adequado comportamento em relao ao estresse e caracterstica de
adaptao, evidenciado como a reao focada no problema e baixa ansiedade/depresso
podem reduzir esse risco.
Um estudo conduzido por NAKAJIMA et al (2006) examinou os efeitos do
estresse por isolamento, no colpso periodontal em periodontite em ratos inoculados
com Pophyromonas gingivalis. Vinte ratos machos germ-free foram divididos em 4
grupos: Grupo A controle, Grupo B- submetidos ao estresse por isolamento 12 h/dia
por 22 dias, Grupo C- inoculados bucalmente com P. gingivalis e Grupo D- expostos ao
estresse 12h/dia por 22 dias e com inoculao bucal com P.gingivalis. Aps 22 dias os
animais foram sacrificados e a distncia da crista ssea alveolar JCE foi registrada,
concentrao de hormnio adrenocorticotrfico foi medido como marcador de estresse e
atrofia do timo e bao foi avaliada. rea de furca de molares maxilares foram avaliadas
histologicamente e tambm se avaliou a expresso gnica para citocina na gengiva. Os
resultados mostraram que no grupo B, todos os marcadores de estresse estiveram
elevados e o timo e bao atrofiados, no grupo D os resultados foram significantemente
78
maiores para perda ssea e osteoclastos foram observados; tambm houve baixa
expresso gnica para citocinas nos grupos B e D. Os autores concluram que a presena
de estresse por isolamento intensificou a progresso de periodontite em ratos inoculados
com P. gingivalis.
JOHANNSEN et al (2006) investigaram a importncia do estresse no
desenvolvimento de periodontite, comparando-se a condio de sade bucal,
marcadores pr-inflamatrios e cortisol no fluido gengival e salivar em pacientes com
estresse mental/depresso (grupo experimental) e pacientes controles. A amostra incluiu
43 mulheres com estresse/depresso e exausto (mdia de idade de 42 anos) e 29
controles (mdia de idade de 54 anos). Parmetros clnicos periodontais e saliva e fluido
gengival foram coletados (dosagem de IL-1, IL-6, metaloproteinase-9 e cortisol). Os
resultados mostraram, que a quantidade de placa e o ndice gengival foram
significantemente maiores nos sujeitos com estresse comparado aos controles. O nvel
de cortisol no fluido foi muito maior no grupo experimental em relao ao controle,
enquanto na saliva no houve diferena. Os nveis de IL-6 no fluido gengival foram
significantemente maiores no grupo experimental. Os autores sugeriram que a depresso
pode afetar a funo imune, o que poderia prejudicar a sade periodontal.
Publicao de KLOOSTRA; EBER; INGLEHART (2007) analisou a segurana
de periodontistas na deteco de pacientes com ansiedade, estresse ou depresso, assim
como seus conhecimentos sobre a relao entre esses fatores e a dor, uso de analgsicos
e cicatrizao aps terapia periodontal. Os dados foram coletados de 171 membros da
American
Academy
of
Periodontology.
Os
entrevistados
mostraram
mais
conhecimentos sobre os efeitos da ansiedade e estresse sobre a dor, no uso de

analgsicos e na cicatrizao do que os impactos da depresso. Eles declararam de
forma consistente que eram mais confiantes na capacidade de perceber quando os
pacientes estavam ansiosos e estressados do que quando eles eram depressivos, e
tambm ofereceram acomodaes mais adequadas para pacientes ansiosos e estressados
em relao aos deprimidos. Concluiu-se que os profissionais eram significativamente
menos informados sobre o impacto da depresso nas respostas dos pacientes em relao
ao tratamento periodontal e dadas as evidncias da relao de depresso, ansiedade,
estresse, dor, uso de analgsico e cicatrizao, torna-se importante educar os
periodontistas sobre o papel desses aspectos psicolgicos na terapia periodontal.
79
Estudo transversal de ISHISAKA et al (2007) investigou a associao entre 2

tipos de hormnios ligados ao estresse (cortisol e dehidroepiandrosterona) com a
periodontite, em japoneses adultos com idade acima de 60 anos. 171 sujeitos
participaram da pesquisa, dos quais foram colhidas amostras de saliva, e questionrios
foram aplicados para investigar a condio mdica, estilo de vida e estresse
psicossocial; tambm parmetros periodontais foram registrados. Os resultados
exibiram uma correlao positiva entre os nveis dos hormnios e a profundidade de
sondagem e o nvel clnico de insero. Quando os indivduos foram divididos em 2
grupos de acordo com a severidade periodontal, os nveis hormonais foram
significativamente mais altos nos casos mais severos. Anlise de regresso mltipla
mostrou que os maiores nveis hormonais estiveram associados com significante maior
nmero de dentes com severa profundidade de sondagem e nvel de insero, aps o
ajuste para outras variveis. Esses resultados sugeriram ntima relao entre extenso e
severidade da periodontite e nveis hormonais na sade de indivduos idosos.
Nesse mesmo ano, JOHANNSEN et al (2007) investigaram a condio
periodontal em relao a marcadores inflamatrios e cortisol do fluido gengival e saliva,
de um grupo homogneo de mulheres em isolamento por longo tempo, devido estresse
no trabalho relacionado com depresso (grupo experimental), comparado com mulheres
sem depresso (grupo controle). Participaram da pesquisa 20 mulheres com depresso
(mdia de idade 48 anos) e 29 controles saudveis (mdia de idade 54 anos). Foram
realizados exames clnicos
periodontais e colhidos fluido gengival e saliva para
dosagens de IL-1, IL-6, MMP-8 e MMP-9. Os resultados mostraram que as pacientes

deprimidas tinham significantemente maior inflamao gengival, bolsas mais profundas
que os indivduos controles aps o ajuste para tabagismo. Os nveis de IL-6 no fluido
gengival foram significantemente mais altos nos indivduos estressados do que nos
controles; no houve diferenas significantes nos nveis de IL-1, MMP-8 e MMP-9. O
grupo experimental tinha menores nveis de cortisol no fluido que no grupo controle,
enquanto que os nveis de cortisol salivar foram similares em ambos os grupos.
Concluiu-se que as mulheres com depresso tinham mais severa periodontite e mais alta
concentrao de IL-6 no fluido gengival. Uma alterao do sistema imune nesses
pacientes pode ser interpretada como um reflexo das consequncias exposio ao
80
estresse de longo tempo, podendo contribuir para a piora das condies periodontais
nesses indivduos.
Com o propsito de avaliar se angstia e a forma de reao ao estresse
mediariam a relao entre posio scio-econmica e perda dental, SANDERS et al
(2007) elaboraram uma pesquisa. Dados transversais de 2.915 adultos de meia idade
registraram a quantidade de dentes presentes (referencial - menos de 20 dentes),
comportamento individual, estresse psicolgico (Perceived Stress Scale- PSS) e
caractersticas scio-demogrficas. Indivduos sob alguma privao mostraram mais
altos nveis de estresse psicolgico, comportamento de risco e presena de menos de 20
dentes. Anlise separada de angustia e tipo de reao ao estresse revelou um significante
efeito ao tipo de reao; angstia no foi associada com presena de menos de 20
dentes, enquanto a forma de reao ao estresse esteve inversamente associada com
menos de 20 dentes, ou seja, enquanto a angstia variou com privao e comportamento
de risco e no houve relao com perda dental, a forma de reao ao estresse teve um
efeito protetor contra a perda dental e pode agir via comportamental. As descobertas
apoiaram em parte a hiptese de que estresse psicolgico media a relao entre posio
scio-econmica e perda dental, visto que o tipo de reao ao estresse foi protetor
contra a perda dental.
Reviso sistemtica, foi conduzida por PERUZZO et al (2007), de estudos de
controles de casos, estudos transversais e estudos prospectivos sobre a influncia do
estresse e fatores psicolgicos na doena periodontal. O foco desta reviso foi verificar
se as evidncias cientficas so suficientes para considerar o estresse e os fatores
psicolgicos como fatores de risco doena periodontal. Para a procura dos estudos na
literatura utilizou-se bases de dados do MEDLINE e Cocrane Oral Health Group,
considerando apenas artigos publicados na lngua inglesa, sendo que 2 revisores
independentes extraram as informaes a respeito da qualidade e caractersticas do
estudo. De 58 artigos identificados na procura, 10 foram excludos porque eram
revises e 34 no preenchiam os critrios de seleo e apenas 14 foram analisados.
Destes 14 estudos, em 57,1% encontrou-se uma positiva relao entre estresse/fatores
psicolgicos, em 28,5% observou-se uma associao positiva para algumas
caractersticas e negativa para outras e em 14,2% houve correlao negativa. Os autores
concluram que embora a maioria dos estudos tenham mostrado uma relao positiva
81
entre estresse/fatores psicolgicos e doena periodontal, estudos mais representativos e

melhores delineados devem ser considerados para confirmar essa correlao.
Outro artigo de reviso foi publicado por RENERS; BRECX (2007) sobre a
inter-relao estresse e doena periodontal e afirmaram que devido ao melhor
conhecimento da dinmica do estresse e do progresso na psico-neuro-imunoendocrinologia e tambm devido ao impacto que o estresse tem sobre o comportamento,
clara a influncia do estresse na doena periodontal. Qual o nvel e quanto exatamente
essa influncia, no totalmente compreendido e mais estudos so necessrios,
entretanto mudanas na prtica cotidiana podem ser implementadas. muito importante
o conhecimento da situao do paciente para ajud-lo na manuteno da sade
periodontal; pessoas que so isoladas, que tem problemas financeiros, deprimidas ou
com estratgia de resposta passiva ao estresse, podem ser de risco. A situao de
estresse dos pacientes deve ser registrada e para ajudar tais pacientes a diminuir o
estresse, quando necessrio recomend-los ao psiclogo ou a outros especialistas que
atuem na rea.
Nesse mesmo ano, novo artigo de reviso de literatura foi publicado por
BOYAPATI; WANG (2007), sobre o papel do estresse psicolgico na doena
periodontal e na cicatrizao, abordando estudos em animais e em humanos. Os autores
concluram que o papel do estresse na doena periodontal humana apresenta uma
plausvel base patofisiolgica. Evidncias sugerem que o estresse esteja associado com
doena periodontal mais severa, assim como mais pobre cicatrizao na terapia
periodontal convencional. Estas associaes ocorrem devido a mudanas de
comportamento (tabagismo, abuso de lcool, etc.) e efeitos imunossupressores
(diminuio da funo de leuccitos polimorfonucleares, alterao na proporo entre
clulas Th1/Th2, etc.). Esses aspectos sugerem que o controle do estresse pode ser um
componente valioso na prtica periodontal cotidiana. Por outro lado, a maioria das
publicaes encontradas at o presente na literatura, consiste de casos clnicos ou
estudos retrospectivos, tendo muito poucos estudos controlados e por isso o exato papel
dos fatores psicolgicos na relao estresse-cicatrizao periodontal deve ainda ser
esclarecido em novas pesquisas.
82
Em 2008, PERUZZO et al analisaram se o estresse crnico afetaria a doena

periodontal induzida por ligaduras, e o impacto do estresse nos nveis de IL-1, IL-1ra,
IL-6, IL-10, IFN-, RANKL e OPG. 60 ratos foram distribudos em 3 grupos: G1animais controles sem ligaduras, G2- doena periodontal e G3- doena periodontal
associada a estresse por isolamento 12h/ dia por 30 dias. Aps esse perodo, os animais
foram sacrificados, coleta sangunea foi realizada para anlise de nveis de
corticosterona e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e tecido marginal gengival
foram obtidos para anlise de expresso gnica. A quantidade de perda ssea foi
analisada histometricamente. Os resultados mostraram que a condio estressante
aumentou os nveis de marcadores de estresse no soro, a colocao de ligaduras resultou
em significante perda ssea comparado aos stios sem ligadura e o estresse aumentou
significantemente a quantidade de perda ssea nos stios inflamados. Ainda o estresse
aumentou de forma significativa os nveis de citocinas pr-inflamatrias (IL-1, IL-6 e
IFN-) e citocina anti-inflamatria (IL-10) e fator pr-reabsoro (RANKL) e OPG nos
stios com ligadura. Concluiu-se que o estresse pode promover um descontrole no
sistema pr/anti-inflamatrio e pr/anti-reabsoro nos tecidos periodontais, mas
estudos adicionais so necessrios para avaliar o papel de outros fatores importantes,
como outras citocinas, e produtos psiconeuroimunolgicos que estariam envolvidos na
patognese do estresse modulando o colapso periodontal .
No ano seguinte, ROSANIA et al (2009) analisaram a associao entre fatores
psicolgicos, marcadores de doena periodontal, variveis psiconeuroimunolgicas e de
comportamento. A amostra incluiu 45 pacientes com periodontite, nos quais avaliou-se
a condio de sade, estresse crnico, depresso, questes demogrficas, cortisol salivar
e condies periodontais. Os resultados indicaram que estresse, depresso e cortisol
salivar estiveram correlacionados com as medidas das condies periodontais e que a
negligncia aos cuidados com higiene bucal nos perodos de estresse e depresso foi
associada com perda de insero e perda dentria. Aps o ajuste para idade, histria
familiar e freqncia de escovao, depresso e cortisol foram previsores significantes
do nmero de dentes perdidos, assim como para perda de insero > 5 mm. Concluiu-se
que estresse e depresso podem ser associados com destruio periodontal atravs de
mecanismos fisiolgicos e comportamentais. Anlise de fatores psicolgicos, tal como
depresso, pode ser uma parte importante na manuteno preventiva periodontal.
83
Ainda em 2009, CHIOU et al investigaram a associao da condio periodontal

com fatores psicossociais e tabagismo na populao. Questionrios (Chinese Health
Questionnaire CHQ-12) foram aplicados em 1.764 taiwaneses, com objetivo de
avaliar desordens psiquitricas no-psicticas, incluindo ansiedade, depresso,
distrbios do sono, sintomas somticos e outros. Alm do questionrio tambm foram
registrados parmetros periodontais. Os resultados indicaram que fatores psicolgicos e
tabagismo estiveram significantemente associados com perda de insero, mas no com
o ndice periodontal comunitrio. A associao foi mais marcante entre fumantes que
no fumantes, ou seja, fumantes com um CHQ-12 com escore 6 tinham mais perda de
insero que no fumantes. Para a sade periodontal, medida pelo ndice comunitrio,
sujeitos casados e divorciados/vivos tenderam a ter condies mais pobres que
indivduos solteiros entre os no fumantes, mas no entre os fumantes. Concluiu-se que
pobre sade mental teve uma associao mais forte com doena periodontal entre
fumantes em relao aos no fumantes, especialmente na perda de insero acumulada e
isso sugere que sade mental e tabagismo podem ter um efeito sinrgico no risco de
desenvolvimento de doena periodontal.
RAI et al em 2010 realizaram uma pesquisa com o objetivo de analisar o estresse
crnico ou depresso e doena periodontal pela medida do comportamento, variveis
psicolgicas, marcadores salivares do estresse tais como cromogranina A, amilase ,
cortisol, endorfina, e explorar as condies comportamentais e imunolgicas e
correlacionar com os parmetros periodontais. Nesse estudo 100 pacientes foram
considerados e forneceram informaes sobre sade geral, estresse crnico e dados
demogrficos; marcadores de estresse foram analisados de coletas de saliva . Avaliou-se
presena de placa nas superfcies V e L dos dentes, registrou-se ndice gengival e o
nmero de dentes remanescentes em relao doena periodontal. Os resultados
mostraram que os marcadores salivares estiveram significantemente correlacionados
com os parmetros clnicos da doena periodontal, que a negligncia na escovao
dental durante o estresse esteve associado com a perda de dentes. Aps o ajuste para
variveis do estresse, cortisol salivar e endorfina estiveram significantemente
associados com a perda dental e com os parmetros clnicos periodontais. Os autores
concluram que o estresse pode estar associado com a doena periodontal atravs de
mecanismos psicolgicos e comportamentais.
84
III.3- Citocinas no estresse e na doena periodontal

Nesse captulo esto dispostos cronologicamente estudos que focam a
participao dos mediadores inflamatrios, relacionados condio de estresse e
relacionados doena periodontal, particularmente as citocinas IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e
TGF-, alvos de anlise dessa pesquisa.
DUGU et al (1996) realizaram um estudo (14 voluntrios) que teve como
propsito investigar a presena de diversas IL na saliva, e as modificaes de suas
concentraes aps estresse fsico. Os efeitos de um tipo de estresse somtico (calor) na
concentrao de citocinas salivares foram analisadas por testes Elisa; tambm se
analisou o cortisol salivar. Cada indivduo participou de uma sesso controle e uma
sesso de estresse (teste), no mesmo horrio em dias diferentes. A saliva foi colhida
no dia controle, 15 (R1) e 45 (R2) minutos aps os pacientes estarem sentados. No dia
teste, a saliva foi colhida aps 15 minutos de repouso (sentados) (S1) e 30 minutos
mais tarde (S2) aps serem submetidos exposio por calor (sauna 90 C, por 10
minutos, com 40% de umidade). Os resultados mostraram que a saliva continha IL-1,
TNF- e receptor para IL-2 em concentraes basais. A IL-6 foi detectada em 60% das
amostras, IL-2 e receptor para IL-6 no foram detectados. Analisando as diferenas
estatsticas na relao R1/R2 e S1/S2, na relao S1/S2 houve significante aumento
para TNF- nos homens. Os resultados indicaram que a situao de elevao de
temperatura esteve associada com a elevao da concentrao de TNF-. Ocorreram
mudanas no nvel de cortisol bem definidas em alguns pacientes aps o calor, mas sem
significncia estatstica.
Em 1997 LU; MACKENZIE; LEVINE com o objetivo de esclarecer o papel
potencial do TGF- na regenerao e adeso do epitlio gengival, realizaram um estudo
examinando os efeitos do TGF- no desenvolvimento do epitlio juncional (EJ) e
epitlio gengival oral (EGO), determinando o padro de expresso de mRNAs para
isotipos de TGF- (1, 2 e 3) e tipos de receptores para TGF- (I, II e III). Culturas
de clulas de EJ e EGO foram realizadas, com confirmao dos fentipos celulares
utilizando anticorpos monoclonais especfico para ceratina. TGF- induziu uma
85
significante inibio no crescimento de clulas derivadas do EGO de 6 diferentes

pacientes (inibio de 16 70% - mdia de 46%). Embora as respostas variaram entre
os pacientes, em geral inibio mxima ocorreu com concentrao de 10 ng/ml de TGF. Clulas do EJ de 5 pacientes no mostraram inibio de crescimento significante. A
maior expresso de TGF-2 e receptor tipo I de mRNA foi encontrado no EGO que no
expressaram mais receptor especfico de mRNA tipo II para TGF- que clulas do
EGO, mas a expresso de mRNA para TGF-1 foi similar para ambos os tipos de
clulas. Culturas de clulas derivadas de EJ ou EGO em 2 de 3 pacientes mostraram
expresso de mRNA para receptor tipo III para TGF-. mRNA para TGF-3 no foi
detectado em nenhum dos espcimes examinados. A maior sensibilidade de clulas do
EGO em relao s clulas do EJ em relao ao efeito inibidor do crescimento
correlacionou com maior expresso de receptor de mRNA tipo I, juntamente com
receptor tipo II. Os resultados sugeriram que alm das diferenas estruturais, o
desenvolvimento de diferenas funcionais na resposta de clulas do EJ e EGO ao TGF-
pode estar associado com a formao das clulas do EJ e EGO e adeso aps cirurgia
periodontal.
No mesmo ano, GEMMEL; MARSHALL; SEYMOUR (1997) discutiram o
papel das citocinas na homeostasia e na destruio tecidual na doena periodontal. O
tipo de resposta imune que ocorre na exposio a um patgeno vital na determinao
resistncia ou sucetibilidade doena. As citocinas induzidas localmente so
fundamentais devido aos diferentes efeitos na funo das clulas da circunjacncia, que
por sua vez determinam o curso da resposta (resistncia ou sucetibilidade) a um
patgeno particular. As citocinas so reconhecidas como vitais na imunopatologia de
muitas doenas, e a produo de citocinas apropriadas essencial para o
desenvolvimento da imunidade protetora; se citocinas inapropriadas so produzidas,
doena destrutiva ou progressiva pode resultar. Citocinas so reguladores celulares que
tem principal influncia na produo e ativao de diferentes clulas efetoras. Clulas T
e macrfagos so a principal fonte, embora tambm sejam produzidas por uma ampla
gama de clulas que desempenham papis importantes em muitas respostas
fisiolgicas.
Citocinas so protenas de baixo peso molecular, envolvidas na iniciao de
estgios efetores da imunidade e inflamao, que regulam a amplitude e durao da
resposta. Elas so normalmente produzidas transitoriamente, so extremamente
86
potentes, geralmente agem em concentrao em nvel picomolar e interagem com

receptores especficos da superfcie celular, que esto normalmente expressos
relativamente em baixo nmero. Muitas citocinas so produzidas por tipos restritos de
clulas, tal como IL-2 produzida por clulas T, enquanto outras, incluindo IL-1 e IL-6
so produzidas por muitos diferentes tipos celulares. Muitas citocinas so pleiotrpicas,
tendo mltiplas atividades sobre diferentes clulas alvo e/ou sobrepondo aes
reguladoras celulares, mas apesar dessa sobreposio, as funes das citocinas podem
no ser idnticas. A resposta de uma clula a uma determinada citocina, depende da
concentrao no local, do tipo de clula e de outros reguladores celulares a que esto
continuamente expostos. As citocinas interagem em rede: primeiro pela induo mtua,
segundo pela transmodulao em receptores da superfcie celular e terceiro por
interao sinrgica, aditiva ou antagnica na funo celular.
A IL-4 produzida por clulas T, mastcitos e basfilos e um fator importante
na expanso clonal de clulas B antgeno-especficas. A produo de isotipos
regulada pela IL-4. A IL-4 tem mltiplos papis nas clulas envolvidas na imunidade:
induz proliferao de clulas T, tem potente atividade anti-tumor, que tem sido
atribuda a infiltrao de eosinfilos citotxicos seguido de clulas T citolticas tumorespecficas; contribui para regulao imune negativa pela capacidade de reduzir
receptores para IL-2, e ento inibe muitas atividades da IL-2, incluindo a formao de
clulas Natural Killer (NK) e eleva a atividade do IFN- , ativao de macrfagos e
suas atividades anti-microbianas. Pode tambm por outro lado, bloquear a formao de
xido ntrico dos macrfagos, necessrio para a morte dos parasitas intra-celulares. A
IL-4 tambm regula negativamente a produo de outras citocinas como IL-1, TNF- e
e IL-6 em moncitos do sangue perifrico. Ainda, a IL-4 regula a induo de clulas
Th2.
A IL-10 tem seu principal papel na supresso da resposta imune e inflamatria.
produzida por clulas Th0, Th1, Th2, clulas B, moncitos e macrfagos aps
ativao. A IL-10 suprime respostas de clula T a antgeno-especfico pela inibio da
capacidade da apresentao de antgeno aos macrfagos, que ocorre pela regulao
negativa da principal expresso do complexo de histocompatibilidade (classe II). A IL10 tambm inibe a apresentao do antgeno pelas clulas de Langerhans, reduz
significantemente a proliferao e produo de citocinas por clones Th1 e Th2 expostos
a antgeno especfico. Tambm a IL-10 tem efeito inibitrio direto sobre a produo de
IFN- e contribui na supresso de IFN- por macrfagos, na destruio por patgenos,
87
age como fator quimiottico especfico para clulas T CD8 e suprime a capacidade de
clulas T CD4 migrar em resposta a IL-8. A IL-10 um potente fator de crescimento e
de diferenciao para clulas B ativadas e pode ter papel importante na amplificao da
resposta imune humoral. Embora ambas, clulas Th1 e Th2 produzam e podem ser
inibidas pela IL-10, em geral a IL-10 promove resposta Th2 enquanto suprime reao
de hipersensibilidade tardia e outras reaes mediadas por clulas Th1. Como um
potente reagente anti-inflamatrio, a IL-10 age na diminuio da patologia associada a
muitas doenas, como artrite reumatide, psorase e infeces bacterianas.
O fator de crescimento transformador (TGF-) um agente anti-inflamatrio,
produzido localmente no local da reabsoro ssea e tem sido associado ao incio de
formao de novo osso. Parece ser um inibidor de IL-1 e age reduzindo o nvel de
receptores de IL-1 constitutiva ou induzida.
A IL-8 produzida por ampla variedade de clulas incluindo neutrfilos,
moncitos e macrfagos, fibroblastos e queratincitos em resposta a microorganismos,
mitgenos e mediadores endgenos tais como IL-1 e TNF. A IL-8 tem sido implicada
como principal participante de muitas doenas; uma das maiores funes da IL-8 sua
capacidade em induzir a migrao direcional de clulas incluindo neutrfilos, moncitos
e clulas T, tendo um papel chave no acmulo de leuccitos no local da inflamao.
Um artigo de reviso foi realizado por PEPPER (1997), sobre a ao do TGF-
na vasculognese, angiognese e integridade da parede vascular. Parece que TGF- e
seus receptores so importantes reguladores positivos da diferenciao de clulas
endoteliais, na formao da rede vascular e no estabelecimento e manuteno da
integridade da parede dos vasos. Vasos que formam na ausncia de ligante ou seus
receptores so frgeis e isso parece ser devido incompleta maturao da parede
vascular,
seguido
por
um
aumento
da
presso
hemodinmica
durante
desenvolvimento, resultando na ruptura e hemorragia. Com respeito a angiognese,

