C . J 1/./, E i-.

E Z - D 1 A L

LOS METODOS
DE EXPLORACION CLINICA
Y SU VALORACION
EL MEDICO EXPLORANDO
A SU ENF ERMO

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.; don Pablo de Gornico.

'-fo111enoe de admiracin y

cario

C. J O

INDICE

Pginas

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PROLOGO

C..u>iTt:LO PRI11ERO.-Deflniciones : el objetho v la actitud.La jerarqua de los mtodos de exploracin

13

CAPiTULO II.- Las rPg-las de la a.namnesis . . . . . . .

29

CAPfTUJ,O IlT.- -La inspeccin.-Expresin y actitud: e jemplos

tpicos. - Postura; n1archa. - Hbito. - Color, respiracin.
edemas, turgor; erupciones cutneas.-Estado de nutricin.
La cab za.
. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ... . .

57

CAPITULO I\' .-La lengua, el pulso, la orina, el vmito. el es -

puto y las heces . . . . . .. . .. .. . . .. .. .. . . .. . .. .. .. .. . ... .. .. . .. ..

91

8AP!TULO \'.-La tcnica de la palpacin abdominal.-DiYer.sos

mtodos y sus aplcaciones.-Palpacin especial de 1ganos.
Puntos dolorosos y zonas de :llendel y de Head .. .

1.i 1

C..\PTULO \'1.-Fundamentos. principios y tcnicas <le Ja percusin

181

C ..\PiTt;LO VI.-La auscultacin y la eonsideracin clnica del

->o-

<-nftrn10 circulatorio ....

~APTLLO

\'"III.-La auscultacin dtl apa1ato !'espiratorio y

., \'alor de los n1'5todos fisicos -n ,. .-njuicia1n:<:nto de Jai<
cnfermclades de '.ste aparato .

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IX.-La Expluracin clnica del !';J!'te:na ner\'ioso

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cxpioraei0ne!" u1;:;trum--ntal('s

(4(~ lo~

ra;o.s X

PROLOG O

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1'

Este libro pretende ser un /ra{ada concj.a de la exploracin clnica; pero con caracteri.stico..s pecnlillrr.:.s. que 0011siderarr1os de radical dijercncia C01l otros que han sido "'SC'ritOS por varios autores. Su doble ttulo orie11tl acerca d;;
cul son sta.s. En prirner erniino. no se estudia aqu sol:i.niente la e~:ploracion clnica . defi 1indo n<todos y dando
normas estatica.s, co-n lo cual los libros de exploracin
clnica se 1Jarecen frecuentenienle a tina gua de ferrocarriles o a esos cornpendios de gi?nna.sirr siirra doPdr se cxplic.,
c1u11iclo hay que t espirar y s1,bir los bra::.os. Es intil 11crcnd.er transferir ste, co1n-0 ningn a;tc. 1or 101a serie d.r;,
detalles descripti-i;os: SP adauicrc sok:n1c.1tc rsttJ tcnicr: :
ttaVS del }ubi.tO Obtenido 7JQ1" tll/(I f1M3'fC afici. ('01'10 Ji<rsU
.en las otra.s Bellas ~4.rtes. Nuestra i11 tcnci11 es 111 di:1a ill 13!!: querenios hacer ilincani principalri1r;itc en lo que es el
objetivo del 1ndico iunto al enfcr1110 y, 11or taiito. c6n10 drbcactuar en el ca111ino hacia i.li co;n71rensin ele la e n.fcrn;cda.d
y la situacin que rrea. Por <eso le fizi!la1111:is , 1 n1dico t;.>. -

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.;fJrando a s-u. e11frtn10",. con un scnrido rt(-fii:o 11 en buscn

.,i~ 1111 obJcfii-o al q1c se aspira.
?or otra parte. .nrecr cont0 .i lo~ ara11ces t 11
tad.o a hi B1edici11a :a a 1 1r:ocion <e los ciencias a~it
7 111.s ob}ctii:a !.."pe;; ~11c'i'1 q;r rn a.s
tnUl8
l ?aia(, iracersc aci.icr1 ri!: .,.,, gar
8egm1a~1"1

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l'P.OLOGO

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stos int0dos c111e r11 tic;111os fueron n.c; ' >neos de que dis11si"ra11 ln.c; ~ni'dir2s. :..-ade prct e11dera sustituir la c!cricia
r7agnstica de 1111a to1nog1affrt
. . del trax coi! una au.sculta i11 niinuc;osa: 71cro tanipooo 1111a toniografa es nada si 110
-~e izacc co11 1111 irozK5sito cwr.a ~1 definicl.o, que result 1 de Z.i
"'Xpioracin rinica. y no se sabe intcrprrtar y, aun intcrpr"tada. no se a,.ierta a dar a sus datos una jerarqua aentro
de !os otros s11ton1as. Es absurdo pensar que los problc1nas
1el honz bre en fcr1n-0 iucdaa r csolvf'rse preschu7iendo de lo
1s hu1nano de au.c di~pone el 111dico, de sus sentidos. de
l.a percepcin i1111T(':'diat7; el consenso popular para alabar el
'111teres del nz{dico por un enfernw ya suele decir : "puso en
l su.s _cinco S( 11tidos". Podenws ?nultiplicar la:> expwra.ci.o~
nes a io1 e11frr1no hasta forniar esos grandes protocolos qu3
se unen a Za historia en alguoos pases y sin embargo no saber nada del "cnfern10 en s" . Una radiogra.fa nos clice del esf1n.ago o del nllrnn; pero esto no es sino una parte de una.
~TJersona y no.da <le oui personalidad. Solan1ente en afeccione-s ext ernas-11;1a herida, una fractitretr-<J en enfermdades
;:gudas puede bnstar con un.a atencin de naturalista al enfcrrno : pero rn la 111ayor 1>arte de los procesos de la pa tloga humaila la atencin tiene que ser .. hv:n1ana". de h01n;,,.e: interesad,< y co111pa.siva.

Porque el n1todo sea clsico, y ;O' ta11to conserve el nvis1no sentido i11trncional q:ie r11 el siglo zja:>ado. no se ruede
c-.ccr que si< flhJI' es 1ooy de l'J.s 111is111os l111ites que "11tonrcs. ').'i11g11 ;roqrrso dr los (,ur ]( Jlcdicina ha hecho hasta
,., n1on1rnt"> acturil drja rlc trnrr su. rc1;rrscntac-in en la cx!dOl'rin rl 11i1n: rrrd" nci:f1 r 11 fern1rclad rue COi1oc-::1no.~
".trece unos s1111<1111n!< r1 su n1r1or r.cirrr rccoriblrs en l(I cl"1("1 sr ril/n. C i'tllrfO .IOSOfl'OS ar;f(l>llns C.'>':?>lora11do 1!1? e11;r,;n1r1 . /., hH ""ltlOS cr1 111n1 ('ic11'a tc,lica : p~ro llcrados 1;or
;1 nc1;so111ic11to rr11c s1roe ele 1n1c.<J!ros ~011oci1nientos dr: l"
r1flO[/fl. \'o '1lt.\lllllT". r_,~: ( ;t/r .ifl (J!i( nuestro saber cit 11
fr-(.. t1(t(11r/r. .,ff'i11fJ,t; 11.11" , ft; t ,,(,, ,,i,-, >1r. J""(,;r]r .~ii1f) IJ1t f1l1l
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-0111 ](/;:,'/ (UC rOHillO ( ;-:; f<P'O?'. Jlc $(.:l))'r(".J(f (')i ',';( .<.. ('ti.11i t(IS dci11dc se soilda el coro.-:.n 71 el i11ic:rog:ifrrio lo lu,!c 1n1 11
njc-r111-::ra. y co11sia11tc11.J''Htc 111" sorprc;1dc el jr11sc1_,,;,(l 111 ,o de 111dicos q;;c 110 sal.,ocn ,r(r:u1?trr .-"i''' ....L:i r.jz:.. ~

7 ;rincipio Ci.R fodr1 d:affil'J.:_.:>,

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12

p1;r..oco

rii.co o 1a. 110 se incorJjOJ'!'f 111iuc1:r: e/ vicio df' actitud r 'i n r-;.
.
tica111ente incoiTegible: (l,c eZlo tengo buena c: pcr1r;,c~ u.
Tata <JP ,;a,1s.fe1i,', por ;lti1no . u ?.os 1ndiros jcrncs .
1111.cs consejos ;roducto de un e~ c;r-pericncir( (lz1(J&i o11r1da ~ 1
p"rsc::crante.
Tal es el nopsito de este z:l.Jro, que es r:o n10 u 1i esqe-n10
1"rso11al, crigi 11ado ( ; 111 por 1u111 in te 11sa con ii'l:encia co1
1 :s ei fern1os. el cual se tclata en i:o.z alta. en for n1a i11ge111ta y en ocasiones algo anrquica. Un l ibro puede se, co1no
1u1a obra de ru'e; RIELT~E ha diclto que "los ver sos ;10 son
sentiniientos, sino e;;.:periencia'' . A i:cces un poe1na. o l ibro
se etaden de nosotros para qued(lr!'os i 1'r111qu,f los . y es posible. qu<. se~ sta. 7a ra-;n principal ,01 la que yo cscribn Pste.
Pero ita -;1ocurado desnudarle de u na excesiva subjetividttd,.
y lw..ccrle para los de111s, con t?l deseo de que 7yueda interesa?
y ser til. pru.cipalntente a los jvenes, y les estirnu,le al esfuerzo de comprender nuestra tarea corno t ln aitntico arte
qtre por ser tal nos elci:u. y nn1ntie11<? ilusionad.os.

