RECURSOS BSICOS PARA O DIAGNSTICO:

A histria do examinando
Prof. Leandro Matos
Disc. Psicodiagnstico
Faculdade de Cincias Humanas - FCH

A HISTRIA DO EXAMINANDO
A histria e o exame do estado mental do
paciente tambm constituem os recursos
bsicos de um diagnstico e se desenvolvem,
como outras interaes clnicas, no contexto de
uma entrevista (STRAUSS, 1999 apud CUNHA,
2003, p. 57).
Compem a avaliao clnica psiquitrica.
Num modelo psicolgico, a histria e o exame
do paciente permitem a coleta de subsdios
introdutrios que vo fundamentar o processo a
que chamamos de psicodiagnstico.
Em muitos casos, a tarefa do psiclogo tambm
vai se restringir utilizao desses recursos,
dependendo das condies do paciente (grau
de comprometimento das funes do ego e das
funes cognitivas) e/ou dos objetivos do
exame.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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A maioria das tcnicas e testes do modelo psicolgico

pressupe alguma forma de comunicao intacta, e um
mnimo de condies de seguir instrues e de colaborar.

Segundo Cunha, sem estas condies, estarem

preservadas, dificilmente um paciente ser encaminhado
para um psiclogo, exceto se este trabalha no contexto
hospitalar ou em outros servios de sade.
Dessa maneira... quanto mais grave o estado do paciente,
tanto mais o trabalho do psiclogo se assemelhar ao do
psiquiatra.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Interessante salientar que medida que o paciente relata a sua histria, o clnico tem
condies de avaliar alguns aspectos que constam no exame do estado mental do
paciente.
Nesses dois recursos de avaliao, existem vrias reas que se sobrepem...
Por exemplo, o primeiro contato com o paciente afim de realizar um levantamento de
informaes acerca da histria do examinando, permite no s descrever a sua
aparncia, como observar detalhes de seu comportamento (ateno, concentrao,
pensamento).
Como na realizao do Exame de Estado Mental do paciente, sintomas emergentes
na histria clnica podem ser relatados.
Na realidade, ao longo de sua experincia, o psiclogo vai se dar conta de que as
vrias perspectivas so reas de informaes to integradas, que se torna mais
econmico e produtivo no separ-las, na prtica, completando os dados com
perguntas suplementares, de forma que se termine com um registro sistemtico de
cada um.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Por histria do examinando podemos

compreender:
- Histria clnica ou histria da doena atual;
- Histria pessoal ou anamnese;
- Avaliao psicodinmica.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria clnica
Muitas vezes chamada de histria da doena atual.
A histria clnica pretende caracterizar a emergncia de sintomas ou de mudanas
comportamentais, numa determinada poca, e a sua evoluo at o momento atual,
que habitualmente entendido como a ocasio em que o exame foi solicitado.
Fato interessante a ser levado em considerao que eventualmente, o paciente no
consegue determinar o incio de seus problemas.
Nestes casos temos de examinar a sua histria pessoal, de maneira a identificar
quando ou como, a partir de um ajustamento global regularmente bom, comearam a
se delinear dificuldades ou a se evidenciar comprometimentos em uma ou mais reas
de funcionamento social, profissional, acadmico, etc.
Outro fato interessante que embora, teoricamente, a histria clnica termine com o
encaminhamento, h situaes em que se registra uma continuidade, durante o
processo psicodiagnstico, apresentando-se fatos que devem ser includos neste
item na redao do laudo.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria clnica
Frequentemente, ao se levantar a histria clnica, j se tem conhecimento das
queixas, dos motivos que levaram consulta. Informaes prvias dadas por algum
ou descriminadas no encaminhamento.
No entanto, sempre importante ter a verso do prprio paciente.
Exploradas as circunstncias do encaminhamento, parece importante registrar as
queixas literalmente, mesmo que que ele negue absolutamente ter problemas ou faa
afirmaes ilgicas ou bizarras. Essas informaes proporcionam ao psiclogo
entender o nvel de compreenso do examinando ao propsito do exame.