ainda no est claro se TGF- est envolvido na regulao endgena desse processo. A
respeito de seu efeito direto em clulas endoteliais, estudos in vitro sugerem que a
resposta depende se TGF-1 est presente durante a fase de ativao ou resoluo da
angiognese, assim como a concentrao local da citocina ativa. Com relao ao
processo de cicatrizao, TGF- tem mostrado acelerar esse processo por estimular
diretamente fibroblastos a sintetizar e depositar uma matriz rica em colgeno com
conseqente aumento na fora tensil; a acelerao da cicatrizao pelo TGF-1 est
88
invariavelmente associada com um infiltrado celular inflamatrio. O TGF-1 tem sido

relatado estimular angiognese durante a cicatrizao, com aumento do nmero,
tamanho de vasos e ramificaes.
Pesquisa realizada por YAMAMOTO et al (1997) analisou a possvel influncia
de citocina Th1 e/ou Th2 de clulas T CD4+ no desenvolvimento da doena periodontal.
Para a anlise, citocina Th1 e Th2 expressadas por clulas T CD4+ foam extradas por
PCR-RT usando primers especficos para IFN- e IL-2 (Th1), IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e
IL-13 (Th2). Dois distintos perfis de citocinas foram notados, baseado na expresso das
citocinas selecionadas Th1 e Th2; um padro foi representado pela expresso de mRNA
para IFN-, IL-6, IL-10 e IL-13, enquanto o outro padro consistiu de mRNA para IFN, IL-6 e IL-13. Exceto para poucos casos, mensagens para IL-2, IL-4 e IL-5 no foram
detectadas no RT-PCR. A expresso predominante de citocinas Th2 (IL-6, IL-10 e IL13) pode contribuir na induo altas respostas de clulas B em stios com doena. Por
outro lado, a falta de IL-4 pode ser responsvel pelo acmulo de macrfago no
periodonto doente. Os autores tambm investigaram se haveria uma relao entre
expresso de receptor de IL-4 (IL-4R) e persistncia de macrfagos na ausncia de IL-4
exgena. Macrfagos gengivais quando comparados com moncitos, os macrfagos
expressaram mais altos nveis de IL-4R mRNA. Quando macrfagos gengivais foram
incubados com IL-4 recombinante, a viabilidade celular foi drasticamente reduzida por
apoptose. Essas descobertas mostram claramente que a falta de IL-4 pode contribuir
para a persistncia de macrfagos no sitio doente.
Reviso de literatura realizada por GROTENDORST (1997) explora a relao
do TGF- com fibroblastos. O TGF- age como um potente estimulador para a
formao de tecido conjuntivo durante o processo de reparo e em condies fibrticas.
Elevados nveis teciduais de mRNA para TGF- tem sido registrados em locais de
injrias durante o processo normal de reparo, em vrias desordens fibrticas da pele e
em tecidos e rgos internos. O aumento de tecido conjuntivo parece ser mediado por
mltiplos processos regulados por TGF- incluindo: aumento da proliferao de
fibroblastos, sntese elevada de componentes da matriz extra-celular (fibronectina,
colgeno tipo I, laminina, produo de glicosaminaglicanas) e diminuio da
degradao da matriz extra-celular devido inibio direta da atividade de protease e
estimulao da sntese de inibidores de protease. A ao estimuladora de crescimento do
89
TGF- parece ser mediada por um mecanismo indireto envolvendo o fator de

crescimento de tecido conjuntivo (CTGF). O CTGF um peptdeo mitognico rico em
cistena que une heparina e secretado por fibroblastos aps ativao pelo TGF-.
Em 1998 ELLIS et al realizaram estudo com objetivo de identificar alguns
agentes responsveis pela exacerbao da resposta inflamatria na doena periodontal.
Nesse estudo utilizou-se bipsias de 3 grupos de tecido gengival: adjacentes a stios
normais (PS 3mm), PS de 4 a 6 mm e PS > 6 mm. Os resultados mostraram que a
atividade da dismutase superoxido(SOD) e catalase, nveis de IL-12 e bcl-2 (um
regulador de apoptose) diminuram quando PS > 6mm, comparado com os outros
grupos (4-6 e 3 mm). Clulas apoptticas estiveram evidentes somente na gengiva dos
stios > 6mm. Esses dados sugeriram que IL-12 um importante fator na mudana do
perfil celular Th1 para Th2 e que um micro-ambiente gengival favorvel para hiperinflamao pode desenvolver progresso da doena periodontal devido decrscimo de
bcl-2 e aumento da concentrao de IL-6 na gengiva. Essas mudanas no microambiente gengival poderiam prejudicar a apoptose e promover aumento da liberao de
oxignio reativo por fagcitos, diminuir a atividade da catalase e SOD, podendo
promover acmulo de oxignio reativo, resultando em destruio tecidual adicional.
Nesse mesmo ano, KUSHNER (1998) avaliou semanticamente muitos termos
que so empregados regularmente na rea biolgica e que muitas vezes so imprecisos e
podem oferecer conceitos indesejveis. Um exemplo explorado pelo autor refere-se aos
mediadores pr e anti inflamatrios. A caracterizao dos mediadores
inflamatrios, particularmente as citocinas, como pr ou anti-inflamatrias, falham em
identificar molculas puramente anti-inflamatrias. O efeito de uma citocina depende do
contexto no qual ela age. Citocinas so componentes de ampla complexidade, e seus
efeitos sobre clulas alvo podem ser inibidos ou realados por outras citocinas, por
hormnios, por neuropeptdeos e neurotransmissores e por moduladores de citocinas
(tais como antagonistas de receptores e receptores circulantes). Est tornando-se cada
vez mais claro que h muitas citocinas que desempenham diferentes papis na evoluo
e resoluo da inflamao (capacidade multifuncional). Citocina multifuncional TGF-
, por um lado, um potente quimioatraente e ativador de moncito e por outro lado, um
importante contribuidor da cicatrizao. Estudos mostram que IL-4 tem muitas
atividades anti-inflamatrias, mas tambm demonstra efeitos pr-inflamatrios. A IL-4
90
e a IL-13 aumentam a adeso de molculas e a IL-13 pode recrutar clulas

inflamatrias. Em contraste, a citocina pr-inflamatria TNF-, induz a atrao de
receptor anti-inflamatrio de IL-1 tipo II. O IFN- pode desempenhar papel pr ou antiinflamatrio assim como prostaglandinas e xido ntrico. A IL-6 pode ser induzida por
citocinas anti-inflamatrias como IL-4 e por citocinas pr-inflamatrias como IL-1 e
TNF-. A IL-6 comumente vista como pr-inflamatria, mas atualmente pode ser
vista como anti-inflamatria.
Publicao de MAES et al (1998) investigou a possibilidade do estresse
psicolgico afetar a produo de citocinas pr-inflamatrias e imunorreguladoras.
Amostras de sangue de 38 estudantes de medicina foram colhidas semanas antes, no dia
e semanas aps o exame acadmico. O estresse psicolgico aumentou significantemente
a produo de TNF-, IL-6, IL-1Ra (antagonista do receptor de IL-1), IFN- e IL-10.
Os estudantes com mais alta percepo de estresse tiveram produo significantemente
mais alta de TNF-, IL-6, IL-1Ra e IFN- em relao aos estudantes com menor
percepo ao estresse. Estudantes com alta ansiedade tiveram significantemente mais
alta produo de IFN- e uma produo mais baixa de citocinas imunorreguladoras
negativas (IL-10 e IL-4) que os estudantes sem ansiedade. Os autores concluram que
em humanos, mudanas na produo de citocinas pr-inflamatrias (TNF-, IL-6 e IFN) e citocinas imunorreguladoras negativas (IL-10 e IL-4) participam nas respostas
homeostticas ao estresse psicolgico e que o estresse induzido pela ansiedade est
relacionado a resposta Th1.
SALVI et al (1998) conduziram estudo que teve como propsito caracterizar a
resposta inflamatria local e sistmica em 2 grupos de pacientes com periodontite em
estgio terminal. Foram includos no estudo 8 pacientes com periodontite do adulto
severa (atualmente denominada crnica) e 8 pacientes com periodontite de
aparecimento precoce terminal(hoje denominada agressiva). O propsito do estudo foi
avaliar citocinas no fluido gengival (GCF), culturas de moncitos do sobrenadante
estimulados por lipopolissacardeo (LPS) e tambm RNA mensageiro (mRNA) de
clulas mononucleares em bipsia gengivais. No GCF houve 3 nveis de mediadores
baseados em 10 diferentes concentraes: o mais alto nvel incluiu PGE2 , IL-1 e IL-2,
o nvel intermedirio incluiu TNF- e IFN- e o nvel mais baixo de concentrao
incluiu IL-4 e IL-6. A analise do GCF indicou claramente que em ambos os grupos de
91
pacientes, os nveis de mediadores inflamatrios monocticos, ou seja, IL-1 e PGE2 e

Th1 (IL-2 e IFN-) dominavam quantitativamente mediadores Th2 (IL-4 e IL-6). A
liberao de IL-1, PGE2 e TNF- de moncitos estimulados por LPS esteve
significantemente elevada em ambos os grupos com periodontite, comparados com um
grupo controle em que os pacientes apresentavam periodontite do adulto de moderada
para avanada. A expresso de mRNA para citocina de clulas mononucleares gengivais
isoladas, mostrou que nos 2 grupos, citocinas Th1 e Th2 foram expressas com baixos
nveis de IL-4 e IL-12. Os autores concluram que a anlise transversal do modelo de
periodontite terminal pode refletir doena periodontal progressiva associada com perda
ssea. Alm disso, embora nveis de citocinas Th1 no fluido gengival tenha dominado a
resposta Th2, ativao monoctica produziu a fonte principal de mediadores
inflamatrios. Ainda, moncitos do sangue perifrico, estimulados por LPS
demonstraram um aumento na secreo de mediadores inflamatrios na dentio
terminal.
Em 1999, KENT; RAHEMTULLA; MICHALEK compararam a produo de
IL-6 constitutiva e induzida por fibroblastos gengivais humanos derivados de tecidos
periodontais saudveis e doentes. Tambm avaliaram se a IL-1 agiria de maneira
sinrgica com LPS na induo da produo de IL-6 por fibroblastos gengivais humanos
e se LPS agiria via CD14. Os fibroblastos de reas saudveis e doentes foram cultivados
e se analisou a produo de IL-6 constitutiva por ELISA; tambm fibroblastos foram
incubados com LPS de P.G. e E. coli e verificou-se IL-6 por ELISA. Os resultados
mostraram que maiores quantidades de IL-6 foram produzidas por fibroblastos de
tecidos doentes antes e aps a estimulao em relao a fibroblastos de tecidos
saudveis. Pr-tratamento com IL-1 seguido por estimulao com LPS em fibroblastos
saudveis e doentes resultou em um efeito adicional na produo de IL-6. Prtratamento com IL-1 seguido de uma segunda incubao com o mesmo estimulante
produziu quantidades maiores de IL-6 do que culturas incubadas apenas com LPS ou
com IL-1. Quantidades semelhantes de mRNA para IL-6 estiveram presentes em
fibroblastos no estimulados de tecidos sadios ou doentes e naqueles incubados somente
com IL-1. Aps incubao com IL-1 e LPS, fibroblastos de tecido doente produziram
pouco mais mRNA que fibroblastos de locais saudveis. CD14 no foi expresso para
fibroblastos saudveis ou doentes mesmo aps estimulao com LPS de P. gingivalis ou
E. coli.. Mensagem de CD14 tambm no foi detectvel. Os autores concluram que
92
houve heterogeneidade entre fibroblastos gengivais e um efeito aditivo na produo de

IL-6 estimulado por IL-1 e LPS de P. gingivalis, mas esse efeito no foi mediado por
CD14.
Ainda nesse ano, NARUISHI et al (1999) investigaram o papel da sIL-6R
(forma solvel de IL-6) na unio da IL-6 na superfcie celular de fibroblastos gengivais
e os nveis de sIL-6R na periodontite crnica. Os resultados demonstraram que
fibroblastos gengivais podem ser clulas alvo de IL-6 na presena de quantidades
apropriadas de sIL-6R e essa situao pode existir durante a inflamao no tecido
periodontal.
BOZKURT et al (2.000) estudaram os nveis de IL-6 no fluido gengival e
compararam com condies clnicas periodontais em pacientes com Periodontite do
Adulto(PA) e Artrite Reumatide (AR). 45 pacientes foram includos no estudo e
divididos em 3 grupos: 15 com PA e AR, 15 com PA e 15 periodontalmente saudveis.
Parmetros periodontais foram registrados assim como nveis de IL-6. Os resultados
mostraram que nenhuma diferena significante pode ser detectada entre os grupos PA e
AR na mdia dos parmetros clnicos periodontais, exceto placa. Embora a mdia do
nvel de IL-6 do fluido no grupo AR tenha sido mais alta, nenhuma diferena
significativa pode ser encontrada entre os grupos. Houve apenas uma forte correlao
negativa entre nveis de IL-6 e escores de ndice gengival no grupo AR. Os autores
concluram que nos pacientes com AR, a despeito do aumento potencial de destruio
local devido a autoimunidade e maior nvel de placa que nos pacientes com PA, as
descobertas sugerem que medicamentos incluindo corticosteride e drogas antiinflamatrias no esteroidais podem diminuir a inflamao gengival, mas a sntese e
degradao de IL-6 no tecido gengival de pacientes com AR pode ser diferente.
O papel do TGF- na regulao da funo celular imune foi investigado por
LETTERIO em 2.000. Muitos membros da super-famlia TGF-, incluindo activinas e
BMPs, tem demonstrado afetar o desenvolvimento e funo das clulas imunes. Na
proliferao e diferenciao de clulas de origem pluripotentes, na ativao e migrao
de linhagens mielide e linfide madura, os TGF-s tem sido reconhecidos pela
capacidade em modular como tais clulas respondem aos estmulos em seu ambiente.
Estudos in vitro identificaram a capacidade do TGF- em regular a proliferao de
93
linfcitos ativados via controle da expresso IL-2 e receptor de IL-2, regular a produo
de imunoglobulinas e afetar a diferenciao de clulas dentro das linhagens mielides.
TGF- contribuem tanto na resposta imune inata quanto na adquirida.
Investigao in vitro, foi realizada por CHAMPAIBOON et al (2000) sobre a
ativao de clulas imune por P. gingivalis em indivduos saudveis. Clulas
mononucleares de sangue perifrico (PBMC) ou um subconjunto de linfcitos
purificados foram estimulados por extratos sonicados de P. gingivalis por 24 h. Clulas
foram colhidas e monitoradas para expresso de CD69, e a produo de citocinas IL-10,
IL-12 e IL-15 nas culturas de PBMC foram quantificadas. Os resultados mostraram que
a cultura de PBMC com P. gingivalis produziram um grande nmero de clulas B
ativadas e natural killer (NK) monitoradas pela expresso de CD69. A produo de
citocinas reguladoras de clulas B em culturas de PBMC estimulada por P. gingivalis
revelou uma grande quantidade de IL-10, mas IL-12 e IL-15 no foram detectadas; os
maiores produtores foram moncitos e no clulas B ou T . Quando IL-10 foi
adicionada s clulas B na presena de bactria, a resposta proliferativa de clulas B
aumentou significantemente. Os autores concluram que P. gingivalis direta e
indiretamente via macrfago (IL-10) pode ter um papel importante na ativao
policlonal de clulas B associada com a doena periodontal.
Nova pesquisa de BREIVIK et al (2000) testou um modelo apresentado por
BREIVIK et al em 1996, no qual a extenso da periodontite, como doena inflamatria,
est em funo da reatividade do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA), de acordo
com a resposta comportamental aos estressores. A idia que o sistema nervoso e o
sistema imune se intercomunicam est bem estabelecida. De um lado, citocinas, que so
sintetizadas e liberadas por clulas imune durante a inflamao, ativam componentes
especficos da resposta central ao estresse, principalmente o eixo HPA e por outro lado,
corticosterides, produtos finais do eixo HPA, afetam a resposta imune. Nesse contexto,
um caminho o eixo HPA: como um resultado do estresse, incluindo infeces,
inflamaes, assim como estresse emocional, neurnios do hipotlamo liberam o
hormnio corticotrofina (CRF) que estimula a pituitria a secretar o hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH), que por sua vez resulta na liberao de glicocorticides.
Um segundo caminho relativo transio entre eixo HPA e sistema imune.
Corticosterides so capazes de mudar o equilbrio entre diferentes tipos de clulas T
94
helper (Th) e assim modular a resposta imune. Dois sub-grupos de clulas Th podem ser
identificados: clulas Th1 que estimulam a imunidade celular produzindo IFN- e IL-2,
e clulas Th2 que promovem a diferenciao de clulas B e imunidade humoral com
liberao de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Uma terceira via sugere que uma resposta Th2
dominante aumenta a sucetibilidade s doenas infecciosas. Nessa pesquisa, dois tipos
distintos de ratos quanto gentica, diferindo endocrinologicamente e quanto ao
comportamento em relao ao estresse (animais com altos nveis de corticosteride e
animais com baixos nveis de corticosteride) foram comparados, aps induo de
periodontite por ligadura. Os resultados mostraram que os animais com altos nveis de
corticosteride foram mais sensveis periodontite, com maior perda de insero e
ssea, sugerindo segundo os autores que fatores genticos fundamentam a variao na
reatividade do eixo HPA (e conseqentemente a resposta comportamental em relao ao
estresse) tendo um importante papel no desenvolvimento de doenas inflamatrias.
HERNNDEZ et al (2000) investigaram o papel de glicocorticides e IL-6 na
sntese de metalotionein-I (MT-I) no fgado de camundongos, induzidos pelo estresse
por conteno. Os resultados mostraram que o estresse aumentou os nveis de m-RNA
para MT-I e MT-I+II no fgado e sugeriram que glicocorticides so importantes para a
sntese de MT-I+II, mas no para o acmulo de mRNA para MT-I durante o estresse, e
que outros fatores podem estar envolvidos nesse processo. Animais com deficincia de
IL-6 mostraram significante decrscimo dos nveis de mRNA para MT-I no fgado
induzido pelo estresse, 4-5 h aps seu incio. Os resultados aps extensos perodos de
estresse indicaram que IL-6 participa precoce e transitoriamente no processo. A anlise
da expresso da protena Amiloid A do plasma, na fase aguda, mostra uma resposta
similar causada pela inflamao.
Em 2.001 HIROSE et al avaliaram a expresso de mRNA de citocinas
inflamatrias, de quimiocinas, de citocinas anti-inflamatrias e xido ntrico induzido
(iNOS) em tecidos gengivais inflamados (utilizando RT-PCR) e avaliaram ainda a
relao entre infeco por A.a. e P.g. em placa sub-gengival e os perfis de citocinas.
Espcimes de tecido gengival e placa sub-gengival foram obtidos de 22 pacientes com
periodontite do adulto. Os resultados mostraram que a expresso relativa de IL-6 e
iNOS nas leses periodontais foi significantemente maior que nos indivduos saudveis.
A expresso de mRNA para IL-6 foi tambm significantemente mais alta nos stios com
95
sangramento sondagem positiva que nos stios negativos. A expresso de IL-1 e IL-8
aumentou, mas a expresso de IL-10 diminuiu nos stios onde o A.a. foi detectado. No
houve correlao entre a expresso de citocinas e iNOS e infeco por P.g.. Os autores
concluram que a expresso de IL-6 pode refletir inflamao no tecido gengival, e iNOS
pode estar envolvido com processo inflamatrio na periodontite. A presena de A.a. e
P.g. pode relacionar a diferentes perfis de citocinas de IL-1, IL-8 e IL-10.
Publicao de UCHIDA et al (2001) investigou a induo de citocinas por
clulas epiteliais gengivais humanas aps a exposio a A. actinomycetemcomitans
(A.a.) em cultura, comparando com fibroblastos gengivais humanos. As anlises
mostraram que houve induo de mRNAs para IL-1 e IL-8, mas no de IL-6 nas
clulas epiteliais. Secreo de IL-8 pelas clulas epiteliais aumentou tambm pela
exposio ao A.a. , enquanto a produo de IL-1 no foi detectada. Os nveis de IL-8 e
seu mRNA aumentaram dependendo da concentrao de A.a.. A cultura contendo
fibroblastos e A.a. resultou em aumento dos nveis de IL-6 e mRNA para IL-8 e no
houve expresso de mRNA para IL-1. Esses dados demonstraram que clulas epiteliais
e fibroblastos gengivais humanos estimulados com A.a. apresentaram diferentes perfis
na expresso de mRNA para citocinas. Alm disso, o A.a. pode ter um papel importante
na amplificao da resposta imune local iniciando a reao inflamatria induzindo
liberao de IL-8 por clulas epiteliais gengivais.
MENGEL; BACHER; FLORES-de-JACOBY em 2.002 quantificaram os nveis
de IL-1, IL-6 e cortisol no sangue perifrico de indivduos com doena periodontal
com objetivo de analisar interaes com estresse psicossocial. O grupo teste
compreendeu 16 pacientes (sem tratamento) e 14 pacientes (com tratamento) com
periodontite agressiva generalizada, 5 pacientes (sem tratamento) com periodontite
agressiva localizada e 5 pacientes com periodontie crnica generalizada, enquanto o
grupo controle apresentou 40 indivduos periodontalmente saudveis. Sangue foi
colhido da veia ceflica de todos os pacientes para a dosagem laboratorial (ELISA).
Exame clnico periodontal registrou os parmetros clssicos e um questionrio foi usado
para analisar os aspectos de vida, estresse induzido pelo trabalho e suas famlias. Os
resultados mostraram que nenhuma diferena significante nos nveis de cortisol ocorreu
entre os grupos. A IL-1 foi detectada somente nos pacientes com periodontite
agressiva generalizada e seus controles, mas sem diferenas significantes. A IL-6 foi
96
detectada praticamente em todos os pacientes testes e controles, tambm sem diferenas

significantes; somente nos pacientes com periodontite agressiva generalizada (sem
tratamento) a IL-6 esteve significativamente elevada e uma pequena correlao com
perda de insero foi registrada. Em todos os pacientes com periodontite agressiva
generalizada uma leve correlao ocorreu entre IL-1 e IL-6. Anlise do questionrio
revelou uma maior proporo de pacientes com periodontite agressiva sem tratamento
que os pacientes controles em relao a uma atitude de vida pessimista. Em todos os
pacientes com periodontite agressiva generalizada, o estresse induzido pela condio
familiar e o tabagismo estiveram correlacionados com perda de insero. Nos pacientes
com periodontite agressiva generalizada sem tratamento, tabagismo correlacionou com
IL-1 e nos controles houve uma moderada correlao entre tabagismo e nveis de IL-6.
Os autores concluram que no houve correlao entre os mediadores imunolgicos (IL1, IL-6), o glicocorticide (cortisol) e o estresse.
Estudo de CHANG et al (2002) analisou os efeitos de citocinas, de agentes
farmacolgicos (inibidor de sntese de protenas e inibidor da protena kinase C) e de
patgenos periodontais predominantes (A.a. e P.g.) na produo de MMP (matriz de
metaloproteinase) em cultura de fibroblastos de ligamento periodontal humano. Os
resultados mostraram que A.a. e P.g. e IL-1 podem elevar a secreo de MMP-2 e o
TGF- reduziu a produo de MMP-2 que foi elevada pela IL-1 pelos fibroblastos; os
resultados indicaram que patgenos periodontais
e citocinas inflamatrias
desempenham um papel importante na destruio tecidual e desintegrao da matriz

extra-celular na doena periodontal.
Nesse mesmo ano, IRWIN et al (2002) investigaram os efeitos da IL-6 na
atividade da matriz metaloproteinase (MMP-1) em culturas de fibroblastos gengivais,
especificamente determinando o papel do sIL-6r na mediao dessas aes. Fibroblastos
foram cultivados, aos quais foram adicionados LPS de Escherichia coli e vrias
combinaes de IL-6 e seu receptor solvel. Os resultados indicaram que apenas a
adio de IL-6 s culturas em concentraes variando de 0 1,0 ng/ml no tiveram
efeito significante na expresso da MMP-1, entretanto a adio de IL-6 em combinao
com
seu receptor solvel resultou em significncia estatistica dose-dependente na
regulao da expresso da MMP-1. A combinao IL-6/sIL-6r tambm induziu um