C. J.ITrl.1'EZ DAZ.

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C. JlM:l"EZ D.~\~

si el enfermo adelgaza. no tiene fuerzas y se siente angustiado, cosas que no ocurren habitualmente en esa enferme
dad. Yo vi, como ejemplo, una seora muy r ica y terr ibie1nente angustiada por adelgazamiento progresivo que la haca te1ner un cncer: en una :amosa clnica ex:tra11jera. tras
numer osas exploraciones, aoordaron que tena apendicitis
crnica y era sensible al relo de gato, por Jo cual un coriza
que tena a Yeces : le quitaron el apndice y le entregaron
w1as inyecciones de pelo de gato. E l adelgazamiento se deba
a una t enia .
-----~
_E l diagnstico ofrece dos 2nect12,s. como ya an1pliamos
en un capt ulo ulterior. El <=p=r=im~e=r~ es el ms interesante:~
contrar lo que explique el padecimiento del enfermo : el ..fill:
gundo. conocer el estado orgnico funcional aunque no ha:ii:a
l!!an1festaciones directas de tal o cual sistema... El primero
y 1ns importante, no se limita a conocer si existe tal o cual
enfermedad, sino que se orienta a explicar por qu aquel sujeto no se encuentra !:ien. No es lo mismo enfermedad !nosos) que afeccin (pathos). Es posible que un sujeto tenga
lesiones en un rgano y no padezca de ellas: por ejemplo, en
las autopsias encontramos muchas mujeres. la mayor parte
de las que son gordas y han tenido embarazos, con clculos
en la vescula biliar y que, sin en1bargo, nunca tuvieron sntc nias. Si hubiran1os hecho una colecistoi:rrafa los clculos se habran re\'elado, rcro a menos de pretender hacer
un cxan1e11 run "chequeo", segn el neologismo pintoresco
americano 1. eso no hubiera tenido objeto. como tan1poco lo
hubiera tenido si aquella enferma tiene dolores en las rodillas .y en una colecisto2"rafa rutinaria descubrimos clcule~ bi:ia:c" ;. contentos cor ellos no averiguamos por qu
las rodilla ~ .lt<c-len. Habiru:ii:ner:te :!i mdico lo aue le int1::resa es 1restar utencin al n1oti;n porgue es consultado:

1 uerle ''':' si1nnlen1cute OUC!'"l' esta1 tranouilo. un rnotivo es-

..

t ti 1.:o. etc.. ~re!c ~ 11 :-.c:.!:e~r..! ~! epfc::mo se ~:ente t~1 1)oroue

::a<le(!e (n t~pc t~ ~:a fo1n1r. ,.. er.. di,:-e?'SC" Z!"ad0 cie i:1tensi ..
F

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:ac!.

lo

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or~

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111ed:co 1~oy1,;~a ...:1!t~ ~ ...!!..

;:obre '<il'Jr 2ste 'patodi gnstico" t<lic,gnstic1 c10! .~1c~i ,rr
del padecii1:iento o ei !11alesta!l es !a t:!l'?a ft1~1,?::n1en~r.! d2.
in:i.01ta11te t?S q11e :.

1ndico.
Di,~ersas $ 11 !~s r ~0:1es

por

la~

cualt!'.:

lo~. :~1fc :~11c

:;cuden a nosotros.
t.na je l:!s n1s f:.:cu-ent.s .;>s el..l..Jj . Cuando f~':;- > "
7
;,uperficia l el "x.a..rnen d irecto adquieTe 1a. n1u v or _ in1p Q1'ta,i.
Cia : ex r. loracin cie la Zuna que duele, !lllltlS elef'tivos 1 J.
presin, 1na11 iobras q ue le despiertan . etc. Cua11do es un dv:
ior prof undo. a bdon1ina: o Io1cico, :as di\er~as explO!'[.Ci _
nes tienen un \'alor s ecundari o al lado del interroira_tn_r o. en
ei cual l os caracteres del mismo, ir r adiac11-. acen tua es :
sus causas, etc .. nos ofrecen las 111ejores posibilidades diag
!1st:icas; las restantes exploracio nes :ue den serYirnos pa:".
obtener evidencia definith'a. pero el diagnstico tiene q_ue
se1 ,.,-a encauza o, por io E<::J s . e1. lz :1n<:Hu1es!s.
I 1 or otra parte, en la propia anamncsis poden1os :;t juz.
gar un dato importante: la relacin existente en cada r:::::
e!1tre la verdadera jnten:-;idad del dolor y su exresi0n e~
tern:i.. ~ara ,ez un enfermo deia de :nost::l! un? ,.,,.. cci-1,
9eruliai frente al dolor, que nos sirve con1c n1edida de s1,;
actitud. Ei misrr:o doior e:i un f'ie m<>ntie:1 .. a u:1 enfe::.~ u
~n 'la ca111a. con w1 aosito,
inm\'il ,. auejndcif'c
co1~st'llli, ..
...
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'"""PJ1'"
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c'.ule sola::1en te po1que co]"t. el' 1 ! ; n1 " -reo~a to]' jo j, n~.L.::
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1:ico de ,>rigen (<; facilsin10 : pero otras n.1uchas nada raa:-:

difci!. y C'U 1;StOS nr_. '1S e=-:pJoracioneS las :11~.S '!Olllplicad'.l~
pueden no a1rojar nadu iadicativo y si alguna espe11nza d1.:
d!a!!!lstico ha de tenerse tiene que cifra:::e en el :nterro'2;ato,.io ~.etPn1do y perseverante.
La inr" 1ar.id<1il f1111cj911al o su disturbio. sea corno din
cultad ~I moYimiento en las extren1idades. disnea al esfue.-~

zo en las enft:rn1edades torcicas. diarrea. estrei211;..onto o

vn1itos en el aparato digestiYo. disminucin de odo o vista, cte.. es el otro grupo 1ns frecuente de moti,os de consulta al indico.
ll1uchas veces el enfermo ia siente con claridad y nos 11
refiere concreto.mente; pero otras 1nuchas el enfenno se siente mal sin aclarar su principal disfunci11 o refirindola errneamente. y as, por cjen1plo. la disnea y la opresin cardacas muchas veces se nos expresan como peso en el vien
trc y digestiones torpes. En ocasiones nos quedan1os sorprendidos de ver cn10 un enfermo que se ahoga nos cuenta diferentes 1nolestias y no acierta a decirnos que su respiracin es corla o dificultosa : pensa1nos que es una pe1sona
poco inteligente que no sabe expresar sus moles;ias. y as
puede ser: pero n1uchas sensaciones org3nicas son simple
n1entc disfrica~ ~ Ja _g,_fori?, puede ser percibida r<>r el
:!!1n10 d.:> una maneta 001 rosa e inconcreta. Cuando el e!1f<'r1'10 la refiere bien. o en nuestro interrogatorio aYeriguai~1os los trastornos funcionales. ello t!ene y:t un :alor d'
or:en~aci6n tcJ!'icu dei diagnstico y encarrila nuestra cxp!ora"in ultLrior ~n el 1H:jo! carr:ino: pero toda"; hace
falta sr.ber !::is r;oncUciones bajo las c1:ales el c:rasrorno se
t~\::l:!. las ii11lue11ci~:: r1ue ac!1a11 sobt"e l ~.. ot~ ..a ::e1ie a. .
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~ai or!8 cuit'.ad,iso.
Frecue1teme11te. jos datos c1ue
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. i:it::nen u!1 11c~'?r 1nJ.::; .t'l 11c al. l":1a de laE -::o;~s.cuencias de la e1fern1ead es :::ec~~.,.
la nct:Yidad 12cr::-a al del cn!'e!1no. bie1: sea ~}orque d!s111i1: uya las fue1z2 ~ '.:isicas, bien i.,' que crea un ago ::uaiest:.t1:.
"Ji~fcria"". q;ie !n:hi be la espo:1 ~aneidad ~- la ilusin d .:;.ba.io. porque afecta al apetito o di'minuye el r.:so o afect:i
al ritr"10 del sueo. En ocasion e~ estos sn ron1as se reco!? r.
en el interrogatorio intencionado, al lado de ui~ fen111en ..i
funcional que es el n1olivo de Ja consulta. y nos sirven vara
intu:i las causas dc::l p1oceso ;: su Yerdadera natt:ralc22 : p0.
~jen;plo. un e:1fer1no con digest.ones pesada!:' y ano e::ia. quf
t:-.nt::s cosas dis:.in:.as !;uecicn causa1. sl aden1,, adelg'a:::~.
!iene astenia. i:1so1~1;1io, ha carnoiadc su coior. pui'de :;~
e ie llt['"':::;e ,-.Cll"O ~, ..1 ., 1 '_.0y))'"
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z.na1nnesi::; obtengamos el dato de u:1a i~iuencia psquicfl
inicial par:i. que atr1buyan1os lo que pcs'.:erior:nente ocurr'.l
a ese r.1er.anismo; hay, pot ejen1pio, u:!a afeccin q:.ie es el
cncer del pncreas. que antes de prod'..l::i!' ictericia o ser
doloroso produce tristeza y depresin profunda asociada al
insomnio. Si e\'e11tualn1ente, coreo es fcil que a todo el inundo le ocurra, el sujeto tiene en los prirr:eros das una peque
a contrariedad o disgusto, es fcil que atribuya a eso el
dorn1ir y Ja depresin y con ello se retarde el considerrsele Yerdaderamentc enfer1no.
Casi todas las enfermedades originan una repercusin sobre las funciones 111entalcs y sobre la conducta. Una tristeza
persisten Le, la angustia inexpresable o no se sabe que, per
-!,d""'!"""cl-a--d""e-m_.;..C_ln-0-1-:'i_a.=,:...1,...
, 11-e-S..,.t_a.,..b"'il"'id~--.ad_o_e-Sta do V ertigin O i de, etC..
son sntomas que acompai1an a la enferrnedad o:gnica y,
a yeces, ofrccicn o un relieve fundamental en lo que el enfern10 siente, desorientan el diagnstico h1c:a lo meran1ente psquico. La "melancola'." o la "hipocondra" recibieron
estos nombres en la medicina clsica para expresar su relJ..cin posible con enfermedades abdominales, princ'palmente
del hgado. t;na buena parte de la. sintomatologa de las neoplasias. cnfer~1cd:i.dcs glandulares, como ei -~rldison o el panhipopituitarismo, o el grave dficit heptico. las anemias, l:i
:iremia. e~c .. es n~e:amc1,te psquica: por io general prcdomnan los fcn.,::-::?:105 dcpresiYos. pero en algunas ocasiones
se trata de es::ados propiamente psicticos, excitac:n deli
l'antc coino en !as locu:as Yiscerales (.. Fo!i~e brig:h"."igue''. o
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t;:10. e:.:rlor~cin c!!nica i 1 ie11 Gl'ientnda, c0!1 todo lo n1 1 ~rh,,
ct:e
nuede da~ c!e s :il lcance de nu0~rr:::. 1:10.110. Ii::i:v ::n'l

