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HISTOLOGA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 10.

- CASO CLINICO N 10 M
Se trata de un varn de 68 aos, con antecedentes familiares y personales de
hipertensin arterial esencial y DM2 de larga evolucin. En los ltimos aos su control
tensional haba empeorado progresivamente por incumplimiento teraputico.
Acudi a Urgencias refiriendo vmitos, cefalea intensa resistente a AINE, disnea de
reposo, ortopnea, edemas y oliguria de una semana de evolucin. A la exploracin
presentaba: mal estado general, palidez de piel y mucosas, ingurgitacin yugular,
presin arterial (PA) 220/130mmHg, 130 pulsaciones/min, crepitantes generalizados
bilaterales y edema con fvea hasta raz de miembros inferiores, que haba comenzado 6
meses antes, siendo ms intenso en los ltimos das.
Las pruebas diagnsticas realizadas mostraron los siguientes resultados: analtica: Hb
10,1g/dl, urea 360mg/dl, Cr 6mg/dl, MDRD 9ml/min, Na 130mEq/l, K 6,3mEq/l, c. rico
10,7mg/dl, Ca 7,2mg/dl, P 5,6mg/dl, PTHi 360pg/ml, pH 7,30, bicarbonato 15mmol/l,
protenas totales 4g/dl, albmina 1,5mg/dl, colesterol 490mg/dl, LDLc 270mg/dl, HDLc
30mg/dl, triglicridos 220mg/dl, proteinuria 5g/24h, con microhematuria, Na en orina:
120mEq/l, Crurinaria/Crplasmtica: 12mg/dl, EFNA>2%. Radiografa de trax: compatible
con edema agudo de pulmn. ECG: ritmo sinusal a 130 lpm, hipertrofia ventricular
izquierda y elevacin de ondas T. Ecografa renal: riones de tamao normal, sin
alteraciones de la diferenciacin crtico-medular. Fondo de ojo: hemorragias y exudados
(Figura 1).
Fue diagnosticado de insuficiencia cardiaca y renal, hiperpotasemia y emergencia
hipertensiva. Requiri ingreso en el servicio de Nefrologa e inicio de tratamiento renal
sustitutivo con hemodilisis.
Se realiz una biopsia renal para filiar la causa del sndrome nefrtico, que mostr:
engrosamiento difuso de la membrana basal de las paredes capilares glomerulares
(Figura 2), protrusin de la membrana basal con depsitos puntiagudos con aspecto de
pas (spikes) en la tincin de plata y depsitos densos glomerulares de IgG, con
patrn granular en la membrana basal en la inmunofluorescencia. Con el tricrmico de
Masson se observ necrosis fibrinoide en vasos de pequeo y mediano calibre (Figura 3).
Se estableci el diagnstico anatomopatolgico de glomerulonefritis membranosa de
clase II, e hipertensin arterial maligna. La nefropata membranosa fue etiquetada como
idioptica al descartar la presencia de neoplasias, infecciones, enfermedades
autoinmunes y toma de drogas o frmacos potencialmente causales de la misma.
El diagnstico definitivo fue: glomerulonefritis membranosa clase II, con hipertensin
arterial maligna e insuficiencia renal crnica estadio V.
Se paut tratamiento con antagonistas del calcio, ARA II, estatinas y micofenolato
mofetilo, as como eritropoyetina, vitamina D y quelantes del fsforo, junto a tratamiento
renal sustitutivo con hemodilisis, que se mantuvo hasta que mejor la funcin renal, al
obtenerse el control de la PA y la disminucin de la proteinuria.
En la actualidad, tras un ao con el tratamiento prescrito, presenta la siguiente analtica:
ClCr 30ml/min; proteinuria 450mg/24h; Hb 11g/dl; PTHi 120pg/ml; PA 135/85mmHg y
edemas maleolares ligeros.
CUESTIONARIO
1.
Identifique la terminologa mdica que desconoce y busque su significado.
2.
Interprete los exmenes de apoyo al diagnstico y sugiera otras pruebas que
ayuden al diagnstico.

3.

Frente al diagnstico describa la histologa normal de los vasos sanguneos y


del rin y explique todos los cambios anatomopatolgicos de la Hipertensin
Maligna en los vasos sanguneos y el rin.
4.
Explique la etiopatogenia de esta enfermedad.
5.
Proponga un diagnstico diferencial anatomopatolgico de Nefroesclerosis
Benigna, HTA renovascular.
6.
Conclusiones.
7.
Bibliografa.

Figura 1. Fondo de ojo con retinopata hipertensiva grado III, con hemorragias y
exudados.

Figura 2. Tincin de hematoxilina-eosina con engrosamiento difuso de la membrana


basal de las paredes capilares glomerulares, sugerente de glomerulonefritis
membranosa (200).

Figura 3. Tricrmico de Masson con necrosis fibrinoide de vasos de pequeo y mediano


calibre, propia de la hipertensin arterial maligna (200).

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