significante aumento na atividade colagenoltica nas culturas. A IL-6 e sIL-6r isolados
97
ou em combinao no apresentaram efeito significante na expresso do TIMP (tecido

inibidor de MMP) ou no crescimento celular. Os autores concluram que os dados
direcionam fortemente para que estudos clnicos futuros investiguem o papel da IL-6 na
doena periodontal, e devem tambm determinar os nveis de sIL-6r nos tecidos
periodontais.
Artigo publicado por McCAULEY; NOHUTCU (2002) discutiu aspectos
relativos aos mediadores da destruio ssea periodontal. Muitas citocinas tem sido
identificadas como mediadoras da reabsoro ssea e no surpreendente que elas
sejam tambm encontradas como mediadoras na doena periodontal. Estudos clssicos
identificaram um fator ativador de osteoclastos (OAF) que era produzido em resposta
bactria da placa. Esse OAF mais tarde foi constatado ser IL-1, um dos mais potentes
agentes de reabsoro ssea. A IL-1 secretada sob 2 formas moleculares ( e ) por
uma variedade de clulas incluindo macrfagos, clulas B, neutrfilos, fibroblastos e
clulas epiteliais e esto envolvidas no processo pr-inflamatrio, degradao de matriz
e processo de cicatrizao. Devido ao fato dessa citocina apresentar forte relao com
reabsoro ssea, ela tem recebido considervel ateno como uma citocina
inflamatria com potencial de marcador para perda ssea ativa. A IL-1 tem tambm
recebido especial ateno devido a uma alta porcentagem da populao apresentar
polimorfismo gentico para essa citocina que resulta em aumento dos nveis da carga
bacteriana. Esse aumento tem sido associado com aumento da severidade da doena
periodontal. A IL-6 tambm uma citocina inflamatria com atividade similar na
estimulao da reabsoro ssea e tem sido implicada a muitos estados de doena
associada com remodelao ssea acelerada. Citocinas, especificamente IL-1, IL-1,
IL-6 e TNF- tem sido encontradas no fluido gengival em relao a progresso da
destruio periodontal. A IL-1 tem tambm efeito sinrgico com outra potente
molcula de reabsoro ssea tal como TNF- ou linfotoxina. Nveis elevados de IL-1
e IL-6 esto associados com patgenos periodontais como Eikenella corrodens e
Prevotella intermdia e contnua perda de insero e perda ssea alveolar em stios
ativos. Isso sugere que essas citocinas possam predizer e serem associadas com perda de
insero progressiva.
No ano de 2.003, GIANNOPOULOU; KAMMA ; MOMBELLI determinaram
os nveis de IL-1, IL-4, IL-6 e IL-8 no fluido gengival de indivduos periodontalmente
98
saudveis e indivduos doentes e sua associao com tabagismo, estresse e parmetros

clnicos periodontais. Oitenta pacientes foram includos no estudo: 20 com periodontite
precoce ou agressiva, 20 com periodontite do adulto crnica, 20 com gengivite e 20
saudveis. Os resultados mostraram que nos indivduos periodontalmente doentes, IL1, IL-6 e IL-8 estavam significativamente aumentadas comparado com os pacientes
saudveis, enquanto IL-4 mostrou uma relao inversa com a condio periodontal e
mais altas quantidades foram encontradas nos indivduos saudveis. A quantidade de
todas as citocinas estiveram positivamente correlacionadas com a profundidade de
sondagem; IL-4, IL-6 e IL-8 estiveram significativamente correlacionadas com
tabagismo, enquanto estresse esteve associado com IL-1, IL-6 e IL-8. Concluiu-se que
IL-1, IL-6 e IL-8 sulcular, refletem atividade destrutiva periodontal, enquanto IL-4
mostra correlao inversa; o aumento de citocinas inflamatrias na presena de
tabagismo e estresse pode ter conseqncias clnicas.
A quantificao da frao da rea (AA%) em gengiva humana saudvel e doente
ocupada por fibras colgenas e a quantidade de citocinas IL-1, IL-4, IL-6, TGF-,
TNF- e EGF (fator de crescimento epidermal) foram realizadas por EJEIL et al (2003)
com o objetivo de investigar a possvel correlao entre as citocinas, degradao
colgena e ndice gengival. Espcimes gengivais foram obtidos de pacientes com
periodontite crnica. Os grupos estudados foram assim compostos: 6 indivduos
controles, com gengiva normal (G1), 6 indivduos com inflamao gengival branda
(G2), 6 indivduos com inflamao gengival moderada (G3) e 6 indivduos com
inflamao gengival severa (G4). Os resultados revelaram significantes diferenas entre
a mdia da AA% no grupo 1, grupo 2, grupo 3 e grupo 4 para fibras colgenas.
Comparado ao controle, no houve significante aumento de IL-1 (G3 e G4), IL-6 e
TNF- (G3); um significante decrscimo ocorreu de IL-4 (G 2, 3 e 4) e TGF- (G2 e 3)
e nenhuma mudana ocorreu no EGF. A AA% de colgeno esteve significantemente
correlacionada com a quantidade de IL-4 e TGF- e tambm significante mas
inversamente correlacionada com a quantidade de IL-1 para os 3 grupos inflamados, e
IL-6 e TNF- para G 2 e 3. Os autores concluram que EGF no mostrou mudanas nos
tecidos gengivais inflamados e que IL-1 e IL-4 estiveram particularmente e
intensamente correlacionadas com perda de colgeno e essas 2 citocinas podem ser
marcadores de severidade clnica no decurso da periodontite ativa.
99
SUTHERLAND; ALEXANDER; HUTCHISON (2003) investigaram a relao

entre psicopatologia ps-traumtica (PTP) e marcadores pr-inflamatrios da resposta
metablica ao trauma. Oitenta e dois pacientes com leses msculo-esquelticas
correlacionando o desenvolvimento de psicopatologia (medida por um questionrio de
sade geral) e marcadores pr-inflamatrios [protena C reativa (CRP), IL-6, receptor
solvel para IL-6 (sIL-6r), TNF-], 2 e 6 meses aps o traumatismo, foram includos no
estudo. Os resultados mostraram que distrbios psicolgicos foram encontrados em
39% dos pacientes na anlise de 2 meses e 18% aos 6 meses. Esses distrbios foram
associados com aumentos significantes dos nveis de IL-6 no exame realizado aps 2
meses da leso e sIL-6r e TNF- aos 6 meses. Os nveis de CRP no estiveram
relacionados com o desenvolvimento do PTP. Os autores concluram que a relao entre
PTP e distrbios de marcadores pr-inflamatrios necessita novas investigaes, mas
pode explicar em parte a debilidade na recuperao funcional.
Ainda em 2.003, CHEN; WAHL discutiram o TGF- como um possvel meio
de mediao da imunossupresso mediada por clulas T, regulando CD4+ e CD25+ . A
nica populao de linfcito T CD4+ que constitutivamente expressa CD25 tem sido
reconhecida
como
clulas
anrgicas/supressoras.
Enquanto
atividade
imunossupressora das clulas CD4+CD25+ tem sido validada e implicada em tolerncia,

autoimunidade, transplantes, cncer e doenas infecciosas, os mecanismos pelos quais
elas agem permanece controverso. Embora o envolvimento do TGF- foi inicialmente
desconsiderado, novas evidncias ligam essa citocina com clulasT CD4+CD25+
mediando supresso de antgenos ativados por clulas T. A membrana das clulas
unidas com TGF- podem promover liberao de sinais reguladores para clulas alvo. A
funo supressora da clula T um complexo processo, regulada por mltiplos fatores,
incluindo IL-2, antgeno-4 associado a linfcito T citotxico (CTLA-4) e
glicocorticide induzido por receptor TNF (GITR).
Artigo de reviso publicado por KIM; MAES (2003) analisou a influncia do
estresse psicolgico agudo e crnico no conjunto de citocinas, explorando as
implicaes pato-fisiolgicas das mudanas das citocinas no estresse psicolgico.
Estresse psicolgico agudo pode promover aumento das citocinas pr-inflamatrias em
animais e humanos e aumentar citocinas de clulas Th1 em humanos. Investigaes dos
efeitos do estresse psicolgico crnico na produo de citocinas em animais mostram
100
resultados diversos, entretanto, em humanos, parece induzir uma alterao no balano

de citocinas Th1/Th2 para resposta Th2 e aumento de citocinas pr-inflamatrias. As
citocinas induzidas pelo estresse psicolgico estimulam a atividade da indoleamina 2,3
dioxigenase (IDO) e pode induzir a depleo de serotonina relacionada desordens
como a depresso em indivduos suscetveis. A produo de citocinas induzidas pelo
estresse psicolgico pode aumentar o risco de doenas em humanos, tais como doena
cardiovascular e exacerbao de doenas autoimunes. Citocinas pr-inflamatrias
podem tambm ter um papel regulador na resistncia glicocorticide e podem estar
envolvidas no processo de cicatrizao e alteraes funcionais na pele. Tambm a
produo de citocinas induzidas pelo estresse psicolgico pode ter um papel nas
mudanas neurodegenerativas no crebro.
Publicao de LOZOVAYA & MILLER em 2003, teve como propsito
apresentar uma viso molecular dos processos envolvidos entre estresse e doena
(ligando hormnios do estresse degenerao e doena), pela comunicao bidirecional entre sistemas imune e sistema lmbico-hipotalmico-pituitria-adrenal
(LHPA).
neuroendocrinoimunologia
ou
neuroimunologia
qumica
envolve
mensagens/mediadores qumicos. O eixo LHPA a mais importante super-via de

informao ligando o sistema nervoso central (SNC) periferia, e representa o meio
primrio pelo qual o crebro recebe informao emocional, psicolgica e sensorial
produzida por estresse e estressores, e retransmite as instrues na forma de mensagens
qumicas. A excitao do eixo LHPA faz com que neurnios secretores do hipotlamo
liberem o hormnio corticotrofina (CRH) na circulao hipofiseal, e a hipfise libera o
hormnio adrenocorticotrofina (ACTH) na circulao. O processo se completa quando o
ACTH se liga a receptores na crtex adrenal, e esta liberando glicocorticoides tal como
o cortisol. Pesquisas tem mostrado convincentemente que citocinas pr-inflamatrias
tais como IL-1, IL-6 e TNF- mediam a comunicao bi-direcional entre os sistemas
imune/inflamatrio e LHPA. A amplitude e a profundidade desses comunicaes est
longe de ser completamente compreendida, mas a disfuno do eixo LHPA causada por
estmulo de estresse agudo intenso ou estresse crnico, pode ter conseqncias
significantes na funo do sistema imune. O potencial dessas sinergias torna mais
significativo pelo fato do estresse fsico e psicolgico aumentarem a produo perifrica
de citocinas, sugerindo uma ligao direta do eixo LHPA com o sistema imune
perifrico. Dados sugerem que uma ligao tambm exista entre o estmulo do estresse e
101
o controle do eixo LHPA pela atividade local imune do SNC, pois todos os tipos de
clulas gliais e neurnios tem capacidade de produzir citocinas; assim o estmulo do
estresse parece ser capaz de induzir efetivamente a produo local de citocinas prinflamatrias no SNC que poderia cooperar com uma elevao na capacidade de
produo de citocinas na periferia pelo estmulo do eixo LHPA.
Em 2.004, JENKINS; JAVADI; BORGHAEI determinaram os efeitos da IL-4
sobre a expresso de MMP-3 induzida por IL-1 em fibroblastos gengivais humanos
isolados de pacientes com periodontite. As anlises revelaram que a co-incubao de
fibroblastos gengivais em IL-1 e IL-4 resultou em um significante decrscimo dos
nveis de mRNA para MMP-3 comparado com IL-1 isoladamente. Essa inibio foi
dose dependente e apareceu 3h aps a estimulao. A produo de PGE2 induzida por
IL-1 no foi afetada em 4 de 6 culturas de diferentes indivduos. Adio exgena de
PGE2 no teve efeito na capacidade supressiva da IL-4. Os autores concluram que IL-4
inibe a induo de MMP-3 por IL-1 de fibroblastos gengivais humanos de pacientes
com periodontite; e ainda esse efeito independente da PGE2 e no devido a inibio
de DNA ligado a atividade de fatores de transcrio conhecidos na promoo de MMP3.
Pesquisa de KAMMA et al (2004) analisou a influncia do cigarro nos nveis de
IL-1, IL-4, IL-6 e IL-8 do fluido sulcular em pacientes com periodontite agressiva ou
precoce e em pacientes controles saudveis, sendo o estresse psicossocial um fator
modificador. Foram includos no estudo 65 pacientes com doena periodontal e 35
indivduos sem doena. Avaliou-se hbitos de tabagismo, estresse, ndice de placa,
ndice de sangramento gengival, profundidade de sondagem e nvel de insero. Todos
os parmetros clnicos foram significativamente mais elevados nos pacientes com
doena; no houve diferenas significantes entre fumantes doentes e saudveis
periodontalmente, quanto placa, nvel clnico de insero e profundidade de
sondagem, enquanto que nvel de insero e profundidade de sondagem em stios
doentes foram maiores nos indivduos fumantes que nos no fumantes. Ainda, fumantes
com doena periodontal pareceram ter significantemente menos sangramento e maior
perda ssea comparado com indivduos com doena, mas no fumantes. Significantes
interaes ocorreram entre pacientes com doena periodontal e tabagismo quanto ao
total de IL-1 e IL-4; a IL-1, IL-6 e IL-8 mostraram significantes em pacientes
fumantes sem doena e no fumantes sem doena respectivamente. Para a IL-8, o
102
estresse apresentou significante interao com a condio fumante e doena periodontal;

mais especificamente os pacientes com doena periodontal fumantes foram
estatisticamente afetados pelo estresse.
SUREZ et al (2004) compararam sub-populaes de clulas T (CD3+, CD4+ e
CD8+) caracterizando mRNA de citocinas envolvidas na resposta imune adaptativa em
um grupo de pacientes com sade periodontal ou gengivite grau 1 (HI/G1-10 pacientes)
e outro grupo com periodontite agressiva (AgP-10 pacientes). A presena de IL-2, IFN, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF- foi mensurada por RT-PCR de mRNA extrado de
bipsias gengivais. Os resultados mostraram diferenas significantes em CD3+ e CD4+
entre os grupos. Os parmetros foram mais baixos nas bipsias dos pacientes com
periodontite agressiva, enquanto a quantidade de CD8+ esteve similar em ambos os
grupos. Houve constante expresso de IL-2 e IFN- em todos os casos. A IL-5 e IL-10
estiveram presentes na maioria dos casos de HI/G1, mas no no grupo AgP. A IL-13 e
TGF- foram somente detectadas em HI/G1 e a IL-4 no foi encontrada em nenhum dos
indivduos. Segundo os autores os dados indicaram que o papel da sub-populao CD8+
nas leses de AgP limitado, enquanto que significante reduo de CD-4+ poderia ter
importante funo na imunopatognese do tipo de doena; por outro lado IL-2 e IFN-
podem no ser relevantes na progresso da AgP, mas a perda de regulao mediada por
IL-5 e IL-10 poderia estar envolvida na degenerao das estruturas periodontais.
Com o propsito de abordar o perfil de citocinas Th1/Th2 no controle imunoregulador na doena periodontal, um artigo foi publicado por GEMMELL; SEYMOUR
(2004). Embora muitas controvrsias ainda existam a respeito desses perfis, o fato da
leso periodontal estvel ser idntica reao de hipersensibilidade do tipo tardia,
enquanto a leso progressiva envolve grande nmero de clulas B e plasmcitos, sugere
fortemente que a leso estvel mediada por clulas Th1 e a leso progressiva por
clulas Th2. O controle da expresso de Th1 e/ou Th2 fundamental na compreenso
dos mecanismos imuno-reguladores na periodontite crnica. Nesse contexto, alta
afinidade de receptores para clula T (TCR) parece estar ligada a resposta Th1,
enquanto baixa afinidade TCR tende para resposta Th2. Outros mecanismos que podem
controlar os perfis Th1/Th2 incluem a natureza do antgeno, apresentao do antgeno e
a resposta imune inata. A progresso da doena devido a combinao de fatores
incluindo a presena de bactrias periodontopticas, altos nveis de citocinas prProf. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi
103
inflamatrias, metaloproteinases e PGE2 e baixos nveis de citocinas inibidoras de

inflamao, incluindo IL-10, TGF- e inibidores teciduais de metaloproteinases. Em
alguns indivduos neutrfilos e clulas mediadoras da imunidade limitam a extenso da
perda de insero, entretanto na populao suscetvel determinada por fatores
ambientais e genticos, presena de bactrias periodontopticas como P. gingivalis, A.a.
ou Tannerella forsythia, pode limitar a liberao de neutrfilos e a progresso da
doena pode ocorrer. A resposta imune adaptativa est sob controle de clulas T que
regulam a diferenciao de clulas B / plasmcitos e produo de anticorpos. O
desenvolvimento e regulao de uma resposta imune depende de uma grande produo
local de um nmero de citocinas que podem determinar se a resposta ser protetora ou
no protetora. A resposta imune infeco regulada pelo balano entre citocinas Th1
e Th2. O efeito de citocinas Th1 (IL-2 e IFN-) elevar as respostas mediadas por
clulas, enquanto que para as citocinas Th2 (IL-4) suprimir respostas mediadas por
clulas e ento elevar a resistncia associada com imunidade humoral. evidente que
ambas, clulas T e B esto presentes em tecidos periodontais doentes, e mostram estgio
mais avanado do ciclo celular do que clulas T e B do sangue perifrico, indicando
ativao dentro dos tecidos ou seletivo extravasamento de clulas ativadas. O infiltrado
na leso periodontal consiste de linfcitos e macrfagos e tem sido hipotetizado que
linfcitos T predominam na leso estvel, enquanto a proporo de clulas B e
plasmcitos esto aumentados na leso progressiva. Isso tem sugerido que clulas T
com perfil de citocinas Th1 podem ser os maiores mediadores na leso precoce estvel.
A produo de IFN- pode elevar a atividade fagoctica de neutrfilos e macrfagos e
ento conter a infeco. Entretanto a leso persiste devido formao contnua de
biofilme. A dominncia de clulas B / plasmcitos na leso avanada / progressiva pode
sugerir um papel para clulas Th2. Se a resposta inata pobre, baixos nveis de IL-12
podem ser produzidos e uma pobre resposta Th1 pode ocorrer, o que poderia no conter
a infeco. A estimulao de mastcitos e subseqentemente a produo de IL-4 pode
estimular a resposta Th2, ativao de clulas B e produo de anticorpos. Se esses
anticorpos so protetores e eliminam a infeco, a doena no progride, mas se no so
protetores a leso persiste e a ativao contnua de clulas B pode resultar em grande
quantidade de IL-1 e destruio tecidual. Muitos estudos tem analisado o perfil Th1/Th2
na doena periodontal. Diminuio de citocinas Th1 no fluido gengival e clulas
mononucleares gengivais de stios periodontais, clulas mononucleares de sangue
perifrico de pacientes com periodontites tem sido demonstrado. Aumento de resposta
104
Th2 em periodontites tem sido relatado em estudos com sangue perifrico, tecido
gengival, fluido gengival.
Publicao de MOSER et al (2004) discutiu aspectos importantes das
quimiocinas no controle da migrao de leuccitos. As quimiocinas so muito variveis,
tanto em termos de protenas individuais quanto sua produo no sangue e clulas nos
tecidos. Inicialmente elas foram agrupadas dentro de sub-famlias denominadas
quimiocinas inflamatrias e quimiocinas homeostticas. As quimiocinas inflamatrias
controlam o recrutamento de leuccitos efetores na infeco, inflamao, tecidos
lesados e tumores. Muitas quimiocinas inflamatrias tem alta seletividade sobre clulas
alvo e agem sobre clulas tanto do sistema imune inato quanto do adaptativo.
Quimiocinas homeostticas, diferentemente, navegam com leuccitos durante a
hematopoiese na medula ssea e timo, durante o incio da resposta adaptativa no bao,
em ndulos linfticos e placas de Peyer para o reconhecimento imune dos tecidos
perifricos saudveis. Recentes descobertas, entretanto, indicam que muitas quimiocinas
podem no ser enquadradas apenas como inflamatrias ou homeostticas, mas
apresentar ambas as funes e serem denominadas quimiocinas de dupla funo. Muitas
quimiocinas de dupla funo so altamente seletivas para linfcitos e tem papel no
desenvolvimento de clulas T no timo, assim como o recrutamento de clulas T em
locais inflamados. A quimiocina CXCL8 (IL-8) caracterizada como uma quimiocina
inflamatria. A CXCL8 (IL-8) pode ser estimulada por diversos fatores, como citocinas
(IL-4, IL-13, IL-15, IL-17), co-estimuladores ( H202, radicais oxignio, eosinfilo MBP,
ligantes PAR, Fas, complexos imunes, fibrina, fibrinognio, complemento), estresse
(HSP humano, UVB) e patgenos (componentes da parede celular, flagelina, fMLP).
Por sua vez, a CXCL8 dependendo do estmulo pode agir em clulas endoteliais, clulas
epiteliais, fibroblastos, moncitos e clulas teciduais, condrcitos, macrfagos,
neutrfilos, eosinfilos, clulas T, ceratincitos, mastcitos e plaquetas.
Discusso de TAYLOR; PRESHAW; DONALDSON (2004) focou aspectos
sobre o polimorfismo gentico para citocinas e a imuno-regulao na doena
periodontal. Muitos estudos demonstram variao inter-pessoal na produo de
citocinas por clulas mononucleares do sangue perifrico. Muitos parmetros
influenciam os nveis de secreo de citocinas, incluindo o tipo celular (in vitro),
natureza do estmulo e condio gentica para a fonte de clulas. Muitos estudos
105
enfatizam a natureza multifatorial na regulao das citocinas. Alm disso, clulas de

indivduos com doenas imune-mediadas freqentemente exibem diferentes perfis de
secreo de citocinas comparados com controles saudveis, e isso pode ser explicado
pelas diferenas genticas entre indivduos afetados e no afetados. Isso sugere que a
suscetibilidade doena periodontal pode relacionar diferenas individuais na secreo
de citocinas; observaes tem sido feitas apoiando a hiptese que um fentipo hiperinflamatrio em certos indivduos conta muito para a suscetibilidade condio
inflamatria crnica tal como a periodontite, e possivelmente participa na
suscetibilidade de certas condies sistmicas tais como doenas cardio-vasculares e
diabetes.
Em 2005, HAVEMOSE-POULSEN et al investigaram se o perfil de citocinas
em pacientes com periodontite agressiva, artrite idioptica juvenil ou artrite reumatide
diferiam de indivduos livres dessas doenas. No estudo foram includos 18 indivduos
com periodontite agressiva localizada, 27 com periodontite agressiva generalizada, 10
com artrite juvenil, 23 com artrite reumatide e 25 indivduos normais, nos quais
investigou-se os nveis de IL-1, IL-1, receptor antagonista de IL-1 (IL-1Ra), IL-6, IL10, TNF- e linfotoxina (LT-) no plasma de sangue perifrico; tambm culturas de
clulas, estimuladas e no estimuladas, foram realizadas do mesmo sangue colhido.
Auto-anticorpos (aAb) para IL-1 e IL-6 foram quantificados. Os resultados mostraram
padres similares de nveis de IL-10, sendo levemente mais altos no plasma para
pacientes com periodontite agressiva generalizada e artrite reumatide e em culturas
estimuladas para pacientes com periodontie agressiva generalizada, artrite reumatide e
artrite juvenil. Culturas no estimuladas tambm demonstraram padres similares com
mais altos nveis de TNF- para esses 3 grupos de pacientes doentes. Padres similares
para os grupos com periodontite agressiva (localizada e generalizada) incluram
aumento de IL-1Ra em culturas estimuladas e padres similares tambm ocorreram para
os grupos com artrites em relao a mais altos nveis de IL-1 e mais baixos nveis de
LT-. Mais baixos nveis de aAb para IL-1 e IL-6 foram encontrados em quase todos
os indivduos. Os autores concluram que periodontites agressivas e os tipos de artrite
apresentam perfis de citocinas distintos de indivduos livres dessas doenas. Embora os
dados de amostras de sangue no necessariamente reflitam processo patognico, essas
descobertas podem servir com um primeiro passo no esclarecimento de padres
inflamatrios localizados e generalizados.
106
Discusso de SNCHES-CAPELO (2005) abordou papel do TGF-1 no