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ct!ientes :
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I XTE11ES.
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Salvo ciertas cs11e:::iali<l:i.des n1e1an1cnte n1Qrfolg-i~as. ~

e ucri;1dose uno iin1i~a: nl a~prcto pr:'tctico del dingn:t' c0
e1~ lr:s ~ue se puede si:11plen1e:1te "::::ir:i~" a i e nfer1~1 0 . eJL!:.~
ne:a! ci :nters 1.er.so es i?1cli!"pcnsab~0 c:1 la ex;-:o::i.ciC:;; c., .
t~ica. Ei i1l~ puede rci:er uno u otro propsito en To -~bs
t:-acto r actic:?.:1do !::. ::ncc!ic::1a; ;n:ccle te:;.er a:1:b:ci:1 :;oc.i 1
o ct'.l prest:gio. se;1:i:se :ldulado ~or ia confianza de !os o .

n1:.s o :cnci!I:.n1ente ganar !egtima1ncnte su su::tcnto. Pe:

en lo conc:eto frente a un enfern1o_ruLpnede t ener otr(l in
t_:r&s que se b:;: po::- qu padece. qu es lo gue ti ~n~-:-L,t:.....
i:1t.er '.s oodr eor::ar>'e nor otras cir cu nst8.ncias de afcct ".

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--

(01~n1iseracin.

:lC'IO!'('S ~ C>CiaJes O rr-on ll'l COS : pe r o !lO ....'lll:'

.. ~t:: tJ 1;.!:c.~1 su ct:a!:d~c1 :u11dt.1ncJ1!~.l :Cl c ~ :-.:1c0 ~!l'".. j'li c:1~~l
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hen1os puesto :ersonalmente pasin ninguna.. sir,a para ha- \\
cer el diagnstico y, sobre todo, conocer y hacer r:ibrar n 1
enfermo ?
2)

SINCERIDAD l\IENTAL.

Las exploraciones clnicas deficientes o mal realizadas.

con frecuencia lo son por falta de diligencia; no in1porta qu~
queden algunos pasajes oscuros en la m!sma, sntomas sin
explicar. diferencias de n1atiz sin esclarecer, etc. Para que
esa diligencia se despiert~ es necesario que uno se sienta espoleado por Ja necesidad de saber, pero esta necesidad no
es percibida sino por el que t iene una mente sincera consigo
inismo y no se contenta con oscur idades sin procurar acla
rarlas. Si se pregunta a un mdico que ha hecho ya el diagnstico de su enfermo qu quera decir tal sinto1na y cmo
iba a poderse explicar con tal diagnstico, muchas veces queda ;arado y dice "no le di importancia" o brinda una explicacin en la que no cree. Esta actitud sincera de la mente
es la que caracteriza al hombr~ que de ''eras quiere saber
y tiene inters por ello: nada es ms auxiliar que este no
dar :;:)r explicado sino lo que de -verdad nos convence en la
exploracin de los enfermos. Hay dos expresiones parisita;;
que Jos mdicos n1anejan n1uy abusivamente, que son el ''tipo"
y las "cosas": constituyen la. base de expresiones tan dono~as co1no "es un proceso de tipo circulatorio", o se trata de
cosas disppticas o disestsjcas" . Ha: que Yer-co1no deci.1
aquel ~!d-eano-lo que Fe i!:,enta para no trabajar! Natu1ahnente oue :Jo 1odemos {;.:piiC'rnoslo todo: pero ele lo qu~
'~ ~:..ata (~s de 111ono111se:!o ;. l"'!"!?!Cifa!me11te. te!:.e1 la. cn!!~!t:!1c!a <.J~~ ..2 de r1ue estr. o io <-,t1 o 110 est a(.!a1arlo. E~ !:.1.
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C1no ]_}oder pretender que una historia hecha por una enfern1era o por un joven estudiante, en la que nosotl'OS no
hen1os puesto fersonalmente pasin ninguna. sirva pal'a ha
cer el diagnstico y, sobre todo, conocer y hacel' ':ibar a l
enfermo?
2)

SIXCERID.-\D

1
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\.

::.Ut:~'IAL.

Las exploraciones clnicas deficientes o mal realizadas.

con frecuencia lo son por falta de diligencia; no importa que
queden algunos pasajes oscuros en la inisCJa, sntomas sin
explicar, diferencias de matiz sin esclarecer, etc. Para que
esa diligencia se despierte es necesario que u no se sienta espoleado por la necesidad de saber , pero esta necesidad no
es percibida sino por el que tiene una mente sincera consig0
1nismo y no se contenta con oscuridades sin procurar aclararlas. Si se pregunta a un mdico que ha hecho ya el diagnstico de su enfermo qu quera decir tal sntoma y cmo
iba a poderse explicar con tal diagnstico. muchas veces queda ;arado y dice "no le di importancia'' o brinda una explicacin en la que no cree. Esta actitud sincera de la mente
es la que caracteriza al hombr~ q_ue de veras quiere__s_aber
y tiene inters por ello; nada es ms auxiliar que este no
dar p:>r explicado sino lo que de verdad nos convence en !u
exploracin de los enfermos. Hay dos expre siones par:.sita,;
que los mdicos manejan muy abusi\amente, que son el "tipo"
y las "cosas" : constituyen la base de expresiones tan dono;.:as como ..es un proceso de tipo circulatorio'". o se trat:?. d<!
cosa:; d'.sppticas o disestscas". : Hay que Yer-como deci.1
aauel
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e:o11 11gado !?;1~a~1de, s<::: 1)2.l!Jn el 1Jti1. . 0 (> i1(i ;-..:. 1;~l11tt '.": de t:ii~
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c. Jn1t:..::z oi; z

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nlite. mientras ampla su base. recurrir a los que saben hacerlo. Es muy f1ecuente que algunos mdicos compren apara tos de rayos X, electrocardigrafo. tengan !aboratorio part icula r, etc., pero no estn preparados para ei dif cil a r te de
la exploracin radiolgica. de la cito:ogia. etc. Deforma n con
ello sus juicios y si pueden esgrimir argument os en una d:scusin. no se libra n del error, ni rueden conencerse a s
inismos. Es cierto gue las dificultades de la realidad pued~n
f orzarnos a intuir la verdad en muchos casos, sin poder obje- /
ti\arla. pero la intui cin no sirve sino cuando se encarrila '
en los hechos fi r1nes y seguros, y ninguno de stos se opo~. '\
s ino que contribuyen, al juicio intuitivo.

4)

CON'l' RASTACIN DE LA CONGRUEl'<C!A DE LOS DATOS

OBTE?\11DOS.

Si un enfermo tiene una parlisis de las extremidades

inferiores con anestesia total y abolicin de reflejos, y a la
par una contract ura Yiolenta en extensin, ningn diagnstico cifrado en este conjunto podra ser aceptable, si se repara en que no se puede tener contractura en extensin co!l
abolicin de reflejos, y no se pueden tener stos con anestes ia total para t odas las sensibilidades. El contraste de unos
y otros sntomas tiene que ser congruente, y si no lo es tenemos que buscar cul de ellos ha sido errneamente recogido. .:\'ada ms aleccionador, demostrndonos errores en la
recogida de los sntomas, que semejantes contrastes; a veces
puede haber sntomas que parecen oponerse ;. reite1adamente se con1prueban, pero mientras no tengan una explicacin
que satisfaga a nuestra mente no los debe1nos dejar df! con1probar. Igualmente e! n1dico busca muchas ':eces los gu~
pocle1nos llainar "signos corroborantes" que sirven para
afianza:nos en la c~:istencia de un si2'no ai oue
dan1os un:J.
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1.es no se inciuye: la Clnica. que lo es co1~ al:soJ,1~0 cl ( :2L:1 'Su 1ntodo. E:n ei oue cul:11inan el cami:10 hacia u:::! Yc:rl:C::

.reiad~. ~~travs de Ja obser,acin natura! de Ja rcacci:1 hun1a11a, y nna realizacin fin al, no se diferencia esencialn1e1;t""
..Je n:n:;una creacin a r tstica, sea un poen1a, un~ si:1fonL1 .
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~st en no ;cr las cosas con10 queremos. s:no ~,01110 so:1: :
en r.n1bos intentos el arte est en :a o:denaci1: de io;; Ycio?es. Cc)!110 c1. u11 cuadrn. e!: u1 . :af;!lsrjcc !.1a~ !o fu11cJ~J1'!,! . ..
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cliag11stico, ios !'.(,ples cardacos. ? lo l1arem(ls al afi1ma1!1os bieu de 0~1e ~en orgnicos por ;1uestl'a .:::~periencia de
diferenciar su naturaleza org!lic:a de :os ~e ..Jl)S accidentales. y buscanJ los "';;tori1as corroborantes de defor111idad
de Ja silueta. eventual dilatacin o regu:gitacin en la au1-cula a rayos X historia ret~:nti~a. a ccice:1tes i-.:ir,..irdicos
en e! EI~G. .v ar cce:.;:istir con el au1,1e11to del il!'.!ado !a '2S~

plenon1egala. pensaremos que !a e::doca1dits es e\oi1;ti-.a

~- fijaremos el dia!!,"nst'co con el hemoculti\'O >" 2ntes. bu.3cando la acropaquia, las petequias, etc.
En ocasiones esto. j erarquiz:icin de los sntoinas pucd
ser difcil, pero s se renuncia a hacer en un r,1is1no enfermo
diagnsticos diferen tes simultneos, salvo cuando tina fuerte evidencia nos fuerce a ello, y se r eflexiona sob1e la relacin que en cada caso puedan tener unos con otros s1tomas. se adquiere la facultad de hacer esta ordenacin.
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El;y:
. f:.-I.ED.\D DI.iGNOSTIC!d}A 'I1E::-;?;: QUC E::PUCAR

LOS SXTO~IAS.