Se o paciente nega ter problemas, pode ser tratar de uma posio defensiva, ou ele
pode estar falando a verdade, se considerarmos que certos encaminhamentos
ocorrem por presso do meio ante comportamentos
no aceitveis
convencionalmente ou, ainda, por intolerncia dos familiares ante uma crise.
Caso de abusos sexuais medo exacerbado de uma determinada circunstncia.
Caso de mediunidade X Caso Psiquitrico
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria clnica
De qualquer modo, as queixas, os motivos explcitos, ou, at, a no-admisso de
sintomas fornecem um ponto de partida.
preciso descrev-los, procurando localizar no tempo o seu aparecimento (sintomas
ou mudanas de comportamento), associ-los com as circunstncias de vida no
momento, analisando o seu impacto em diferentes reas da vida pessoal ou dos
demais, isto , procurando avaliar a sua repercusso em atividades e relaes.
Nesta investigao tambm deve ser considerados as perdas e os ganhos
secundrios. Neste sentido, deve-se focalizar o meio familiar, social, ocupacional e/ou
escolar (acadmico).
Ex. Casos de histerismo
Novela do mago das 11

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria clnica
Determinado o incio da histria clnica e de seu curso, ainda necessrio um
levantamento da sintomatologia e das condies de vida do paciente, tais como:
-

Sua rede social;

Situao funcional;
Registrar caractersticas de seu desempenho profissional e/ou acadmico;
Explorar assuntos de cunho sexual, incluindo relaes pr-matrimoniais,
matrimoniais e extramatrimoniais;
Considerar experincias em relaes heterossexuais ou homossexuais;
Dificuldades especficas na escolha de parceiros ou na prpria relao;
Menstruao e menopausa.

A conduo da entrevista pode ser mais, ou menos, diretiva, dependendo de

caractersticas do paciente e das preferncias do psiclogo.
De qualquer modo, espera-se que o psiclogo encerre essa etapa com a convico
de que realmente foram abordados todos os pontos essenciais sobre a emergncia
da problemtica e seu curso, com dados cronolgicos.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
A histria pessoal pressupe uma reconstituio global da vida do paciente, como um
marco referencial em que a problemtica atual se enquadra e ganha significao.
Frequentemente, a anamnese delineada de forma mais sistemtica e formal,
produzindo um acmulo de dados que no contribuem para o entendimento do caso.
Um enfoque normativo pode ter sentido quando h suspeitas de desvios de
desenvolvimento numa criana. Caso contrrio, muitas vezes, a serie de dados,
conseguidos exaustivamente, em busca de uma preciso cronolgica, pode ser
resumida, porque os dados so importantes, em vista de sua possvel conexo com
a enfermidade corrente.
Desta maneira, a histria pessoal deve ser enfocada conforme os objetivos do exame
e dependendo do tipo e da idade do paciente, o que vai se refletir, logicamente, na
natureza e quantidade de dados que devem constar ou no no laudo. A queixa e a
histria clnica tambm fornece subsdios para definir a estrutura da histria pessoal
necessria.
Criana rendimento escolar insatisfatrio X Depresso em idoso - perda de sua esposa.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Frequentemente, o psiclogo segue um roteiro, que ajuda a dar seguimento sua
investigao.
O que iremos ver a seguir no necessariamente um roteiro mas sim tpicos que
servem como pontos de referncia para a explorao da vida do paciente.
Contexto familiar
Geralmente, til, construir um genetograma, nem que seja de forma resumida,
focalizando, principalmente, o ncleo familiar atual.
Deve-se procurar descrever o contexto familiar, por ocasio da concepo (ou da
adoo da criana), especificando o status marital, as condies socioculturais (nvel
de instruo, nvel socioeconmico, rede de apoio social, etc), o clima das relaes
afetivas do casal ou da famlia, suas expectativas quanto vinda de um beb ou a
existncia de algum tipo de planejamento familiar, bem como as reaes ante a
gravidez. Por vezes, conveniente registrar outros aspectos ou problemas que
caracterizavam a vida familiar.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Histria Pr-natal e Perinatal
importante descrever como transcorreu a gestao (ou o processo de adoo) do
ponto de vista fsico e psicolgico.
No aceite simplesmente a classificao de normal
As referncias acerca das gestao so importantes dado que uma etapa de
diferenciao biolgica e aquisio das primeiras condutas reflexas pelo novo ser,
cujos efeitos so de singular importncia.
Procure informar-se a respeito de aspectos nutricionais, idade dos pais, nmero de
gestaes e se houve aborto, doenas, acidentes, uso de drogas, ou, ainda, de fatos
significativos na vida do casal, em especial para a me.
Investigue sobre o estado psicolgico da me, em termos de ansiedades, temores e
fantasias e como isso repercutiu na vida do casal.
Quando e como ocorreu o parto outro aspecto importante, se foi a termo natural ou
no... Sobre o tempo de trabalho de parto e sobre problemas especiais.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Histria Pr-natal e Perinatal
Procure saber das condies da criana ao nascer, sobre o Apgar e a necessidade de
algum atendimento especial.