processo de apoptose. A exposio de clulas ao TGF-1 pode provocar uma variedade
de respostas incluindo a inibio do crescimento, migrao e diferenciao celular e
apoptose. A apoptose regulada pelo TGF-1 dependente do contexto e tipo celular,
sendo que TGF-1 produz sinais para sobrevivncia celular ou apoptose. Os
mecanismos moleculares que fundamentam o papel do TGF-1 na apoptse permanecem
obscuros. As protenas que primariamente mediam a sinalizao intra-celular do TGF1 so membros da famlia Smad. A sinalizao do TGF-1 pode tambm cooperar na
direo de receptor apopttico (Fas e TNF), com moduladores de apoptose intracelular
(JNK, p38MAP kinase, Akt, NF-kB) e com apoptose mitocondrial mediada por
membros da famlia Bcl-2. Alm disso, o envolvimento do TGF-1 na produo do
estresse oxidativo e na preveno do processo inflamatrio requerido para o curso da
apoptose uma evidncia adicional dessa integrao dentro do processo apopttico. A
interao e o balano entre diferentes estmulos fornece base para a condio pr ou
anti- apoptose do TGF-1 em uma determinada clula.
Ainda em 2.005 LIN et al investigaram se oncostatin M (OSM), um membro da
famlia da IL-6, estava presente no fluido gengival e analisaram a correlao dos nveis
de IL-6 e OSM com a severidade da periodontite. Sessenta e dois stios de 14 pacientes
foram divididos em 4 grupos de acordo com PS e sangramento sondagem. Fluido
gengival foi colhido usando fitas de papel de stios clinicamente saudveis, stios com
doena branda, stios com doena moderada e stios com doena severa. Os resultados
mostraram que OSM e IL-6 foram detectados na maioria das coletas de fluido; a
quantidade total de OSM e IL-6 correlacionou positivamente de forma significativa com
a severidade dos stios doentes. Nenhuma correlao da concentrao de OSM ou IL-6
no fluido gengival foi verificada com a severidade da doena. Os nveis de OSM e IL-6
no fluido correlacionaram positivamente entre si quando expressos em concentrao ou
quantidade total. Os autores concluram que IL-6 e OSM podem desempenhar um papel
na modulao na cascata inflamatria da periodontite crnica.
Em 2.006, BOZKURT et al pesquisaram os nveis de IL-4 e IL-10 (ELISA) no
fluido gengival de indivduos com artrite reumatide (RA) e periodontite crnica (CP).
Dezessete pacientes com CP, 17 com RA e 17 indivduos saudveis (controles - HC)
107
foram includos no estudo. O grupo RA foi dividido em 2 sub-grupos de acordo com a

profundidade de sondagem [ 3mm(a) e > 3mm(b)], sendo que os parmetros clnicos
foram registrados. Os resultados mostraram que os nveis de IL-4 nos pacientes com RA
(a e b) e sujeitos com CP, foram significantemente mais baixos comparados com o
grupo HC. A mdia do nvel de IL-4 em RA-b foi significantemente mais alta que o
grupo com CP. A mdia do nvel de IL-10 no grupo HC foi maior que nos grupos com
patologia (RA e CP). No sub-grupo RA-a mais alto nvel de IL-10- foi encontrado
comparado com pacientes com CP. Os autores concluram que a iniciao e a
progresso da inflamao periodontal pode ser devido a uma falta ou inapropriada
resposta de citocinas anti-inflamatrias em ambos, periodontite crnica e artrite
reumatide.
Artigo de reviso de MITSUYAMA; SATA; ROSE-JOHN (2006) abordou os
aspectos de implicao da IL-6 como trans-sinalizadora para doenas inflamatrias
intestinais- IBD (ex; doena de Crohn, colite). A patogenia dessas doenas complexa,
envolvendo uma vasta srie de molculas, incluindo citocinas. Recentes investigaes
apiam a importncia do papel da IL-6 na sinalizao do desenvolvimento da IBD,
entretanto os mecanismos moleculares desse desenvolvimento permanece parcialmente
desconhecido. Os nveis de IL-6 na circulao e no intestino assim como receptor
solvel de IL-6 (sIL-6R) esto aumentados em pacientes com IBD. notvel que
clulas T da mucosa de pacientes com IBD so extremamente resistentes a apoptose. As
evidncias suportam fortemente a hiptese que o desenvolvimento e a perpetuao da
IBD depende do aumento da formao do complexo IL-6/sIL-6R interagindo com a
membrana das clulas T via trans-sinalizao.
BABEL et al (2006) analisaram TNF-, TGF-, IL-10, IL-6 e IFN- em
polimorfismo gentico em pacientes com periodontite crnica. Um total de 236 adultos
foram includos no estudo, sendo genotipados por PCR com primers especficos. Os
resultados mostraram que o nmero de indivduos portadores de gentipo -174IL-6 CC
foi significantemente mais alto no grupo de pacientes com periodontite crnica do que
no grupo controle. O gentipo TGF-1 (codon 25) GG foi detectado mais
freqentemente em sujeitos controles do que nos indivduos com periodontite. Os
resultados sustentam a idia que polimorfismos de nucleotdeo individual determinam
108
variaes na capacidade de secreo de TGF-1 e IL-6 e podem ter um papel na

suscetibilidade e desenvolvimento da periodontite crnica.
Investigao de SUMER et al em 2007, verificou a associao entre
polimorfismos gentico para IL-10 e periodontite crnica severa generalizada na
populao turca. Coleta de sangue venoso e DNA foram obtidos de 75 pacientes com
doena periodontal e 73 pacientes saudveis periodontalmente. A seqncia gentica
nas posies -597 e -824 foram amplificadas por PCR. Os resultados mostraram que
houve diferena estatisticamente significante na freqncia dos gentipos na posio 597 entre pacientes com e sem doena periodontal, enquanto que na posio -824 no
houve diferena significante entre os grupos. Concluiu-se que polimorfismo gentico
para IL-10 na posio -597 parece estar relacionado com periodontite crnica severa
generalizada.
Reviso de CORREA et al (2007) abordou aspectos da relao citocinas-rede
neuroendocrina-imune. Citocinas so produzidas rapidamente por clulas imune em
resposta a injrias teciduais, infeco ou inflamao. A superproduo de citocinas
media o dano tecidual, e mecanismos fisiolgicos e moleculares so envolvidos no
controle dessa produo para prevenir injrias durante a resposta do hospedeiro. Ainda,
para regular as interaes celulares, as citocinas so molculas que sinalizam ao crebro
para responder ao risco de viroses, bactrias, fungos e parasitas atravs de uma
elaborada coordenao. Isso resulta em reao inflamatria sistmica na estimulao de
4 aspectos necessrios para a proteo na presena de corpo estranho: fase da resposta
aguda, sndrome da doena, dor e resposta ao estresse, mediados pelo eixo hipotlamopituitria-adrenal (HPA) e o sistema nervoso simptico (SNS). Por outro lado o estresse
pode ser definido como um estado de ameaa homeostasia provocado por estmulos
internos ou externos que ativam o eixo HPA e SNS resultando em mudanas
fisiolgicas ou adaptao. Centros corticais do crebro retransmitem impulsos do
sistema lmbico que resultam na liberao de mediadores qumicos incluindo
norepinefrina, serotonina e acetilcolina que ativam neurnios do hipotlamo e essas
clulas produzem corticotrofina que coordena a maioria das respostas ao estresse. A
maioria dos hormnios do estresse inibem sistemicamente IL-12, TNF- e IFN-, mas
aumentam a produo de IL-10, IL-4 e TGF-; assim durante a resposta imune e
inflamatria, a ativao do sistema do estresse, induzindo Th2, pode proteger o
109
organismo da produo excessiva sistmica de citocinas inflamatrias Th1. A despeito

da controvrsia sobre a entrada de citocinas no crebro, mltiplos estudos de protenas e
expresso de mRNA tem indicado que muitas citocinas so constitutivamente expressas
dentro do crebro, incluindo o hipotlamo e so induzidos durante a inflamao. H
ampla evidncia da expresso constitutiva de vrias citocinas Th1 e Th2 tais como IFN e IL-4 e tambm seus receptores funcionais ativos no crebro de adultos normais.
No ano de 2.008, PRADEEP; ROOPA; SWATI avaliaram a relao entre
parmetros clnicos e concentraes de IL-4 no fluido gengival de gengiva inflamada e
stios com periodontite, antes e posteriormente aps o tratamento periodontal. Sessenta
pacientes foram divididos em 3 grupos, baseados no ndice gengival, profundidade de
sondagem e nvel de insero: G1-saudvel, G2- gengivite e G3- periodontite crnica.
Um 4 grupo consistiu de 20 pacientes do grupo 3, 6-8 semanas aps o tratamento
periodontal (raspagem). Os resultados mostraram que a mais alta mdia de concentrao
de IL-4 ocorreu no G1 e a mais baixa no G3. A mdia da concentrao de IL-4 nos
grupo G2 e G4 estiveram intermediariamente entre os nveis dos pacientes saudveis e
os com periodontite crnica. Os nveis de IL-4 decresceram do periodonto saudvel para
o doente e isso sugere que citocina Th2, representada pela IL-4, est associada com
remisso ou melhora na doena periodontal.
Artigo publicado por GRAVES (2008) focou os aspectos osteoimunolgicos que
afetam as doenas periodontais, considerando as citocinas, quimiocinas e mediadores de
clulas imune. Segundo o autor, a patognese da doena periodontal um processo
inflamatrio que envolve respostas imunes inatas e adaptativas. A doena periodontal
caracterizada pela destruio de tecidos moles do hospedeiro causada pela produo
induzida e ativao de enzimas lticas e estimulao de osteoclastognese. Embora seja
amplamente aceito que a doena periodontal crnica, a natureza da cronicidade no
tem sido estabelecida. duvidoso se a D.P. um processo contnuo ou consiste de
episdios de exacerbao e remisso, e caso haja o perodo de exacerbao, sua durao
desconhecida. H uma relao estabelecida entre reabsoro ssea periodontal e
bactria, e o processo inflamatrio caracterizado por infiltrao de leuccitos, que
limitam o nvel de invaso bacteriana. Existem muitos fatores que promovem o
recrutamento de leuccitos, incluindo produtos bacterianos, citocinas, interao entre
resposta imune inata e adaptativa, quimiocinas, mediadores lipdicos e complemento. A
110
formao de osteoclastos estimulada por fatores secretados (citocinas) por clulas

inflamatrias do infiltrado, que estimulam a reabsoro ssea. O papel do hospedeiro na
perda ssea periodontal complexo. H evidncia que a resposta deficiente do
hospedeiro aumenta a destruio periodontal, e da mesma forma, evidncia que tambm
uma resposta vigorosa conduz D.P.. A primeira evidncia conclusiva que a resposta
do hospedeiro tem papel importante na D.P. foi mostrada quando tratamento com
inibidor de prostaglandina reduziu a quantidade de perda ssea, e a evidncia que as
citocinas tinham papel crtico foi mostrado em modelos animais. De um lado, as
quimiocinas so uma grande famlia de citocinas quimiotticas que estimulam o
recrutamento de clulas inflamatrias; so produzidas por vrios tipos de clulas do
periodonto, tais como fibroblastos, clulas endoteliais, macrfagos, osteoclastos, clulas
epiteliais, leuccitos polimorfonucleares, moncitos, linfcitos e mastcitos. As
quimiocinas so divididas em 2 grandes famlias baseadas na estrutura do ligante; elas
so denominadas como quimiocinas CC e CXC e seus receptores CCR e CXCR
respectivamente. Muitas quimiocinas contribuem para a inflamao induzindo
reabsoro ssea, pois elas podem estimular uma ou mais etapas da reabsoro,
incluindo o recrutamento, diferenciao ou fuso das clulas precursoras na formao
de osteoclastos ou aumentando a sobrevivncia dos osteoclastos. As quimiocinas podem
tambm afetar a perda ssea periodontal pelo seu papel no recrutamento de clulas, tal
como neutrfilos, que protegem contra a invaso bacteriana. Por outro lado, estudos em
modelos humanos e animais mostram forte evidncia do papel de citocinas como a IL-1
mediando perda ssea estimulada por patgenos periodontais. Em humanos a expresso
de IL-1 apresenta-se elevada no fluido gengival de stios com perda recente de osso e
de insero, em pacientes com D.P.. A IL-6 e a IL-11 so citocinas parecidas, mas
parecem ter funes diferentes na perda ssea periodontal. Em resposta P. gingivalis,
em camundongos geneticamente sem IL-6, observou-se diminuio de perda ssea,
sugerindo que a produo de IL-6, que pr-inflamatria, contribui para a reabsoro
ssea. Em outro estudo a IL-11 injetada em animais com D.P., induzida por ligaduras,
produziu significante decrscimo na perda ssea periodontal. Muitos estudos tambm
mostram o TNF- tendo um papel significante na perda ssea da D.P.. Osteoclatognese
induzida por P. gingivalis foi reduzida em animais com deficincia em receptor para
TNF. Tambm, clulas imune como os linfcitos so importantes, pois podem produzir
IL-1, IL-6 e IL-17, RANKL e TNF- que podem levar reabsoro ssea. No meio
inflamatrio, linfcitos tambm secretam vrias molculas que inibem diretamente a
111
formao de osteoclastos, incluindo osteoprotegerina (OPG), IL-4, IL-10, IL-13 e IFN. Clulas T CD4+ so importantes na determinao do efeito das clulas T contra
patgenos. Clulas T efetoras, CD4+ , so classificadas em sub-tipos Th1 e Th2.
Citocinas produzidas por linfcitos Th1, que incluem IFN- e TNF- e , so crticas na
erradicao de patgenos intra-celular e so geralmente pr-reabsoro, seja por seu
efeito direto ou indireto, enquanto citocinas Th2 no so. A resposta imune adaptativa,
em particular clulas T CD4+ e as citocinas pr-inflamatrias que elas secretam so
importantes efetores da perda ssea como um resultado da infeco bacteriana.
Discusso de COCHRAN (2008) abordou aspectos da inflamao e perda ssea
na doena periodontal. A resposta inicial infeco bacteriana uma reao
inflamatria local que ativa o sistema imune inato. A amplificao dessa resposta inicial
localizada resulta na liberao de uma sequncia de citocinas e outros mediadores com
propagao da inflamao pelos tecidos gengivais. A falha em encapsular essa frente
inflamatria dentro do tecido gengival resulta em expanso da resposta adjacente ao
osso alveolar. O processo inflamatrio ento guia a destruio do tecido conjuntivo e
osso alveolar, que o sinal cardinal da doena periodontal. Se a perda ssea ocorrer
em resposta reao inflamatria depende de dois fatores crticos: primeiro, a
concentrao de mediadores inflamatrios presentes no tecido gengival deve ser
suficiente para ativar esse processo, e segundo, os mediadores inflamatrios devem
penetrar o tecido gengival estendendo a uma distncia crtica do osso alveolar. A
concentrao crtica de mediadores inflamatrios que leva reabsoro ssea depende
da expresso de citocinas pr-inflamatrias, tais como IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF-,
fator inibidor de leukemia e oncostatin M. As cininas, tais como bradicinina e kalidin, e
trombina e vrias quimiocinas tambm tem efeito estimulador na reabsoro ssea. Em
oposio h a expresso de citocinas anti-inflamatrias e outros mediadores tais como
IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, IL-18, IFN-, IFN- que inibem a reabsoro ssea.
Eventualmente a cascata de eventos leva a osteoclastognese e subseqente perda ssea
via receptor ativador de fator nuclear Kappa B (RANK)-RANK ligante (RANKL)- eixo
osteoprotegerina (OPG).
Pesquisa de CULLINAN et al (2008) investigou a possvel associao entre
polimorfismo gentico para IL-10 e progresso da doena periodontal. DNA foram
obtidos de 252 indivduos adultos que participavam de um estudo longitudinal de
112
progresso da doena periodontal na populao australiana. Os resultados mostraram

que houve um significante efeito de haplotipos para IL-10 com indivduos apresentando
gentipo ATA/ACC ou ACC/ACC tendo cerca de 20% menos de PS 4 mm
comparado com indivduos com outros gentipos. A idade e tabagismo mostraram
efeito adicional. Os autores concluram que gentipo para IL-10 contribui para a
progresso da doena periodontal.
O propsito do estudo desenvolvido por GILL; VYTHILINGAM; PAGE (2008)
foi comparar a funo imune e o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA) em 26
mulheres com desordens ps-traumticas pelo estresse (PTSD) com e sem maiores
desordens depressivas, com 24 mulheres controles, traumatizadas sem depresso, e 21
mulheres controles, no traumatizadas. Os resultados mostraram que as mulheres com
PTSD estiveram associadas a baixos nveis de cortisol e altos nveis de dihidroandrosterona (DHEA), sintetizados pelas adrenais e maior produo de TNF- e
IL-6 comparado aos grupos traumatizado e saudvel. Mulheres com PTSD e depresso
exibiram maior produo de IL-6 e mais altos nveis de DHEA que aquelas com PTSD,
mas sem depresso. Segundo os autores essas descobertas sugerem um descontrole no
eixo HPA e funo imune em mulheres com PTSD e que a co-morbidade depresso
pode contribuir para essas anormalidades.
ENTRINGER et al (2008) estudaram a associao entre estresse pr-natal e
funo imune em humanos adultos. Sangue perifrico foi colhido, de 34 mulheres
jovens saudveis que tornaram-se mes, e que tiveram eventos de vida negativos
durante a gravidez (alto nvel de estresse pr-natal) e comparado com um grupo controle
(28 mulheres). Uma tendncia para produo de citocinas Th2 devido a uma maior
produo de IL-4 em relao ao IFN- foi observado nos indivduos do grupo com
estresse; IL-6 e IL-10 tambm estiveram significantemente elevadas.
Em 2.009 TELES et al pesquisaram se os nveis de 10 diferentes citocinas na
saliva diferiam em grupos de pacientes periodontalmente saudveis em relao a
pacientes com periodontite. Correlao dessas citocinas tambm foi feita com
parmetros clnicos periodontais. Setenta e quatro sujeitos com periodontite crnica e
44 com periodonto saudvel compuseram a amostra, e as citocinas investigadas foram:
IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, TNF- e GM-CSF (fator estimulador
113
de colnia de granulcito macrfago). Os resultados mostraram que no houve

diferenas estatisticamente significantes entre os grupos para nenhuma citocina. Houve
fraca associao positiva estatisticamente significante entre IL-8 salivar e profundidade
de sondagem e sangramento sondagem e fraca correlao negativa entre IL-10 salivar
e nvel de insero e sangramento sondagem. Os autores concluram que os nveis das
citocinas salivares analisadas podem no discriminar entre sade e doena periodontal.
No ano de 2010, RESCALA et al, avaliaram, no fluido gengival, os nveis de IL1, IL-2, IL-4, IL-8, IFN- e atividade da elastase, na inflamao de stios periodontais
rasos e profundos de pacientes com periodontite generalizada crnica e periodontite
generalizada agressiva, e compararam com stios rasos de indivduos com gengivite.
Um objetivo secundrio foi analisar os perfis microbiolgicos nesses indivduos. Foram
includos no estudo 20 indivduos com periodontite crnica, 17 com agressiva e 10 com
gengivite. Os resultados mostraram que a mdia dos parmetros clnicos e volume do
fluido gengival foram maiores nos pacientes com periodontite em relao aos casos de
gengivite. Altos nveis de IL-1 e alta atividade da elastase foram encontrados nos stios
profundos comparado com os stios rasos em ambos os grupos com periodontite. Dados
microbiolgicos mostraram significantemente mais altos nveis de espcies do
complexo vermelho nos pacientes com periodontite comparado com os indivduos com
gengivite. No houve diferenas estatisticamente significantes nos nveis dos
biomarcadores do fluido e espcies bacterianas sub-gengivais entre os indivduos com
periodontite crnica e periodontite agressiva. A IL-4 esteve significativamente em
maiores nveis nos stios rasos de indivduos com gengivite. Esses resultados confirmam
a associao entre nveis de biomarcadores pr-inflamatrios como IL-1, IL-2 e
elastase com sinais clnicos de doena periodontal, e por outro lado os baixos nveis de
IL-4 nos stios com periodontite sugere que um desequilbrio entre citocinas pr e antiinflamatrias pode estar associada com a progresso da doena periodontal.
114
Proposio
Proposio
IV- Proposio
Baseado nas justificativas para a realizao dessa pesquisa, propusemo-nos:
- analisar os parmetros periodontais Profundidade de Sondagem(PS), Nvel de Insero
(NI), Recesses Gengivais, ndice de Placa (IP), ndice Gengival (IG), Nmero de
Dentes Perdidos (NDP), registrados no incio e no final do estudo, comparando um
grupo de pacientes submetidos psicoterapia (grupo experimental) com um grupo de
pacientes no submetidos psicoterapia (grupo controle);
- analisar os nveis de citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e TGF-) e cortisol na saliva, no
incio e final do estudo, comparando-se intra e inter-grupos;
- analisar possveis correlaes das citocinas com os parmetros clnicos periodontais;
- analisar possveis correlaes das citocinas com os nveis de estresse e de cortisol;
- analisar possveis correlaes das citocinas com tipo, distribuio e severidade da
doena periodontal;
117
Material e Mtodos
Material e Mtodos
V- Material e mtodos
V.1- Seleo da amostra
Para esse estudo foram triados 30 pacientes na Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de So Paulo. Nessa seleo alguns critrios foram adotados

para a incluso e excluso dos indivduos, certificados em uma anamnese minuciosa.
Tais critrios foram:
1- presena de doena periodontal (crnica ou agressiva);
2- ter entre 18 e 60 anos, sem distino de gnero ou raa;
3- que no estivesse realizando nenhum tipo de tratamento psicolgico ou
psiquitrico ou similar, ou que no tivesse realizado tal tipo de terapia h
pelo menos 1 ano;
4- que no estivesse fazendo uso de antibiticos, anti-inflamatrios, antidepressivos, imunoestimuladores ou imunossupressores h pelo menos 6
meses;
5- que no apresentasse nenhum tipo de doena sistmica que pudesse
interferir no sistema imunolgico;
6- que no fosse fumante.
7- que no fosse gestante;
8- que no estivesse utilizando estrgenos (anti-concepcionais);
9- que no estivesse fazendo uso de anti-convulsivantes;
10- que aceitasse participar da pesquisa, por livre e espontnea vontade,
sabendo que nenhuma interveno periodontal seria feita em um perodo
de 3 meses e que poderia ou no estar includo em um grupo para sesses
de psicoterapia nesse perodo.
Tais pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos:
- Grupo controle (15 indivduos)
- Grupo experimental (15 indivduos)
121
Material e Mtodos
V.1.1 Caracterizao dos grupos
Os pacientes selecionados foram divididos aleatoriamente em dois
grupos. Embora tenham sido examinados muitos pacientes para a seleo, dentro
dos critrios necessrios ao estudo, o nmero final de pacientes selecionados foi
de 30, mas 4 deles foram excludos ao longo dos exames iniciais pela falta de
assiduidade, chegando-se ao nmero final de 26 pacientes, assim distribudos:
-Grupo controle (13 indivduos) - no qual nenhuma interveno periodontal ou
psicoterpica foi realizada;
Grupo experimental (13 indivduos) no qual embora nenhuma interveno
periodontal tenha sido realizada, os pacientes foram submetidos a psicoterapia
em grupo no perodo experimental (12 sesses no perodo de 3 meses, ou seja 1
sesso/semana)
V.2- Exame dos pacientes

V.2.1- Anamnese
Esta etapa do exame foi constituda da aplicao de um questionrio para
investigao das condies de sade geral de todos os indivduos selecionados,
conforme ficha de anamnese da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia
de Bauru-USP.
V.2.2- Exame periodontal

Neste exame alguns parmetros clnicos foram registrados no incio do estudo
(baseline).
Para o registro dos parmetros periodontais foram necessrios os seguintes
materiais:
- espelho bucal plano
- sonda exploradora convencional no 5
- sonda exploradora de Nabers
- sonda periodontal milimetrada, marcao de Willians (convencional)
- evidenciador de placa bacteriana (verde malaquita)/cotonetes
122
Material e Mtodos
V.2.2.1- Exame periodontal inicial