Es sta una de las exigencias ms il11po!rantes do: nuestros diagnsticos. Poden1os e11contrar una e:1fer1ncd~d e:;istente. pero si sta no e:xplica a un anlisis sinc:el'o !e:s sinton1;:is que hicieron al enfc!n10 buscar nue::tro con~i.:.io. 0;:
que se tr::.ta de un diag-1s:1co va1cla! y <:!::o pr;nci11nl ~e
nri::: h1 quedado sin con0e:-:r. rn en:!'e1mo tiene 60lo1P:: t-n;.
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con esa ligereza con que a Yeces se hace y sir,e so!an1ente
~ara e~~aspera1l1: ms pensando que no le en:ei:demos. qun
no 1~os intcresamo!J por su proble!na o que somos tontos. La
,eraputica orientada a lo org::ico cebe completarse con
:u1a confianza en el futu ro que debe!l1os transmitir a nuestro paciente ; apro\echa:1do su mejora del::e1nos valorar el
p:ogreso en su c:.uacin. ayudar !e a hacer planes futuros,
etctera. :\luchas veces curan1os clnicamente enfermos que
tienen un proceso incurable, sin1p!e1nente porque ca1nbiau1os
su actitud y corregin1os sus n10Jestias. Si el arte del diagnstico tiene por s una insuperable belleza que nos n1ueve
a ded car a l toda nuestra pasin, el arte de aplicar nuestro
juicio al remedio del n1alestar ajeno, a veces espinoso, tiene
W1a belleza que no le va en zaga. Uno y otro se con1plementan y solamente cuando la.te la aplicacin inn1ediata de nuestro juicio en el acto de su elaboracin cuida1nos sufic:entemente de su certeza e integridad.

..

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Deducciun de todo lo anterior es saber cul debe ser nuestra actitud mental y emotha frente al enfermo. Es necesario
que tra ternos de comprenderle y situarnos en l : tenemos
que ser sinci!ros sobre JO que cons:deran:os a\eriguado. y
p:rn1eab!es a la recti!':cacin. Xos apoy~remos en datos muy
seguros y bu!'careinos ia cor:gruencia y corroboracin por
~os distinto~ snto~as. y tratarenos de poner en prin1er pla10 Jo que r ~!!nen te debe estar a:! en re:acin con el pade
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que r,o scbn n1ucho ni se inter"san ~cr estu d i~~. >' d( ;~c:::.' .__' .... _.. _. -""',,
den ~iciendo que ~o )r:ncina: es .a
r . l''"'l{<"\

l11~d : cos

t!~!'lt3do ~- que :!~can ;sto. t) ~ec! sa!nc:1r0 :l~

qttc l1e

!o que no sr. Lan nada e:a de clnica ! rcticn. : i:o :ab.:r,

;~;:.'.

i~ar

ui: tun101 abc101ninal porque $U ~;osera c:Hnic:i l:s :!E-

Y::tba 8. noncr las n1anos arbitra:ian1ente, en c-1 vil'ntre. -"'
n1dico que sea verdaderan1ente C'Jaico no l)llede dejar o,,
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.:..t""~l 'l. di: l') , .. !"'"''""'""' ;;.; ...
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.rw- q ~. . . . 1.(T11if' 1,,;c.a
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'.o rtin1,:ro. no q oi ~ re esto !'lecir que sea i;or donde en1i;eza
a1"8 a con~:idC1'8!" ~ iuestro enfertno. Ningn clnico deja i;h:,
~c:.1a.r ::..nt<: <JJO un:i 111irzda a l ene1n10 a: que se <:"!_Jr::~:i111a,
. st..c:..~ r:'J'
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p01 :::: una 11art.' eP.:.:ncial de la e~:ploracin. De$de que -,;l ;r-i
e:it-nre .<>ntr<.. "211 1u"'s::o despacho. o nosotro$ nos ace:c<.in0~:
2. !'U ca inr~ . c1eben10P tener ."' la .rrt:ocunr.cin
de :~:!ber d('
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se <.l'a'..a. I11stinthc.111ente. a; 1nir8rle. .pensando \a :r: ;:11
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C. JP..!!t~:EZ IJAZ

30

no se sienta escrutado coi atenciAn se entrega en su re!ato

Pero co1110 los datos de esa prin1era inspeccin sei-n tratados en n1s detalle en r 1 siguiente captulo. ded'.cado a ln.
inspeccin general, ocupmonos de las reglas ger.e::ales d~l
interrogatorio. que es lo que inn1ediatan1ente come:1zamo~ a
hacer y constitu~e el objeto de este captulo.
El int<::r:ogato1io tie:1e por objeto iiacer la !:iistoria, o
rnejor la biografa. del enferr.10 en cuar:to tal. no solamente
de su enferrnedad. sino tambin del enfermo comparativamente en su perodo anterior a la enfern1edad en cuestin
en cuanto pueda interesarnos para aclarar sta y. despus,
cuando el padecimiento se ha establecido. Ten'endo este objetivo, el interrogatorjo tiene que ser una conversacin. que
teniendo un poco de "interviev.r" y de investigacin policaca. te:1ga ante todo un calor hun1ano y una intencin atenta1nente inquisiti\a. No ruede inaugurarse esta relacin con
el enfern10 en ur:a forma rgida de preguntas previamente
trazadas, para llenar una serie de casillas en blanco en una
hoja impresa. Es una estupidez preguntar segn un orden
rgido que en1p:eza por los antecedentes familiares. que sigue por hbitos y enfermedades anteriores, etc. Si no perdemos nuestra intencin artstica, fcilmente rechazaremos
eso, que es como dibujar calcando al trasluz, para dedicar
nos a hacer un autntico dibujo.
Es natural que clespu~s de un saludo lo primero que preguntemos al enfermo es lo que Je pasa, el moti,o de su consulta, haciendo desde ese n1omento un prin1er anlisis son1c;o de los sntomas que nos refiera: e:1 seguida tratarcn1os
tle saber. c:1tre las cosas que ::os enun1era. qu :s :o c:uc ?:1s
ie 1:1oles~a. :: 12n qu intcns:dad. In1nedia.tarr:ente desr.:.H.~s. 1.:ben1os saber desde cundo ocurren eEas cosas y i.;a qu0 o:CT":l hai; ido r i esentindose. renienc1.0 i:::c -;~~e :::sp2ct(j ..;i~
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"'", l~e qui~ clec11. ..-.<:
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decir que no tiene apetito ha sido necesario un largo fo1cejeo. Pero Yale bien la pena este esuerzo inicial, poi que en
ese choque empeza1nos a conocer ia psicologa de nuestl'O enfern10, si tiene algo concrE:to de evidente naturaleza orgnica
o si, aparte de lo que pueda tener, es un sujeto p1eocupado ~
con predominio de sensaciones i11ltiples y oscuras de disforia, y al inisn10 tie1npo ''an1os ensendole un poco el can1ino por el que va a deslizarse nuestro contacto.
P_prender a inte!rogar un enfermo es lo ms difcil: por
algo es lo ms til de nuestra profesin; uno, con el tiempo,
pregunta segn sus conocimientos y su hbito. Muchas preguntas de las que hace111os. para otros no significan nada, y
si las hemos hecho es en funcin de un pensamiento diag
nstico que vamos siguiendo para discernir una disyuntiva.
}>ero siendo eso cierto, en cambio los principios generales de
la anamnesis s pueden ser trazados. La dificultad que el interrogatorio entraa para hacerse con xito deriva de razones por parte del enfermo y del mdico. }.luchas veces tL'1
mdico le dice a uno "es un enfer1no muy poco inteligente.
no sabe explicarse, no se le saca nada en limpio", y la causa
de ese resultado tan infructuoso est. no en el enfermo, que
a lo mejor se explica de 1nanera concreta. sino en el l11d:co.
Analicemos esas n1otivaciones por ambas partes de dificultad en la anan1nesis.
f'or parte del enfern10 ios e11e111igos del interrogatorio
principalmente los siguientes:

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La palaiJ;a es i:.: u.1ica rnon..:rl:i rue el !1on1b? e 1111.>ch:

n11c'! ... S~!l :a:;a !Ji t'.l'llSUn10: l!(! 1(.fUl :2 fac:il!c12cl cr,11 CitlE' .!

.,

1 sJn i:1~\>" 11a

. b.iac.v~
, . . .c..::;, .=-110
-:.~-;i~rri-... .:i"' .
na>:- pe!... ~ ,.,,-a
. .-!l s q te
......~w;. c. v.11 ........... ~ -te d~sc1iptivas, o desconfiadas de lo capacidad z.~ena \;; e!1 ti:nder. o Cl.ue se autoestiman en f0rn1a que ntE1C?. e~ .:e11 l:J.7T

:1 .:~.

...

