captul o

Abordajes quirrgicos para la artroplastia total de

rodilla primaria
Stephen R. Thompson Vincent D. Pellegrini, Jr.

REVISIN PREVIA DEL CAPTULO

SINOPSIS DEL CAPTULO: La ruptura del mecanismo extensor es la principal fuente de complicaciones posteriores a la artroplastia total
de rodilla. En consecuencia, se le ha prestado una atencin sustancial a los variados abordajes quirrgicos, siendo la diferencia principal cul
involucra el manejo del msculo cudriceps, la rtula y el ligamento patelar. Existen cinco abordajes actuales comnmente utilizados para
la artroplastia total de rodilla primaria: el abordaje pararrotuliano medial, el subvasto, el mediovasto, el trivector y el pararrotuliano lateral. El
pararrotuliano medial es el abordaje de oro estndar histrico y el ms utilizado comnmente. Los resultados clnicos recientes sugieren
que los abordajes mediovasto y subvasto tienen algunas ventajas en relacin con la recuperacin funcional de la fuerza del msculo y con
el dolor postoperatorio. El abordaje mediovasto es ms verstil que el abordaje subvasto, siendo menos entorpecido por la masa del vasto
medial en los pacientes en general, y puede resultar en menos dolor postoperatorio despus de la artroplastia total de rodilla primaria.
PUNTOS IMPORTANTES:
1. Sin importar el abordaje quirrgico a utilizar, el cirujano debe estar familiarizado con la anatoma quirrgica completa de la rodilla para ser
capaz de manejar cualquier variacin o necesidades de extensin durante la ciruga.
ACIERTOS CLNICOS/QUIRRGICOS:
1. Una de las claves de una tcnica quirrgica apropiada para la exposicin de la rodilla es que el cirujano se sienta cmodo con un
abordaje primario y de revisin que utilice regularmente, as como que sus asistentes y el equipo en el quirfano tambin estn
familiarizados.

ERRORES CLNICOS/QUIRRGICOS:
1. Intentar nuevas tcnicas sin una apropiada planificacin puede aadir frustracin y tiempo al procedimiento quirrgico.
VIDEO DISPONIBLE:
1. No disponible

HISTORIA/INTRODUCCIN/ALCANCE
DEL PROBLEMA
Se han descrito numerosos abordajes quirrgicos de la rodilla para
la artroplastia total de rodilla (TKA). Cada uno de estos abordajes
proporciona tpicamente una amplia exposicin de la articulacin
de la rodilla completa. Sin embargo, el abordaje quirrgico se ha
considerado como una de las causas de varias complicaciones en la
artroplastia primaria de rodilla1 y esto ha generado polmicas considerables, tales como cul es la tcnica ms apropiada de exposicin
quirrgica. En este captulo, primero revisamos la anatoma relevante, seguida por una discusin del desarrollo histrico de los abordajes quirrgicos de la rodilla. Luego, presentamos cinco abordajes
quirrgicos contemporneos: el abordaje medio parapatelar, el subvasto, el medio vasto, el trivector y el lateral parapatelar.

Anatoma
El cirujano debe estar familiarizado con la anatoma de manera que
pueda planificar su propio abordaje, basado en la accesibilidad anatmica a la lesin
Abbott y Carpenter, 19452
Suministro vascular de la rodilla
El suministro de sangre arterial a la rodilla anterior se deriva de una
red anastomtica compleja y rica (Fig. 7-1). Al considerar los abordajes quirrgicos de la rodilla, el suministro a la piel anterior y a la
patela es de vital importancia, ya que estas dos estructuras residen en
el lecho del suministro vascular y estn en mayor riesgo de desvascularizacin.

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Artritis y Artroplastia - Rodilla

Figura 7-1 Suministro vascular de la

rodilla (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall

and Scotts Surgery of the Knee, 4ta ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier,
2006.)