- Profundidade de sondagem (PS)
Esta medida refere-se distncia da margem gengival at a extenso mais apical
da sonda no sulco ou bolsa periodontal (em mm) e foi realizada de forma convencional,
avaliando-se todas as faces de todos os dentes, em 6 stios distintos (MV, V, DV, ML,
L, DL).
- Recesso ou Hiperplasia gengival (R ou H)
Nesta anlise que foi realizada nas 4 faces de todos os dentes, foi registrada a
distncia (em mm) da margem gengival em relao juno amelo-cementria.
Assim quando a margem gengival esteve apical juno amelo-cementria
caracterizou recesso gengival e quando esteve coronal ao mesmo referencial
caracterizou hiperplasia gengival.
- Nvel de insero clnica (NI)
Esta medida definida pela distncia entre a juno cemento-esmalte e o ponto
mais apical da sonda dentro do sulco ou bolsa periodontal (em mm); na dificuldade da
localizao da juno amelo-cementria, pela presena de restauraes ou outro fator,
foi adotada como referncia a juno cemento-esmalte do dente adjacente.
Nos stios com recesso gengival essa medida se caracterizou pela somatria da
recesso com a profundidade de sondagem e nos stios com hiperplasia gengival da
profundidade de sondagem diminuiu-se o valor relativo hiperplasia gengival
Da mesma forma que na profundidade de sondagem, esta anlise foi realizada
nos mesmos 6 stios.
- ndice de placa
Para a verificao do ndice de placa foi adotado o ndice de Placa de QUIGLEY
- HEIN (1962), modificado por TURESKY GILMORE GLICKMAN (1970).
Este ndice baseia-se na anlise quantitativa de placa, utilizando uma soluo
reveladora, classificando-a em 5 escores:
escore 0 - ausncia de placa;
escore 1 manchas separadas de placa na margem cervical;
123
Material e Mtodos
escore 2 uma fina e contnua faixa de placa (1 mm) na margem cervical;
escore 3 uma faixa de placa mais larga que 1 mm, mas cobrindo menos de 1/3 da
coroa;
escore 4 placa cobrindo mais que 1/3 e menos que 2/3 da coroa;
escore 5 placa cobrindo 2/3 ou mais da coroa
A soluo evidenciadora de placa (verde malaquita) foi aplicada com auxlio de
um cotonete, seguido de um enxague bucal. Embora a utilizao desse ndice de placa
seja preconizado para anlise das faces vestibular e lingual, ns o adaptamos para a
anlise das 4 faces dos dentes, sendo que nas faces proximais nos baseamos nas ameias
dentais prximas ao ponto de contato, por vestibular e por lingual.
- ndice de sangramento gengival
Para a verificao da qualidade de sade gengival, foi adotado o ndice de
MUHLEMANN & SON-1971.
Tal ndice consiste na avaliao do grau de inflamao gengival de forma
clnica, medida pelo sangramento em um perodo de tempo de at 30 segundos da
verificao da profundidade de sondagem, e tambm pela aparncia do tecido gengival,
nos mesmos stios, adotando-se os seguintes escores:
- Grau 0 representa aparncia saudvel da gengiva marginal e papilar, sem
sangramento aps a sondagem;
- Grau 1 quando ocorre sangramento aps a sondagem, mas a gengiva
marginal e papilar aparentemente saudvel, sem alterao de cor ou edema;
- Grau 2 quando ocorre sangramento aps a sondagem, com alterao de cor
devido inflamao, mas sem edema aparente;
- Grau 3 quando ocorre sangramento aps a sondagem, com alterao da cor e
discreto edema gengival;
- Grau 4 quando ocorre sangramento aps a sondagem, com alterao de cor e
edema ntidos;
- Grau 5 quando h a presena de sangramento espontneo ou aps a
sondagem, com alterao de cor e edema intensos, com ou sem ulcerao.
124
Material e Mtodos
- Quantidade de dentes perdidos
Registrou-se o nmero de dentes que no mais estavam presentes na boca de
cada paciente (NDP). Se o dente estivesse na boca do paciente, independente de sua
condio periodontal (condenado ou no), a condio de registro era dente presente.
Observaes importantes:
no se considerou os 3os molares, em nenhum dos exames realizados nesse estudo,
pelo fato de que esses dentes poderiam ou no estar presentes, e quando presentes
muitos poderiam apresentar irrompimento inadequado, por falta de espao, e certamente
esse aspecto alteraria os parmetros periodontais;
- todos os registros dos parmetros clnicos adotados nesse estudo foram realizados pelo
mesmo examinador (o autor da pesquisa), com larga experincia no registro dos
parmetros adotados.
- para se evitar um registro tendencioso nos registros periodontais, nos exames inicial e
final, o examinador no sabia em qual dos grupos os pacientes estavam distribudos
(controle ou experimental).
V.2.2.2- Exame periodontal final
Todos os parmetros clnicos registrados no incio do estudo foram novamente
avaliados no final do estudo (aps 3 meses) seguindo-se exatamente os mesmos
critrios adotados anteriormente.
V.2.2.3- Exame radiogrfico
Todos os pacientes de ambos os grupos, no baseline, foram submetidos a exame
radiogrfico, com uma tomada de radiografia panormica. Essa radiografia permitiu o
auxlio ao diagnstico quanto ao tipo de doena periodontal (casos crnicos ou
agressivos), quanto distribuio da doena (casos localizados ou generalizados) e
quanto severidade da doena (casos brandos, moderados ou avanados).
V.2.2.4- Coleta de saliva
As coletas de saliva para a dosagem de citocinas ocorreram da seguinte forma:
- no baseline - coletas de saliva em 3 dias consecutivos em tubos eppendorf;
125
Material e Mtodos
- no final do perodo experimental coletas de saliva em 3 dias consecutivos em tubos
eppendorf.
Todas as coletas de saliva ocorreram por volta das 17:00 h; os pacientes ao
chegarem eram mantidos sob repouso por aproximadamente 1h e ento faziam um
enxague oral com gua e ento eram orientados a executarem a coleta em um tubo
eppendorf.
Aps as coletas todos os tubos eppendorf foram mantidos sob congelamento em
freezer.
As coletas ocorreram desta forma pelo fato da saliva tambm ter sido utilizada
em outro estudo para a anlise dos nveis de cortisol.
V.3- Interveno periodontal durante o perodo experimental da

pesquisa
Nenhuma interveno periodontal foi realizada em nenhum paciente de ambos
os grupos, nem mesmo instrues de higiene bucal; entretanto aps o trmino do
perodo experimental desse estudo, todos os pacientes foram reavaliados e
encaminhados para tratamento periodontal e outros dentro das necessidades individuais.
V. 4 Dosagem de citocinas na saliva

-ELISA ( Enzyme Linked Immunosorbent Assay )
As concentraes das citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e TGF-)
presentes na saliva, foram mensuradas atravs de ensaios enzimticos (Elisa),
utilizando-se kits comerciais (eBioscience) seguindo as recomendaes do fabricante.
As leituras das reaes colorimtricas foram realizadas a 450 nm em leitor de microplacas (EMAX, Molecular Devices Corporation, Sunnyvale, CA, USA). A concentrao
das citocinas nas amostras de saliva analisadas foram determinadas a partir dos valores
obtidos com a curva padro realizada com as diferentes diluies da protena
recombinante.
Esse experimento foi realizado no Laboratrio de Microbiologia e Imunologia
do Departamento de Cincias Biolgicas da FOB-USP
126
Material e Mtodos
Observao Cabe ressaltar que os pacientes dessa pesquisa foram os mesmos de um
estudo na rea de psicologia/ periodontia, em que foi analisado a relao estressedoena periodontal, com avaliao psicolgica, periodontal e laboratorial (Elisadosagem de cortisol salivar) que culminou na Tese de Doutorado da Psicloga Mnica
Perri Kohl Greghi, Efeito da Psicoterapia Junguiana na Doena Periodontal,
defendida em outubro de 2009 na PUC-SP, conforme referncia bibliogrfica (GREGHI
- 2009). Tal projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru-USP em 03 de dezembro de 2008, processo no 116/2008. Nessa
pesquisa toda a conduo dos atendimentos e anlises psicoterpicas ficou sob a
responsabilidade
da
Psicloga
Mnica
P.
K.
Greghi
toda
parte
periodontal/laboratorial ficou sob a responsabilidade do Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar

Greghi (Periodontia, FOB-USP). Toda a parte metodolgica periodontal e laboratorial
dessa tese foi realizada na Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e a realizao da
psicoterapia foi conduzida na clnica particular da psicoterapeuta.
O excedente da saliva coletada dos pacientes desse 1 estudo foi utilizado para a
dosagem das citocinas na atual pesquisa.
Como a presente pesquisa faz parte de um projeto inter-disciplinar, os valores
mdios da concentrao dos nveis de cortisol salivar , assim como os valores relativos
ao nvel de estresse dos pacientes de ambos os grupos, no incio e no final do estudo,
foram importados da Tese Prof. Dra. Mnica Perri Kohl Greghi (UNESP Bauru), para
a realizao de possveis correlaes com os nveis de citocinas; cabe registrar que para
a dosagem dos nveis de cortisol salivar desta pesquisa utilizou-se o SALIVETTE
(DSL-10-67-1000 ACTIVE ) e para o registro do nvel de estresse utilizou-se o
Inventrio para Sintomas de stress para adultos - ISSL (LIPP-2.000) conforme
metodologia desta pesquisa.
Resumo da seqncia dos procedimentos realizados na pesquisa:
- Grupo Controle:
- avaliao psicolgica inicial quanto ao nvel de estresse (dados importados);
- coletas iniciais de saliva para dosagem inicial de cortisol (dados importados) e
dosagem inicial das citocinas;
- anamnese e exame clnico periodontal inicial;
- tomada de radiografia panormica
127
Material e Mtodos
- coletas finais de saliva (aps 3 meses) para dosagem final de cortisol (dados
importados) e dosagem final das citocinas);
- avaliao psicolgica final quanto ao nvel de estresse (aps 3 meses)(dados
importados);
- exame clnico periodontal final (aps 3 meses).
-Grupo Experimental
- avaliao psicolgica inicial quanto ao nvel de estresse (dados importados);
- coletas iniciais de saliva para dosagem inicial de cortisol (dados importados) e
dosagem inicial das citocinas;
- anamnese e exame clnico periodontal inicial;
- tomada de radiografia panormica
- psicoterapia por 3 meses ( 12 sesses);
- coletas finais de saliva, aps psicoterapia, para dosagem final de cortisol
(dados importados) e dosagem final das citocinas);
- avaliao psicolgica final quanto ao nvel de estresse, aps psicoterapia
(dados importados);
- exame clnico periodontal final, aps psicoterapia.
V.5 Testes estatsticos

A anlise estatstica foi conduzida pelo Prof. Dr. Jos Roberto Lauris da
Disciplina de Sade Coletiva da FOB-USP.
Foram utilizados os seguintes testes:
- Coeficiente de Correlao de Spearman para verificao de possveis correlaes entre
variveis;
- Teste no pareado de Mann-Whitney (para anlise inter-grupos);
- Teste pareado de Wilcoxon (para anlise intra-grupos).
128
Resultados
VIResultados
VI.1- Anlise estatstica considerando toda a amostra (N=26)
131
Resultados
132
Resultados
133
Resultados
134
Resultados
135
Resultados
136
Resultados
137
Resultados
138
Resultados
139
Resultados
140
Resultados
141
Resultados
142
Resultados
VI.2- Anlise estatstica considerando de forma separada o grupo controle e o

grupo experimental
143
Resultados
144
Resultados
145
Resultados
146
Resultados
147
Resultados
148
Resultados
149
Resultados
150
Resultados
151
Resultados
152
Resultados
153
Resultados
154
Resultados
Figura 25. inexistente
155
Resultados
Figura 26. inexistente
156
Resultados
VI-3 Anlise estatstica dos 6 pacientes do Grupo Experimental que obtiveram

melhora sob o ponto de vista psicoterpico.
157
Resultados
158
Resultados
159
Resultados
160
Resultados
161
Resultados
162
Resultados
163
Resultados
Tabela 34 Nveis de cortisol e citocinas no incio e no final do estudo, dos 6

indivduos do grupo experimental que exibiram melhora psicolgica
Pac.
TGF-
IL-4
IL-6
IL-8
IL-10
NC
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
E-2
0,00
0,00
5,57
8,27
0,96
1,99
526,11
552,45
0,00
0,34
0,66
0,24
E-4
0,00
0,00
9,37
6,24
4,49
6,14
489,31
542,82
5,26
9,69
0,74
0,37
E-8
0,00
18,16
2,75
9,04
8,99
3,73
389,9
424,51
6,35
9,6
0,69
0,27
E-9
0,00
0,00
2,94
5,54
3,18
2,2
271,22
65,77
7,07
2,28
0,45
0,40
E10
54,45
0,00
0,00
8,67
20,66
4,34
562,39
442,5
5,62
2,91
0,68
0,62
E13
0,00
0,00
10,06
20
18,52
2,97
471,4
602,95
1,51
2,73
0,71
0,55
Citocinas em g/mL e NC em g/dL

Tabela 35- Parmetros clnicos periodontais no incio e final do estudo, dos 6
indivduos do grupo experimental que exibiram melhora psicolgica
Pac.
MPS
MNI
MIP
MIG
NDP
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
E-2
3,43
2,77
3,60
2,94
2,40
1,92
1,28
0,81
E-4
2,69
2,59
3,38
3,17
2,38
1,54
1,40
0,92
E-8
3,00
3,47
3,62
4,09
3,26
2,41
2,01
1,49
E-9
3,19
3,00
3,22
3,03
2,13
1,30
2,18
1,46
E10
1,66
2,03
2,14
2,51
2,44
1,87
0,79
0,27
E13
1,90
1,97
1,98
2,05
2,40
1,87
0,73
0,62
MPS mdia da PS de todos os stios de todos os dentes (mm)

MNI mdia do NI de todos os stios de todos os dentes (mm)
MIP mdia do IP de todos os stios de todos os dentes (escore)
MIG mdia do IG de todos os stios de todos os dentes (escore)
NDP nmero de dentes perdidos (ausentes)
164
DISCUSSO
Discusso
VII- Discusso
VII.1- da metodologia
VII.1.1- Amostra
Para a realizao desse estudo foram avaliados 26 pacientes com doena
periodontal. Embora muitos pacientes tenham sido examinados, mas considerando todos
os critrios de excluso/incluso e que aceitassem participar desse tipo de pesquisa,
conseguimos um total de 30 indivduos; ainda, desse total, 4 indivduos foram excludos
por no serem assduos s convocaes necessrias. Assim, 26 sujeitos compuseram o
nmero final da amostra do estudo.
Embora essa amostragem (N=26) em valores absolutos no seja grande,
podemos consider-la significativa, sobretudo se considerarmos as dificuldades em
estudos desta natureza, pois a maior dificuldade a adeso do indivduo, sabendo que
sua queixa apenas odontolgica.
A amostra dessa pesquisa deveria incluir apenas indivduos com doena
periodontal, que no tivessem se submetido a tratamento prvio nos ltimos 6 meses;
como os pacientes que procuram atendimento a esse tipo de patologia, via de regra
querem urgncia por apresentarem sintomatologia que os incomoda (dor, mobilidade
dentria, sangramento gengival, etc.), haja visto que o que se observa freqentemente
que os pacientes raramente recorrem a controles preventivos peridicos regulares, a
maioria deles no se interessa em participar de um estudo que no o contemple de
imediato em relao a sua queixa.
Assim a adeso de 26 pacientes pode ser considerada expressiva; os indivduos
se comprometeram a participar do estudo comparecendo a todas as convocaes e
sobretudo a adiarem o tratamento periodontal por no mnimo 3 meses, sem que qualquer
interveno periodontal fosse realizada durante o perodo experimental e nem mesmo
qualquer informao periodontal fosse passada a eles (nem mesmo orientao da
higiene bucal) , para que no se corresse o risco de interferir nos resultados. Entretanto
esses pacientes estavam cientes da pesquisa, aceitaram de livre e espontnea vontade
participar do estudo (conforme documentao enviada e aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa da FOB-USP).
167
Discusso
Todos os pacientes compareceram nesse perodo de 3 meses, em vrias

convocaes, sendo uma convocao inicial para formalizao do convite participao
na pesquisa, uma convocao para a realizao dos exames periodontais iniciais, trs
convocaes em dias sucessivos para a coleta de saliva no incio do estudo e uma
convocao para a aplicao dos questionrio para a avaliao psicolgica no incio do
estudo; posteriormente no final do perodo experimental repetiu-se novamente os
exames periodontais, as coletas salivares e a avaliao psicolgica, totalizando onze
convocaes.
O grupo experimental alm dessas onze convocaes, como fora submetido
psicoterapia, foi adicionalmente convocado para mais doze sesses (1 sesso por
semana) neste perodo experimental de 3 meses, perfazendo vinte e trs convocaes.
Como pode-se constatar, a adeso de indivduos (que procuraram atendimento
FOB-USP e de certa forma queriam urgncia no tratamento por motivos diversos) essa
pesquisa com extrema assiduidade todas as convocaes no foi uma tarefa fcil e por
isso a amostra obtida pode ser considerada adequada ao estudo.
Como no h nenhum estudo na literatura com essas caractersticas, no h nem
mesmo como se comparar o N utilizado em nossa pesquisa.
VII.1.2- Parmetros clnicos utilizados
Para a anlise das condies periodontais utilizou-se parmetros clssicos como
o registro da profundidade de sondagem (PS), recesso/hiperplasia, nvel clnico de
insero (NI), ndices de placa (IP) e gengival (IG), alm do registro do nmero de
dentes perdidos (NDP=ausentes).
Embora se tenha utilizado sonda manual na tomada da profundidade de
sondagem, como de regra se utiliza nas documentaes de rotina e de pesquisa, ela foi
feita de forma criteriosa e por apenas um examinador (o autor dessa pesquisa, com mais
de 20 anos de experincia na rea de Periodontia). Todas as sondas eram da mesma
marca, com dimetro e milimetragem das pontas absolutamente semelhantes.
Certamente esses aspectos contriburam para que pudssemos ter registros mais
confiveis, sabendo-se das possveis variveis que naturalmente ocorrem quando da
realizao desses exames.
Cabe ressaltar que quando do registro de todos esses parmetros clnicos, o
operador no tinha a informao a qual grupo o paciente pertencia. Os pacientes foram
168
Discusso
triados e aps distribudos aleatoriamente (grupo controle e experimental) pela

Psicloga Mnica Perri Kohl Greghi, para a sequncia dos estudos realizados. Dessa
forma no houve acesso ao examinador em saber em qual grupo estava o paciente e
tambm a psicloga no teve acesso s condies periodontais dos indivduos da
pesquisa durante o perodo experimental dos estudos (tanto nesse estudo quanto no
estudo anterior realizado pela Psicloga Mnica). Quando do exame final, no trmino
do perodo experimental, tambm no houve acesso aos dados do exame inicial seja
pelo Periodontista, seja pela Psicloga.
Para o registro dos dados clnicos, os 3os molares foram excludos do exame,
pelo fato de que muitos j estavam ausentes sendo que muitas vezes a ausncia poderia
estar ligada a agenesia ou no estar relacionada com doena periodontal (por exemplo
exodontia por falta de espao), e tambm porque via de regra esses dentes esto mal
posicionados e/ou mal irrompidos; isso certamente poderia alterar falsamente o
registro da quantidade de dentes perdidos, da profundidade de sondagem, do nvel de
insero e os ndices de placa e gengival, mais que qualquer outro dente.
Quanto ao ndice de placa utilizado, o ndice de QUIGLEY; HEIN (1962)
modificado por TURESKY-GILMORE-GLIKMAN (1970), um ndice que analisa
quantitativamente a presena da placa bacteriana sobre a superfcie dos dentes de forma
mais detalhada, com escores indo de 0 5; utilizou-se para a evidenciao da placa
bacteriana, o corante verde malaquita, que oferece um bom contraste.
Embora esse ndice seja preconizado pelos autores para anlise apenas das faces
V e L/P, ns o adaptamos para a anlise das quatro faces de interesse periodontal, sendo
que na M e na D examinou-se a regio das ameias proximais, da regio prxima ao
ponto de contato at a papila gengival, tanto do lado V como por L.
Assim como o ndice de placa, para o ndice gengival, utilizou-se o ndice de
Sangramento gengival de MUHLEMANN & SON (1971) que tambm um ndice bem
detalhado da condio gengival, considerando o sangramento aps a sondagem e as
caractersticas inflamatrias clnicas do tecido gengival.
A vantagem de se utilizar ndices com muitos escores que permite o
diagnstico de variaes quantitativas menos expressivas, diferentemente daqueles que
registram apenas as grandes variaes; e ainda mais pelo fato de que nessa pesquisa o
perodo experimental seria de curta durao, era necessrio a adoo de ndices com
uma amplitude maior de escores para se poder detectar mais facilmente as pequenas
variaes. Esses fatos justificaram a escolha desses ndices mais detalhados.
169
Discusso
Por outro lado, como esses ndices trabalham com variaes mais sutis
quantitativamente, h um maior risco de se confundir na interpretao.
Para se
minimizar a margem de erro nessas leituras, trs atitudes metodolgicas importantes

foram tomadas: primeiro o fato de ser sempre o mesmo examinador a examinar todos os
indivduos, eliminando assim uma variao natural que existe inter-examinadores;
segundo, o fato do examinador conhecer esses ndices de outros trabalhos e mesmo
assim ter realizado um perodo de treinamento para uma melhor padronizao nas
interpretaes, e em terceiro lugar foi o fato de termos tabulado certos dados em
agrupamentos. Como o ndice de placa adota referenciais mais objetivos os escores
foram tabulados separadamente, mas para o ndice gengival as nuances dos sinais
clnicos de inflamao poderiam acarretar interpretaes com muita subjetividade, e
ento os escores 2 e 3 assim como os escores 4 e 5, foram agrupados para a anlise
estatstica.
Outro agrupamento de dados que se fez esteve relacionado s profundidades de
sondagem, ou seja, agrupou-se para a anlise estatstica os stios com profundidade de 1
a 3 mm, 4-5 mm, 6-7 mm e >7 mm e comparou-se a distribuio dos stios nesses
padres de profundidade.
Quanto ao registro dos dentes perdidos, foi considerado o nmero absoluto de
dentes ausentes, com exceo dos 3os molares, excludos da amostra, conforme
previamente explicado. Dentes mesmo com alteraes periodontais severas que os
condenassem, foram registrados como presentes naquele momento. O registro do total
de perdas dentrias foi utilizado para possveis correlaes com outros parmetros.
VII.1.3 Exames laboratoriais
Embora existam publicaes analisando nveis de cortisol salivar, analisando
nveis de citocinas salivares, no encontramos na literatura nenhum trabalho que fizesse
esse tipo de anlise comparando-se pacientes com doena periodontal tratados e no
tratados sob o ponto de vista psicoterpico, e ainda correlacionando com parmetros
clnicos periodontais e laboratoriais (cortisol e citocinas).
Como citado na metodologia, os dados relativos aos nveis de cortisol e nveis de
estresse, que foram analisados na Tese de Doutorado da Psicloga Mnica Perri Kohl
Greghi (GREGHI em 2009), foram importados para a anlise nesse trabalho, onde as
concentraes das citocinas foram registradas.
170
Discusso
VII.2 dos resultados