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l;er die:l10 b~stante sobre s

esto ;:.e aii<l den ~ :r~:

c'.rcuns:a:icias en ia ~ol~ful:a del 111d.ico o en '.:! con1esor:2. ric t'"el n1d.ico. suelen c1eci1:1os estas ;,1erso11as. e::. cvn10 tt!1
..:oafesor=), con10 es apro~echar ia <Ji:lo1:.ltl!iclacl }"':~,! -:;a c. jr, ,._
,- en i1osotros.
'f<:les personas. pata quienes le concisin no exi:-;te . 1-:.""
prctende11 referir su proceso con gran lujo de detalles, ~\
uancio ha!1 de decir1!os algn enisodio
s;;; rec:ean en su -1)!'~ lut;io como ei1 ciertas noYelas f::incesas. Cuentan colat.e::;:11nente cosas de su famiEa y a:11igos, di,:agan hac;a hec~10.s
:;in relacin con su enfermedad: !10S hablan de la llegada. d~
:;u mdico. de lo que le dijo su n1arido . etc. Otros enfe1:ino:;
ms que charlatanes son pren1iosos o detallistas; hablaLl col1
.:.ntitud de<.'.esperante, iep:ten 11:.<: fra~?S. ~~os tl'aeil un pC..i,)?)
~!'crito pa:a facilitar nuestra ".1en ... Je: que cosas ~in tr~
bazn Yan s::liendo. pe10 no ne;:- -ll'.i.:n l<?er porque "io i1a;1
!'lecho e:1 un n1on1ento :'' no a1110~ :. t-ntendeilo"', etc:. Ign<
\'an los tales rnfe1'111os que fatigan ccn t:llo nuestro 11;tcr '
que hacen pe1cle1 tensin a nue:-t1:. u.t~n..:in y qu0 inuch<!-
,~,'"l<.:P~ e: e1"'r<>l"' c1i~l!:!"l18tico
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-::iga. Des1Jus a.e pl"~gunrar a uno de estos enfern1os el n1dico queda. cai1sado: pero tiene que p1c1jo11erse queciar al
t1~mpo \1 ictorio- o y que sin embargo. el e11fe1 mo est co21
tento co11 la scnsac.1n de que le hen1os atendido y be1nos
comprendido su enferrnedad. La relaci!1 del n1clico ~- su en
f~rmo, que debe ac:ibar Siendo Cvrdial )' Si.rnptica. tiene l11U chas ,-eces que remontar prirnero ese cabo de \'erdadera lu
c:ha. en la que no puede cejar nuestro propsito de enierarnos del padecimiento y de la personalidad con ql1e nos en
frentamos. Desgraciadan1e11te, a pesar de nltestro esfuerzo.
alguna Yez es tal la tenacidad del enfern10, que acaba1nos po<
dejarle hablar resignadamente. Hay cier-tos tipos sociales.
con10 son el rico don1inante ,. malhuinorado. la seora clel
que domina en un pueblo e las mujeres dedicadas a la lite
. .
ratura. qt1e no pueden aceptar que todo c-uanto dicen no sea
interesante y esenciai.

2)

PR&:rUICIOS MDICOS.

1-'rincipalmente los enfermos c1nicos y los que se creen

n1s cultos tienen una singular tendencia a sustituir los hechos por las palabras. y eP- iugar de cor1fiarnos sus molestias, nos refieren nombres y opiniones. Es n1uy difcil acabar
por saber qu siente uno de esos enfermos. que nos dice que
"se intoxica": detrs de eso tanto puede haber una fiebre.
como un eczen1a e una C'rsis de jaqueca. o nada: o bien el
enfern10 que "lo iE' funeona el hgado". 0 el que "tiene col<! p~o;;. :,rucha$ :e.::($ Je, riue nos dicen son diagnsticos pe1ezosr1s htcho$ por eitro~ n1ciit:CJ" que les l:an ':isto antes sin
trata1 r]e aclarar i:; enferrriedad o alin1entando tlna enfermedad inex1~tente c.0Ji trrnino::o e n1elida~ -l)attca$: .cuntas
.-., ~"' Ul' -.,-,;,_ ........ e "n" cli""l"'~,. qu~ "e ,.,,.,c... t"'a1eado
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mina o ace1t<0 al<;anforado'. Otras veeE:s no son <~!es (l1ag-n<;s

t ieo"' sino cc.in1 posiciones de lugar o interpretacione~ <1ne '?;
t>nierino se hQ. hecho gratuitan1ente a pa!tir de J(l lJUE: :1:::
..:icl0 al r:1dico o Je han dichc sus a111ig-os. T 2:1e!' "1 c-un"- :::1
c-st:-nago"' n ":i rtritisr110 en los puhnones .. son prt-te~i:;;i0i1e<"
dP relatiY& frt'cuenc1a.
De 1:1in1e1a , ntencin nos con\iene acepta1 el l erin !no ps. '".:"i tar disquisi<.:iones: pero inn1ediatan1ente tenen1os que ''\eriguar lo que quiere decirse. ~ qu :::ensaciones o n1nnifesta c:iones extern2s corresponde lo que el enferrno nos di<:e '1.S
di:;:frazado. :'(uestl'a tarea es trans.L"ormar ese trn1ino sii1'.-

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t1co en una serie de ::;:iton1as clatos y cornptensibles. y esi.:o

no es difcil ~ nos lo proponen1os. Sien1pre es preferible i:2ce!' on1isin de anteriores diagnsticos, ~ tratar de conocer
los para aceplaJ'los sin n1s o ra!'a contra1iarlo!'\ si~ter11ti
c::ti11enti:. A..fo1'tunada:nente e~ !-ih1 una pal'tt de Jos enf:O"
11c s lo$ QL!ttai~s t(r111i1108: ~!l e] e?1f~!~10 dt \-e: ..
. e1111)ltoar
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t ...t;d (J !~Uci c . . . ~l"11c::il!o :a12 \...ez tl"()J..-eza1110~ <:on Jl.~t~ on:4 ;_r1
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LAS IDEAS I1'1SCR!1'AS.

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l\iucbos enf(,l'D1!' a l<> largo de ~u vida han ido aclqui!iendc con,icciones !'Ob!e su organ1s1no que no corri:;.:ponrl2l! .:.
ls realid::d. E'! ocurre. por .:j.e1~1plo. muchas ece;.: ce ::. ..;
::i-:t!e!11:en;.o . .,\ ,-. c:t:lpan .su~ niales :::ujeto;;: que tiene:-. :.;_;,_1::.
hiperter:~,:1~ a1tc1~i~:. t1:1a i1~f101.:1ta c1r1ica 1~ ot1a (l~ lot.:lt:l
n1fern1e'Jzc'.. :':~ U118 1ef!e::in rnU\'
. ..IJ~'111tiY~ .\" r., !,.,,,
. . . ......l.'1 ~ue h: (urJt(:n1pl:1d0 su' h<Ct>;, <.:0nsicle!:1ndo (Jl\( ':-e ,. :,
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C. .;D!E:\2Z DIAZ

chos de <:stos e.streidos que pasan su ,ida tomando laxante:;

o po11i11do~E: Iavadns, iinlitando la alin.1entacin y to111ando
fer.rnent.os rata digerir, pueden no ser tales estreidos. y retiiada toda 1>-sa n1eclicacin hacen su deposicin. ~ vi~to8 a
rzyos X ofrecen un tl'nsito norn1al.
Otra de las ideas n1s f1 ecuente1nente inscritas en la conciencia de los en.fern1os es la intolerancia digestiva para d~
terminados alimentos. en lo cual se llega a Yeces a linite.>
nrrebles de limitacin de lo aue
co:nen. Sabe1nos oue
exi.s

ten idiosincrasias ali111enticias \' dentro de cierta medida

'
debemos ceder un lugai' a Jos factores instinti\os que puede11 hacer a una persona, con10 ocurre en los anilnales. evit ar ciertos alin1entos. Pero en su inayor parte se trata de
prejuicios. hbitos o reflejos condicionados establecidos a Jo
largo del tiempo. La lilnilacin de los alirnentos acarrea desnubicin y convierte la comida en una cosa triste que no
suscita satisfaccin ninguna. sino sie111pre temores y alerta
al espritu. y el adelgaza1niento, la anorexia. la depresl;1
psquica. desnin10, etc., son su consecuencia, que puede complicarse cuando algn indico construye algo sobre eso. falta de jugos. vsceras cadas. etc., con lo cual el padecimiento
se hace co1nplejo e inabordable. .P~s podramos presentar numerosos ejemplos equivalentes. El enfermo hace girar su;
explicaciones y detalles alrededor de tales prejuicio:;;, de la:-;
que. cuando arrancan de aos atrs, nos ser difcil. no slo
<>n la te1aputica. sino ta111bin en el anlisis ana1nn~ic:o.
;;acar al enfer1110. La 1na~or parte de las Yeces, despus <le
analiza1 los hechos con 11vestras preguntas y !legar a una
conYiccin i:1tin:<. d,, Jo <'UL'
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<.: nfern1os, princi paln1e11 te 11 ujeres, ":~i;gera n ~t1;,; sin :ni: s d.n1anera n1s o n1e110~ <.:ol!sciente. !oroue
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-;0b:e ellos !a. atencin del n1edio an1bien::e fa:niiia; o '-'nc-i::: !,
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se111br ando una inquietud inn1ot.i,ada. Un hon1b!c c~ui: ciesea ser perdonado de faltas fa1niliares o :::ocial.:s a tr:. '"~" de
una enfcr1nedad que :e convierte de agresor en ~iet!'.1.<:. :::=:?
los a u tnticos histricos todo ern:o puede se1 "l~tc, nsc1e11te
.\ el enfermo creer qu dice ia Yeread: pero 111uchz.s , ~ 'S =
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:.1:terrogat')rios "l.:.Il papel e"e;1cial: es necesario obtener la cO!lauza del nfermo. de cuya actitud !1os hemos dado cu'2nta
de,;;de las p1in1eras palabras. captar su simpata. afectar que
::an1poco nosotros le da1nos especial irnportancia a aqul!o.
:Jero qne couYiene quedar tranquilos. etc. En el fondo de ~!"W
3.ctitud hay casi sie1npre un miedo a la enfermedad y a :a
:nuerte que el ntis1no paciente no se confiesa. :: nada nos
acerca n1s a l que desproYeernos de toda soiemnidad y qu~
''ea que no damos in1portancia a su proceso, pues hay -rnu
chas personas-y desgraciadamente en muchos casos tiene11
razn-que piensan que uo se puede consultar a un mdi..:o
s in que Je encuentre a uno algo y sin que lo i:ome con 1parente n1inuciosidad planteando ar1lisis y radiografas que.
sobre originar gastos, irroguen molestias y prdidas de tiempo. La gente del pueblo dice a veces, refuindo.se a al~J1
conocido, "el pobl'e fulano se ha metido en mdicos''.
?vuchas veces la ocultacin tiene su base en ser algo \'er
gonzoso o que el sujeto toma por falta o pecado. La in1po
tencia coeundi es muy
. frecuentemente ocultada Y. constituY..:
.
la base de un padecimiento transformado en sntomas diversos. La aberracin o la tindez sexual es otro factor equi,-alente. Entre muchos casos recuerdo 1n joYen ~on una-<
crisis dolorosas de la fosa ilaca derecha. 1ue 11oti\'aivn ':al'ias inte1....enciones, :: ~n el que inturr:os una anor111ali~arl
,,:exual. que fu objeto Je ulterior psicotera;na. ;on ! 1u"
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;; ina:;:nr::. ")'

