PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN

3PPA140714

NOMBRE:

INDIVIDUAL

FUN N

1a) OFERTA PREFERENTE(*)

PRESTACIONES

% Bonif.

Tope Bonificacin

PAMPA PLUS 1400 100CASJ

Tope max. (2b)

Ao/Benef/UF

LIBRE ELECCIN
REGIONAL
(Excepto Regin XIII)(1b)
% Bonif. Tope Bonificacin

Tope max. (2b)

LIBRE ELECCIN REGION

XIII

Tope max. (2b)

Ao/Benef/UF

% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama Especialidades

3.41 UF

3.41 UF

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios

8.22 UF

3.41 UF

8.22 UF
1.70 UF

3.41 UF
1.71 UF

1.71 UF

1.71 UF

3.41 VA

3.41 VA

2.64 VA

2.64 VA

Sin Tope

Da cama Cuidados Intermedios

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Da Observacin o Recuperacin

100

Da Cama otros
Derecho de Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Exmenes de Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Medicamentos en hospitalizacin (2g)
Materiales Clnicos e Insumos (2g)

90

Clnica
Antofagasta
Clnica San
Jos de Arica
Pieza Doble

0.91 VA
Sin Tope

100

1.00 VA

0.91 VA
Sin Tope

0.93 VA

90

1.00 VA

0.98 VA

0.93 VA

12.60 UF
5.85 UF

12.60 UF
5.85 UF

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (*) (1e)

1.13 VA

1.13 VA

1.13 VA

Honorarios Mdicos Quirrgicos (*)

2.22 VA

2.22 VA

2.22 VA

0.34 UF

0.34 UF

0.34 UF

Visita Interconsultor (*) (1d)

0.34 UF

0.34 UF

Kinesiologa y fisioterapia

1.13 VA

100

Visita Mdico Tratante (*)

Quimioterapia (2d)
Drogas Biolgicas (2f)

2.83 UF

Slo Cobertura Libre Eleccin

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.

80

Traslados mdicos (1n)

Sin Tope

0.93 VA

0.34 UF

1.13 VA

2.83 UF

1.13 VA

2.83 UF

41.75 UF

41.75 UF

13.91 UF

41.75 UF

41.75 UF

41.75 UF

13.91 UF

41.75 UF

1.99 VA

70

Sin Tope

1.99 VA

2.18 VA

2.18 VA

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Copago Fijo UF 0.28 C A y CSJ

Consulta Urgencia (*) (1h)

0.50 UF

0.50 UF

Consulta Mdica (*)

0.50 UF

0.50 UF

0.50 UF

Consulta Oftalmolgica (*)

0.50 UF

0.50 UF

Exmenes de Laboratorio

0.84 VA

Exmenes de Histopatologa

0.92 VA

0.92 VA

0.92 VA

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

0.86 VA

0.86 VA

0.86 VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

0.84 VA

0.84 VA

80

Kinesiologa y fisioterapia
Pabelln Ambulatorio(1c)
Fonoaudiologa

Sin Tope

1.13 VA

2.83 UF

2.64 VA

Sin Tope

2.01 VA

2.61 UF

Radioterapia

1.13 VA

Procedimientos (1e)

1.13 VA

Honorarios Mdicos Quirrgicos (1c)

Quimioterapia (2d)

2.22 VA

0.84 VA

80

1.13 VA
2.64 VA
2.01 VA

0.50 UF

Sin Tope

0.84 VA

0.84 VA
2.83 UF
Sin Tope

70

2.61 UF

1.13 VA
Sin Tope

1.13 VA

1.13 VA

2.83 UF

2.64 VA

Sin Tope

2.01 VA

2.61 UF

1.13 VA
Sin Tope

1.13 VA

2.22 VA
13.91 UF

Sin Tope

Sin Tope

2.22 VA
41.745 UF

13.91 UF

41.75 UF

Prtesis y Ortesis

1.99 VA

Atencin integral de enfermera (2h)