VII.2.1- Considerando toda a amostra
Dos 26 pacientes includos nessa pesquisa, 17 eram do gnero feminino (65%) e
9 do masculino (35%) (tabela 1/ figura 1); o fato de termos na amostra mais mulheres
que homens era de certa forma esperado, tendo em vista que rotineiramente as mulheres
sempre apresentam maior adeso, sejam quais forem os objetivos das convocaes,
tanto considerando programas de preveno, teraputicos ou mesmo de pesquisa como
o presente caso. Essa desproporcionalidade entre os gneros certamente no trouxe
prejuzos ao estudo, pois os critrios de excluso/incluso que padronizaram a
amostra.
Quanto idade dos sujeitos da pesquisa, ela variou de 30 a 56 anos, com uma
mdia de 42 anos (tabela 2 / figura2). Procurou-se nos critrios de excluso/ incluso
estabelecer uma faixa etria entre 18 e 60 anos, excluindo os extremos; pacientes muito
jovens ou muito idosos foram excludos considerando motivos diversos como maior
possibilidade de no adeso integral a todas as convocaes necessrias ao estudo,
maior possibilidade de problemas de sade durante o estudo no caso dos mais idosos,
instabilidades hormonais, etc.
Nenhum direcionamento especial inicial foi feito para a convocao visando a
triagem dos pacientes. Todos os pacientes que estivessem dentro da faixa etria
pretendida, foram examinados e a ento selecionados ou dispensados considerando os
demais critrios de excluso/incluso.
Quanto ao tipo de doena periodontal, incluiu-se na pesquisa os indivduos que
apresentavam a patologia de forma crnica ou agressiva, respeitando-se obviamente os
critrios de incluso e excluso; portanto no se incluiu na amostra as doenas
periodontais vinculadas a alteraes sistmicas e tambm as doenas necrosantes.
Tambm j era esperado que a maioria dos pacientes apresentasse a forma crnica da
doena; 85% dos indivduos selecionados exibiam a forma crnica, enquanto apenas
15% a forma agressiva da doena (tabela 3 / figura 3).
Da mesma forma, em relao distribuio da doena, era esperado que a
maioria dos indivduos da amostra apresentasse a forma localizada, o que se verificou
171
Discusso
na amostra selecionada: 73% apresentavam a forma localizada enquanto apenas 27% a

forma generalizada (tabela 4 / figura 4).
Quanto severidade da doena periodontal, houve um predomnio das formas
branda e moderada em relao forma avanada, o que tambm mais freqentemente
observado: 46,15% dos casos apresentavam a forma moderada, 34,62% a forma branda
e apenas 19,23% a forma mais severa (tabela 5/ figura 5).
Assim, de forma geral a amostra constituiu-se de casos normalmente mais
prevalentes na populao, o que sem dvida passa a ser representativa, seja
considerando a forma, a distribuio e a severidade da doena.
Quanto ao perfil psicolgico ligado ao estresse, a anlise psicolgica realizada
pela Psicloga responsvel, mostrou que mais da metade da amostra (15 indivduos, ou
seja , 57%) apresentava algum grau de estresse (tabela 6/figura 6).
Considerando os parmetros periodontais, os indivduos que compuseram a
amostra apresentaram uma mdia na PS (profundidade de sondagem) de todos os stios
periodontais (6 stios por dente) de todos os dentes, de 2,90 mm (tabela 7/figura 7);
quando os stios periodontais foram agrupados por padres de profundidade, observouse que 72,97% dos stios apresentavam profundidade normal (1 a 3 mm), 17,18%
apresentavam bolsas rasas (4 e 5 mm), 7,79% bolsas moderadas (6 e 7 mm) e apenas
2,36% dos stios com bolsas profundas, ou seja aquelas > 7 mm. (tabela 8/figura 8).
Quanto ao nvel de insero (NI) a mdia apresentou-se em 3,34 mm, considerando
todos os stios periodontais de todos os dentes (tabela 7/figura 7).
O escore mdio do IP (ndice de placa) foi de 2,44 (tabela 7/figura 7), e a
distribuio dos stios pelos escores (tabela 9/figura 9) foi proporcional para todos os
escores, do escore 0 ao 5, o que mostrou um padro de higiene muito ruim nos pacientes
selecionados.
Para o IG (ndice gengival) o escore mdio foi de 1,50 (tabela 7/figura 7), mas
tambm a distribuio dos stios pelos escores (tabela 10/figura 10) mostrou que apenas
38,61 dos stios no exibiam sinais clnicos de inflamao e que 40,61% dos stios
exibiam inflamao de moderada a severa.
O nmero mdio de dentes perdidos por paciente foi de 3,89 (tabela 7/figura 7);
enquanto 5 pacientes da amostra no haviam perdido ainda nenhum dente, o paciente
que mais mostrou perdas exibia ausncia de 12 dentes.
Em relao aos exames laboratoriais, analisou-se na saliva a concentrao do
cortisol e das citocinas IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 e TGF-. Os dados relativos ao cortisol
172
Discusso
foram processados na pesquisa da Psicloga Mnica, mas foram importados para essa
pesquisa para que pudessemos avaliar possveis correlaes estatsticas com outros
parmetros.
A forma de coleta salivar seguiu um protocolo mais ligado ao cortisol, pois
dependendo de como ela fosse realizada poderia de certa forma comprometer a
concentrao desse hormnio.
Assim os indivduos foram convocados sempre no mesmo horrio (em funo do
ciclo circadiano), no final da tarde, perodo em que h uma diminuio natural dos
nveis do cortisol, eliminando assim uma grande concentrao fisiolgica que ocorre
naturalmente pela manh. Alm disso, os pacientes ficavam em repouso pelo perodo de
1 h e ento colhia-se a saliva em tubos eppendorf.
Optou-se por colher as amostras salivares em trs dias consecutivos para se
minimizar os riscos de se colher a amostra em apenas um nico dia, em que talvez o
paciente pudesse estar mais estressado por circunstncias daquele momento especfico.
Para a anlise especfica das citocinas, alguns aspectos desse protocolo de coleta salivar
adotado at poderia ser dispensado, mas como tratava-se das mesmas amostras ento
procedeu-se a essa padronizao.
Todas as amostras iniciais (trs) e finais (trs) foram mantidas em freezer at o
momento das anlises em laboratrio. Os nveis de cortisol tanto das coletas iniciais
como finais foram representados pela mdia da concentrao nas coletas.
As concentraes iniciais do cortisol e das citocinas esto na tabela 11/ figura
11. Cabe ressaltar que sobretudo a IL-8 apresentou concentrao mdia muito alta
(373,10 pg/ml), mas com desvio padro tambm muito alto, mostrando uma grande
variao entre os pacientes da amostra.
Essa concentrao de IL-8, que nos chama a ateno nesses pacientes com
periodontite, de certa forma encontra apoio em trabalhos na literatura. Artigo publicado
pela Associao Americana de Periodontia (A.A.P.) em 1999 apontou que a IL-8
apresenta-se em altas concentraes na periodontite. Tambm, GIANNOPOULOU,
KAMMA e MOMBELLI em 2003 mostraram em seu estudo, que a IL-8 mostra
aumento significativo na doena periodontal, quando analisada no fluido gengival;
ainda mostraram que a IL-8 refletia atividade destrutiva.
Ao se realizar o teste de correlao de Spearman, entre todas as variveis
apresentadas (parmetros periodontais, nveis de estresse, nvel de cortisol e nveis das
citocinas) algumas correlaes foram estatisticamente significantes (tabela 12).
173
Discusso
Na amostra da pesquisa, houve correlao fortemente significante entre PS e NI

(p= 0,0001), entre PS e IG (p=0,0001), entre NI e IG (p=0,0001) e entre NC e IL-8
(p=0,0003); ainda muito significantes foram as correlaes entre PS e IP (p=0,0082),
entre IP e IG (p=0,0093), e IP e IL-8 (p=0,0025); ainda bem significantes foram as
correlao entre NI e IP (p=0,014) e entre severidade da doena e IL-8 (p=0,021) e
ainda significante estatisticamente foi a correlao entre NI e IL-4 (p=0,00443).
Algumas dessas correlaes at certo ponto poderiam ser esperadas, sobretudo
considerando os parmetros clnicos periodontais, mas chamou-nos a ateno a
correlao da IL-8: a concentrao de IL-8 acompanhou o padro do IP, do NC e a
severidade da doena, ou seja, esteve em nveis mais altos em casos de doena mais
severa, tambm quando a concentrao de cortisol esteve alta e tambm quando o ndice
de placa esteve alto.
Mais uma vez esses dados encontram concordncia na literatura, ou seja, nesses
pacientes o IP era elevado e certamente a microbiota apresentava muitos patgenos
periodontais e certamente a presena de endotoxinas (LPS) seja constante na rea. A
publicao da AAP em 1999 ressalta que a IL-8 produzida por moncitos em resposta
a fatores como LPS, IL-1 ou TNF-. Tambm segundo GEMMEL, MARSHALL e
SEYMOUR em 1997, a IL-8 produzida por uma variedade de clulas em resposta aos
microorganismos e outros mediadores e HIROSE et al em 2001, mostrou que a IL-8
aumentou em stios nos quais se detectou o A.a..
Em nosso estudo a correlao estatstica, como citado anteriormente, foi positiva
entre a IL-8 e o nvel de cortisol (NC), que reflete de alguma forma uma possvel
relao com o estresse. Em concordncia com a literatura, no estudo de
GIANNOPOULOU, KAMMA e MOMBELLI em 2003 tambm houve uma associao
dos nveis de IL-8 com o estresse.
Ainda em nosso estudo houve uma associao positiva entre a IL-8 e a
severidade da doena. Esse fato tambm encontra apoio na literatura, haja visto que o
mesmo estudo de GIANNOPOULOU, KAMMA e MOMBELLI de 2003, mostrou
correlao da IL-8 com a PS, assim como a pesquisa desenvolvida por TELES et al em
2.009.
174
Discusso
VII.2.2- Considerando separadamente os grupos controle e experimental

Os 26 indivduos selecionados, que compuseram a amostra da pesquisa, foram
divididos aleatoriamente em grupo controle (n=13) e grupo experimental (n=13). Para
esse processo, decidiu-se que os primeiros 13 pacientes selecionados comporiam o
grupo controle e os outros 13, selecionados consecutivamente, comporiam o grupo
experimental; nenhum outro critrio foi adotado para a distribuio dos indivduos nos
grupos.
Ao se analisar a composio dos grupos considerando o gnero (tabela 13/ figura
13), a distribuio dos indivduos, mesmo que aleatria, exibiu caractersticas bem
semelhantes, tendo o grupo controle 4 homens (30,77%) e 9 mulheres (69,23%), e o
grupo experimental 5 homens (38,46%) e 8 mulheres (61,54%).
Quanto distribuio dos pacientes em relao idade (tabela 14/ figura 14)
verificou-se que a mdia nos indivduos que compuseram o grupo controle foi de 44
anos, tendo o paciente mais jovem 35 e o mais idoso 56 anos; no grupo experimental a
mdia de idade foi de 40,2 anos, tendo o paciente mais jovem 30 e o mais idoso 50
anos. Esses dados mostram tambm bastante similaridade dos grupos quanto idade.
Em relao ao tipo de doena periodontal (tabela 15/figura 15), no grupo
controle, 10 indivduos (76,92%) exibiam a forma crnica e 3 indivduos (23,08%) a
forma agressiva; no grupo experimental 12 pessoas (92,31%) tinham periodontite
crnica e apenas uma (7,69%) apresentava periodontite agressiva. Esses dados
mostraram que nas sub-amostras de cada grupo tambm houve predomnio da forma
crnica da doena, tambm com discrepncia muito pequena entre os grupos.
Ambos os sub-grupos da amostra geral, relativos aos grupos controle e
experimental, mostraram-se muito similares quanto localizao da doena periodontal
(tabela 16/figura 16), ou seja, no grupo controle, 10 indivduos (76,92%) apresentavam
a forma localizada da doena e 3 a forma generalizada (23,08%), enquanto no grupo
experimental, 9 pacientes (69,23%) tinham a doena localizada e 4 (30,77%) a condio
generalizada.
Em relao distribuio dos indivduos nos grupos, quanto severidade da
doena periodontal (tabela 17/figura 17), houve uma pequena discrepncia; no grupo
controle 6 indivduos (46,15%) apresentavam doena branda, 5 (38,46%) eram casos
moderados e 2 (15,38%) eram casos severos; j no grupo experimental, 3 casos
(23,08%) eram brandos, 7 (53,85%) eram moderados e 3 (23,08%) severos.
175
Discusso
Ao se fazer a anlise quanto ao nvel de estresse dos indivduos (dados

importados da Tese da Psicloga Mnica), verificou-se que na distribuio inicial dos
indivduos nos grupos houve tambm uma certa similaridade (tabela 18/figura 18 e
tabela 19/figura 19).
Como pode-se verificar pelos dados apresentados, embora a distribuio dos
pacientes nos grupos tenha ocorrido de forma aleatria, no havendo direcionamento
algum quanto aos aspectos abordados, os sub-grupos (controle e experimental) podem
ser considerados muito similares. Este aspecto, associado aos aspectos anteriormente
descritos, de certa forma minimiza o fato de ser ter trabalhado com um N no to
expressivo, por dificuldades metodolgicas, como tambm comentado anteriormente.
Esse aspecto relativo ao nvel de estresse dos pacientes mostrou-se bastante
modificado no final do estudo no grupo experimental (tabela 19/figura 19),
caracterizando o efeito da psicoterapia realizada nesse grupo, enquanto o grupo controle
permaneceu praticamente inalterado (tabela 18/figura 18).
A tabela 20/figura 20 mostra o comportamento dos parmetros clnicos
periodontais no incio e no final do experimento em ambos os grupos.
No houve modificao estatisticamente significante nas mdias de PS e do NI
em nenhum dos grupos, e isso de certa forma era at esperado devido a um perodo
experimental curto (3 meses); salvo certas situaes mais raras (casos mais agressivos),
o processo de perda de insero no ocorre de maneira to abrupta, sendo que, o que se
encontra mais comumente um processo de perda mais lenta e certamente esse tipo de
progresso no promoveria perdas suficientes no perodo experimental para alterar de
forma estatisticamente significante esses parmetros. Mesmo os indivduos includos na
pesquisa, que apresentavam a forma agressiva, no mostraram variaes clnicas
importantes.
Para analisarmos melhor o comportamento da PS em ambos os grupos, no incio
e final do experimento, foi realizada uma distribuio dos stios periodontais em
padres de profundidade (1-3, 4-5, 6-7 e > 7 mm) (tabela 21/ figura 21). Essa
ferramenta metodolgica serviu para mostrar mais claramente ainda que esse parmetro
no se alterou, pois a distribuio percentual dos stios nos padres de profundidade
manteve-se praticamente estvel nos 2 grupos.
Outro parmetro clnico que no mostrou alterao estatisticamente significante
entre o incio e o final do perodo experimental foi o nmero de dentes perdidos (NDP).
No grupo controle nenhum dente foi perdido durante o estudo, enquanto no grupo
176
Discusso
experimental 3 dentes foram perdidos; cabe ressaltar que esses dentes j eram dentes
condenados, assim como muitos outros dentes de pacientes de ambos os grupos; esses 3
dentes extrados durante o perodo experimental eram relativos a dois pacientes do
grupo experimental que procuraram espontaneamente atendimento pelo incmodo local
que esses dentes promoviam.
Embora na proposta metodolgica desse trabalho constasse que nenhuma
interveno seria realizada no perodo experimental, eticamente no poderamos opr a
qualquer procura de atendimento por motivos como desconforto, dor, etc.; caso
ocorresse alguma interveno que pudesse comprometer os propsitos dessa pesquisa, o
paciente seria excludo da amostra. Todos os pacientes foram informados dessas
condies e eles estavam cientes de que a qualquer momento por livre e espontnea
vontade tambm poderiam se desligar da pesquisa, de forma unilateral.
Quanto ao IP, esse parmetro mostrou alteraes importantes entre o incio e o
final do estudo. Para o grupo controle houve uma piora estatisticamente significante,
indo de um escore mdio inicial de 2,19 para 2,42 no final (p=0,0266), ou seja, a
condio quantitativa de placa bacteriana nesse grupo foi exacerbada. J no grupo
experimental houve uma melhora muito significativa no IP, pois o escore mdio 2,68
inicial baixou para 1,90 no final do estudo (p< 0,001).
A tabela 22 / figura 22 ilustram a distribuio dos stios quanto ao ndice de
placa em ambos os grupos, considerando os vrios escores.
No grupo controle onde houve uma piora entre a mdia inicial e final, verificouse que houve um pequeno aumento (pouco expressivo) no escore 0 (passou de 14,86%
dos stios inicialmente para 16,69% no final do estudo), houve diminuio percentual
dos escores 1 e 2 (os mais brandos) e ainda houve aumento percentual nos escores mais
graves, 3 e 4, sendo que o escore 5 aumentou mais que o dobro no exame final (passou
de 5,01% para 11,78%). J no grupo experimental, que exibiu melhora significativa na
mdia geral do ndice entre o incio e o fim do estudo, a distribuio dos stios pelos
escores, deixa mais clara a situao: cabe mostrar que o escore 0 passou de 8,78 para
21,55% de stios, o escore 4 diminuiu de 21,93 para 8,16% de stios e o escore 5
diminuiu de 10,35 para 2,06% de stios.
Portanto quanto ao ndice de placa, enquanto o grupo experimental melhorou
diminuindo escores mais crticos e aumentando o percentual de stios sem placa, no
grupo controle foi o inverso. Sabendo-se que nenhuma informao da condio
periodontal ou preventivamente foram fornecidas aos pacientes, supe-se que essa
177
Discusso
melhora esteja ligada psicoterapia, nica varivel incorporada no perodo

experimental. No cabe aqui, pois foge do nosso conhecimento, explicar como isso
pode ter ocorrido; certamente pode-se especular que a motivao pode ter sido um
aspecto importante, talvez pela minimizao da condio do estresse. Vale ressaltar que
o nvel de cortisol (NC) nesse grupo experimental diminuiu de forma significativa
estatisticamente ( de 0,76 para 0,54 g/dl , p=0,002). Como os contedos emocionais
desses pacientes foram mobilizados, refletindo melhora nesses ndices periodontais e
laboratorial, no foi objeto desse trabalho, mas GREGHI em 2009 fez uma anlise
profunda de cada um desses pacientes dessa pesquisa, que foram os mesmos daquela,
relatando os efeitos da psicoterapia em uma viso da doena periodontal pela tica da
Psicologia .
Por outro lado, curioso e at mesmo surpreendente foi o fato do grupo controle
ter piorado no IP; nenhum fator que pudesse ter feito o ndice de placa aumentar de
forma significativa estatisticamente foi de incio correlacionado, mas especula-se se o
nvel de estresse presente nos indivduos desse grupo poderia ao longo do tempo ter
exacerbado essa condio, talvez por desmotivao. Estudo de DEINZER et al em 2001
embasa tal pressuposto, pois esses autores mostraram que o estresse psicossocial
induziu negligncia na higiene bucal, aumentando o acmulo de placa. Tal concluso
tambm foi estabelecida por LeRESCHE e DWORKIN em 2002 revisando os trabalhos
da literatura.
Pesquisa de HUGO et al em 2006 na qual se avaliou os efeitos do estresse,
depresso e nveis de cortisol, no acmulo de placa bacteriana e gengivite, estabeleceu
que o estresse, depresso e maiores nveis de cortisol estiveram significantemente
associados com elevados nveis de placa. Ainda em 2006, JOHANNSEN et al
concluram no seu trabalho que a quantidade de placa foi maior nos sujeitos com
estresse do que naqueles sem estresse.
Ao se analisar o IG (tabela 20/ figura 20), verificou-se que no ocorreu
mudana estatisticamente significante no grupo controle, apesar do fato do IP ter
piorado de forma significante. Isso mostra que nem sempre h uma exuberncia clnica
inflamatria proporcional ao acmulo de placa; existem situaes de pouco acmulo de
placa, mas com respostas clnicas inflamatrias exacerbadas e em outros casos, um
grande acmulo de placa com resposta inflamatria clnica de branda moderada.
J no grupo experimental, o IG inicial apresentou um escore mdio de 1,60 que
declinou para 1,18 no final do estudo; essa melhora foi estatisticamente muito
178
Discusso
significativa (p=0,0053). Nesse grupo, a melhora no IP foi acompanhada pela melhora

no IG.
A tabela 23/figura 23 ilustram a distribuio percentual de stios em ambos os
grupos em relao aos escores do ndice gengival.
Nessa anlise, como j explicado anteriormente, os escores 2 e 3 foram
reagrupados assim como os escores 4 e 5, para se minimizar possveis erros de
interpretao que se tenha cometido na tomada dos escores. Embora tenha sido feita
uma anlise estatstica prvia escore a escore, na distribuio dos stios, preferimos esse
reagrupamento pelo motivo explicitado.
No grupo controle, comparando-se cada escore no incio e no final do estudo
verifica-se que a distribuio praticamente no se alterou, com pequenas variaes. J
no grupo experimental, uma anlise previa da distribuio dos stios escore a escore
evidenciou a clara melhora desse parmetro, e mesmo o reagrupamento de escores
exibiu os aspectos positivos, ou seja, o escore 0 (gengival saudvel) aumentou de 33,10
para 44,99% dos stios e o escore 4-5 (os piores) diminuiu de 16,09 para 7,74% dos
stios.
Cabe novamente relembrar que em nenhum dos grupos, nenhum comentrio
sobre a condio periodontal inicial ou instrues de higiene foram fornecidas aos
pacientes; essas implementaes foram institudas apenas aps o perodo experimental
quando todos os pacientes foram encaminhados para tratamento imediato.
Na anlise laboratorial das citocinas e cortisol salivares, a tabela 24/figura 24
ilustram as mudanas de concentraes entre o incio e o final do estudo em ambos os
grupos. No grupo controle s a IL-6 teve uma mudana estatisticamente significante
(aumento de 4,19 para 9,54 g/ml), enquanto no grupo experimental no houve variao
significante para nenhuma citocina, sendo que apenas o nvel de cortisol diminuiu de
forma significante ( de 0,76 para 0,54 g/dl).
Quanto ao aumento de IL-6 no grupo controle, encontramos tambm respaldo na
literatura.
Publicao da Associao Americana de Periodontia (AAP) em 1999, mostra
que os nveis de IL-6 esto aumentados nos tecidos inflamados e tambm na
periodontite.
Trabalho de KENT, RAHEMTULLA e MICHALEK em 1999, mostraram
aumento na sntese de IL-6 por fibroblastos de tecidos inflamados, estimulados por IL-1
e por LPS; certamente muita endotoxina estaria presente nos stios inflamados dos
179
Discusso
pacientes do grupo controle, no qual o IP agravou do incio para o final do estudo.

Tambm HIROSE et al em 2001 afirmaram que aumento de IL-6 reflete inflamao no
tecido gengival.
IRWIN e al em 2002 mostraram em seu estudo um papel relevante da IL-6 na
periodontite e GIANNOPOULOU, KAMMA e MOMBELLI em 2003, mostraram que
nveis significantes de IL-6 no fluido gengival de pacientes com periodontite, e essas
estavam associadas com atividade destrutiva periodontal.
Por outro lado como os pacientes desse grupo controle no exibiram nenhuma
melhora sob o ponto de vista do estresse, e este fator pode tambm estar associado a um
aumento significativo dos nveis de IL-6. Dando sustentao a essa especulao muitos
trabalhos na literatura associam o estresse com nveis elevados de IL-6 (, DUGU et al
em 1996, MAES et al em 1998, HERNANDEZ et al em 2000, MENGEL, BACHER e
FLORES-de JACOBY em 2002, GIANNOPOULOU, KAMMA e MOMBELLI em
2003, SUTHERLAND, ALEXANDER e HUTCHINSON em 2003, JOHANNSEN et al
em 2006 e 2007, GILL, VYTHILINGAN e PAGE em 2008, PERUZZO et al em 2008 e
ENTRINGER et al em 2008).
No grupo experimental, a diminuio significativa estatisticamente dos nveis de
cortisol e a melhora nas condies psicossociais podem ter minimizado os efeitos na
condio inflamatria periodontal. A literatura est repleta de pesquisas mostrando a
ligao do estresse com condies periodontias desfavorveis.
Mesmo no passado mais distante, KANTERMAN-1955 (in DAVIS e JENKINS
em 1962) afirmou a psique quando submetida a conflitos emocionais por longos
perodos torna-se um fator importante na causa de uma cadeia de reaes somticas, que
resultam em mudanas patolgicas, afetando os sistemas neural, vascular e endcrino
que desempenham papel importante na manuteno dos tecidos bucais.
CROUCHER et al em 1997 concluram que fatores psicossociais seriam
importantes determinantes na periodontite e GENCO et al em 1999 encontraram que
alteraes psicossociais, de estresse ligados depresso, tristeza, dificuldades
financeiras seriam indicadores de risco significantes para doena periodontal mais
severa em adultos.
Muitos outros trabalhos na literatura mostram a associao de fatores
psicossociais com condies periodontais desfavorveis (AXTELIUS et al em 1998,
SHAPIRA et al em 1999 e 2000, ROBERTS et al em 2002, ALEKSEJUNIENE et al em
2002, HUGOSON, LJUNGQUIST e BREIVIK em 2002, VETTORE et al em 2003 e
180
Discusso
2005, HOURI-HADDAD et al em 2003, TAKADA et al em 2004, DOLIC et al em