;ue !'espo11d1:"11 a nuest1-a5 p1eg-..1n~s ~l ai!e <:dejado ': 'a:e::ior con que asist\!n :.. :1uestra ~-:pioi-acin . Tocl0 .::-!J.) d-,.:1

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:nina fciln1e.~te en noso::r0s <O'l de~i1!te1s y t"l .::esa!it-!ib)

!legan1os a la conclusin de que ...tn.uel seor o seiio1a t<:.i: ~on
::.os no 1nerecen nuestl0 e~fuc:rzo. Ta111bin ::;e ;)nede d-::;T1' t!a1 en la ior111a .;!1 que des..:til~t"n :lt\$ sn1..on"!.as. " <.:tll ::11

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cuai:do creen1os haber c:opo1 tado oasta1lte y cu?~1i)!ido a :.3.
vs de la dificulrad lln puesta nuestro co1nctido : "Docto1'. :.ro
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;;enidamente encontrara en m cosas dE- n1ucho t:studin .
~ ,1estra actitud tienE- que s.;:r- o:::n tai:-s cc~ast::ic! ... ~, , ,b ~!.
-~umpiir el deber y no con1entar este aspE'cto : ~i le decinlJS
que es un enferino rulgar. ! le s-:!~r.1os tiles ni d.:-jar dtser nuestro enemigo. diciendo que no sabe1nos o no nos 1111porta nada; si le ali1nentan1os su anidad doliente. !e rJ.;,,ia:11():' "ilnposible ;:iara "OS ,. para n1'

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mientras exploraba el vientre a una nill.a hizo sacar la lenga a la madre, y cuando acab de explorar le pern1iti guarc;a1 su lengua: "por qu iue ha mirado usted la lengua 'l
1n. doctor": "no. por nada". profiri el clnico. "para que la
tuviera usted quieta''. Ot1as ,-eces porque corrigen todo lo
que l dice. motiYando discusiones que nos distraen y acaban incluso por un regao entre marido :y 1nujer o entre n1ad.re e hijo, al final del cual el protagonista dice: hablas t
o hablo yo?": "bueno. 1ne callar": 'yo tarabin me callo.
habla t". etc.

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Pero, con10 ya dije: antes, no todos los defectos que pueda tener un interrogatorio derivan del enfern10; priucipal1nente el culpable de ello es el n1dico, pues todas las dificultades pueden ser vencidas por nuestra paciencia y decisin
ce formarnos una idea clara. Son principales por parte cl~l
mdico los siguientes:
11

DESI:t-."TERS.

El desinters del mdico por el problema del enfermo

puede tener muchas razones a su vez. En ocasiones es simplemente pereza: sta puede ser eventual >. depender de l3
dificultad de trabar una relacin con el enfermo que adolece
de los defectos antes analizados. o puede deri\ar de que ~l
mdico est fatigado o no tenga aquel da ganas de adentrarse en el problen1a. Es 1nejor. en tal ca" hacer una"
('nantas preguntas y . ton uno u otro pretex:to. dejal' la :.:nan1nesi" bien hee:ha para otl'o da. ~10 quedando <'011 la "..'On
-,iccin de: que toda'>a no ~e ha hechc. :.:.!' gra\'e e~ l'tc.ndo
.. desinters de! 111f.di('O e::- de fondo. porque no sepa ~ pcn
q11Fi:zui1.:nte no n1ida el ;alor dt:: !:.regun:ar bien. po1qu"' t~r
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:1 o <;teo q.~~ E-ste de:ointel'l-f' : ~u11erfic:ia.:idaci

si -el indico adqui-::r.z: l:~

1
co11;-iccin de q ue en l:l t iene c ::rina principal de lof ~"?.:2
nos diu~nsticos . Desde i.:l prinf'ipio. ~i e-studiante :- 1 ~ :-1
1:1c1ico deben realiza;- csto verdad. al lado e rr1aE-!"t10~ c.1~

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-.:uenc1a no ad,rierte ~us errores porque no ~s per ineable ~.

esa posibilidad. Si persiste en s u actitud despecti,a actt1a11do con superficialidad es porque se cree en ei buen ca1nin:>
y no acepta la necesidad de mejorar sus cualidades. ya d:::
por s excesi,a1nente altas. Ta mpoco con consejos puede co:regirse este vicio : pero debo n1encionarlo porque ha y q ue
nuir de postura siinilar, a unque no en ta n extreu~o grado.
~luchas \'eces tomamos antipata a un enfermo desde ~1
r1i1ner int errogatorio y nos produce una ilnpresin desagradable. Cierto que un enfer1110 puede sernos a nt iptico porq ue
haya inotivo de realidad : pero tengo visto que casi siempre
que un enfetmo n os desa gr a da, en el f ondo es porque no l j>
entendemos, porque no sa bemos qu t iene. ;{ no lo :::abemos
porque sea difcil o porque nosotr os sea n1os incapaces en
:i.quel caso. sino n1s frecuentemente por que no hemos ten ido la virt ud de vencer la dificultad que la naturaleza oscu1a
de sus sensaciones, la dificultad personal par a explicarse u
ot r as peculiaridades han supuesto. No es el enfermo el que
es tonto o antiptico; tengamos la modestia. de pensar que
..;omos nosotros los que no hemos podido o no nos hemo:;
propuesto entenderle. y con esta conviccin poden1os rectificar. completndola. nuestra exploracin .
., 1

I DEAS PREC0).'CEB1DAS .

Cuando sf:' ieen las obras de w1 escritor. como <:!S sabid J.

;;uede intuir;;e l a fecha de las mismas por la frecuencia con
ia cual ciertos modismos o expresiones se r eiteran en su:-;
... scri los : cada poca inenudean n1s unos que ot!'OS. P or l '<lzn id ntica, ..:n una lista de diagnst icos hechos por un ;i1~
lico en ,di os -:u e:t sl \'O:' :::e :en fr(;cuentarse n1s unos lll\!
i.roi'i. E ,; t 0 indica Ja subjetiYidad puesta en :l jui-::io. a p:u acla ch: la "'!'ito:dad obje:ti\ a Je Ja reaJir1ad. Pe10 '-'11 al~UIF>~
!11rl i L'C> -,

~ :-:t~ "-' 11 11~11r1 ~ d<l .;<in '~11? .1~r,r10t 1?1i~1 'LJ , ll1f ~1 "l~t .

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~ran nart( d~ los casos : la actitud de infe1'.oridad .?a ,, . ,~ ..:-;1cue!~t . . .o ')} c11fe1n10 !e iue1za 2 se1. o.mab!-e o a :::.:;-'' ~
!i..a?c:::e \ iac:l1~1e11te ci1ce S:.l cua11(tO :e 011e .:! ~ed~co _.._e:..<; :.: :1~"'ti
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r :egt:nt::. "ll ~rn1a tai que :;e .. (:- .equr::rir e~a respuf-:5t<l. 2 ~
;; :1os lu !:t ros los n1edicos a los que todo '. e s i:a1eca s i:l!i..:;J
:-:o!:a11 r iegunta r : "se le cae el pelo '?, ie duelen :~s piet! i ~s :. tie ne dolor de cabeza "1 .. : a una n1ujer adul ea que se !e
:1accn ._.::;as preguntas es natura l que te nga que ~0:1testa:
casi sien1pre qu e s i. Cuando el mdico sabe poco, ne cesit.:
que su e nfe "1110 ..encaje" en alguna de las cosas que pregun...a: de io contra rio piensa c omo aquei n1dico de pueblo '}1' \'
J.eca: "esta gente es tan bruta que cuando est enfern1 '.l
:i~ncn enfern1edade~ que no vienen en los libro~ .. .
Es int:\ itable. ;, rne parece necesario. que a n1edidn .:_u
el n1dico \':l haciendo sus preguntas Ya~a tambin fi-oguon'lo l osibilidade:-: tliag-nsticas: pero ~sto es una cosa ;: ot:-.1
diferente s qu..: deje de seguir per1neable a la realiclad : '; 1
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C JL~IE.'<EZ D.\ Z

rg ido. aparato por aparato. siempre el n1isn10. sino. a n te

todo . sobre lo que el enfern10 ha r eferido. para despu~s co111
pletarlo. En lo que es n1s it11portante debernos ser lo necesaria111ente n1inuciosos para obtener una idea cla1a ; nuestr;
intencin debe ser t r atar de ver las cosa s . a t r a-::s del r ela ..
t o. ccn la i11isr11a claridad que si las h ubi ran1os presenciad0 .
Xosot1os, que debe1nos e\'itar la palab!era innece!'laria. tene1nos. en ca1nbio. que hacer insistencia a l enfern10 en los
detalles que son cruc!ales para el diagnstico. Yuchas Yece:>
~s de importancia def?.nitiva saber si un sntoma se p re~ent6
a guda mente o no : el enfermo puede decirnos que s. que :u~
de p1onto. i;ero si le preguntamos ''qu est aba usted h a ciendo en ese momento ?" y nos contesta con claridad, es
induduble el comienzo r epentino. A un enfermo que ha ten ido fiebre . si le preguntan1os que si en."lpieza con fro, nos
dice casi sien1pre que s: pero es necesario preguntar m!O
para saber si fu un escalofro propiamente dicho, con temblor, necesitando mucha ropa en la cama, calentadores. etc.
Cuando se nos refiere un ataque que puede ser epilptico.
tenemos que averigua1 bien los fenmen os previos y. sobr"
todo. los sntomas. actitudes, grito, color de la cara, localizacin de las con\-u.lsiones, sucesin de las mismas. etc.. etc.
Sustituir preguntando nuestra .. presencia" en el episodio ~;
en la evolucin de la enfer1nedad. se debe ser nuestro plopsito; tratar de saber lo que en caso de estar pl'esenles ne
habra1nos dejado de inirar.
Conociendo cul e:;:: el pi op;::ito no pu ede darse ot1a norn1a ;;eneral que ent1 e.~arse a l. En la prctica. en cada caso
:-e refieren episodio>" que tienen C!Ue ser pr-:E,Tntados en fo1111.
r!iver:-a. sie::upre con unifoi ?1H: ir;.tencin : pr,r eso e! rreg-un tlt1.cs
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.. a?en1 0!~ i>1~~tltl:as n~a~
ta l' e:: l.411 ar ~e. TJ. an1 b"1e11 h