1.13 VA

Atencin integral de nutricionista (2h)

Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

1.13 VA

3.73 UF

1.13 VA

3.73 UF

1.00 VA

0.82 UF

1.00 VA

0.82 UF

1.00 VA

0.83 UF

1.00 VA

0.83 UF

1.00 VA

1.25 UF

1.00 VA

1.25 UF

1.00 VA

1.42 UF

1.00 VA

1.42 UF

1.00 VA

1.51 UF

1.00 VA

1.51 UF

Endodoncia Molar

1.00 VA

1.83 UF

1.00 VA

1.83 UF

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.p):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

1.00 VA
1.00 VA

4.00 UF
12.00 UF

1.00 VA
1.00 VA

4.00 UF
12.00 UF

Da Cama Psiquiatra (1f)

0.85 UF

8.50 UF

0.85 UF

8.50 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1f)

3.40 VA

8.50 UF

3.40 VA

8.50 UF

3.50 UF

8.50 UF

3.50 UF

8.50 UF

3.41 UF

8.53 UF

3.41 UF

8.53 UF

2.22 VA
2.64 VA

Sin Tope

0.50 UF

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF
Sin Tope

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

Slo Cobertura Libre Eleccin

Endodoncia Incisivo

40

Endodoncia Premolar

1.99 VA

Sin Tope

Sin Tope

1.13 VA

40

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1g)

90

Da Cama Clnica de Recuperacin

Cgia. Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i)
Cgia. Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik): Pabelln (2e)(2i)

2.22 VA
2.64 VA

Slo Cobertura Libre Eleccin

Consulta Psiquiatra
Psiquiatra Ambulatoria

70

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

PET -CT

Sin Tope

0.50 UF

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF

2.50 VA

2.50 UF
Sin Tope

1.13 VA

90

70

1.13 VA

OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1c) (2a)

3.41 VA
Sin Tope
Sin Tope
0.70 UF
0.70 UF
1.47 VA
0.59 UF
1.47 VA
0.59 UF
Slo Cobertura Libre Eleccin
Sin Tope
Sin Tope
2.18 VA
2.18 VA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000

80

Medicamentos Ambulatorios (1j)

ptica (1i)
Traslados (1n)
Cobertura Internacional (1m)

3.41 VA
0.70 UF

3.41 VA

80

80

ATENCIONES DE URGENCIA
Porcentajes de bonificacin y topes de acuerdo a lo sealado para cada tem en las columnas de Prestaciones.

Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica

PRESTADORES DERIVADOS (1o)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

TABLA DE FACTORES N 537

Edad aos

Contratante

Cargas

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

1.80
0.95
0.75
0.65
0.60
0.70
0.80
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

1.80
0.80
0.55
0.55
0.70
1.55
2.15
3.30
3.05
2.40
2.45
2.70
3.20
3.50
3.70
3.80
4.50
4.90

1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Identificacin nica del Arancel (5a)

Isapre CruzBlanca - 31

Modalidad del Arancel

Tope General Anual por Beneficiario 2b)

_________________________

____________________________

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.

Firma Contratante

Nombre :

Nombre :

RUT

RUT

Fecha

3500

UF

Huella Dactilar
Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA140714

1.- Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificacin
preferente hospitalaria se considerar Pieza Doble con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.b) Libre Eleccin Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin o reembolsos
en cualquiera prestador de regiones distintas de la Regin Metropolitana.
1.c) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura
equivalente a la atencin hospitalizada.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la
atencin.
1.f) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. El Copago fijo se refiere slo a la Consulta Mdica de Urgencia.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo
anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgndose solo en modalidad Libre Eleccin.
1.l) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.n) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.o) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clnica Antofagasta y Clnica San Jos de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitacin Individual) y topes de cobertura
sealados.
1.p) Estas prestaciones sern otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 aos de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del
evento.
2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de
patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) La exclusin de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior al de la respectiva bonificacin.
b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior en que se devenga la remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que
la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.