2005, KLAGES, WEBER e WEHRBEIN em 2005, SALETU et al em 2005, HILGERT
et al em 2006, JOHANNSEN et al em 2006 e 2007, ISHISAKA et al em 2007,
PERUZZO et al em 2008, ROSANIA et al em 2009).
Poucos trabalhos na literatura so divergentes quanto a esse aspecto, ou seja, no
mostram ligao dos fatores psicossociais com as condies periodontais. Na pesquisa
de SOLIS et al em 2004, concluiu-se que nenhuma evidncia foi encontradada na
associao de periodontite com variveis psicolgicas como ansiedade, depresso,
estresse, desesperana e sintomas psiquitricos; estudo de TROMBELLI et al em 2005
caracterizou o comportamento clnico gengival (gengivite experimental) considerando o
perfil de personalidade, estresse e o comportamento ao estresse, e concluiu-se que as
diferenas nesses parmetros psicossociais no importaram para a variao de placa e
inflamao gengival.
J PERUZZO et al em 2007 realizaram uma reviso sistemtica (artigos na
lngua inglesa) sobre a influncia do estresse e fatores psicolgicos na doena
periodontal e encontraram 58 artigos, mas apenas 14 estudos preenchiam os critrios de
seleo, sendo que destes apenas 14,2% (2 trabalhos) apresentavam correlao
totalmente negativa.
Na presente pesquisa, aplicamos o teste de Spearman, para a verificao de
possveis correlaes considerando todos os parmetros periodontais, condies de
estresse, nveis de cortisol e concentraes das diversas citocinas.
A tabela 25 ilustra no grupo controle, as correlaes significantes, considerando
os inmeros cruzamentos possveis realizados entre todas essas variveis.
Considerando apenas as condies iniciais dos pacientes desse grupo, o teste
estatstico mostrou que houve correlao entre a profundidade de sondagem (PS) e o
nvel de insero (NI), o que de certa forma lgico e esperado; ainda houve correlao
entre a profundidade de sondagem e o IP e tambm com o IG, o que tambm ocorreu
com o nvel de insero. Disso pode-se concluir que as condies de acmulo de placa e
de inflamao gengival estiveram diretamente ligadas perda de insero. Tambm
houve correlao entre IP e IG, mostrando que a inflamao gengival esteve
diretamente relacionada com o acmulo de placa na condio inicial apresentada pelos
pacientes desse grupo.
181
Discusso
Ainda nesse grupo (controle) verificou-se que no incio do estudo houve

correlao do IP com a IL-8, da IL-10 com NI, da IL-10 com o grau de estresse e do
nvel de cortisol com a IL-6.
A correlao do IP com IL-8 talvez possa ser explicada pela alta concentrao de
placa nos indivduos. Segundo publicao da AAP em 1999, a IL-8 produzida por
moncitos em resposta a vrios fatores, dentre eles LPS, o que certamente ocorre nesse
padro encontrado de placa e conseqente inflamao.
Embora no tenham sido caracterizados os patgenos presentes nesses pacientes,
a literatura (HIROSE et al em 2001 e UCHIDA et al em 2001) tem mostrado aumento
nos nveis de IL-8 nos stios com deteco de A.a..
TELES et al em 2009 mostrou haver uma certa correlao entre IL-8 e
sangramento sondagem; nesse grupo experimental um grande percentual de stios
sangrantes (caracterizados pelos escores de 1 a 5) estiveram presentes.
Outro
aspecto
importante
ser
destacado
que
no
trabalho
de
GIANNOPOULOU, KAMMA e MOMBELLI em 2003, a IL-8 esteve associada com

estresse; como esses pacientes mostravam inicialmente algum grau de estresse, portanto
essa pode ser uma possvel participao do estresse nessa correlao.
Considerando a IL-10 como uma citocina anti-inflamatria, causou certa
surpresa a correlao positiva entre a IL-10 e o NI; estudos na literatura pertinente
mostram maiores nveis de IL-10 associados com condies menos crticas
periodontalmente. SUAREZ et al em 2004, mostrou em bipsias gengivais a expresso
de IL-10 em casos de gengivite, mas no em casos de periodontite agressiva .
TELES et al em 2009 mostrou uma correlao negativa (ainda que fraca) entre
IL-10 e NI e sangramento sondagem, BOZKURT et al em 2006, mostraram maiores
nveis de IL-10 nos indivduos saudveis que naqueles com doena periodontal crnica
e HIROSE et al em 2001 mostrou que a quantidade de IL-10 diminua nos stios com a
presena de A.a.
A correlao entre IL-10 com o grau de estresse foi negativa, ou seja, em
situaes de maior grau de estresse os nveis de IL-10 diminuiram e vice-versa.
Mas PERUZZO et al em 2008, mostrou que o estresse aumentou de forma
significativa os nveis de IL-10, assim como o estudo de ENTRINGER et al em 2008
em mulheres com estresse pr-natal; tambm em sua publicao, CORREA et al em
2007 afirmaram que a maioria dos hormnios ligados ao estresse aumentam a produo
182
Discusso
de IL-10. Por outro lado, MAES et al em 1998 mostrou que indivduos com alta
ansiedade produziram mais baixos nveis de IL-10.
Tambm a correlao entre o NC (nvel de cortisol) e a IL-6, em nosso estudo,
foi negativa e no conseguimos encontrar respaldo na literatura para esse achado.
Partindo do fato que o nvel de cortisol elevado esteja ligado a condies de
estresse, todos os trabalhos que encontramos estabeleceram uma condio de correlao
positiva entre estresse e a IL-6 (JOHANNSEN et al em 2006 e 2007, PERUZZO et al
em 2008, DUGU et al em 1996, MAES et al em 1998, HERNANDEZ et al em 2000,
MENGEL, BACHER e FLORES-de-JACOBY em 2002, GIANNOPOULOU,
KAMMA e MOMBELLI em 2003, SUTHERLAND, ALEXANDER e HUTCHISON
em 2003, GILL, VYTHILINGAN e PAGE em 2008 e ENTRINGER et al em 2008)
Considerando os dados obtidos desse grupo controle, s do final do estudo,
houve correlao entre PS e NI, entre PS e IP e NI e IP; certamente PS e NI mostraramse proporcionais, pois no houve mudanas significativas nesses aspectos no perodo
experimental que foi curto (sem variaes nas reas com recesses ou hiperplasias). O
IP esteve positivamente associado a ambos (PS e NI).
Esses dados do final do estudo no grupo controle mostraram ainda que houve
correlao negativa do nmero de dentes perdidos (NDP) com o nvel de cortisol (NC).
Se o nvel de cortisol reflete estresse, e a literatura mostra que o estresse est associado
com piores condies peridontais, seria mais lgico esperar uma correlao positiva
entre NC e NDP.
O estudo de SANDERS et al em 2007 analisou se a angstia e a tipo de reao
ao estresse mediria a relao com a perda dental; os resultados mostraram que a
angstia no teve relao com a perda dental, mas a forma de reao ao estresse pelos
pacientes pode ser protetora contra a perda dental.
Da mesma forma que no incio do estudo, nesse grupo controle, houve no final
do perodo experimental uma preservao da correlao negativa do grau de estresse
com IL-10, s que agora de forma muito pouco expressiva (fracamente significante p=
0,00426).
Para correlao entre TGF- e IL-8 e a correlao entre IL-4 e IL-6 dos dados do
final da pesquisa no h justificativas simples, e nenhuma publicao da literatura as
explicitam; considerando a complexidade do sistema imune, com estmulos diversos,
ativando clulas que promoveriam a liberao de citocinas, que por sua vez ativariam
novas clulas e estas podendo expressar novas citocinas, certamente mecanismos de
183
Discusso
reao promoveriam um aumento tambm dos nveis de citocinas anti-inflamatrias

para tentar estabelecer um equilbrio em relao s citocinas pr-inflamatrias
presentes, ou tentar reparar o dano. Nesse sentido GEMMEL, MARSHALL e
SEYMOUR afirmaram em 1997 que o TGF- seria um inibidor de IL-1 constitutiva ou
induzida.
GARLET et al em 2007 em estudo sobre a expresso de mediadores
inflamatrios na movimentao ortodntica, mostraram que os lados de presso e trao
comportam-se diferentemente na expresso de citocinas, sendo que no lado de presso
h mais expresso de TNF-, RANKL e MMP-1, enquanto o lado de trao h maior
expresso de IL-10, OPG e OCN. Isso mostra claramente a participao de citocinas pr
e anti-inflamatrias concomitantes em um mesmo processo.
Nessa mesma linha, GARLET et al em 2008, analisaram os quimioatraentes para
osteoclastos e osteoblastos nos lados de presso e trao na movimentao ortodntica;
seus resultados mostraram que no lado de tenso ocorreu mais expresso para MCP1/CCL2, MIP-1/CCL3 e RANKL, enquanto no lado de trao mais alta expresso de
OCN; sugerindo que o padro de quimiocinas pode contribuir no diferencial da
remodelao ssea, estabelecendo micro-ambientes distintos nesses dois lados.
Publicao de GARLET em 2010, mostrou os papis destrutivos e protetores das
citocinas na doena periodontal, e que apesar da presena de altos nveis de citocinas
pr-inflamatrias, citocinas tais como a IL-10 agem atenuando a resposta do
hospedeiro, sobrepondo a inflamao e citocinas Th1, e tambm induzindo diretamente
a expresso de OPG e TIMPs, contribuindo na formao ssea no ambiente periodontal.
J considerando a variao ocorrida do incio para o final do estudo, no grupo
controle, houve correlao entre PS e NI, IP e IG; cabe aqui ressaltar que apesar do IP
nesse grupo ter aumentado e no ter havido aumento significativo do IG, ainda assim o
teste estatstico mostrou que houve associao positiva entre as variaes do IP e IG.
Nesse grupo controle, o NC, embora estatisticamente no significante, diminuiu
do incio para o final do estudo e isso esteve correlacionado com o aumento de TGF-,
aumento esse tambm no significante, mas as variaes de ambos mostraram
correlao significante. Assim, menor nvel de cortisol, teoricamente tambm menor
nvel de estresse e ento o aumento de TGF- poderia atuar no sentido antiinflamatrio.
Nesse sentido, LU, MACKENZIE e LEVINE em 1997 mostraram em sua
pesquisa o potencial regenerador do TGF-, assim como muitos outros (GEMMEL,
184
Discusso
MARSHALL e SEYMOUR em 1997, PEPPER em 1997, GROTENDORST em 1997,

KUSHNER em 1998, LETTERIO em 2000, EJEIL et al em 2003, SANCHESCAPELO em 2005).
Tambm a variao do NC esteve negativamente correlacionada com a variao
da IL-4. Seguindo o mesmo raciocnio anterior, a diminuio dos nveis de cortisol pode
ter propiciado a expresso de mais IL-4, tambm com potencial de atuao antiinflamatria.
Tambm as variaes ocorridas para TGF-B e IL-4 entre o incio e o final do
estudo, nesse grupo controle, isoladamente no foram significantes, mas houve
correlao negativa das variaes entre essas citocinas. Ambas as citocinas so
consideradas anti-inflamatrias e princpio essa correlao negativa parece um contrasenso, mas KUSHNER em 1998, afirma que que a caracterizao de uma citocina como
puramente pr ou anti-inflamatria pode ser falha e segundo GEMMEL, MARSHALL
e SEYMOUR em 1997, a resposta das clulas s citocinas depende de sua concentrao,
do tipo de clula e de outros reguladores, sendo que as citocinas agem em rede.
A tabela 26 ilustra no grupo experimental, as correlaes significantes,
considerando os inmeros cruzamentos possveis realizados entre todas as variveis.
Considerando s os dados iniciais dos pacientes desse grupo, o teste estatstico
mostrou que houve inicialmente associao positiva entre PS e NI, entre PS e IG, entre
NI e IG. Tais correlaes so normais, e diferentemente do grupo controle, nesse grupo
no houve correlao inicial da PS ou do NI com IP e nem mesmo do IP com IG.
Ainda os dados do baseline nesse grupo experimental, mostraram correlao
entre IL-6 e IL-10, embora de forma no to intensa quanto outras correlaes. Sendo
uma das citocinas pr e outra anti-inflamatria, elas teriam efeitos antagnicos, mas
difcil mensurar at que ponto a presena de uma citocina poderia estimular a presena
de outra de forma antagnica.
A IL-6 sendo uma citocina pr-inflamatria est mais presente nos tecidos
inflamados, com maiores nveis na periodontite, estimulando a produo de osteoclastos
e reabsoro ssea (AAP em 1999). Muitos outros trabalhos mostram essa ligao da
IL-6 com doena periodontal (Hirose et al 2001, IRWIN et al em 2002, MC CAULEY e
NOHUTCU em 2002, LIN em 2005).
De outro lado a IL-10 caracterizada como anti-inflamatria e dentre suas aes
podemos destacar sua importncia na imunidade humoral, na supresso da respostas das
clulas T a antgeno especfico, inibindo a apresentao do antgeno aos macrfagos
185
Discusso
(GEMMEL, MARSHALL e SEYMOUR em 1997), inibio de formao de

osteoclastos e reabsoro ssea (GRAVES em 2008 e COCHRAN em 2008).
Novamente baseando nos conceitos de KUSHNER em 1998, esse autor afirmou
que a caracterizao de citocinas como pr ou anti-inflamatrias, falham em identificar
molculas puramente anti-inflamatrias e que a IL-6 comumente vista com mediador
pr-inflamatrio pode atualmente ser vista tambm como anti-inflamatria, pois o efeito
de uma citocina depende do contexto no qual ela age. Ainda, segundo esse pesquisador,
a sntese de IL-6 pode ser estimulada por citocinas tanto anti como pr-inflamatrias.
Analisando s os dados do final do estudo nesse grupo experimental, as
correlaes mantiveram-se exatamente as mesmas (PS com NI, PS com IG, NI com IG
e IL-6 com IL-10).
J considerando as variaes ocorridas entre o incio e o final do estudo, no
grupo experimental, houve associao positiva entre PS e NI, entre TGF- e IL-10 e
negativa entre NC e IL-4.
A correlao entre as variaes da PS e do NI era esperada e lgica, pois no
perodo experimental de curta durao as recesses gengivais no se modificaram.
Ento as variaes que ocorreram na PS, embora no estatisticamente significantes,
foram acompanhadas pela variao do NI.
Chamou-nos a ateno no grupo experimental, em que ocorreu melhora nos
nveis de cortisol (diminuio de forma significativa), a correlao negativa do NC e IL4, ou seja, aps o perodo de psicoterapia, o nvel de cortisol baixando, assim como o
estresse, favoreceu o aumento de IL-4 (citocina anti-inflamatria), possivelmente
atuando tambm na melhora do ndice gengival.
Trabalhos na literatura mostram os efeitos benficos da IL-4; GEMMEL,
MARSHALL e SEYMOUR em 1997 enfatizaram o papel importantes da IL-4 como a
induo de proliferao de clulas T, a regulao negativa de receptores para IL-2, a
elevao da atividade de IFN-, ativao de macrfagos e suas atividades antimicrobianas e diminuio na produo de IL-1, TNF- e e IL-6.
GIANNOPOULOU, KAMMA e MOMBELLI em 2003 afirmaram qua a IL-4
reflete atividade protetora e JENKINS, JAVADI e BORGHAEI em 2004 mostraram
que a IL-4 inibe a induo de MMP por IL-1 de fibroblastos gengivais em pacientes
com periodontite.
PRADEEP, ROOPA e SWATI em 2008 mostraram maiores nveis de IL-4
associados remisso ou melhora do quadro periodontal, enquanto GRAVES em 2008
186
Discusso
e COCHRAN em 2008 mostraram que a IL-4 inibe a formao de osteoclastos e

portanto inibe a reabsoro ssea.
Outra correlao importante que ocorreu nas variaes entre o incio e o final do
estudo, nesse grupo experimental, foi entre TGF- e IL-10. Essa correlao mostra um
efeito sinrgico de citocinas anti-inflamatrias no grupo em que ocorreram melhoras no
nvel de cortisol, no padro de estresse, no IP e no IG.
VII.2.3 Considerando separadamente os indivduos que obtiveram

melhora sob o ponto de vista psicolgico
Dos 26 pacientes includos no estudo, 7 mostraram melhora no padro
psicolgico, considerando o estresse. Desses, 6 pacientes eram do grupo experimental,
ou seja, pertencentes ao grupo que fora submetido psicoterapia.
Embora o N em nmeros absolutos, desse sub-grupo do grupo experimental (6
indivduos) que exibiu melhora psicolgica, no seja expressivo, relativamente ao N do
grupo experimental (13), representou quase a metade do grupo (46,15%). Considerando
que dos 13 indivduos do grupo experimental, 4 no apresentavam estresse em nenhum
grau e portanto apenas 9 deles poderiam vir manifestar melhora, assim de 9 indivduos
com algum grau de estresse, 6 melhoram o que representou um percentual de 66,66%.
Os outros 3 pacientes que exibiram inicialmente estresse no se alteraram sob o ponto
de vista psicolgico.
Cabe ressaltar que no grupo controle, inicialmente 6 indivduos manifestavam
algum grau de estresse e 7 no apresentavam, e no final do estudo 7 indivduos
manifestavam estresse e 6 no apresentavam, sendo que 1 paciente melhorou, 2
pioraram e 10 mantiveram-se inalterados. Como apenas 1 paciente apresentou melhora
sob o ponto de vista do estresse, isso representou apenas 7,69% do total do grupo, mas
como apenas 6 indivduos apresentavam algum grau de estresse, essa melhora
representou 16,66%.
Diante disso, ficou claro a diferena das alteraes positivas sob o ponto de vista
psicolgico entre os pacientes do grupo experimental e os do grupo controle ( 66,66%
contra 16,66 respectivamente).
O nico indivduo do grupo controle (C11) que apresentou melhora no nvel de
estresse, era do gnero feminino, 37 anos, com doena periodontal crnica, localizada e
branda, no qual os parmetros periodontais eram mais favorveis, houve diminuio no
187
Discusso
nvel de cortisol entre os exames inicial e final, apresentava a perda de 4 dentes e os

nveis das citocinas pr-inflamatrias de ( IL-6 e IL-8 ) eram menos crticos que o grupo
controle em geral.
Diante do aspecto psicolgico, realizou-se uma anlise para conhecer o perfil
desse pequeno sub-grupo de melhora ps- psicoterpica (6 indivduos do grupo
experimental); no se trata aqui de uma anlise estatstica propriamente, mas observar
como esses indivduos se enquadravam considerando os diversos aspectos abordados;
embora tenha se aplicado testes estatsticos o objetivo foi especular possveis
tendncias, sem querer generalizar idias.
Considerando o gnero (tabela 27/figura 27), desses 6 sujeitos, 5 eram mulheres
(83%) e apenas 1 homem (17%). Comparativamente amostra toda (N=26) e a subamostra do grupo experimental (N=13) tambm nesses casos a maior porcentagem de
indivduos era do gnero feminino.
A faixa etria (tabela 28/figura 28) variou de 35 a 45, com mdia de 39,15 anos.
Essa mdia etria foi muito semelhante quando se comparou com toda a amostra (mdia
de 42,12 anos) e com o sub-grupo experimental (mdia de 40,2 anos).
Todos esses indivduos apresentavam periodontite crnica (100%) e portanto
nenhum a forma agressiva (tabela 29/figura 29); tambm todos os 6 indivduos
apresentavam a doena localizada (100%) e nenhum a forma generalizada (tabela
30/figura 30).
Considerando toda a amostra ou apenas o sub-grupo experimental, nesses, havia
indivduos com as formas agressiva e generalizada, mas a desproporo era muito
grande favoravelmente s formas crnica e localizada. O fato de no termos nenhum
indivduo exibindo a forma agressiva e nem a condio generalizada dentre os
indivduos que obtiveram melhora (considerando o estresse), gerou questionamentos
especulativos: seriam as formas mais crticas da doena periodontal (agressivas e/ou
generalizadas) mais complexas e por isso nenhum caso respondeu psicoterapia? Ou
essa situao foi meramente casual, at mesmo pelo N muito reduzido? Qualquer
especulao na tentativa de responde essas perguntas, nesse momento, seria mera
divagao.
GREGHI em 2009, em trabalho tambm indito na rea da psicologia, com os
mesmo indivduos desse estudo, mostrou o efeito positivo da psicoterapia na melhora da
periodontite. Os parmetros periodontais e os nveis de cortisol, como j exposto, foram
importados para esse trabalho, mas o intuito dessa pesquisadora era dar uma vertente da
188
Discusso
psicologia ao problema odontolgico e para tanto foi feita uma anlise minuciosa de
cada um desses indivduos, descrevendo os eventos de cada sesso psicoterpica e
analisando os aspectos individuais de cada um.
Baseado nessa pesquisa (GREGHI-2009) pudemos buscar alguns dados gerais
de cada um dos pacientes que apresentavam quadros generalizados e/ou agressivos.
Assim:
- Indivduo C1- periodontite agressiva, generalizada, avanada, gnero masculino, 40
anos o paciente apresentava grau de estresse na fase de resistncia no exame inicial
e essa condio permaneceu inalterada no exame final;
- Indivduo C5- periodontite agressiva, generalizada, avanada, gnero masculino, 41
anos o paciente apresentou-se sem estresse, tanto no exame inicial como no final;
- Indivduo C12- periodontite agressiva, generalizada, moderada, gnero feminino, 43
anos a paciente apresentou-se sem estresse, tanto no exame inicial quanto no exame
final;
- Indivduo E5 periodontite crnica, generalizada, moderada, gnero masculino, 50
anos - o paciente no apresentava nenhum grau de estresse no exame inicial e essa
condio permaneceu inalterada aps a psicoterapia;
- Indivduo E6 periodontite crnica, generalizada, moderada, gnero masculino, 30
anos - o paciente no apresentava nenhum grau de estresse no exame inicial e essa
condio permaneceu inalterada aps a psicoterapia;
- Indivduo E11- periodontite crnica, generalizada, branda, gnero feminino, 39 anos a paciente apresentava grau de estresse de quase exaustoe essa condio permaneceu
inalterada aps a psicoterapia;
- Indivduo E12 periodontite agressiva, generalizada, avanada, gnero masculino, 30
anos o paciente apresentava grau de estresse na Fase de resistncia; essa condio
permaneceu inalterada aps a psicoterapia.
Mesmo com esses elementos no se pode especular sobre o assunto. J que essa
integrao inter-disciplinar parece ser muito importante, talvez novas investigaes,
mais direcionadas possam trazer alguma luz ao problema.
Certamente esse 2 estudos (inditos) com a mesma amostra (um com vertente
psicolgica e outro periodontal) trouxeram informaes importantes, mas com
limitaes como qualquer pesquisa, deixando ainda muitos questionamentos.
Considerando a severidade da doena periodontal (tabela 31/figura 31), desse 6
pacientes, 1 apresentava a forma branda (17%), outro a forma avanada (17%) e 4
189
Discusso
exibiam a forma moderada (66%). Tanto na anlise geral da amostra (N=26), no grupo
experimental (N=13) como nos 6 indivduos do grupo experimental em particular, que
melhoraram psicologicamente perante o estresse, houve um predomnio da condio
doena periodontal moderada, quanto severidade.
Considerando os parmetros periodontais desses 6 indivduos (tabela 32/figura
32), registrados no incio e no final do perodo experimental, apenas o IP mostrou
mudana estatisticamente significante para melhor, sendo que a mdia do escore inicial
era de 2,50, e no final do estudo foi de 1,82. Comparando-se a mdia inicial do IP
desses 6 indivduos com a mdia do IP inicial de toda a amostra (N=26) e do grupo
experimental (N=13) verifica-se que os escores so muito prximos (2,50; 2,44 e 2,68
respectivamente)
Considerando para esses 6 indivduos, a PS e NI praticamente no houve
variao; o IG diminuiu durante o perodo experimental, mas no de forma significativa
estatisticamente, e nenhum desses indivduos perdeu dentes nesse perodo.
Ao se confrontar esses dados com a amostra toda (N=26) e com o grupo
experimental (N=13) observou-se que a mdia inicial de PS era um pouco menor nesses
6 indivduos (2,65 mm), contra 2,90 mm na amostra toda e 3,01 mm no grupo
experimental.
Tambm o IG inicial desses 6 indivduos era um pouco menor (1,40) contra 1,50
na amostra toda e 1,60 no grupo experimental.
Em relao ao NDP, nesses 6 pacientes a mdia era de 2,83 dentes, sendo que na
amostra toda era 3,89 e no grupo experimental era 4,08. Essas mdias de dentes
perdidos mostraramm que esses 6 pacientes com resposta positiva psicoterpica exibiam
consideravelmente menos perdas dentrias no exame inicial (baseline).
Analisando as dosagens do cortisol e citocinas salivares desses 6 indivduos
(tabela 33/figura 33), nas amostras tomadas no incio e no final do estudo, no se
verificou mudanas estatisticamente significantes para nenhuma das citocinas avaliadas;
entretanto o nvel de cortisol diminuiu de forma muito significante estatisticamente.
Esse dado laboratorial (NC) implica em correlao com a melhora da condio
psicolgica desses indivduos (nvel de estresse).
Em relao s citocinas, embora o teste estatstico no tenha indicado
significncia, cabe destacar que a IL-4, considerada de forma geral, como antiinflamatria, mostrou uma tendncia ao aumento (de 5,11 para 9,63 g/ml) e a IL-6,
considerada pr-inflamatria, teve uma tendncia diminuio (de 9,46 para 3,56
190
Discusso
g/ml). A IL-8, considerada pr-inflamatria diminuiu e a IL-10, considerada antiinflamatria aumentou, mas ambas de forma pouco expressivas. Como eram poucos os
pacientes (N=6), o desvio padro foi alto, denotando uma grande variao entre os
indivduos e porisso essa anlise estatstica teve apenas o propsito de se especular
possveis tendncias.
Essa tendncia em associar melhora dos nveis de cortisol, e portanto melhora
nos nveis de estresse, com aumento de citocinas anti-inflamatrias e diminuio de
citocinas pr-inflamatrias e vice-versa, tem subsdio na literatura (DUGU et al em
1996, MAES et al em 1998, HERNANDEZ et al em 2000, MENGEL, BACHER e
FLORES-de-JACOBY em 2002, JOHANNSEN et al em 2006 e 2007, PERUZZO et al
em 2008, dentre outros)
As tabelas 34 e 35 ilustram os parmetros periodontais, os nveis de citocinas, os
nveis de cortisol e nmero de dentes perdidos, no incio e no final do experimento,
individualmente nesses 6 indivduos do grupo experimental que obtiveram melhora
psicoterpica.
Por essa anlise individual v-se de forma bastante clara os efeitos da
psicoterapia, mostrando variaes positivas entre o incio e o final do estudo para a
imensa maioria das variveis. Como explicitado anteriormente, o objetivo dessa anlise
foi explanar as variaes nesses indivduos e no propriamente uma anlise estatstica,
devido s limitaes.
191
CONCLUSO
Concluso
VIII- Concluso
Considerando as limitaes metodolgicas, presentes em todas as pesquisas,
pudemos concluir:
1 - que houve melhora significativa no IP e no IG no grupo experimental, comparandose dados iniciais e finais, e que quando comparado com o grupo controle essa mudana
foi mais expressiva, haja visto que no grupo controle houve uma piora significativa no
IP; portanto a psicoterapia interferiu direta e positivamente em parmeros clnicos
periodontais importantes;
2 que essa melhora no IP e no IG pode ser um reflexo da melhora significativa dos
nveis de estresse e de cortisol que ocorreu tambm s no grupo experimental;
3 que embora os nveis de citocinas no tenham sido alterados de forma significante,
no grupo experimental houve maior tendncia de diminuio das citocinas prinflamatrias e de aumento das citocinas anti-inflamatrias aps a psicoterapia; nos
indivduos com melhor aproveitamento psicoterpico (N=6), as evidncias foram mais
marcantes;
4 - que a psicoterapia, minimizando nveis de estresse e o nvel de cortisol, pode ter
repercutido diretamente na melhora dos nveis citocinas, ainda que no significante
estatisticamente (tendncia), e indiretamente pela melhora no IP; e todos esses
possivelmente repercutindo no IG;
6 - que o nvel de cortisol elevado nos indivduos estressados pode aumentar o risco de
comprometimento ou agravamento periodontal, j que se correlacionou positivamente
com citocinas pr-inflamatrias, tanto na anlise de toda a amostra (IL-8), como na subamostra do grupo controle (IL-6);
7 - que os pacientes do grupo controle, no submetidos psicoterapia, no apresentaram
nenhuma melhora espontnea; estatisticamente o IP piorou, assim com o nvel de IL-6;
8 - que o estresse pode repercutir direta e negativamente no controle da placa
bacteriana, pois os indivdiuos tratados com psicoterapia apresentaram melhora da
condio estressante e da condio de higiene;
195
Concluso
9 como o grau de estresse e o nvel de cortisol pareceram estar correlacionados a