Tabela para clculo do ndice de Apgar

Pontos

Freqncia
cardaca

Ausente

<100/min

>100/min

Respirao

Ausente

Fraca, irregular

Forte/Choro

Tnus muscular

Flcido

Flexo de pernas
e braos

Movimento
ativo/Boa flexo

Cor

Ciantico/Plido

Cianose de
extremidades

Rosado

Irritabilidade
Reflexa

Ausente

Algum
movimento

Espirros/Choro

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Histria Pr-natal e Perinatal
Investigue as reaes dos pais em relao ao beb, quanto sua aparncia, sexo e
estado geral.

Verifique como os pais reagiram afetivamente s mudanas ocorridas pela incluso

de mais um membro na constelao familiar, procurando saber como a me
amamentava a criana e qual a participao paterna ou de outras pessoas na nova
rotina.
A primeira infncia (at os 3 anos)
Nessa fase, de especial importncia a qualidade da relao materno-infantil, desde
a ligao simbitica primria, at a fase de separao-individuao (12-18 meses aos
36 meses, segundo Mahler,1983 apud Cunha, 2003, p.61)
Indcios significativos sobre a experincia afetiva podem ser encontrados exatamente
nos problemas na amamentao ou nos sintomas exacerbados ou caticos.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
A primeira infncia (at os 3 anos)
Neste tpico importante investigar acessibilidade da me a criana recm nascida e
a disponibilidade de mes substitutas, o papel desempenhado por elas e pelas
pessoas do lar (em termos de afeto ou disciplina), a qualidade dos cuidados em
creches, bem como as reaes da criana a estranhos ou a perodos de separao.
A Anlise das ligaes afetivas com irmos e na competio pelo afeto dos pais,
devem tambm ser levados em considerao.

Explorar as respostas a frustraes e gratificaes e as reaes ao aprendizado

rudimentar de normas. Como a criana se comportava em tais situaes? Isolava-se
ou buscava companhia.
Ao se falar em aprendizado de normas, tambm essencial obter informaes sobre
o treinamento da higiene. Idade em que ocorreu o controle dos esfncteres, etc...