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te11~a11 !'eiaci11 -etic11gica v ele l.t1~ 11:.:!t!l'G.lez~! . ..i. . . .
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nu::tcil:1 tenen1os que con1ple;n: la a11a1:1nesis r:c::r.;n~?:~.
:-:~bre ~11ton1as de los re,:tantes aparatos. que. cua:~:r; '1L i:I~.!.
:.i1ojado <''ponrnea111entc> algo. no necesita ser cletn::ada . .-;1
bien cl.,be atender a ios aspectos rrincipales. Xo puede 'J<
Jaise de interrogar sobre apetito, sed. si cat1~ hieH l<.s ....,.
111idas.
dolores abdon1inales. inflazn, n1archa del vienrJ\?.:
ci:<. disnea. 1onquera. dolor en el pecho. palpitaciones, a1rit
1nias: :!clelgazan1iento. estado de fucrzc;-;. fieb1e. dolol'2S r,us
ul ares o ;; rticuial'c": n1<:rco,:. <.:e~:Je:!s. estado ele ;!niln . -..t!-e flc : 1itn10 de la O!'ina. facilidad o 111olestia!" de e:1:is1n. >, ::1:
la rn u"ier. n1archa de ios .:ie2iodos. El i:1t.::ro~a;:oro ::o ".
0111pleto s~ no aba~ca t::111bi~n el a.-:pecto 2ocia~: :na1e!'a '!
i\ir. ocupacir.. a:npli:.uci o rstrc-(!hez de Yida. coni:rarieda1e:-; >" 1reocupacio11cs, tien1po de descanso. i18.bito;; :: -,j:::ir,".
t1:ft._,ra. ;:. por ltin10, los antec-llenles fan1iliares.
La historia. a pe~ar de que la l!n:.unnesis ha:.-a tPnic:r "t;~
,, 1 :an cuidadosa >. detallada, no necesita s.:1 J;:r!!'a .. ~:.d.:
lllt:l;,U lJ{;--: (!UO: t111a J1i:-:l(Jl'i:1 f~1,'!''\!ZOSU. C'0l1 ii1nece:::Cl1ias' r ...
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rales de preguntas.

.\nte un enfermo que nos refiere dolotS abder;ninales agudcr.: desde cundo?, con qu frecuencia?, con qu inten
sida.d?, son sien1pre igualmente fuertes o los hay inte nsos
y otros como en esbozo?. aparecen de pronto o tienen sntomas prodrmicos que los anuncian?, cmo son stes?.
requirieron alguna inyeccin calmante?. cmo ceden a
ellas?, causas precipitantes'? Locaiizacin del dolor; n1ientras dura tiene intensidad constante o se seiala por agudizaciones con intervalos?, cmo se irradia? Lo principal
que tenemos que distinguir es si se trata de paroxis1nos. rue
genricamente llamamos clicos, o ms bien son dolores ms
intensos de un _::roceso doloroso ms continuo. En seguida
interesa sa ber, por la localizacin, irr adiacin y fenmenor;
asociados, de qu tip-o de clico se trata y son a tener ~n
cuenta principalmente : clico intestinal, heptico, renal. pancretico, gstrico, menstrual, apendicular . En todos estos tipos de clico puede haber vmitos; fueron muy persistentes?, de b ilis amarilla o verde?. de carcter fecaloideo ?.
con r estos alimenticios?, de sabor cido? Se acompafi.aban de diarrea?, carcter de la n1isr.aa, r eiteracin (nmero
de deposiciones), tenesmo. borborigmos ; formacin de bultos (rigidez de asas). meteorismo difu so, ''ientre duro; estreimiento : supresin de gases. Estas preguntas nos per111itcn diferenciar dos grandes grupos de dolores intestinales : con diarrea, C"omo corresnondcn a una enteritis o colitis
aguda, y por obstculo mecnico (obstruccin, estenosis).
Irradiacin a! hipocondrio. do:o: "5capular o de cintura. icte ricia. o~ina:: cargadas. prurno: ino!estias para crinar, 01inas turbias. ardor a la n1iccin. .:te.: hubo fiebre? : aniisis
1< sang1e o de orina tpigrrientos. sedin1entoJ . etc.
Cuando nos 1efier ataoue!"
d.: 11rdida !ir C1J1is,.ic11c:r: t('
11>?1100: ou;; distine-u.ir de prH:~<>ra in~er:cin ~i =-e trata de

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la~:itud )1"og1esi,a, <aC,a 1 ci5 i):e1: ~e1~:a. s11dt.1 i:c : .iitl-::.
!"~t clida p1ogl'esiva de la <:on:::ciencia, l'\.'tCorno !-?ntC ;: il el:-'
::!!:radable. .;>;.e. I o bien .;;~ una cr;s.-.: a~:ou~ e "'r :;:;ide:-.
r,'.-1dida brusca. can1bio:; (\; tll(J , C0l1YU!SiO:l-':.
:Cent~e; el 'l nrin1<:r tipo ini.l:l"E'" ~.-.-eri!'11~:1 :.:1 .~v1.
'.".~
&isladas..3i surgen sobre un fondo de i nes1 ubiii cia ci e n a :-.,.,
:.'cii 0 :-e i?1scl'iben t:n una crisis d' jaqueca . !'i desp1!:~ <:.<ia crisis dejal'on la .;ensac1n ci;; inestabi'.ida<.i pe1:=:ist<!lte . ~-:
,,. enfel"mo t iene dolor de cabeza, alteraciones dE visin o sir..:0111as circula to1io~ t \r(igo por enfermednd de: odo: \: Uf;o de Jl.'1eniere : crisis vascula1-. hen1orrag-ia del J~bc1inro .
hi:e:ten~in arte1 ::il tun101 cci~b:al into~.::icaciln: . no
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. que art-c:la
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p.r)
. es trept01n1c1na.
qtn111na
a1 11_ i':il .
Dentro <l..:i segundo ri;10
0::0nocer Jo, fc :,r1~:1rJ.,
. h:t\". oue
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q u,:, ;:;e <>~':>ocian y los actores que !<> p!'ecipita!'l: ; por::::-::a.:'
oincidentes con <li::..rreas o do lo res abdominaie {crisi<- ::6) i~

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cas l, !inotimias
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t1icas}, or ielaos i1nprc~ionantes. Yista <10 s:1ngTr f I ": .
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final "On Uar1lo son caracteres a ue fciln1ente. en lr. n1a-Yyorel parte

de l<Js casos, aunqtte no en todos. pern1ite11 en se-

guida la diferenciacin. El ataque epilptico y el ecimpsico.

que puede tener un nefrtico o una mujer en el fir.ai de u .
en1barazo, no tienen otra diferenc:a qae la situacin en qu..;.
se presentan. Dentro de las crisis epilpticas hay forn1a.~
n1uy diversas, cuyo anlisis i:iene una gran importancia para
conjeturar el tipo de epilepsia y ia causa. Kos limitamos ~
recordar c1110 el interrogatorio tiene que ser bajo este as
pecto cuidadoso y detallado : fenmenos prodrmicos, auras
\'isuales, auditi\as u olfatorias. convulsiones localizadas o
parestesias que preceden inn1ediatainente a la crisis; crisis
tnica o convulsiva, si las convulsiones son generalizadas desde el principio o prin1ero se li1nitan ; torsin de la cabeza y de
la boca y ojos y en qu direccin : si sta es sien1pre la misn1a; enuresis; n1ordedura de lengua; memoria que queda el~
la crisis: tien1po de recuperacin, etc. Los antecedente!:-\ pe"'sonales y fa1niliares tienen en estos casos gran importanci.:t
p.:tra. discernir si existe herencia epilptica, si hubo trauma.:;
o infecciones o aparece el cuadro de la hipertensin intracrancal.
Cuando el accidente agudo ha sido una ,-,1s1s Je disnea
nay que distinguir bien si ha sido propiamente tal o ml; bicu
le opresin o angustia. Si el enfermo tena sensacin de aho!!"O. ciif\cultad para entrar el aire hasta dentro. f.ero !'ill di::-!lt.'a ostensible al ._-.xtcrior. como es io habitual er. la.s cri!'?"
:i.idacas. acompaada 'le taquicardia. arritmia. desfalleci:niento. :aliclcz o doior precordial (fibrilacin. a:;i:<toiiz agu!H, t::qLc:ird1a !1aroxstica. angor o insuciencia co10112ri:'.1
1ac1on
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!o n1s habitual en la crisis de asn1a bronquial. :\Its dif(;i!

es diferenciar c:iando la crisis es brusca y sobie todo ~.p~tl't
~e en la 11oche. si se trata de un acceso ::i.sn1tico e:1 f01n1a
:le crisis o ha sido un asina cardial o e den1a ar;udo Juln10
nar : no obstante. el interrogatorio -nuede J)e1n1itir la ch!er.::1~ciacin nor
la evidente historia circt:iato1ia :n el sec:ind(i
~
"aSo. "-ca n1itral o de hipertensin (disi;ea al esfuerzo, .::d.:
nas. oliguria. pt.lpi:acione!-') ~- por el r uido de burbujas (d~
olla) diferente de los ~ilbidos ;1 r onquidos de !a crisis b1-.:1quial.