Rama articular de la arteria

genicular descendente

Rama descendente de la arteria

femoral circunfleja lateral
Arteria genicular
lateral superior

Arteria genicular
superior medial
Rama safena de la arteria
genicular descendente

Arteria genicular
lateral inferior
Arteria genicular
inferior medial
Arteria fibular
circunfleja

Arteria tibial anterior

recurrente

Arteria tibial anterior

El tegumento de la rodilla anterior recibe suministro desde un

plexo fascial que est inmediatamente superficial a la fascia profunda. Este plexo hexagonal est formado tanto por los vasos mediales
como laterales, pero el suministro medial es sustancialmente ms
dominante que el lateral.3 Los vasos mediales se derivan de una arteria genicular descendente (suprema), la rama safena de la arteria
genicular descendente y una rama genicular anterior de la arteria femoral. El lado lateral del plexo es suplido por las arterias geniculares
laterales superior e inferior.
La rama safena de la arteria genicular descendente (suprema)
es la arteria simple ms larga que suple al plexo fascial.3 Desde su origen, viaja con el nervio safeno entre los msculos sartorio y gracilis
y termina en su anastomosis con la arteria genicular inferior medial.
Las incisiones mediales tpicamente interrumpen el suministro de
sangre medial, pero el plexo vascular subdrmico est bien desarrollado y rara vez se ve la necrosis de piel. Las incisiones laterales pueden ser ms problemticas; con una circulacin medial dominante y
un lecho sobre la cara anterior de la rodilla, ocasionalmente se desarrollar necrosis de piel sobre el lado lateral de una incisin realizada
lateralmente. Lo ms importante es que en pacientes que tienen incisiones longitudinales previas alrededor de la rodilla, se debe usar la
incisin ms lateral que es til para el procedimiento, en un intento
por preservar el suministro de sangre medial dominante a la piel.
El suministro seo a la rtula tambin es derivado de un complejo plexo vascular. Scapinelli4 originalmente describi un anillo
anastomtico extraseo que preferencialmente perforaba la rtula
en su parte inferior. El trabajo subsecuente de Bonutti y colaboradores5 demostr que el suministro de sangre a la rtula estaba basado en una red funcional holgada compuesta por todas las arterias
geniculadas, incluyendo la superior (suprema), medial superior e
inferior, superior e inferior y tibial recurrente anterior. El abordaje
estndar pararrotuliano medial tpicamente resulta en el sacrificio de
las arterias suprema genicular y genicular medial superior e inferior.
Dentro de la rtula, tambin hay una red anastomtica intrasea que

gana acceso a travs del foramen cortical anterior y se concentra en el

tercio central de la rtula. Como consecuencia, cualquier disrupcin
del tercio central de la estructura sea rotuliana tiene el riesgo de
interrumpir por completo el suministro vascular al hueso.
Finalmente, la arteria popltea, la cual da origen a todos los
vasos geniculados proximales a la trifurcacin, est localizada en la
cara posterior de la rodilla. Esta yace lateral a la lnea media de la meseta tibial, de forma tpica, directamente posterior a la espina tibial
lateral. En esta ubicacin, es vulnerable a la lesin por una broca,
tornillo o sierra errante; este riesgo es mitigado por la flexin de la
rodilla cuando trabaja sobre la meseta tibial posterior, as como tambin con un sentido juicioso del msculo poplteo, el cual protege los
vasos poplteos en un abordaje anterior.
Suministro nervioso de la rodilla
Hay cuatro nervios cutneos alrededor de la cara anterior de la rodilla: los nervios cutneos medial e intermedio del muslo, la rama
infrapatelar del nervio safeno y el nervio cutneo lateral de la regin
gemelar (Fig. 7-2). La rama infrapatelar del nervio safeno (IPBSN)
es el nervio daado ms comnmente durante la exposicin quirrgica.6-8
El nervio safeno emerge desde el nervio femoral. Se eleva posterior al nervio femoral y emerge desde el canal aductor entre los
msculos gracilis y semitendinoso. Las ramas IPBSN a partir de entonces emergen como un nervio sensorial puro desde la fascia lata
medial hacia el nivel del polo inferior de la rtula con la rodilla en
extensin. El IPBSN, luego, se divide en las ramas superior e inferior,
lo que solapa la inervacin con el nervio cutneo lateral del muslo,
lo que resulta en un plexo nervioso rotuliano.6 Al igual que el plexo
vascular, debido a que el plexo nervioso est dominado por la inervacin del lado medial de la rodilla, cuando es seccionado durante el
abordaje quirrgico hay tpicamente hipoestesia lateral a la incisin
alrededor de la cara inferior de la rodilla.