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Infncia intermediria (3 anos a 11 anos)
E nesta faze que h um alargamento da rede de relaes sociais da criana, pelo
ingresso na escolinha.
Como se deu a experincia de separao, em termos das ansiedades da me e da
criana.
Como foram se estruturando as relaes no grupo dos iguais?
Os primeiros padres de auto-afirmao, impulsividade, agressividade, passividade,
ansiedade ou comportamento anti-social frequentemente emergem no contexto das
relaes escolares (Mackinnon & Yudofsky, 1988 apud Cunha, 2003, p.61).
Nesta fase importante analisar tambm a sensibilidade do ambiente no manejo de
suas expresses afetivas (de amor ou de dio), identificar os responsveis por
recompensas ou castigos usuais, as circunstncias em que ocorriam.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese

Infncia intermediria (3 anos a 11 anos)
O desempenho escolar outro campo a ser investigado, considerando foras e
fraquezas em determinadas reas. Se houve fracassos, deve ser verificar se foram
exploradas as causas, que medidas foram adotadas e qual seu impacto sobre a
criana.
Mudanas na ou de escola, necessidade de reforos para a aprendizagem e
atividades extracurriculares podem ser importantes no contexto vital do indivduo.
Histria de pesadelos, fobias, urinar na cama, provocao de incndios, crueldade
com animais e masturbao compulsiva tambm importante no reconhecimento dos
primeiros sinais de distrbios psicolgicos (Mackinnon & Yudofsky, 1988 apud
Cunha, 2003, p.62).

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Pr-puberdade, Puberdade e Adolescncia
A quatro pontos importantes para os quais se deve dirigir a ateno do examinador.

Em primeiro lugar, deve-se analisar a facilidade ou no de estabelecer e manter

relaes , avaliar a extenso da rede de amizade, o grau de intimidade nas amizades,
identificar qual papel desempenhado nos grupos, grau de popularidade e liderana, a
tendncia de participar de grupos que se envolvem em atividades no aceitas pelas
normas sociais ou ao contrrio, de organizaes com interesses artsticos, polticos
ou religiosos, etc.
Em segundo lugar, importante registrar a histria escolar, em termos de
desempenho, aproveitamento, ajustamento, interesses especficos em relao s
atividades curriculares e extracurriculares, bem como as expectativas quanto ao
futuro acadmico ou profissional. Da mesma forma, conveniente analisar fracassos,
interrupes na vida escolar, por necessidades de trabalhar ou por outras razes, e o
consequente impacto na vida do jovem.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Pr-puberdade, Puberdade e Adolescncia
Em terceiro lugar, essencial considerar a rea sexual, quanto s primeiras
experincias, atitudes frente ao outro sexo, prticas sexuais, escolha e variabilidade
de parceiros, dificuldades, conflitos e as reaes da famlia frente ao desenvolvimento
sexual (preparao para menarca, esclarecimento necessrios, precaues a serem
tomadas, etc).

E em quarto lugar, problemas especficos, com repercusses de ordem emocional,

fsica ou social. Problemas comuns so sentimentos de inferioridade, muitas vezes se
relacionando com a aparncia e comportamentos inadequados como fugas de casa,
infraes da lei, uso, dependncia e abuso e drogas e lcool.
Alm desses quatro pontos importantes, no se pode deixar de investigar a
ocorrncia de doenas, acidentes ou de experincias marcantes.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese
Idade Adulta
Os principais temas a serem abordados incluem:
Histria e a situao ocupacional - expectativas, xitos e fracassos, relaes com
chefias, colegas e subordinados, bem como o grau de satisfao quanto ao status
profissional alcanado).
Relaes sociais - crculo de amizades, qualidade dos relacionamentos, durao e
profundidade das relaes interpessoais, dificuldades e problemas para estabelecer e
manter relaes, motivos subjacentes que levam o indivduo a escolher e/ou manter
determinados tipos de relacionamento, dificuldades para compartilhar idias,
interesses e afetos com os demais.
rea sexual e histria conjugal Inclui experincias de escolhas de parceiros, troca
de parceiros, prticas sexuais, problemas pr-conjugais, disfuno sexual, arranjos
maritais homossexuais, etc. Tada via a histria conjugal deve descrever tambm o
incio e a evoluo da vida matrimonial, abrangendo reas de satisfao e
insatisfao, atrito ou concordncia.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Histria Pessoal ou Anamnese