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l<'uera de esos tres grupos de grandes episodios h:.ig-an10.,;

un sucinto resumen de las .nreguntas n1s in1Dort.;.nlc~: .-n 'a.
enfern1edades de cada aparato :
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Digestit'O: _A_ pe tito: moJestias en ayunas. ~.dolo?. ,',!e:::o'?

:. u.seo? : sensac:ones en !a boca sec;uedad. ardor. c-sc0zo: 1
D.:glucin : d:cultad. :'!11 qu: fr..se . cies.-iaci:-i d.: !~. c,, n11d<i
o '.a bebida por ,as areas o sa!Jda por la nariz. d,lvr "i

tra~ar;

l
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necesidad de tomar lquidos para que pase: .-~1:11 i:'

pituitoso esofgico (que lo s enfermos de los pueblos 1lan12 11
~l histrico o ta1nbi n clcras 1. Sensacin de c1no c-.icn !a--

i.

con1idas: peso. ;:-.; p!ccoz

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n1i!' ~ardo : si c:.:!n1an c-l d ,.,r

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:::.:dar si le haba: inflt.zn. ganas de eructar: :-:i el '2"l'c( ,,

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lo que ocurre en nn da to111ado con10 ejen1plo sigu'endo des de que se levanta hasta que est dorn1ido. Infl uencias de alimentos determinados. Dolores abdominales; t iro de irradiacin, intensidad y frecuencia; si por su situacin parece;1
intestinales, si se aco111paan de diarreas habituales o en
crisis, si crin esteimiento. ru:dos de Yie.1tre. rr:eteoris1no.
tenestno : carcter de las heces, consistencia, homogeneidad,
inoco. sangre. Si localizados en !a fosa i!aca derecha. antecedentes de ar,:endicitis aguda, crisis fuertes de Yarios das
de duracin, con febre : si cursan con estreiln ien to o diarrea ; si hay fel:rcula; relacin rosil::le con el ciclo n:.enst rua l. Si en el hipocondrio derecho, cri sis ms fuertes. :fie
bre en las mismas, ictericia, irradiaci11 posterior. a Ja esc1)ula, dolor de nuca.
En el arara to respiratorio : Respiracin nasal o bucal ;

obstruccin nasal y si es unilateral o alterna : secrecin

(acuosa, mucosa o de carcter cambiante; purulenta?, ftida ?) . Corizas frecuentes, si ligados a alguna estacin o residencia o a olores determinados; si ms bien en el invierno o en prin1aYera-otoo : carcter par oxstic.'J. estornudos,
congest!n conjuntiva! simultnea; si son crisis al despertar por las maanas ; Eccrecin acuosa solamente por un orificio nasal (salida del lquido cefalorraqudeo!) . Si los cor ;zas son descendentes, sucedindose ele molestias de gatganta, tos Eeca al princip!o, paroxstica. y, por ltimo, del
pecho. Tos, seca o producti\ a . tlicultad para expctorar, intensidad y carcter de Ja secrecin . .:. sangre? .: purulenta?.
tl es ftida. ex ectoraci::i .;;:i boca nada~ <vmicc:.
P.;.1ido ~n
el ::echo. si b ~lancias. ronquidos, de olla : n10\illzacin tosiendo: disnea sin1ult1!ea. co1~:.:1~ua , parc:jsticr.: a! esfuerzo.
F:>r inhs.lacin, por tos, pol' risa o sin causa que la inoti ; e;
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1; 01 ~ 1 Ci{; ._ 1:101~ l :;.ocl1e : c11 fo1rr:~ de c1isis: ?Joc:Js. i1~fit?en

~ias :11i1aiJ.t0rias. ies:c1~!1cin c. ~~~aci11. Doi 1 tc::lcicci. !(
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.;,fnPr::o, e'~<:. J : grado de n1olc~t io que origir:an c. :11 .~~- 1 h!l ~:e.
fre~u01:tes: eri~.i:0

b1ef:aito: lat'.dos

::-ul::.res

d'? palpit3?i:1

r; i1; egula: es.

.-,! .,,rit"1 1 :-

f ~e:nencin a1ro::'1nada . ;011ic1.z r~ .:<.-O O 110, fir.alizando roe-o 3 -:oco de r11odo l:l USC:(': iipot'rr.i1
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qu inte:1sidad del mis:no: crisi::: a~udas :: rvs e~ ~:cte;.:c-.
l)olor F:ccordial: con1ienzo e gudo, con fieb1e ?. ~nto::1a, -:.:E:
co!opsc general o :11is bien disn(a 7'' 0presi~1. :-:i ~e 1:pi~<.
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C. JIMNEZ Df.Z

ciones asociadas. Fenmenos cerebrales o sensoriales (principalmente anlbliopa, escotomas), crisis ecl1npsicas. Lengua seca. polidipsia, fto1 urinoso o amoniacal. Oliguria o
poliuria. color de las orinas (orinas plidas e incoloras : orina sucia o turbia; hematuria roja o negra) . F iebre en fo r1na
de crisis con escalofro. Febrcula. Asociacin de e:pididimitis u orquitis o \'aricocele. Polaquiuria, dolorosa o no. Antecedentes de partos repetidos ;y accidentes de! mismo.
Por par te del sisten1a ner ;;ioso: Dolores y sus caracterst icas de aparicin . E n la cara, si son continuos o accesionales, si ofrecen exacerbaciones momentneas n1uy disestsicas; irradiacin por ca ra, f rente, dent adura ; en la lengua y
e ncas y paladar. Si se acompaan de vmitos, ofrecen aura
visual o vertiginosa; si son en forma de crisis, frecuencia
de las mismas, circunstancias externas de influencia. Si son
ms bien persistentes o gravativos, se acentan y por qu
causa (fatiga, exceso de luz, n1enstruacin, etc.) . Si son ms
bien en la nuca, los a umenta el fro o ciertas actitudes. Si
son continuos, con vmitos y mareo; ambliopa. Neuralgia-:>
en las extremidades : intensidad y carcter, modificaciones
por la postura y por el movimiento; localizacin estricta o
situacin variable; con o sin parestesias. Siguiendo evidentes trayectos nerviosos o no. Parestesias; localizacin exac
ta. acentuaciones o presentacin en crisis o bien pers:stentes. generalizadas o limitadas a una extremidad: distribu.
cin de un evidente l1nite hacia abajo. Tino en el manejo a~
las extren1idades. fuerza, tono: viYacidad y soltura de inoYimientos. Parlisis: comienzo brusco o lente, progresiYi.
::lad. orden en su a Yance: acon1paadas o no de dolore~ 0 pa .
restesias o anestesias. Insensibilidad: lmites: total o relativa: sensibilidad al contacto. al 1 inchazo. al calor o .ii fl'o.
En,'aramiento : rigidez n1mica; escritura, inicrografa. Te1nblor .\Iteraciones cn Ja rnarcha. resistencia al esfuerzo n1u'3
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C. JD!l\'EZ DAZ

En ios enfermos con fiebre el interlogatorio r.uede ;;er

!o n1s ilnportante. Debe ave~iguarse tic1npo de la inisma. si
ha r-ersistido desde l principio o eYoJucion por onda:;: si
es accesional ce n egcalofro inicial ~ sudoracin copiosa. Si
.::s simplen1ent;, remitente, y ritn10 del acm. S! ofrece un
rit1no 1;erid1co o ll'). S. se trata de fiei:>:-e menos intensa. : elacin al reposo o erfuerzo. a la J.r.enstruacin, a sntomas
generales coincidente~ ::-.Jaturaln1ente que en t oda enfer.c..e..
dad febril, aparte de preguntar sobre el carcter de la iiebrc
n1isn1a, in1porta 111s que nunca un interrogatorio sistemtico de aparatos, tratando de descubrir J.:::s fenmenos asociados, digestivos, urinarios, respiratorios, ci!:culatorios, neurolgicos, articulares. etc., etc.
En enfermos con obesidad o delgc1-dcz no basta que el f:nfermo nos diga si come mucho o poco (en eso ha y errores
incre bles en uno y otro sentido) . Casi t odos los enfern1os
gordos pretenden que no comen arenas, y cr een sinceramP.nte que les engorda el agua y el aire. Es necesa rio i11terrc gar
con detencin los hbitos alin1enticios. hacerles referir lo
que comen en un da paso a paso, lo que toman ent re horas,
etctera. Tambin debe saberse el grado de actividac~ que
despliegan, s i hacen poco ejercicio y por qu razn. Carcter familiar del engorde, historia del peso desde la infe.ncin.
si haba ya ol:esidad infantil, si apareci desp11 ~s y en qu
poca. despus del matrimonio. con moi:i,o ds partes y crit:nzas. o si fu a partir de una poca de sobrea!imentaci1: y
reposo i1npucsto por alguna otra enfermedad. \ i\acidad. func:cnes ;landula:es. En los enfer111os delg?.t!os na:- que raber
si es una delgadez de siempre o se ha presentado a pa!tir
dE- cierto momento. si se ha desarrollado :c:-,t~'. o rp:d.irn<:nce, si se de~u..-o o (:S p1og!esi;a. si se ac0r:::pai::i de ::.nore::i;i.
depresin ;. l'rdidl). de fuerzas. Fenorneno~ di:restivos ~in1uloa
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