C AP T U L O 7 Abordajes quirrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria

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Figura 7-2 Suministro nervioso

Recto femoral

Nervios cutneos del muslo

Vasto medial

Vasto lateral

Sartorio

Banda iliotibial

Rama articular de la arteria

genicular descendente

Rama descendente de la arteria

circunfleja femoral lateral

Rama safena de la arteria

genicular descendente
Arteria genicular
superior medial

Arteria genicular superior lateral

Tendn del bceps femoral
Retinculo patelar lateral
Arteria genicular inferior lateral

Arteria tibial anterior recurrente

Arteria tibial anterior

alrededor de la rodilla (Adaptado

de Scott WN [ed]: Insall and Scotts
Surgery of the Knee, 4ta ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone
Elsevier, 2006.)

Retinculo patelar medial

Arteria genicular inferior medial
Rama infrapatelar del nervio safeno
Nervio safeno
Gran vena safena
Cabeza del gastrocnemio medial

Aunque no es responsable directo de la inervacin sensorial de

la piel alrededor de la rodilla, el nervio peroneo merece una constante consideracin por parte del cirujano. Al encontrarse amarrado
al cuello fibular, con mayor frecuencia, est en riesgo secundario a
la elongacin y estiramiento despus de la correccin de una deformidad de valgo de la rodilla. La exploracin directa est indicada
muy rara vez, pero una flexin suave de la rodilla y el rechazo de los
vendajes compresivos circunferenciales alivian alguna presin sobre
el nervio a este nivel. Cuando se lesiona, la recuperacin de una parlisis peroneal completa es pocas veces funcional; sin embargo, una
lesin incompleta recupera ms tpicamente la funcin motora, lo
suficiente como para eliminar la necesidad de un aparato.
Abordajes histricos
Abbott y Carpenter2 revisaron numerosos abordajes quirrgicos de
la rodilla en 1945, incluyendo 12 de la cara anterior de la articulacin. Estos incluyeron tanto las incisiones pararrotulianas medial y
lateral, las incisiones divisorias de la rtula y las incisiones que separan el tendn del cudriceps y del ligamento rotuliano (Fig. 7-3). Sir
Robert Jones recomendaba el abordaje que separaba la rtula para
una exposicin completa.9 Sin embargo, este abordaje fue abandonado, en gran parte a favor de las variadas incisiones pararrotulianas
(Fig. 7-4) debido al dao a la superficie articular de la rtula.
Abordajes actuales
Abordaje pararrotuliano medial
El abordaje pararrotuliano medial fue descrito originalmente por
von Langenbeck en 1878; el nombre describe la localizacin de la
artrotoma y el lado medial es el abordaje ms popular para la artroplastia total de rodilla10 (Fig. 7-5). La incisin de la piel puede ser
lateralmente curva o medialmente adyacente a la rtula o recta por

la lnea media; ms comnmente, se escoge una incisin recta por la

lnea media. La incisin se ubica sobre el tercio medio de la rtula y
se extiende aproximadamente 8 cm proximal al polo superior y 2 cm
distal al tubrculo tibial.
Las disecciones afiladas y romas se continan hacia abajo, al
mecanismo extensor, permitiendo la visualizacin del tendn del
cu