condies periodontais menos saudveis, e como ambos so passveis de serem
alterados positivamente por psicoterapia, no devemos hesitar em encaminhar os
pacientes com possveis problemas psicossociais, para avaliao e atuao quando
necessrio, por profissionais dessa rea; dentro desse campo denominado Medicina
Periodontal a atuao multi-disciplinar se faz necessria;
10- parece haver um padro de correlao positiva entre o nvel de concentrao de IL-8
e a severidade da doena periodontal
11- considerando os mltiplos dos aspectos de risco possveis em relao doena
periodontal, o estresse no pode ser negligenciado e os pacientes devem ser instrudos
adequadamente sobre sua importncia na etiopatogenia da doena periodontal.
196
ABSTRACT
Abstract
IX- Abstract
Considering the multi-factorial etiology of periodontal disease, particularly the
evidence based influence of stress, this research aimed at evaluating two groups of
individuals with periodontal disease. One of them was subjected to psychotherapy
(experimental group N=13) during 3 months while the other served as control group
(N=13); none f the groups received any curative or preventive periodontal intervention
in the period.
The achieved data from both groups of individuals at baseline and at the end of
the experiment (3 months) included: cytokines levels IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 and TGF (salivary), periodontal parameters (probing depth - PS, attachment level - NI, gingival
recession, plaque index - IP, gingival index -IG) and number of lost teeth (NDP). The
cortisol level (NC) and the psychological analysis of the stress level in the individuals
who constituted the sample were imported from GREGHI-2009 for concurrent analysis
with the other parameters. The patients were selected by respecting several inclusion
and exclusion criteria.
The periodontal parameters analysis showed that there was a significant
improvement of IP and IG in the experimental group and there was a significant
worsening of IP in the control group. The laboratorial analysis showed that the NC
diminished significantly in the experimental group and there was a significant
magnification in the level of IL-6 in the control group. It is worthwhile to emphasize
that even though the differences between the initial and final levels of the analyzed
cytokines were not statistically significant, there was a tendency of augmentation in the
anti-inflammatory cytokines levels and decrease in the pro-inflammatory cytokines
levels in the experimental group.
As a final conclusion, it was accepted that the stress can negatively influence the
plaque control, the elevated NC can increase the risk for periodontal breakdown, the
psychotherapy can positively interfere in some clinical and laboratorial parameters
leading to clinical improvement and the stress may not be neglected as a risk factor for
periodontal disease.
Keywords: stress, cytokines, etiology of periodontal disease, risk factors of periodontal
disease, inflammation.
199
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96- TELES, R.P. et al Salivary cytokine levels in subjects with chronic
periodontitis and in periodontally healthy individuals: a cross-sectional study. J.
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periodontitis in taiwanese adults. J. Periodontol., v.74, n.8, p. 1169-75, Aug.,
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gingivitis: effects of personality traits, social support and stress. J. Clin
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cells in response to Actinobacillus Actinomycetemcomitans. Cytokine, v.14, n.3,
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periodontitis. J. Clin. Periodontol., v. 30, p. 394-402, 2.003.
102- VETTORE, M. et al The influence of stress and anxiety on the response of
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103- YAMAMOTO, M. et al Molecular and celular mechanisms for periodontal
diseases: role of th1 and th2 type cytokines in induction of mucosal inflammation. J.
Periodont. Res., v. 32, p. 115-9, 1.997.
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105- WIMMER, G et al Coping with stress: its influence on periodontal therapy.
J. Periodontol., v. 76, n.1, p. 90-8, Jan., 2.005.
210
ANEXOS
Anexos
XI Anexos
Dados Gerais
Dados Periodontais (Mdia)
Codigo
Sexo
Idade
Grupo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
M
F
M
F
M
F
F
F
F
M
F
F
F
M
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
M
F
40
47
38
38
41
53
35
51
43
56
37
43
50
47
40
45
42
50
30
47
37
36
35
39
30
45
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Tipo de Doena
Periodontal
agressiva
crnica
crnica
crnica
agressiva
crnica
crnica
cronica
crnica
crnica
crnica
agressiva
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
crnica
agressiva
crnica
Extenso da
doena
generalizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
localizada
localizada
localizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
localizada
localizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
generalizada
localizada
localizada
localizada
localizada
generalizada
generalizada
localizada
Severidade
avanada
moderada
branda
branda
avanada
branda
branda
moderada
moderada
moderada
branda
moderada
branda
avanada
moderada
branda
avanada
moderada
moderada
moderada
moderada
moderada
moderada
branda
avanada
branda
MPSi MPSf MNIi MNIf MIPi MIPf MIGi MIGf NDPi NDPf
4,86
5,35
5,51
6
2,95
3,25
3,15
3,22
1
1
2,41
2,31
2,64
2,53
2,02
2,02
0,73
0,78
1
1
2,76
2,57
3,29
3,1
2,51
2,29
1,9
1,37
7
7
2,74
2,71
2,74
2,71
1,85
2,54
0,45
0,6
0
0
3,56
4,35
4,36
5,15
2,84
3,22
1,99
2,49
5
5
2,39
2,25
3,11
2,97
2,04
1,83
1,44
1,18
8
8
1,74
1,8
1,94
2
1,93
2,3
0,72
0,86
7
7
2,96
3,17
3,45
3,67
2,17
2,89
1,88
1,61
6
6
2,85
2,91
3,06
3,13
2,44
2,38
1,69
1,23
7
7
2,31
2,14
2,87
2,7
2,2
2,49
0,87
0,83
0
0
2,13
2,11
2,17
2,16
1,38
1,95
1,13
1,28
4
4
2,92
3,43
4,58
5,09
2,8
2,93
1,19
1,24
0
0
2,7
2,65
3,81
3,77
1,38
1,34
0,94
0,76
2
2
2,4
2,08
3,01
2,08
2,4
1,9
0,93
0,31
8
11
3,43
2,77
3,6
2,94
2,4
1,92
1,28
0,81
4
4
2,56
2,2
2,63
2,28
2,7
1,47
0,46
0,51
2
2
2,69
2,59
3,38
3,17
2,38
1,54
1,4
0,92
4
4
4,17
4,49
4,55
4,88
3,72
2,34
2,23
2,85
6
6
3,68
3,51
3,74
3,57
2,16
1,6
2,68
1,56
4
4
3,56
3,88
3,68
4
2,23
1,8
1,64
1,51
4
4
3
3,47
3,62
4,09
3,26
2,41
2,01
1,49
2
2
3,19
3
3,22
3,03
2,13
1,3
2,18
1,46
5
5
1,66
2,03
2,14
2,51
2,44
1,87
0,79
0,27
2
2
3,07
2,97
3,31
3,21
3,28
2,29
2,11
1,59
0
0
3,86
3,86
4,41
4,24
3,33
2,4
2,41
1,49
12
13
1,9
1,97
1,98
2,05
2,4
1,87
0,73
0,62
0
0
Dados Periodontais - Profundidade de Sondagem (%) Dados Periodontais - Profundidade de Sondagem (%)
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
PSi1-3
35,19
82,72
81,75
77,98
52,17
85,83
99,21
69,7
76,19
84,52
87,5
67,26
70,51
90
63,19
82,05
74,31
46,21
52,08
59,72
76,92
71,01
96,15
67,86
48,96
98,21
PSi4-5
27,78
12,35
12,7
16,67
30,43
13,33
0,79
24,24
13,49
13,69
11,11
25
28,85
5,83
23,61
12,18
13,89
20,45
35,42
18,06
14,74
12,32
3,21
29,76
25
1,79
PSi6-7
PSi>7
22,84
4,32
4,76
5,36
14,49
0,83
0
5,3
9,52
1,79
1,39
6,55
0,64
3,33
9,03
5,13
10,42
21,97
11,11
13,89
6,41
10,87
0,64
2,38
21,88
0
14,2
0,62
0,79
0
2,9
0
0
0,76
0,79
0
0
1,19
0
0,83
4,17
0,64
1,39
11,36
1,39
8,33
1,92
5,8
0
0
4,17
0
PSf1-3
31,48
82,1
87,3
86,31
39,13
88,33
99,21
63,64
75,4
88,1
86,81
55,36
79,49
98,04
78,47
88,46
76,39
46,97
55,56
54,86
65,38
71,01
96,79
71,43
48,89
95,83
PSf4-5
24,07
12,96
8,73
11,31
25,36
11,67
0,79
31,06
11,11
11,9
11,11
32,74
18,59
1,96
11,81
11,54
11,81
20,45
30,56
20,14
22,44
11,59
2,56
26,79
30
4,17
PSf6-7
22,84
4,32
3,97
2,38
27,54
0
0
5,3
11,9
0
2,08
11,9
1,92
0
6,25
0
9,72
18,94
13,89
16,67
5,77
12,32
0,64
1,79
17,78
0
PSf>7
21,6
0,62
0
0
7,97
0
0
0
1,59
0
0
0
0
0
3,47
0
2,08
13,64
0
8,33
6,41
5,07
0
0
3,33
0
213
Anexos
Dados Periodontais - Indice de Placa (%)
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
IPi-0
5,55
13,88
15,47
15,17
3,26
16,25
21,42
13,63
13,09
11,6
23,95
5,35
34,61
17,5
8,33
3,84
15,62
0
12,5
11,45
0,96
26,08
0
9,82
0
8,03
IPi-1
12,03
25
9,52
13,39
7,6
8,75
19,04
17,04
17,85
15,17
22,91
8,03
20,19
11,25
14,58
16,34
12,5
4,54
16,66
17,7
14,42
16,3
20,19
8,92
6,25
18,75
IPi-2
21,29
23,14
16,66
45,53
27,17
47,5
22,61
28,41
21,42
30,35
46,87
25,89
26,92
16,25
26,04
23,07
26,04
17,04
32,29
28,12
7,69
13,04
34,61
12,5
17,18
19,64
IPi-3
23,14
23,14
29,76
23,21
34,78
15
23,8
21,59
16,66
29,46
4,16
28,57
11,53
31,25
32,29
25
16,66
19,31
25
21,87
25,96
15,21
27,88
17,85
21,87
33,92
IPi-4
18,51
12,96
23,8
2,67
18,47
7,5
8,33
18,18
21,42
11,6
2,08
25,89
4,8
16,25
17,7
25,96
22,91
20,45
8,33
20,83
36,53
21,73
15,38
14,28
46,87
17,85
Dados Periodontais - Indice de Placa (%)

IPi-5
19,44
1,85
4,76
0
8,69
5
4,76
1,13
9,52
1,78
0
6,25
1,92
7,5
1,04
5,76
6,25
38,63
5,2
0
14,42
7,6
1,92
36,6
7,81
1,78
IPf-0
11,11
30,55
14,28
13,39
6,52
26,25
13,09
4,54
15,47
11,6
23,95
11,6
34,61
22,05
19,79
24,03
30,2
12,5
25
21,87
13,46
40,21
18,27
17,85
11,66
23,21
IPf-1
8,33
5,55
17,85
6,25
3,26
12,5
15,47
13,63
5,95
9,82
12,5
8,03
22,11
10,29
11,45
26,92
14,58
5,68
14,58
13,54
4,8
17,39
13,46
4,46
8,33
9,82
IPf-2
11,11
26,85
19,04
25,89
16,3
26,25
34,52
21,59
27,38
25,89
36,45
19,64
22,11
33,82
37,5
30,76
35,41
37,5
41,66
31,25
25
19,56
43,26
31,25
33,33
37,5
IPf-3
18,51
13,88
30,95
30,35
30,43
25
11,9
25
33,33
30,35
7,29
18,75
19,23
25
21,87
14,42
12,5
28,4
15,62
29,16
41,34
18,47
15,38
27,67
25
18,75
IPf-4
15,74
14,81
9,52
16,07
22,82
7,5
15,47
19,31
11,9
15,17
11,45
20,53
0
7,35
7,29
3,84
5,2
11,36
0
4,16
14,42
3,26
7,69
15,17
18,33
8,03
IPf-5
35,18
8,33
8,33
8,03
20,65
2,5
9,52
15,9
5,95
7,14
8,33
21,42
1,92
1,47
2,08
0
2,08
4,54
3,12
0
0,96
1,08
1,92
3,57
3,33
2,67
214
Anexos
Dados Periodontais - Indice de Gengival (%)
Codigo
IGi-0
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
IGi-1
14,81
50
19,84
76,19
27,54
35
46,83
21,97
32,54
49,4
46,53
34,52
46,79
42,5
31,25
65,38
44,44
23,48
13,89
36,11
27,56
28,99
34,62
15,48
20,83
45,83
IGi-2/3
6,17
29,63
13,49
11,31
13,77
16,67
35,71
23,48
17,46
26,79
21,53
30,36
23,72
31,67
31,94
23,72
18,75
18,94
9,03
21,53
17,31
14,49
54,49
14,88
12,5
39,88
IGi-4/5
26,54
20,37
57,94
9,52
39,13
40,83
17,46
35,61
34,92
22,02
24,31
33,33
27,56
25,83
34,72
10,9
19,44
26,52
43,06
22,92
32,05
23,91
10,26
54,17
33,33
14,29
52,47
0
8,73
2,98
19,57
7,5
0
18,94
15,08
1,79
7,64
1,79
1,92
0
2,08
0
17,36
31,06
34,03
19,44
23,08
32,61
0,64
15,48
33,33
0
Dados Periodontais - Indice de Gengival (%)

IGf-0
IGf-1
14,81
51,85
34,92
65,48
18,84
51,67
46,83
31,06
36,51
60,71
40,67
34,52
53,21
77,45
51,39
64,74
51,39
13,64
32,64
38,89
33,33
43,48
75,64
20,83
25,56
55,95
IGf-2/3
4,32
24,07
12,7
14,29
13,04
12,5
29,37
11,36
33,33
9,52
20,83
19,05
27,56
15,69
22,22
23,72
20,83
15,15
15,28
15,97
21,15
11,59
21,79
23,81
25,56
29,76
IGf-4/5
29,01
24,07
50,79
20,24
39,86
27,5
23,81
51,52
22,22
27,38
30,56
46,43
17,95
6,86
26,39
11,54
26,39
29,55
41,67
31,94
34,62
33,33
2,56
49,4
43,33
14,29
51,85
0
1,59
0
28,26
8,33
0
6,06
7,94
2,38
7,64
0
1,28
0
0
0
1,39
41,67
10,42
13,19
10,9
11,59
0
5,95
5,56
0
Dados Psicolgicos
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
Dados Cortisol
Codigo
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
E01
E02
E03
E04
E05
E06
E07
E08
E09
E10
E11
E12
E13
Inicial
0,06
0,16
0,43
0,27
0,84
0,16
0,32
0,34
0,24
0,36
0,34
0,45
0,24
0,51
0,66
0,73
0,74
0,77
1,46
0,71
0,69
0,45
0,68
0,65
1,16
0,71
Final
0,59
0,22
0,37
0,21
0,29
0,1
0,18
0,15
0,16
0,24
0,2
0,42
0,18
0,25
0,24
0,63
0,37
0,67
0,77
0,43
0,27
0,4
0,62
0,78
0,99
0,55
TGF-
Inicial
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54,45
0
0
0
Inicial
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
fase resistncia
fase quase exausto
sem estresse
fase resistncia
sem estresse
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
fase resistncia
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
sem estresse
sem estresse
fase resistncia
fase quase exausto
fase resistncia
fase quase exausto
fase resistncia
fase resistncia
TGF-
Final
2,88
2,88
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
93,6
0
18,16
0
0
268,39
0
0
IL-4
Inicial
60,45
12,05
38,88
0
12
0
1,32
0
0
34,33
2,14
31,76
25,79
9,86
5,57
4,63
9,37
10,6
5,01
6,89
2,75
2,94
0
31,96
3,15
10,06
Final
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
fase resistncia
fase exausto
sem estresse
fase resistncia
fase resistncia
fase alerta
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
sem estresse
sem estresse
fase resistncia
sem estresse
sem estresse
sem estresse
sem estresse
sem estresse
sem estresse
fase quase exausto
fase resistncia
sem estresse
IL-4
Final
22,71
0
36,61
8,64
27,62
26,96
13,97
0
0
50,41
30,24
25,87
27,06
9,52
8,27
16,97
6,24
24,88
14,2
6,05
9,04
5,54
8,67
11,1
6,09
20
IL-6
Inicial
5,93
3,43
2,2
4,31
1,22
9,51
2,48
4,86
5,65
3,94
2,9
3,39
4,68
2,2
0,96
2,12
4,49
3,21
0,97
0,83
8,99
3,18
20,66
2,42
92,4
18,52
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
PIORA
INALTERADO
INALTERADO
PIORA
MELHORA
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
MELHORA
INALTERADO
MELHORA
INALTERADO
INALTERADO
INALTERADO
MELHORA
MELHORA
MELHORA
INALTERADO
INALTERADO
MELHORA
IL-6
Final
18,28
3,18
22,04
5,75
10,48
3,76
3,06
3,54
3,61
6,88
9,08
8,83
25,52
5,84
1,99
4,19
6,14
5,32
1,74
0,83
3,73
2,2
4,34
2,02
3,45
2,97
IL-8
IL-8
Inicial
Final
332,77
396,9
261,13
158,93
326,38
181,14
211,46
250,75
350,16
382,29
165,86
331,42
231,11
479,08
526,11
421,65
489,31
479,08
479,08
436,25
389,9
271,29
562,39
543,27
570,74
471,4
364,68
356,1
168,12
171,43
216,73
130,94
278,74
161,34
217,78
268,06
287,47
143,35
194,91
406,75
552,45
3,46
542,82
479,08
614,99
420,3
424,51
65,77
442,5
165,48
492,77
602,95
IL-10
Inicial
4,18
3,54
4,56
0
61,06
6,08
0,49
11,12
0,61
21,63
0,06
4,38
16,39
1,49
0
0
5,26
4,18
0,79
0
6,35
7,07
5,62
0,94
0,52
1,51
IL-10
Final
2,39
7,34
39,99
1,65
21,45
3
1,74
1,74
0,7
4,36
0
2,96
10,24
7,71
0,34
1,28
9,69
6,26
2,37
0,77
9,6
2,28
2,91
8,25
0,58
2,73
215
Anexos
216

Sebastiao Luiz Aguiar Greg Hi

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

Prof. Dr. SEBASTIO LUIZ AGUIAR GREGHI

PROF. DR. SEBASTIO LUIZ AGUIAR GREGHI

AVALIAO QUANTITATIVA DAS CITOCINAS IL-4, IL-6,

Tese apresentada Faculdade de Odontologia

Greghi, Sebastio Luiz Aguiar

Autorizo, exclusivamente pra fins acadmicos e cientficos, a

Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da FOB-USP:

Sebastio Luiz Aguiar Greghi

Graduao em Odontologia na Faculdade

Incio do Curso de Ps-graduao, ao

Estgio na Faculdade de Cirurgia Dentria

Aprovao da Comisso de Ps-graduao

Curso de Ps-graduao, ao nvel de

Outorga do ttulo de Especialista em

Dedico esse trabalho minha famlia:

- minha esposa Mnica, pelo seu amor e apoio incondicional; e Profa.

de suas vidas no cuidado, educao e concretizao dos sonhos de seus

Toms pela alegria que representam em nossas vidas.

- Ana Lcia Raphaelli Nahs Nogueira, grande amiga, e pela forma

Onde voc v um obstculo,

Lista de Tabelas e Figuras

Lista de Tabelas e Figuras

B Tabelas e figuras da anlise estatstica, considerando de forma separada o

C Tabelas e figuras da anlise estatstica dos 6 pacientes do grupo experimental

Tabela 27 / Figura 27 Distribuio dos indivduos que obtiveram melhora sob o

diminuio das citocinas pr-inflamatrias.

III- Reviso da literatura

Passou-se a reconhecer vrios fatores contribuindo para a doena periodontal e

Atualmente est muito claro a importncia desses mltiplos fatores na

Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi

Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi

III.1- Etiologia da doena periodontal

- populaes de leuccitos especficos no tecido so firmemente reguladas por citocinas

deprimida, assim como a reduo da proliferao de linfcitos, em resposta a

biolgicos tem sido descritos associados ao tabagismo no desenvolvimento da

As caractersticas do infiltrado inflamatrio crnico das leses precoce e

Trs caractersticas dos microorganismos periodontais tem sido identificados

- Interleucina 8 (IL-8) um quimioatrativo normalmente produzido por moncitos em

por moncitos e fibroblastos, induz

imunoglobulina e respostas dos anticorpos placa bacteriana.

osteopenia/osteoporose em menopausa precoce.

provavelmente o fator de risco isolado, modificvel, mais significante para a doena

Segundo o autor, a era moderna sobre patognese, preveno e tratamento das

e respostas imunolgicas mantiveram-se verdadeiros quando o meio termo era

Ainda citocinas e MMP ativadas na resposta do hospedeiro podem estimular danos ao

diferenas individuais na sucetibilidade periodontite. Em terceiro, muitos estudos

III.2- Inter-relao estresse / doena periodontal

Prof. Dr. Sebastio Luiz Aguiar Greghi

AXTELIUS et al (1998) investigaram a perspectiva da interao do estresse na

ao longo desses aspectos psicossociais o incio e progresso da doena periodontal e os

WIMMER et al (2002) investigaram a relao de vrios tipos de

entretanto a ligao entre o estresse psicossocial e o suporte periodontal remanescente

aspectos inflamatrios da periodontite, e que o estresse pode alterar os efeitos do

controle e outros dois foram experimentais, sendo que em um os animais foram

periodontite. A anlise de regresso incluindo idade, ndice de placa, tabagismo e

fatores psicolgicos e doena periodontal e muitas caractersticas ambientais parecem

tinham estatisticamente significante valores de insero mais pobres comparado a outros

em relao a alguma varivel psicolgica. Uma significante associao ocorreu entre

aps 3 meses. Os escores de traos de ansiedade foram diferentes entre os grupos no

reaes individuais. Entretanto concluiu-se que os nveis de cortisol foram associados

conhecimentos sobre os efeitos da ansiedade e estresse sobre a dor, no uso de

Estudo transversal de ISHISAKA et al (2007) investigou a associao entre 2