Idade Adulta
Por ltimo, a histria da vida adulta deve se deter na anlise do enfrentamento de
mudanas e crises ocorridas ao longo da vida.
Analisar reaes, atitudes e ajustes ocasionados pelo por: nascimento dos filhos,
doenas, acidentes, mortes de membros da famlia, mudanas drsticas na rea
profissional, social ou financeira, casamento dos filhos, nascimento dos netos,
ocorrncia da menopausa, aposentadoria, etc.
Em outras palavras importante verificar como o sujeito lidou com situaes crticas
e fatores estressantes.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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A HISTRIA DO EXAMINANDO
Fontes Subsidirias para Histria Pessoal ou Anamnese
Nem sempre o paciente dispe de todos os dados. Mesmo quando o paciente adulto, em
vista da gravidade do transtorno, muitas vezes a histria deve ser complementada por um
exame objetivo, atravs da entrevista com um familiar ou pessoa de seu convvio.
Eventualmente uma entrevista conjunta com todos os membros da famlia fundamental
para uma compreenso da dinmica familiar, tanto no caso do paciente adulto, como
adolescente ou criana.
Tambm, em muitos casos, so de fundamental importncia resultados de exames
anteriores, realizados por mdicos de vrias especialidades, psiclogos, psiquiatras, etc.
Bem como pode ser de interesse o exame de material de produo espontnea, de carter
literrio ou artstico de examinando...
A entrevista com a me de fundamental importncia na avaliao de crianas, sendo
eventualmente importante realiza-la com outros familiares em especial com o pai. Com
adolescente tem problemticas e profissionais que no visam esta necessidade.
Como material suplementar tambm pode ser utilizado informaes escolares (boletins),
lbuns do beb, gravaes caseiras, desenhos, cadernos, dirios.
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Avaliao Psicodinmica
A avaliao dinmica realizada geralmente integrada com a histria,
buscando uma relao entre a pessoa com seus problemas especficos
atuais e as experincias de sua vida passada.
Pretende-se colocar a problemtica presente numa perspectiva histrica,
que permita compreender o transtorno dentro de um processo vital, em um
contexto temporal, afetivo e social com base num referencial terico.
Porm... Uma entrevista dinmica no uma sesso de psicanlise
(GABBARD, 1998 apud CUNHA, 2003, p. 64).
Desse modo, no se analisam os efeitos especiais de um e outro
acontecimento, como tambm suas interaes.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Avaliao Psicodinmica
Bellak e Small (1980) exemplificam: a perda da me na infncia do
paciente deve ser posta em relao com a chegada anterior de um irmo e
com a ausncia prvia e prolongada do pai na lar. (Apud, CUNHA, 2003,
p.64).
Os acontecimentos tambm devem ser entendidos em funo da poca em que
ocorreram, pois a sua repercusso psicodinmica pode ser intensificada em meio a
uma crise de desenvolvimento, por exemplo, e eventualmente agravada por
vulnerabilidade no desenvolvimento anterior.
Exemplo - Infncia perda do pai + Puberdade perda da me com a chegada do
irmo = comportamento infantil na fase adulta.
Devemos lembrar que todo comportamento uma tentativa de adaptao, e a
desadaptao atual, que traz o paciente a ns, est baseada em grande parte em
modos aprendidos mais antigos de se adaptar aos problemas (BELLAK E SMALL,
1980 apud CUNHA, 2003, p.64).
Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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Avaliao Psicodinmica
O processo de Avaliao Psicodinmica, parte de queixas, identifica
conflitos, pesquisa causas, inter-relaciona contedos, rene e integra
informaes que embasam o entendimento dinmico no fluxo da histria do
paciente.

Fonte: 6 cap. Psicodiagnstico-V, CUNHA.

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REFERNCIA
CUNHA, Jurema Alcides. et al. Psicodiagnstico-V. 5 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2003.

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