driceps, la rtula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artrotoma curvilnea proximalmente dentro del tercio medio del tendn
del cudriceps, extendindose a lo largo del borde medial de la rtula
(lo que deja una banda de tejido blando para reparacin posterior),
y se concluye a lo largo del lado medial del ligamento patelar y del
tubrculo tibial.
Por otra parte, Insall11 argument a favor de una incisin recta
del retinculo medial para evitar la ruptura de la insercin del vasto medial en la rtula. l comenz con una incisin pararrotuliana
lateral, seguida de una diseccin medial para exponer el mecanismo
extensor. El tendn del cudriceps fue separado a 8 cm por encima
de la rtula extendindose distalmente en la lnea media sobre la rtula y a travs del ligamento de la patela al tubrculo tibial. Usando
una diseccin afilada, cuidadosamente separ la expansin del cu
driceps directamente desde la mitad medial de la patela a lo largo de
la sinovial, dividiendo la almohadilla grasa infrapatelar para dislocar
la rtula lateralmente.
Abordaje subvasto
El abordaje quirrgico subvasto se da a entender como un abordaje
ms anatmico12 que la artrotoma pararrotuliana, desde el momento en que el mecanismo extensor es preservado. Tericamente,
esto mejora la evaluacin intraoperatoria de la excursin de la rodilla
siguiendo la colocacin del componente y, virtualmente, elimina el
riesgo de la disociacin y la dehiscencia postoperatoria del vasto medial oblicuo. Otras ventajas considerables incluyen la disminucin
de la necesidad de liberacin lateral y la disminucin del dolor postoperatorio. Las limitaciones probables incluyen la exposicin difcil
en pacientes que pesan ms de 200 libras y en la ciruga de revisin.

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Artritis y Artroplastia - Rodilla

Figura 7-3 Varias incisiones de piel

descritas por Abbott y Carpenter en 1945.

(Adaptado de Abbott LC, Carpenter WF:
Surgical approaches to the knee joint. J
Bone Joint Surg Am 27:277310, 1945.)

En forma de U (Textor)

Incisin para
drenaje anterior

Anterolateral

Anteromedial

Subvasto

Lnea media

En forma de U
invertida (Putti)

En forma de
H (Ollier)

Pararrotuliano medio
(Langenbeck)

En forma de
S(Payr)

Posterior a una incisin estndar de la lnea media, se desarrolla un colgajo de piel medial (Fig. 7-6). La fascia superficial es
identificada proximalmente y se le realiza una incisin alineada con
la incisin de piel, curveando medialmente a nivel de la rtula para
evitar lesiones del plexo vascular. Utilizando una diseccin roma, la
fascia se eleva fuera del vasto medial debajo de su insercin hasta que
se visualiza el borde inferior del msculo. Luego, se realiza una incisin transversa a travs de la incisin tendinosa del vasto medial en
la cpsula medial, se moviliza el borde de salida inferior del msculo
y el mecanismo extensor es retrado anteriormente y lateralmente.
Luego, la artrotoma se completa de una forma estndar, medial al
ligamento patelar del tubrculo medial. La rtula es evertida con la
rodilla en extensin; a medida que la rodilla se flexiona lentamente,
el vasto medial es disecado rotundamente desde el septo intermuscular hasta la exposicin completa.
Abordaje mediovasto

Figura 7-4 Abordajes actuales para la artroplastia total de rodilla

primaria. (lnea amarilla, mediovasto; lnea prpura, trivector.) (Adaptado

de Scott WN [ed]: Insall and Scotts Surgery of the Knee, 4ta ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

El abordaje mediovasto13-15 es un abordaje separador del msculo

que crea un intervalo dentro de la sustancia del vasto medial y busca un recorrido anatmico a mitad de camino entre los abordajes
medial pararrotuliano y el subvasto. Tericamente, proximal a la rtula, el mecanismo extensor permanece intacto ya que al tendn del